Điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan

Ư Ể

Ẫ

Ế

Ề

ĐI U TR

Ị PH U THU T

Ậ UNG TH BI U MÔ T BÀO GAN

Ọ Ậ Ụ M C TIÊU H C T P

ứ ụ ế *M c tiêu ki n th c:

ượ ủ ố ỉ ị ỉ ị ươ ậ 1. Trình bày đ c ch đ nh, ch ng ch đ nh c a ph ẫ ng pháp ph u thu t trong

ư ể ế ệ b nh ung th bi u mô t bào gan.

ượ ề ẫ ị 2. Trình bày đ ậ ắ c quy trình ph u thu t c t gan đi u tr HCC.

ượ ứ ế ế ổ ổ ướ 3. Trình bày đ c các tai bi n trong m , các bi n ch ng sau m và h ử ng x trí.

ụ ỹ * M c tiêu k năng:

ộ ố ườ ế ề ạ ẫ ậ ậ ợ ị 4. L p k ho ch đi u tr ph u thu t cho m t s tr ụ ể ng h p HCC c th .

ộ ố ướ ệ ậ ắ ẫ ự 5. Quan sát và th c hi n m t s b c trong ph u thu t c t gan.

Ộ N I DUNG

[1].[2],[3] I. Đ I CẠ Ư NG Ơ

ư ể Ung th gan nguyên phát mà ch y u là ung th bi u mô t

ế ớ ư ộ ệ ủ ế ệ Vi t Nam và trên th gi

ỏ ố ớ ứ i

ế ườ i ch t vì căn b nh này chi m 8,2% s t

ỹ ề ở ế ở Châu Phi, Châu Á, trong khi

ố ỷ ệ ắ Châu Âu và B c M ít g p h n. Vi ế ạ l

ờ ự ế ộ ủ

ế ơ

ọ ề ẫ ươ ệ ề ị ư ệ

ế bào gan ề ộ ấ ổ ế ở i, m t v n đ (HCC) là m t b nh ác tính ph bi n ả ế ớ ướ ầ ớ c tính có kho ng l n đ i v i s c kh e toàn c u. Năm 2018, trên th gi ư ệ ố ử ệ vong do ung th . B nh 782.000 ng ệ ơ ặ ắ ặ t g p nhi u ễ Nam cũng là qu c gia có t m c UTG cao do liên quan đ n tình tr ng nhi m virus viêm gan B và virus viêm gan C. Nh s ti n b c a y h c, chúng ta đã ơ ế ệ ể hi u bi ng pháp t rõ h n v căn nguyên, c ch b nh sinh và tìm ra nhi u ph ề ẩ ch n đoán, đi u tr , phòng b nh hi u qu h n, nh ng UTG v n là b nh lý ác ể tính, ti n tri n nhanh, tiên l l ả ơ ỷ ệ ử t vong cao.

ệ ấ ượ ế ng x u, t ự ủ ế Ch n đoán HCC ch y u d a vào các y u t ệ ễ ọ ỉ ể ươ ẩ

ổ ả ề ư

ấ ề ẩ i.

ế ố ị ẩ h c viêm gan B, d ch t ấ ả ố ng ti n ch n đoán hình nh, ch t ch đi m kh i u. Tuy viêm gan C, các ph ươ ề ố ệ ệ nhiên hi n nay đã có nhi u thay đ i c v ph ng ti n cũng nh không th ng ế ớ ẩ nh t v các tiêu chu n ch n đoán HCC trên th gi ị ề ượ ụ ệ

ề ng pháp đi u tr HCC đ ệ ậ ắ ầ ồ t cao t n, tiêm c n qua da, các ph ẫ ư c áp d ng nh : ph u ươ ng pháp ươ Hi n nay, có nhi u ph ố thu t c t gan, ghép gan, đ t nhi

ề ượ ẫ c đánh giá là ph

ị ắ ề ậ ắ ẫ ẫ ậ ắ ệ ể ả ấ

ẫ ắ ắ i ph u (Anatomical Resection) và c t gan không theo gi

ẫ ạ ươ ng đi u tr t c m ch…Trong đó, ph u thu t c t gan v n đ ị ơ ả ạ pháp đi u tr c b n và hi u qu nh t. Ph u thu t c t gan có th chia làm 2 lo i ả ả i là c t gan theo gi ph u (Nonanatomical Resection),

ậ ắ ỏ

ẫ

[4]

Ph u thu t c t b gan

ượ

ạ ủ

ạ

ố

Gan đ

c chia thành 8 h phân thùy theo phân lo i c a Couinaud, đánh s La Mã

ề ặ

ạ ủ

ế

ề

ồ

ừ t

I đ n VIII theo chi u kim đ ng h khi nhìn trên b m t gan. Theo phân lo i c a Tôn

ấ

ượ

ướ

ữ

ư

Th t Tùng, gan đ

c chia thành 5 phân thùy (phân thùy sau, tr

c, gi a, bên và l ng) và 6

ạ

ư ạ ả

ạ h phân thùy (h phân thùy 2, 3, 5, 6, 7 và 8

ậ ). T i Nh t, tác gi

ề ả ủ ự ố Takasaki đã đ a ra 1 ố phân chia gan d a trên n n t ng phân chia c a các cu ng Glisson vào gan. Cu ng

ử ầ ạ ạ ố ồ ộ gan hay cu ng Glisson g m 3 thành ph n: tĩnh m ch c a, đ ng m ch gan,

ườ ậ ừ ả ầ ủ ố ở ố đ ng m t. Theo Takasaki, t m ng r n gan tr lên 3 thành ph n c a cu ng gan

ạ ố ch y cùng nhau trong bao Glisson và chia làm 3 cu ng chính cho phân thùy tr

ố ố ộ ướ c, ố phân thùy sau và cu ng trái (các cu ng Glisson), ngoài ra còn có m t vài cu ng

ừ ả ố ươ ứ ớ ỏ Glisson nh tách ra t cu ng ph i và trái cho thùy đuôi. T ng ng v i các

ự ố cu ng Glisson chính, Takasaki chia gan thành 3 phân thùy và 1 khu v c đuôi:

ả ữ Phân thùy ph i, phân thùy gi a, phân thùy trái và vùng đuôi.

ấ

ả

B ng 1: so sánh phân chia gan theo Couinaud, Tôn Th t Tùng và Takasaki

ấ Tôn Th t Tùng Phân thùy sau Takasaki Phân thùy ph iả Thùy ph iả

Phân thùy tr cướ Phân thùy gi aữ

Phân thùy trái Thùy trái

Phân thùy gi aữ Phân thùy bên

Couinaud ạ H phân thùy VI ạ H phân thùy VII ạ H phân thùy V ạ H phân thùy VIII ạ H phân thùy IV ạ H phân thùy II ạ H phân thùy III ạ H phân thùy I ự Khu v c đuôi Thùy đuôi

ể ừ ầ

ầ

ượ

ả

ậ ắ

ẫ

K t

l n đ u đ

c Lin và Escher mô t

năm 1886, ph u thu t c t gan đã liên

ượ

ậ ượ

ể

ề

ệ

ẫ

ộ

ụ t c đ

ế ệ c phát tri n qua nhi u th h . Hi n nay, ph u thu t đ

c coi là m t trong

ữ

ệ

ấ

ị

ệ

ạ ỏ

ả

ố

ề nh ng bi n pháp đi u tr có tính ch t tri

ớ t căn do có kh năng lo i b kh i u cùng v i

ệ

ậ

các nhân v tinh lân c n.

