MỘT SỐ ĐIỂM CHÍNH TRONG KHUYẾN CÁO 2016 CẬP
NHẬT CỦA EULAR TRONG ĐIỀU TRỊ GOUT
Tóm tắt
Kể từ khi EULAR đăng tải các khuyến cáo đầu tiên vào năm 2006 về điều trị bệnh gout, đã có
rất nhiều thuốc và bằng chứng mới liên quan đến các phương pháp điều trị được đưa ra. Do đó,
chỉ định cho các thuốc cũ và mới cần được làm rõ và cần khuyến cáo các chiến lược điều trị mới
dựa trên cơ sở tính sẵn có, điều kiện của bệnh nhân, thuốc được dùng trước đó thất bại và tỉ số
lợi ích/nguy cơ cũng như giá thành của các thuốc đang có hiện nay để điều trị đợt cấp và làm
giảm acid uric máu. Vì mục đích này, một nhóm biên soạn đặc biệt được thành lập để cập nhật
các khuyến cáo điều trị gout năm 2006 của EULAR, với mục tiêu hướng tới tất cả các nguyên
tắc chung và khuyến cáo riêng nhờ các tổng quan y văn một cách hệ thống và ý kiến của chuyên
gia và bệnh nhân.
Các khuyến cáo
Các nguyên tắc chung
A. Mọi bệnh nhân gout cần được thông báo đầy đủ về sinh lý bệnh học của bệnh, các phương
pháp điều trị hiệu quả hiện có, các bệnh phối hợp và các nguyên tắc xử trí đợt cấp và loại trừ các
tinh thể urat bằng cách suốt đời làm giảm nồng độ acid uric huyết thanh (SUA) dưới một nồng
độ mục tiêu.
B. Mọi bệnh nhân gout cần được tư vấn về lối sống: giảm cân nếu được và tránh uống đồ uống
có cồn (đặc biệt là bia và rượu nặng) và các đồ uống có đường, chế độ ăn giàu năng lượng và ăn
quá nhiều thịt đỏ và hải sản. Các sản phẩm từ sữa ít béo nên được khuyến khích sử dụng. Cần tư
vấn bệnh nhân tập thể dục thường xuyên.
C. Mọi bệnh nhân gout cần được sàng lọc một cách hệ thống các bệnh phối hợp và các yếu tố
nguy cơ tim mạch, bao gồm suy thận, bệnh lý mạch vành, suy tim, đột quỵ, bệnh lý động mạch
ngoại vi, béo phì, tăng lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường và hút thuốc, đây cần được xem
là các bộ phận quan trọng trong điều trị gout.
Bộ 11 khuyến cáo chính thức
1. Các đợt gout cấp cần được điều trị càng sớm càng tốt. Các bệnh nhân đã được thông báo đầy
đủ về bệnh cần được giáo dục để tự xử trí khi có triệu chứng cảnh báo đầu tiên. Việc sử dụng
(các) thuốc cần dựa trên cơ sở các chống chỉ định, kinh nghiệm điều trị trước đó cho bệnh nhân,
thời gian bắt đầu dùng thuốc sau khi khởi phát đợt gout cấp và số lượng và loại khớp bị bệnh.
2. Các thuốc được khuyến cáo lựa chọn đầu tay cho điều trị đợt gout cấp là colchicine (trong
vòng 12 giờ từ khi khởi phát đợt gout cấp) với liều tấn công 1 mg, sau đó 1 giờ là 0,5 mg vào
ngày đầu tiên và/ hoặc 1 NSAID (kèm 1 thuốc ức chế bơm proton nếu được), corticosteroid
đường uống (liều 30-35 mg/ngày tương đương prednisolone trong 3-5 ngày) hoặc tháo dịch khớp
và tiêm khớp corticosteroid. Cần tránh dùng colchicine và các NSAID ở bệnh nhân suy thận
nặng. Colchicin không nên dùng cho bệnh nhân đang dùng các thuốc ức chế mạnh glycoprotein
P và/ hoặc thuốc ức chế CYP3A4 như cyclosporin hoặc clarithromycin.
3. Ở các bệnh nhân bị đợt gout cấp và có chống chỉ định với colchicin, NSAID và corticosteroid
(đường uống và đường tiêm), nên cân nhắc sử dụng các thuốc ức chế IL-1. Chống chỉ định dùng
thuốc ức chế IL-1 ở bệnh nhân đang bị nhiễm trùng. Điều chỉnh liều thuốc hạ acid uric máu
(ULT) để đạt mục tiêu SUA sau điều trị đợt gout cấp bằng thuốc ức chế IL-1.
4. Việc dự phòng đợt gout cấp cần được giải thích đầy đủ và thảo luận với bệnh nhân. Dự phòng
được khuyến cáo tiến hành trong 6 tháng đầu sử dụng ULT. Thuốc được khuyến cáo để điều trị
dự phòng đợt gout cấp là colchicine liều 0,5-1 mg/ngày, cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận.