ứ

ẫ

ậ

ầ

ắ Theo các nghiên c u g n đây, c t gan là ph u thu t an toàn v i t

ớ ỷ ệ ế l bi n

ứ

ử

ấ

ướ

ồ ứ

ả ủ

ứ

ế

ch ng và t

vong th p (d

i 5%). K t qu c a các nghiên c u h i c u cho th y t

ấ ỷ ệ

l

ậ ắ

ạ

ẫ

Ở ữ

ệ

ố s ng thêm 5 năm sau ph u thu t c t gan đ t trên 50%.

nh ng b nh nhân HCC giai

ạ ớ

ậ ắ

ẫ

ứ đo n s m và ch c năng gan còn t

ố ỷ ệ ố l

ạ s ng thêm 5 năm sau ph u thu t c t gan đ t

t, t

ớ t

i 70%.

Phân lo iạ

ồ ắ ẫ ả ắ ỏ ầ ộ

(cid:0) C t gan theo gi c c p máu b i nhánh tĩnh m ch c a t ề

ớ ấ ượ ử ươ ươ ứ ạ đ

ạ ạ ạ ọ

ắ ặ ạ ắ ớ ọ

(cid:0) C t gan không theo gi ở ầ

i ph u bao g m c t b u cùng toàn b ph n nhu mô gan ặ ớ ứ ng ng (t ng ng v i 1 ho c ắ nhi u h phân thùy theo phân lo i Couinaud). Khi c t trên 3 h phân thùy g i là ắ c t gan l n, khi c t 1 ho c 2 h phân thùy g i là c t gan bé. ả ẫ ắ ắ i ph u: là khi c t u gan mà không quan tâm t

ượ ử ươ ấ ạ ứ ồ ph n gan đ c c p máu b i nhánh tĩnh m ch c a t ớ i ắ ng ng. Bao g m c t u

ắ (enucleation) và c t gan hình chêm (wedge resection).

ầ ệ ả ồ ắ ả đ ng ý khái ni m ệ c t gan theo gi

ắ ồ ề ạ

ượ ấ ở ế ặ

ứ ủ ạ ữ ị

ẫ Hi n nay, đa ph n các tác gi i ph u ạ bao g m c t gan hoàn toàn 1 hay nhi u h phân thùy theo phân lo i ữ ề Couinaud ho c nhi u vùng gan liên ti p nhau đ c c p máu b i nh ng ơ ử (nh ng đ n v hình nón theo Takasaki) phân nhánh th ba c a tĩnh m ch c a [5],[6],[7].

ẫ ả ả ắ Hình 1.1: C t gan theo gi

ẫ ầ ườ i ph u c, HCC di căn trong gan theo đ

ử ằ cho r ng tr bào u đi vào các m ch máu

ế ừ ạ

i ph u & không theo gi ướ Nh đã trình bày trong ph n tr ướ ả c tiên t ử ế ạ ể ạ ể

ỗ ắ ớ ằ ẫ ả i ph u cho r ng kho ng cách t

ầ ấ ạ ẫ

ắ

ẫ

ư ng tĩnh ở ỏ ạ ạ v m ch c a. Các tác gi ạ ơ i trong nhu mô gan t o thành x sau đó vào các nhánh tĩnh m ch c a và d ng l ệ ắ ạ i ch trong gan, quan đi m c t các nhân v tinh[25]. Do đó đ h n ch tái phát t ọ ừ ệ ả i u không quan tr ng gan theo gi di n c t t ử ở ỏ ế ấ ằ b ng l y b h t ph n nhu mô gan c p máu b i nhánh tĩnh m ch c a d n máu ề ủ v c a u [8]. ậ Nguyên t c ph u thu t ệ ể ề ặ

ư t đ v m t ung th :

a. Tri

(cid:0)

ấ ượ

ọ

ứ

ệ

ầ

L y đ

c tr n v n u và ph n gan ch a nhân v tinh

ớ ắ

ả

ẹ

ề

ấ

ặ

ạ

ẫ

ọ

ẹ (cid:0) V i c t gan theo gi

i ph u: l y tr n v n 1 ho c nhi u h phân thùy theo phân

ạ

lo i Couinaud ớ ắ

ả

ườ

ố

ấ ớ

ỏ ườ

(cid:0) V i c t gan không theo gi

ẫ i ph u (th

ng t

t nh t v i u nh , đ

ng kính ≤

ệ ắ

ẹ

ấ

ọ

2cm): l y tr n v n u, di n c t an toàn ≥ 1cm.

ạ

ả

ầ

ứ

i:

ạ

ủ ể

ả

ổ

ươ

ạ

ườ

ậ

ầ

ng m ch máu, đ

ng m t cho ph n gan

ẫ

ậ

còn l

i trong quá trình ph u thu t. ườ

ề

ả

ẫ

ổ

ươ

ạ

ng d n máu v : Tránh làm t n th

ng nhánh tĩnh m ch gan cho

ả b. Đ m b o ch c năng cho ph n gan còn l (cid:0) Đ th tích gan còn l i tránh suy gan. (cid:0) Đ m b o c p máu: Tránh làm t n th ả ấ ạ (cid:0) Đ m b o đ ầ

ẫ

ậ

ạ

i trong quá trình ph u thu t.

ph n gan còn l

Ị Ỉ II. CH Đ NH

(cid:0) ộ ạ ạ ẫ ế Toàn tr ng cho phép ti n hành 1 cu c đ i ph u.

ứ ự (cid:0) Ch c năng gan còn t ạ tố (Child – Pugh A, không có tăng áp l c tĩnh m ch

c a).ử

ư ề ặ ấ ơ ộ ố ố

(cid:0) Kh i u đ n đ c ho c nhi u kh i u nh ng khu trú và không có xâm l n các ạ ớ m ch máu l n.

ể

ự ế ơ ể ợ

(cid:0) Đ th tích gan d ki n còn l ể ố ạ i (t i thi u là ặ ố i thi u ng h p không có x gan ho c t ớ ủ ạ ườ ơ ng h p có x gan v i Child ầ 30% th tích gan ban đ u ể 40% th tích gan ban đ u trong ầ ậ ẫ ng d n m t – Pugh A, có đ m ch máu và đ

ủ ể ườ trong tr ợ ườ tr trong và ngoài gan).

ư ổ (cid:0) Ch a có di căn xa: c hoành, ph i, não,… ơ

Ố Ỉ Ị III. CH NG CH Đ NH

(cid:0) U lan t a c 2 thùy. ỏ ả

ạ ươ (cid:0) Đã có di căn xa: phúc m c, x ổ ng, ph i, não,…

ứ (cid:0) Ch c năng gan kém: Child B, C.

(cid:0) ự ế ể ạ ủ ể ầ Th tích gan d ki n còn l i không đ : < 30% th tích gan ban đ u

ử ự ự ệ ả ạ ạ

(cid:0) Có bi u hi n tăng áp l c tĩnh m ch c a: giãn tĩnh m ch th c qu n, lách ể ầ ể to, ti u c u < 100.000/ml.

ệ ệ ặ ặ ạ ấ ộ ố (cid:0) B nh lý n i khoa n ng: b nh tim m ch, hô h p, r i lo n đông máu n ng. ạ

Ắ Ộ Ố Ỹ

ạ

ể ộ ướ ấ ể ạ ắ ọ

ủ

ậ ị ạ ắ ể ớ ướ i tr c khi c t.

ộ ố ố ả ậ [9] Ậ IV. M T S K THU T TRONG C T GAN 4.1. Ki m soát m ch máu vào gan c r t quan tr ng trong c t gan là ki m soát m ch máu vào gan , có M t b ọ ộ ể ể th chia làm ki m soát toàn b cu ng gan (th thu t Prigle) hay ki m soát ch n ọ ể ả l c m ch máu vào gan đ gi m ch y máu và xác đ nh ranh gi ủ ặ C p toàn b cu ng gan th thu t Pringle

ậ

ồ ạ ặ th thu t này năm 1908 lu n dây ho c clamp m ch máu quanh

ố ệ

ắ ế ể ặ ể ự ụ

ơ ổ ờ ộ ặ C p cu ng gan liên t c cho đ n khi c t xong nhu mô gan: ki u c p này s ế ế

ồ ố ặ ở ặ C p cách quãng c p cu ng trong 1520 phút r i m c p trong 5 phút

ặ ướ ế ầ ặ c khi c p ti p l n sau.

ố ặ ặ ạ

ố ặ ế ụ ồ ế ố ở ặ

ể ọ ọ ủ Hình 1.2: Th thu t Pringle ả ủ ậ Pringle mô t ể ặ cu ng gan đ c p. Có th th c hi n theo 3 cách: ẽ ố gây thi u máu toàn b nhu mô gan nên n u th i gian m kéo dài có nguy c cao gây suy gan sau m .ổ tr C p cu ng theo cách t o thích nghi (preconditioning) đó là c p cu ng 10 ắ ồ phút r i m c p trong 10 phút r i ti p đó là c p cu ng liên t c cho đ n khi c t xong nhu mô gan. Ki m soát ch n l c m ch máu vào gan

ể ạ ừ ể ể ầ

ẫ ể ằ

ầ ắ ượ ể c g i là c t gan có ki m soát đ

ữ ắ

ệ ầ ở ắ ả

ỉ

ổ

ươ ể ả ề ế

ắ

ữ ấ ọ ố ị

ẫ ậ ấ ố ớ ở [10] ố Ki m soát riêng t ng thành ph n trong bao Glisson: Ki u ki m soát cu ng ế ừ ể kinh đi n, ph u tích t ng thành ph n trong dây ch ng gan – tá tràng. Ki u ti p ớ ượ ọ ậ i c n trong bao hay còn đ c Lortat – Jacob gi ươ ả ầ thi u l n đ u cho c t gan ph i vào nh ng năm 1950. Ph ng pháp này sau đó đã ế ậ ẫ ẩ tr thành quy trình tiêu chu n cho c t gan theo gi i ph u cho đ n t n ngày nay. ầ ừ ể Tuy nhiên, Bismuth và Couinaud đã ch ra ki m soát riêng t ng thành ph n trong ứ ự ầ ậ ủ ủ ườ ạ bao Glisson ch a đ ng r i ro làm t n th ng m t c a ph n ng m ch máu, đ ị ể ạ ậ ẫ i ph u. i do nh n đ nh sai v bi n th gi gan đ l ủ ố ể Ki m soát cu ng qua các khe rãnh c a gan: Sau khi c t qua nhu mô gan ừ ể ệ i thi u b i Tôn Th t Tùng và TienYu Lin c gi

ậ theo khe d c gi a, ph u thu t viên có th xác đ nh cu ng Glisson xu t phát t m ng r n gan. K thu t này đ ở

ể ố

ạ ờ ỹ

ạ ố ậ ể ạ ố ố ố i r n gan năm 1986

ả ậ ậ ỹ ỉ

ố ậ ắ ả ạ ố ỹ ỹ ả ượ ữ Đài Loan vào nh ng năm 1960. ố Ki m soát cu ng Glisson t i r n gan: Năm 1985, Couinaud công b báo ử ụ ắ ể cáo c t gan trái s d ng k thu t này trên t p chí Surgery. Cùng th i đi m, ở ươ ng pháp ki m soát cu ng Glisson t Takasaki công b ph ụ Nh t. Takasaki áp d ng k thu t này không ch cho cu ng Glisson trái, ph i mà ử ụ còn cho c cu ng phân thùy và h phân thùy. K thu t c t gan này s d ng

ậ ượ ể ọ ng ti p c n ngoài bao Glisson (cũng đ

ế ố ể ầ

ắ ượ ề ế ạ ố i r n gan cũng đ

ố ậ ở ậ ể ả

ụ ổ c áp d ng và bi n đ i nhi u b i các tác gi ề này đ u mô t ố ạ ở ố ỏ ườ c g i là ki m soát cu ng Glisson) đ ỹ ạ i vùng r n gan mà không c n c t nhu mô gan. V sau này, k thu t ki m soát t ả ề ố cu ng Glisson t ả ỹ ư k thu t ki m soát khác nh Launois, Machado. Các tác gi cu ng Glisson t i sau khi m nh vào nhu mô gan vùng r n gan[39],[40].

ể ạ Hình 1.3. Ki m soát m ch máu vào gan

A. Ki m soát riêng t ng thành ph n trong bao Glisson

ừ ể ầ

B. Ki m soát cu ng Glisson ch n l c t

ọ ọ ạ ố ố ể i r n gan

ọ ọ ố ể ủ C. Ki m soát cu ng Glisson ch n l c qua khe rãnh c a

gan.

ể ỏ [11].

ạ 4.2. Ki m soát m ch máu ra kh i gan .

ỏ ế ạ ằ ẫ ậ Hình 1.4. Ki m soát m ch máu ra kh i gan b ng ph u thu t

A. Ki m soát tĩnh m ch ch d

ủ ướ ể ạ ầ ướ i ph n d i gan và trên gan

ể ạ ọ ọ B. Ki m soát ch n l c tĩnh m ch gan

C. Ki m soát tĩnh m ch ch d

ủ ướ ể ạ ạ ướ i đo n d i gan

ủ ạ Lo i tr

ỏ ỏ ầ ộ ạ ạ ừ ả ạ

ộ ộ ể ượ

ặ ậ ủ

i trên và d ế

ỹ ủ ạ ạ ướ i đo n d ỏ ự ả i làm gi m l

ề ế

ừ ề

ậ ủ ự ị

ớ ế ồ

ớ ơ ng.

i d

ồ ắ ế ẫ

ủ ướ ướ ạ c ph u tích và lu n l c. K p tĩnh m ch ch d ủ ậ ậ ượ ạ m ch th n đ ờ ớ ồ đ ng th i v i th thu t Pringle theo chu k trong 15 phút và ngh 5 phút.