Trong trường hợp suy thận hoặc đang điều trị statin, các bệnh nhân và bác sỹ lâm sàng nên nhận
thức rõ về nguy cơ độc tính trên thần kinh và/ hoặc trên cơ khi điều trị dự phòng bằng colchicin.
Cần tránh phối hợp colchicine với các thuốc ức chế mạnh glycoprotein P và/ hoặc thuốc ức chế
CYP3A4. Nếu bệnh nhân không dung nạp hoặc có chống chỉ định với colchicin, cân nhắc điều
trị dự phòng bằng NSAID liều thấp nếu không có chống chỉ định.
5. Các ULT nên được cân nhắc và thảo luận với mọi bệnh nhân khi có chẩn đoán xác định bệnh
gout ngay từ biểu hiện đầu tiên. ULT được chỉ định ở mọi bệnh nhân có cơn gout tái phát nhiều
lần, hạt tophi, bệnh khớp và/ hoặc sỏi thận do urat. Khuyến cáo bắt đầu điều trị bằng ULT gần
với thời điểm được chẩn đoán đầu tiên ở bệnh nhân biểu hiện bệnh ở độ tuổi còn trẻ (<40) hoặc
có nồng độ SUA rất cao (>8,0 mg/dL; 480 µmol/L) và/hoặc các bệnh phối hợp (suy thận, tăng
huyết áp, bệnh thiếu máu cơ tim, suy tim). Các bệnh nhân gout cần được thông tin đầy đủ và
hoàn toàn có quyền đưa ra quyết định liên quan tới việc sử dụng ULT.
6. Đối với các bệnh nhân đang dùng ULT, cần theo dõi và duy trì nồng độ SUA < 6 mg/dL (360
µmol/L). Khuyến cáo nồng độ SUA mục tiêu thấp hơn (<5 mg/dL; 300 µmol/L) nhằm hòa tan
tinh thể urate nhanh hơn đối với bệnh nhân bị gout nặng (hạt tophi, bệnh khớp mạn tính, các đợt
cấp thường xuyên) cho tới khi hòa tan hoàn toàn tinh thể và giải quyết được bệnh. Không khuyến
cáo đạt mức SUA < 3 mg/dL về lâu dài.
7. Tất cả các ULT cần được bắt đầu sử dụng với liều thấp rồi chỉnh liều tăng dần cho tới khi đạt
SUA mục tiêu. SUA <6 mg/dL (360 µmol/L) cần được duy trì suốt đời.
8. Ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường, allopurinol được khuyến cáo là ULT hàng đầu,
bắt đầu dùng với liều thấp (100 mg/ngày) và tăng dần 100 mg mỗi 2-4 tuần nếu cần, để đạt acid
uric máu mục tiêu. Nếu không thể đạt được SUA mục tiêu với liều allopurinol thích hợp, nên đổi
allopurinol sang febuxostat hoặc một thuốc tăng thải trừ acid uric hoặc kết hợp với một thuốc
tăng thải trừ acid uric. Febuxostat hay thuốc tăng thải trừ acid uric cũng được chỉ định trong
trường hợp không dung nạp allopurinol.
9. Ở bệnh nhân suy thận, liều allopurinol tối đa nên được điều chỉnh theo độ thanh thải creatinin.
Nếu không thể đạt SUA mục tiêu ở liều này, bệnh nhân cần được đổi sang febuxostat hoặc dùng
benzbromarone có hay không kèm theo allopurinol, trừ khi bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước
tính <30 mL/phút.
10. Ở bệnh nhân gout mạn tính có hạt tophi gây yếu khớp nghiêm trọng và lắng đọng tinh thể với
chất lượng cuộc sống kém, mà không thể đạt SUA mục tiêu với bất cứ thuốc nào khác đang lưu
hành (kể cả khi đã phối hợp thuốc), khi đó pegloticase được chỉ định.
11. Khi gout xảy ra ở bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide, thay thuốc lợi tiểu
nếu có thể; với bệnh nhân tăng huyết áp cân nhắc sử dụng losartan hoặc thuốc chẹn kênh calci;
với bệnh nhân tăng lipid máu, cân nhắc sử dụng statin hoặc fenofibrate.
Bằng chứng, mức độ của khuyến cáo và mức độ đồng thuận cho mỗi khuyến cáo
Bảng 2: Bằng chứng, mức độ của khuyến cáo và mức độ đồng thuận cho mỗi khuyến cáo
Xếp hạng phân loại bằng chứng và mức độ khuyến cáo được đưa ra trong phụ lục bổ sung
online.
*Đối với bằng chứng cho rằng colchicine nên sử dụng càng sớm càng tốt, trong vòng 12 giờ đầu
kể từ khi khởi phát triệu chứng.
†Không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào về việc tiêm corticosteroid nội khớp trong đợt
cấp.
‡Mức độ bằng chứng cho canakinumab.
§Đối với ankinra.
¶Mức độ bằng chứng cho febuxostat và allopurinol.
**Đối với các thuốc tăng thải trừ acid uric (probenecid hoặc benzbromarone).
K.a.d.: không áp dụng.