ủ ạ ồ

ướ ạ ổ ị ạ i gan đo n trên tĩnh ủ ướ ượ i đ c ti n hành ỉ ậ ủ ướ c v trí đ vào tĩnh m ch ch d

ủ ướ ề ạ

c tu n hoàn c a tĩnh m ch ch d ư ủ ả ạ

ầ ả ả ụ ế ặ ế ậ ơ ỏ ề ặ ỹ c áp d ng là do đòi h i v m t k thu t cao h n đ c bi

ạ ớ ừ toàn b m ch máu c a gan (Total hepatic vascular exclusion/ ệ ố ợ THVE: ph i h p lo i tr c m ch máu vào và ra kh i gan kh i tu n hoàn h ế ủ ố th ng. Đ c ti n hành sau khi di đ ng toàn b gan, ki m soát tĩnh m ch ch ạ ủ ướ ướ ướ i gan i gan, th thu t Pringle, c p tĩnh m ch ch d d ế ộ ố ệ ổ và ti p theo là trên gan. TVE làm thay đ i huy t đ ng rõ r t và đòi h i s ph i ạ ượ ủ ướ ặ ợ ng h p theo dõi sát c a bác s gây mê. C p tĩnh m ch ch d ứ ả ạ ượ ng tim, khi n cho s c c n m ch máu tăng lên 80% và máu v tim và cung l ể ị ả ấ ả ệ ể ị t c b nh nhân đ u có th ch u nh p tim tăng 50% đ bù tr . Do đó không ph i t ớ ậ ủ ờ ự đ ng th thu t này. Th i gian ch u đ ng th thu t là 60 phút v i gan lành và 30 ẫ ứ ư ấ ỷ ệ ậ ệ phút v i gan b nh lý. H u ph u cũng cho th y t apxe t n d và bi n ch ng l ườ ấ hô h p cao h n so v i thông th ạ ủ ướ i gan: Tĩnh m ch ch d Clamp tĩnh m ch ch d ẹ ạ ỳ ạ ừ ọ ọ ặ Lo i tr ch n l c m ch máu gan (SHVE): Bao g m th thu t Pringle, và c p ạ ậ ủ tĩnh m ch gan ngoài nhu mô, tr i. Th thu t ẫ ữ ượ đ này cho phép gi i v tim trong khi v n ố ệ ượ ả ả c hi u qu gi m ch y máu gi ng nh THVE. H n ch chính đ m b o đ ệ ượ ậ ủ khi n th thu t ít đ t khi kh i u sát v i thân các tĩnh m ch gan.

ị ế ề ự ồ ứ ố ả

ộ ậ ư ạ ố ử ụ

ố ặ ụ ạ

ấ ả ự

ắ

ườ

Gi m áp l c TM trung tâm qua gây mê h i s c: H n ch truy n d ch trong ề ố ẫ ph u thu t (truy n t c đ 0.51ml/kg/h), s d ng thu c mê nh Isoflurane có ạ ặ đ c tính gây giãn m ch ho c các thu c có tác d ng giãn m ch, thông khí dung tích th p giúp gi m áp l c TM trung tâm. 4.3. C t nhu mô gan ế ậ ố ề Đ ng ti p c n Truy n th ng (conventional approach) ự ị ự ượ ư ả ầ ệ Đ c th c hi n sau khi gi

ắ ỏ ớ ữ ắ

ệ ặ ả ả ơ ể i phóng ph n gan d đ nh c t b . Có u đi m ườ ng ướ c là

ả ễ ể d ki m soát ch y máu trong khi c t nhu mô gan. Tuy nhiên v i nh ng tr ệ ấ ớ ợ h p u l n, đ c bi i phóng gan tr t u gan ph i xâm l n c hoành vi c gi ố ươ ng đ i khó khan. t ả ướ Ng tr c (anterior approach)

ầ ệ ượ ướ Ư ể c. u đi m là có th

ắ ế ộ

ể ạ ể ả i phóng gan tr Đ c th c hi n mà không c n gi ự ế ố ướ c khi tác đ ng tr c ti p lên u, tránh gây ắ ả c đi m là khó ki m soát ch y máu trong khi c t.

ằ

ơ ở ủ ỹ ể ả ỹ ể ậ ủ ằ ự ạ th t h t các m ch máu ra vào kh i u tr ượ phát tán u vào m ch máu. Nh ớ ỹ ố ợ ệ Có th c i thi n b ng cách ph i h p v i k thu t treo gan [12]. ậ ộ ậ ắ K thu t c t gan b ng đ ng tác treo gan c a Belghiti: C s c a k thu t

ằ ở ặ ướ ả ạ ủ ướ này là có kho ng vô m ch n m m t tr ạ c tĩnh m ch ch d i phía sau gan

ả ồ ả ọ ố dài kho ng 46cm cho phép lu n dây treo t ừ ờ ướ b d i cu ng gan ph i d c theo

ặ ướ ủ ướ ẳ ở ể ữ m t tr ạ c tĩnh m ch ch d i th ng lên trên và thoát ra ạ đi m gi a tĩnh m ch

ư ữ ể ạ ả ả ộ ỹ ậ gan ph i và tĩnh m ch gan gi a. K thu t có u đi m là không ph i di đ ng gan

ả ườ ấ ợ ơ ế ph i trong tr ng h p u gan đã xâm l n vòm hoành tránh nguy c lan tràn t bào

ượ ứ ế ề ọ ả u; tránh đ ế ộ c các bi n ch ng v huy t đ ng h c trong quá trình gi i phóng và di

ả ướ ắ ả ả ơ ỹ ộ ộ đ ng toàn b gan ph i tr ậ c khi c t gan ph i. K thu t này an toàn, đ n gi n và

ứ ớ ố ượ ệ ả ớ ề hi u qu trong nghi u nghiên c u v i s l ng l n [13].

ọ ỹ ậ ắ ủ Hình 1.5: Minh h a k thu t c t gan có dây treo gan c a Belghiti

ươ ệ ắ Ph

ằ ỹ

ả ả ở ố ượ ệ c mô t

ỡ ấ ộ ộ ạ ườ ỡ ả ề ng ti n c t gan [14],[15] ậ Clamp crushing: nguyên b n là k thu t bóp v nhu mô gan b ng ngón tay ầ ư b i c giáo s Tôn Th t Tùng. Hi n nay đa ph n ậ ể ng m t đ u dùng clamp đ phá v nhu mô gan b c l m ch máu, đ

ơ (finger fracture) đ các tác gi ễ do d dàng thao tác h n là ngón tay.

ụ ế ợ ườ ữ ậ m ch máu, đ

ụ CUSA (Cavitron Ultrasound Aspirator): là d ng c k t h p gi a dùng sóng ể ộ ộ ạ ng m t trong gan. ệ ầ ợ ả ố ộ ố ỡ siêu âm, máy hút phá v nhu mô gan đ b c l M t s đàu dao còn tích h p c đ t đi n c m máu.

ể ượ ề ươ ng t ự

Dao siêu âm, Ligasure: có th đ ờ ố ồ ư c dùng nghi n nát nhu mô gan t ữ ạ ỏ nh clamp hay ngón tay đ ng th i đ t nh ng m ch máu nh .

ự

ậ ệ ạ Hi n t ờ i, các nghiên c u không cho th y có s khác bi ệ ấ ệ ế ệ ề ế ọ ự ả ng ti n c t gan. Vi c ch n l a ph t v k t qu phãu ươ ng

ươ ủ ắ ậ ụ ệ ệ ẫ ộ

Ẩ ứ ủ thu t (th i gian, tai bi n) c a các ph ti n nào ph thu c vào kinh nghi m c a ph u thu t viên. Ị V. CHU N B

ệ ờ ự 5.1. Ngư i th c hi n:

ậ ụ ậ ẫ Ph u thu t viên chuyên khoa gan m t t y.

ụ ổ ệ ậ ẫ ầ ộ C n m t ph u thu t viên có kinh nghi m và hai ph m .

ệ ơ 5.2. Phư ng ti n

(cid:0) Khung van xích nâng thành b ng.ụ

ộ ụ ẫ (cid:0) B d ng c đ i ph u tiêu hóa ụ ạ

ụ ạ ộ ụ ụ ụ ạ ạ (cid:0) B d ng c m ch máu: clamp m ch máu các lo i, d ng c khâu

ạ ố n i m ch máu 4.0, 5.0,…

ỉ ỉ (cid:0) Ch tiêu 3.0, 4.0. Ch không tiêu 4.0, 5.0.

ổ ắ

(cid:0) Dao m c t gan: dao siêu âm (Harmonic Scaplel), dao CUSA, dao ệ ệ ưỡ ơ ự đi n đ n c c, dao đi n l ự ng c c,…

ươ ệ ả ả ộ Ph ng ti n vô c m: N i khí qu n.

ồ ơ ệ 5.3. H s b nh án

ị Theo qui đ nh c a ộ ủ B y t ế

Ớ Ế VI. CÁC BƯ C TI N HÀNH

ờ ệ 6.1. Tư th ngế ư i b nh

ườ ệ ử ằ ạ ớ (cid:0) Ng i b nh n m ng a, 2 tay d ng vuông góc v i thân mình.

(cid:0) ả ụ ứ i ph 1 và 2 đ ng

ườ ệ ứ Ph u thu t viên đ ng bên ph i ng ậ ẫ ứ ẫ ụ ậ ụ i b nh, ng bên trái, d ng c viên đ ng cùng bên ph u thu t viên. ườ s

ả ộ 6.2. Vô c m: ả N i khí qu n.

ẫ ậ 6.3. Quy trình ph u thu t. [16]

6.3.1. C t thùy gan trái

ắ

ở ụ

ạ ổ ứ b ng, h ch cu ng gan, t

ấ ướ ắ ổ ớ ườ ổ ố c m thì trong tr ố ườ ữ ng tr ng gi a trên r n. ạ ể ổ ụ ươ ng t n đ i th ẩ ng so v i ch n đoán tr ch c u gan ầ ợ ng h p c n

ổ

t có th siêu âm đánh giá trong m ). i phóng gan trái.

ể ử ụ

o B c 5: C t nhu mô gan: Kéo dây ch ng tròn ra phía tr

ế ể ạ ố

ủ t đ h n ch m t máu. ướ ố ắ ờ ủ ắ ắ ố ậ ế ấ ắ c. C t nhu mô gan ạ

ướ o B c 1: M b ng đ ướ o B c 2: Đánh giá th ườ ấ ế (n u th y b t th ể ế thi ả ướ o B c 3: Gi ướ ạ ặ ể o B c 4: Ki m soát m ch máu vào gan: có th s d ng th thu t Pringle ho c ế ầ ẹ k p Clamp bên cu ng Glisson trái n u c n thi ằ ướ ọ d c theo b trái c a cu ng Glisson trái.Th t, c t các cu ng Glisson cho h phân thùy 2, 3 trong nhu mô gan.

ầ ướ ể ử ụ ươ ệ ỗ ợ ng ti n h tr : dao siêu

o B c 7: Lau r a ẫ

ệ ắ o B c 6: C m máu di n c t (có th s d ng các ph âm, dao hàn m ch, clip, hemoloc, keo sinh h c,…). ệ ọ ẫ ư ạ ụ ắ ớ b ng, đ t 1 d n l u c nh di n c t. Đóng b ng theo l p

ướ ả ạ ử ổ ụ ằ ặ ẹ ặ ỉ gi i ph u (khâu da b ng ch ho c k p Agrafe).

ữ ữ

ổ ứ

ổ ấ ướ ườ ắ ổ ớ ch c u gan ầ ợ ng h p c n ặ ườ ng ch J. ố ạ b ng, h ch cu ng gan, t c m thì trong tr ố ườ ng tr ng gi a trên r n ho c đ ạ ể ổ ụ ươ ng t n đ i th ẩ ng so v i ch n đoán tr

ổ t có th siêu âm đánh giá trong m ).

ở ả ằ ớ i phóng gan trái: m dây ch ng tam giác, vành trái t i sát tĩnh

ầ m ch gan trái ph n trên gan.

o B c 4: Ki m soát m ch máu vào gan trái. Có th s d ng các ph ầ

ươ ể ạ

ể ử ụ ặ ừ ể

ạ ng pháp ộ ườ ng

ả ồ ủ ki m soát riêng t ng thành ph n trong bao Glisson ho c ki m soát toàn b ầ cu ng Glisson gan trái ngoài bao. C n chú ý b o t n các nhánh m ch, đ ị m t c a h phân thùy 1. Xác đ nh vùng thi u máu c a gan trái.

o B c 5: C t nhu mô gan theo ranh gi

ế ế ắ ờ ớ ố i thi u máu. C t r i cu ng gan trái s ử

ạ

ể ử ụ ươ ệ ả ậ ệ ng ti n

ọ ắ 6.3.2. C t gan trái ướ ở ụ o B c 1: M b ng đ ướ o B c 2: Đánh giá th ườ ấ ế (n u th y b t th ể ế thi ướ o B c 3: Gi ạ ướ ể ố ậ ủ ạ ướ ắ ụ d ng Stapler m ch máu. ắ ử ướ o B c 6: X lý di n c t: ch y máu, rò m t (có th s d ng các ph ạ ỗ ợ h tr : dao siêu âm, dao hàn m ch, clip, hemoloc, keo sinh h c,…).

ệ ắ ụ ớ b ng, đ t d n l u c nh di n c t. Đóng b ng theo l p gi ả i

ử ổ ụ o B c 7: Lau r a ằ ướ ẫ ỉ ặ ẫ ư ạ ặ ẹ ph u (khâu da b ng ch ho c k p Agrafe).

ắ ườ ng d ướ ườ i s ả n ph i

ả ắ 6.3.3. C t gan ph i ở ụ o B c 1: M b ng đ ữ

ố ặ ả n ph i. ạ ổ ứ

ấ ướ ổ ườ ữ ườ ng tr ng gi a trên r n ho c đ ế ợ ướ ườ ố i s ng gi a trên r n k t h p d ạ ổ ể ổ ụ ươ ng t n đ i th b ng, h ch cu ng gan, t ẩ ớ ng so v i ch n đoán tr ố c m thì trong tr ch c u gan ầ ợ ng h p c n

ổ t có th siêu âm đánh giá trong m ).

ả ả ằ ả ướ ặ ườ ho c đ ướ o B c 2: Đánh giá th ườ ấ ế (n u th y b t th ể ế thi ướ o B c 3: Gi

ắ ậ ắ ả ạ ổ i phóng ng th n ph i, th t các nhánh tĩnh m ch gan ng n đ vào

ỏ gan kh i tuy n th ạ tĩnh m ch ch d ượ i.

o B c 4: Ki m soát m ch máu vào gan ph i. Có th s d ng các ph

ướ ả i phóng gan ph i: c t dây ch ng vành, tam giác ph i, gi ắ ế ủ ướ ể ả

ạ ừ ể ử ụ ặ ể ầ

ể ủ ế ả ả ị

o B c 5: C t nhu mô gan theo ranh gi

ắ ả

i gan ph i và gan trái. ạ ố ươ ng pháp ki m soát riêng t ng thành ph n trong bao Glisson ho c ki m soát toàn ộ ố b cu ng Glisson gan ph i ngoài bao. Xác đ nh vùng thi u máu c a gan ph i. ớ ướ ả ử ụ C t r i cu ng gan ph i s d ng Stapler m ch máu.

ướ ể ử ụ ươ ỗ ợ ệ ắ ờ ệ ắ ng ti n h tr : dao siêu âm,

o B c 7: X lý di n c t (có th s d ng các ph dao hàn m ch, clip, hemoloc, keo sinh h c,…).

ử ạ

o B c 7: Lau r a

ặ ẫ ư ụ ớ ả ẫ ọ b ng, đ t d n l u. Đóng b ng theo l p gi i ph u (khâu

ướ ằ ử ổ ụ ặ ẹ ỉ da b ng ch ho c k p Agrafe).

ng d ả n ph i ướ ườ i s

ữ ặ ườ

ươ ườ ổ ườ ấ ấ ẫ ả i ph u 6.3.4. C t gan không theo gi ặ ườ ữ ở ụ ố ắ ườ ng tr ng gi a trên r n ho c đ B c 1: M b ng đ o ế ợ ướ ườ ố ả n ph i. i s ng gi a trên r n k t h p d ố ạ ể ổ ụ ạ ổ b ng, h ch cu ng gan, t ng t n đ i th ổ ướ ẩ ớ c m thì trong tr ng so v i ch n đoán tr ứ ch c u ợ ng h p

ể ổ

ươ ặ ị i phóng gan ph i ho c gan trái tùy theo v trí t n th ng.

ả ể ủ

ậ ắ ệ ệ ấ

ắ ướ ho c đ ướ B c 2: Đánh giá th ế gan (n u th y b t th ế ầ c n thi t có th siêu âm đánh giá trong m ). ổ ướ ả B c 3: Gi ộ ố ướ B c 4: Ki m soát toàn b cu ng gan (th thu t Pringle). ắ ắ ướ B c 5: Đánh d u di n c t gan cách u 1cm. C t nhu mô gan theo di n c t đã đánh d u.ấ

ắ ệ ử ể ử ụ ệ B c 6: X lý di n c t (có th s d ng các ph ỗ ợ ng ti n h tr : dao siêu

ọ

ặ ẫ ư ụ ớ ả ẫ ạ B c 7: Lau r a b ng, đ t d n l u. Đóng b ng theo l p gi i ph u (khâu

ử ổ ụ ặ ẹ ằ ỉ ươ ướ âm, dao hàn m ch, clip, hemoloc, keo sinh h c,…). ướ da b ng ch ho c k p Agrafe).

Ổ

ạ

ẫ ể ả

ả

ả ổ ổ ươ ươ

ổ ỗ ồ ầ ấ

ủ ướ i

ố ặ Do gan x dính ch t v i TM ch d

ổ ạ ng tĩnh m ch ch d ặ ớ ả Ế VII. TAI BI N TRONG M [17] ươ ổ ng tĩnh m ch gan 7.1. T n th ể ươ ổ T n th ng TM gan có th x y ra trong quá trình ph u tích TM gan đ ặ ể ồ ng TM gan ngoài gan) ho c x y ra trong quá trình lu n dây ki m soát (t n th ắ c t qua nhu mô gan (t n th ng TM gan trong gan). Rách TM gan làm ch y máu, ặ ấ m t máu ho c thoát khí vào bu ng tim nh t là khi rách g n ch TM gan đ vào ủ ướ i. TM ch d ươ ổ 7.2. T n th ơ ủ ướ i nên khi gi i phóng gan ho c khi c t gan d gây t n th

ấ ế ắ ể ủ ướ

ồ ả ặ ể ẫ

ổ ấ ể ỏ

ị ế ươ th đ u th p đ tránh thoát khí vào bu ng tim. T n th ờ ỗ ạ

ị ể ế ổ

ể ể ả ầ ộ

ộ ổ ứ ứ ạ ủ ướ ướ i d

i gan và trên gan, sau đó tùy m c đ t n th ạ

ủ ướ i. ạ ể ổ ươ ử ạ ng đ ng m ch gan và tĩnh m ch c a

ễ ủ ướ i ho c do kh i u gan thâm nhi m ươ ễ ặ ng vào TM ch d ặ ư ấ i. Tai bi n này ít g p nh ng r t nguy hi m do gây m t máu ho c TM ch d ầ ế ử vong. Khi tai bi n x y ra c n cho BN thoát khí vào bu ng tim, có th d n đ n t ể ở ế ầ ồ ng rách nh có th ỗ ầ ể ầ dùng đ u ngón tay b t vào ch rách đ c m máu t m th i, khâu ch rách cùng ổ ươ ệ ớ ng. T n v i vi c d ch chuy n ngón tay khi khâu cho đ n khi khâu kín t n th ươ ặ ng rách r ng và ph c t p, đ ki m soát ch y máu c n nhanh chóng c p th ươ ố cu ng gan, TM ch d ng ặ mà có th khâu, vá ho c thay đo n TM ch d ộ 7.3. T n th ắ ể ẫ

ươ ặ ằ ầ ố

ử ẫ ế ố

ầ

ổ không t i. Gan v n ho t đ ng đ ầ ố t có th gây t n th ượ ẫ ử

ử ủ ắ ươ ố ỉ ộ ả ươ ặ

ạ

ạ ổ ầ ạ ặ ạ ạ

ế ổ ượ c phát hi n trong m thì tái t o l ể ạ

ổ Khi c t gan có KSCLCG thì trong quá trình ph u tích có th gây t n ặ ớ ệ ặ t, khi kh i u gan l n n m g n ho c ng ĐM gan và ho c TM c a. Đ c bi th ể ộ ộ ươ ng dính sát vào cu ng gan n u ph u tích và b c l ế ạ ộ ể ạ ĐM gan và TM c a c a cu ng gan ph n đ l c n u ươ ổ ng gây t c ch m t trong hai thành ph n là ĐM gan và TM c a. Tuy t n th ử ặ ổ ng ĐM gan ho c TM c a ng c hai m ch này ho c t n th nhiên, n u t n th ự ả ệ ư ầ ạ ạ ư i l u thông m ch c n ph i th c nh ng đ ự ạ ố ậ ệ hi n, có th khâu n i t n hai đ u m ch ho c ghép đo n m ch nhân t o, t thân ấ khi m t đo n dài. ươ ổ 7.4. T n th ạ ố ườ ườ ượ ọ ậ ng m t ậ ng m t gan ph i và trái đ ng đ T i r n gan, đ

ữ ồ

ổ ậ ườ ặ ẫ ph u tích tách riêng có th gây t n th ẫ ph u đ ả ể ươ ư ườ ng m t PT sau ho c PT tr ng. Đ ng th i, do nh ng bi n đ i gi ổ c đ vào đ c b c trong bao Glisson nên ả ổ ế ờ i ậ ườ ướ ng m t gan ậ ng m t nh đ

ắ ậ ắ ể ườ

ằ ế ế ng đ ả ấ ể ạ

ớ ệ ự

ể ử ươ ỏ ơ ổ ề ể ng rách thành đ

ể ử

ộ ấ ả ố ng m t nh h n n a chu vi thì có th khâu l ặ ắ ậ ế ươ ng m t đo n thì ph i n i m t ru t.

ổ ả ặ t là gan ph i có th gây t n th

ậ ượ ệ ế ể ả ổ Khi gi ượ ươ i phóng gan, đ c bi ả

ổ ậ ng này gây ch y máu và đ

ả ả ằ ặ ệ ơ ươ ươ T nên khi c t gan có th gây t n th ng ng m t nh t là c t gan theo ph pháp LortatJacob. Do đó, nhi u tác gi khuyên r ng đ h n ch tai bi n này nên ệ ắ ố th c hi n c t gan v i vi c ki m soát cu ng Glisson trong nhu mô. ổ ạ ậ ườ T n th i ặ ớ ỉ v i ch tiêu 5/0 ho c 6/0, n u rách trên n a chu vi ho c c t đôi thì có th khâu ạ ộ ổ ậ ặ ố ho c n i m t ru t, t n th ng khác 7.5. T n th ả ng th n ph i, TM tuy n th ượ ử ố

ấ ầ ươ ng TM hoành, ổ ữ ắ ng th n ph i, TM gan ng n. Nh ng t n ươ ầ ng c x lý b ng vi c khâu c m máu. T n th ả ắ ặ ng x y ra khi kh i u dính ch t vào c hoành ho c đôi khi ph i c t ượ ơ c khâu kín sau khi

ổ

ạ Ế Ổ Ứ

ứ ọ ọ

ệ ưở ớ ng t

ượ ủ ổ

ạ ế ố ả ữ i 9,1%. Nh ng y u t nh h ấ i không đ , m t máu só l ươ ậ ổ ạ

ệ ạ ồ ổ

ươ

ị ng t ư ị ệ ả t

ừ ọ ơ

ướ ứ ề ồ

ẩ ậ

ớ ệ ổ ắ ơ ể Theo tiêu chu n ISGLS, suy gan sau m c t gan đ

ẫ ậ

ứ ắ ữ ả ế tuy n th ươ th ườ ơ c hoành th ơ ầ ỏ ộ b m t ph n c hoành do u xâm l n vào. C hoành c n đ đã hút s ch khí, máu trong khoang màng ph i. VIII. BI N CH NG SAU M 8.1. Suy gan sau mổ [18] ấ ớ ỷ ệ ế l Là bi n ch ng đe d a tính m ng b nh nhân nghiêm tr ng nh t v i t ồ ắ ớ ặ ừ i suy gan sau c t gan bao g m g p t 0,7 t ả ạ ớ ạ ể ng l n trong m , dòng ch y m ch th tích gan còn l ạ ố ắ ng gan do thu c, virus viêm gan tái ho t và tình máu gián đo n, t c m t, t n th ườ ề ặ ễ ng g m b sung tr ng nhi m trùng n ng. Bi n pháp đi u tr suy gan thông th ạ ưỡ ế ươ ế ố ng tĩnh m ch. Ghép i, nuôi d đông máu, huy t t albumin, các y u t ỷ ệ ử ấ ề ệ vong cao. Nhìn l gan là bi n pháp đi u tr hi u qu nh t nh ng kèm theo t ộ ố ệ ề chung, phòng ng a suy gan có vai trò quan tr ng h n. M t s bi n pháp đ ế ấ ổ ạ ị phòng g m: đánh giá, đi u tr nâng cao ch c năng gan tr c m , h n ch m t ấ ạ ầ ổ ề i nh t máu và truy n máu trong m , tính toán c n th n th tích ph n gan còn l ượ ẩ c là v i b nh nhân x gan. ớ ị đ nh nghĩa khi sau ph u thu t ngày th 5, INR và Bilirubin trong máu tang so v i ạ ừ c. Các nguyên nhân t c m t c n ph i lo i tr . nh ng ngày tr

ệ ư ầ Đ Aộ ị

ị ộ ự ệ ầ Đ Bộ

ệ ấ ậ ầ ướ ổ ệ ể Suy gan có bi u hi n trên xét nghi m nh ng không c n thay đ i ồ ề phác đ đi u tr ề ả ầ C n ph i đi u tr n i khoa tích c c, không c n can thi p xâm l nấ ầ C n can thi p xâm l n (ghép gan) Đ Cộ

ổ [20] ậ 8.2. Rò m t sau m

ặ ậ ấ ủ g p 417%. Nguyên nhân th

ậ ầ ắ ườ ng c t ngang ph n xa đ

ổ ươ ậ ồ ệ

ắ ệ ệ ế ả

ẫ ậ ạ

b ng và khôi ph c l ồ ậ ộ ế ng.

ứ ầ

ẫ ư ổ ụ ổ ị ả ầ ẫ d ch trong

ườ ổ ỷ ệ ặ ng g p nh t c a rò Rò m t sau m : t l ể ạ ầ ươ ổ ng m t ph n gan đ l i, (2) rò m t g m: (1) t n th ợ ậ ỹ ố ậ ậ ộ ố ng ng m t do k thu t không phù h p. Nhìn mi ng n i m tru t, (3) t n th ệ ẫ ư ổ ụ ị ằ ể ề ậ b ng và các tri u chung, rò m t sau c t gan có th đi u tr b ng d n l u ứ ượ ứ c c i thi n trong vòng 2 tháng. Tuy nhiên n u có tri u ch ng viêm ch ng đ ầ ụ ạ ườ ổ ụ ạ phúc m c, c n ti n hành ph u thu t làm s ch ng i đ ươ ậ ị ổ ẩ Rò m t: theo tiêu chu n ISGLS là khi n ng đ bilirubin trong m t b t n th ớ ẫ ư ờ ấ dich d n l u tang lên sau ngày th 3 (g p 3 l n so v i trong máu đo cùng th i ậ ệ ặ ể đi m) ho c có b ng c n ph i can thi p d n l u hay ph u thu t i.ạ l

Đ Aộ

ặ ầ ư ề ị ề ị ế ượ ầ ẫ ư c đi u tr ho c c n d n l u nh ng không c n Đ Bộ

ầ Không c n đi u tr ổ Thay đ i chi n l iổ ạ m l ẫ ầ C n ph u thu t l ậ ạ i Đ Cộ

ổ [19] 8.3. Ch y máu trong

ả ế ả ổ ụ b ng sau m ả ổ ườ Ch y máu sau m th ng x y ra trong vòng 48 ti ng, th ng g p

ặ ơ ườ ề ệ ồ

ệ máu là c n thi huy t đ ng b nh nhân đ nh. Trong tr

ổ ị ậ ầ ẫ

ế ể ữ t đ gi ề ầ ộ ạ ủ ứ ẩ ậ

ượ ớ ị

ố ế ề ứ ả ố ồ ề ặ ầ

ặ ấ ặ ở ệ di n ế ấ ắ c t gan ho c c hoành. Theo dõi sát d u hi u sinh t n và truy n máu, các ch ườ ế ộ ấ ừ ẩ ng ph m t ấ ứ ả ế ố ượ ả ợ ng nhi u c n ph i ti n hành ph u thu t c m máu c p c u. h p ch y máu s l ẫ (ISGLS). theo tiêu chu n phân lo i c a H i nghiên c u ph u thu t gan qu c t ổ ả Đ c đ nh nghĩa là khi Hemoglobin gi m trên 3g/dl so v i m c n n sau m ệ ả ả và/ho c ph i truy n kh i h ng c u do gi m hemoglobin và/ho c ph i can thi p ể ầ xâm l n đ c m máu[50].

ề ớ ầ ả ả ầ ơ Ch y máu c n ph i truy n t ị ồ i 2 đ n v h ng c u. Đ Aộ

ị ồ ệ ề ầ ầ ơ Đ Bộ ầ C n truy n > 2 đ n v h ng c u, không c n can thi p xâm l n.ấ

ậ ầ ệ ầ ặ ạ ẫ C n can thi p nút m ch ho c ph u thu t c m máu. Đ Cộ

Ỏ ƯỢ CÂU H I L NG GIÁ

ỏ Câu 1. Câu h i Đúng/ Sai

ế ư ạ ườ ư ể Ung th bi u mô t bào gan là lo i ung th nguyên phát th ấ ặ ng g p nh t A.

ủ c a gan . (Đ/S)

ậ ẫ ươ ư ể ấ ủ ề ị ế Ph u thu t là ph ng pháp đi u tr duy nh t c a ung th bi u mô t bào B.

gan. (Đ/S)

ế ườ ạ C. ư ể Ung th bi u mô t bào gan di căn trong gan qua đ ử ng tĩnh m ch c a

(Đ/S)

ể ắ ỉ ế Ch có th c t gan n u có dao CUSA (Đ/S). D.

ự ể ạ ươ ổ ắ Ki m soát áp l c tĩnh m ch trung ằ ng (CVP) trong m c t gan nh m E.

ụ ị ả ả m c đ ch gi m ch y máu (Đ/S)

ề Câu 2. Đi n vào ch tr ng ỗ ố :

ắ ả ư ể ẫ ế A. C t gan theo gi i ph u trong ung th bi u mô t bào gan :

ấ ầ ố ỏ ồ ộ ượ ấ G m l y b kh i u và toàn b ph n nhu mô gan đ ở c c p máu b i

ươ ứ nhánh….t ng ng.

ụ ấ ằ ố ỏ Nh m m c đích l y b kh i u và …..trong gan.

ư ể ắ ế ả ầ C t gan trong ung th bi u mô t bào gan gan c n đ m b o B. ậ ả : ph u thu t ẫ

ầ ạ ủ ể ố ể ể ộ r ng rãi R0 và ph n gan còn l i đ th tích t ổ i thi u…..% t n th tích gan.

ế ạ Ki m soát m ch máu vào gan: C

ủ ể ậ ậ ố ỹ Th thu t Pringle là k thu t ki m soát cu ng gan…

ể ự ọ ọ ệ ể ố Ki m soát cu ng gan ch n l c có th th c hi n …..nhu mô gan.

ọ Câu 3. Ch n đáp án đúng

ổ ế ứ ệ ẫ ậ ầ Sau m , bi n ch ng rò m t khi nào c n can thi p ph u thu t l ậ ạ : A.

ậ ơ Rò m t kéo dài h n 1 tháng. 1.

ạ ậ Viêm phúc m c m t 2.

ậ ị D ch m t trên 500ml/ ngày 3.

ạ ổ T o apxe khu trú 4.

ậ ắ ẫ Trong ph u thu t c t gan B.

ả ấ ọ Gi i phóng gan là r t quan tr ng 1.

ủ ả ắ ậ ộ B t bu c ph i làm th thu t Pringle 2.

ả ố ơ ế ằ ắ ươ 3. C t nhu mô gan b ng CUSA cho k t qu t t h n các ph ệ ng ti n khác

ư ể ố ệ ơ ừ ể 4. Ki m soát cu ng Glisson u vi ầ t h n ki m soát riêng t ng thành ph n

ố cu ng gan.

1. Eldad S. , Adrian M. Diagnosis of hepatocellular carcinoma, HPB (Oxford),

̀ ̣ ̉ TAI LIÊU THAM KHAO

2. Globocan 2018 3. Son Huy Do. Epidemiology of Hepatitis B and C Virus Infections and Liver Cancer in Vietnam, Euroasian J HepatoGastroenterol 2015;5(1): 4951.

4. Ken Takasaki. Glissonean pedicle transection methods for hepatic resection: a

2005; 7(1): 2634.

5. Koo Jeong Kang, Keun Soo Ahn. Anatomical resection of hepatocellular

new concept of liver segmentation. Springer 2007.

6. 34.Makuuchi M. Surgical treatment for HCC: special reference to anatomical

carcinoma: A critical review of the procedure and its benefit on survival. World J Gastroenterol 2017 Feb 21; 23(7): 11391146.

7. 35.Shinichi Ueno, Fumitake Kubo, et al. Efficacy of anatomic resection vs nonanatomic resection for small nodular hepatocellular carcinoma based on gross classification. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2008) 15: 493500.

8. 36.Masamichi Kojiro. Pathology of hepatocellular carcinoma. Blackwell 2006;

resection. Int J Surg 2013; 11 Supp; 1: 4749.

9. Pringle JH. V.Notes on the Arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann

5: 6373.

10. Masakazu Yamamoto, Shunichi Ariizumi. Glissonean pedicle approach in liver

Surg 1908 Oct 48 (4):5419.

surgery. Annals of Gastroenterological Surgery 2018:2:124128

11. Takehito Otsubo. Control of the inflow and outflow system during liver

12. Shengshua Hao, Shaofei Chenm Caixue Tu. Anterior Approach to improve the Prognosis in HCC patients via decreasing dissemination of EpCAM+circulating tumor cells. J Gastrointest Surg 2017 Jul;21(7):11121120.

13. Chi Leung Liu, Sheung Tat Fan, Siu Tim Cheung. Anterior Approach Versus Conventional Approach Right Hepatic Resection for Large Hepatocellular Carcinoma: A Prospective Randomized Controlled Study. Annals of Surgery • Volume 244, Number 2, August 2006.

14. Viniyendra Pamecha, Kurinchi Selvan Gurusamy, Dinesh Sharma & Brian R. Davidson. Techniques for liver parenchymal transection: a metaanalysis of randomized controlled trials. HPB 2009, 11, 275–281

15. Carina Riediger, Michael W. Mueller, Florian Geisman et al. Comparative analysis of different transection techniques in minor and major hepatic resections: A prospective cohort study. International Journal of Surgery.Vol 11, Issue 9, November 2013: 82633.

resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2012) 19:1518.

ậ ậ ẫ ạ ậ ẫ ỹ ướ 16. Quy trình ph u thu t gan m t. “H ng d n quy trình k thu t ngo i khoa”.

17. Michal Grat, Karolina Grzegorczyk, Zbigniew Lewandowski, et al.

ế ộ B Y t 2016.

Intraoperative injuries during liver resection: analysis of 1,005 procedures.

18. Rahbari NN, Garden OJ, et al. Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). Surgery. 2011 May;149(5):71324.

19. Rahbari NN, Garden OJ, et al. Posthepatectomy haemorrhage: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). HPB (Oxford). 2011 Aug; 13(8): 528–535

20. Koch M, Garden OJ, et al. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic

Hepatol Int. 2012 Apr; 6(2): 498–504.

surgery: a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery. Surgery. 2011 May;149(5):6808.

ậ ẫ ậ ậ ẫ ạ ỹ ướ 21. Quy trình ph u thu t gan m t. “H ng d n quy trình k thu t ngo i khoa”.

ế ộ B Y t 2016.

22. Rahbari NN, Garden OJ, et al. Posthepatectomy haemorrhage: a definition and

grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). HPB

(Oxford). 2011 Aug; 13(8): 528–535.