Điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan

Chia sẻ: | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

41
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu trình bày chỉ định, chống chỉ định của phương pháp phẫu thuật trong bệnh ung thư biểu mô tế bào gan; quy trình phẫu thuật cắt gan điều trị HCC; các tai biến trong mổ, các biến chứng sau mổ và hướng xử trí.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN MỤC TIÊU HỌC TẬP *Mục tiêu kiến thức: 1. Trình bày được chỉ định, chống chỉ định của phương pháp phẫu thuật trong bệnh ung thư biểu mô tế bào gan. 2. Trình bày được quy trình phẫu thuật cắt gan điều trị HCC. 3. Trình bày được các tai biến trong mổ, các biến chứng sau mổ và hướng xử trí. * Mục tiêu kỹ năng: 4. Lập kế hoạch điều trị phẫu thuật cho một số trường hợp HCC cụ thể. 5. Quan sát và thực hiện một số bước trong phẫu thuật cắt gan. NỘI DUNG I. ĐẠI CƯƠNG [1].[2],[3] Ung thư gan nguyên phát mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới, một vấn đề lớn đối với sức khỏe toàn cầu. Năm 2018, trên thế giới ước tính có khoảng 782.000 người chết vì căn bệnh này chiếm 8,2% số tử vong do ung thư. Bệnh gặp nhiều ở Châu Phi, Châu Á, trong khi ở Châu Âu và Bắc Mỹ ít gặp hơn. Việt Nam cũng là quốc gia có tỷ lệ mắc UTG cao do liên quan đến tình trạng nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C. Nhờ sự tiến bộ của y học, chúng ta đã hiểu biết rõ hơn về căn nguyên, cơ chế bệnh sinh và tìm ra nhiều phương pháp chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh hiệu quả hơn, nhưng UTG vẫn là bệnh lý ác tính, tiến triển nhanh, tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao. Chẩn đoán HCC chủ yếu dựa vào các yếu tố dịch tễ học viêm gan B, viêm gan C, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, chất chỉ điểm khối u. Tuy nhiên hiện nay đã có nhiều thay đổi cả về phương tiện cũng như không thống nhất về các tiêu chuẩn chẩn đoán HCC trên thế giới. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị HCC được áp dụng như: phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn qua da, các phương pháp
điều trị tắc mạch…Trong đó, phẫu thuật cắt gan vẫn được đánh giá là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất. Phẫu thuật cắt gan có thể chia làm 2 loại là cắt gan theo giải phẫu (Anatomical Resection) và cắt gan không theo giải phẫu (Nonanatomical Resection), Phẫu thuật cắt bỏ gan [4] Gan được chia thành 8 hạ phân thùy theo phân loại của Couinaud, đánh số La Mã từ I đến VIII theo chiều kim đồng hồ khi nhìn trên bề mặt gan. Theo phân loại của Tôn Thất Tùng, gan được chia thành 5 phân thùy (phân thùy sau, trước, giữa, bên và lưng) và 6 hạ phân thùy (hạ phân thùy 2, 3, 5, 6, 7 và 8). Tại Nhật, tác giả Takasaki đã đưa ra 1 phân chia gan dựa trên nền tảng phân chia của các cuống Glisson vào gan. Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa, động mạch gan, đường mật. Theo Takasaki, từ mảng rốn gan trở lên 3 thành phần của cuống gan chạy cùng nhau trong bao Glisson và chia làm 3 cuống chính cho phân thùy trước, phân thùy sau và cuống trái (các cuống Glisson), ngoài ra còn có một vài cuống Glisson nhỏ tách ra từ cuống phải và trái cho thùy đuôi. Tương ứng với các cuống Glisson chính, Takasaki chia gan thành 3 phân thùy và 1 khu vực đuôi: Phân thùy phải, phân thùy giữa, phân thùy trái và vùng đuôi.
Bảng 1: so sánh phân chia gan theo Couinaud, Tôn Thất Tùng và Takasaki Couinaud Tôn Thất Tùng Takasaki Thùy phải Hạ phân thùy VI Phân thùy sau Phân thùy phải Hạ phân thùy VII Hạ phân thùy V Phân thùy trước Phân thùy giữa Hạ phân thùy VIII Thùy trái Hạ phân thùy IV Phân thùy giữa Phân thùy trái Hạ phân thùy II Phân thùy bên Hạ phân thùy III Thùy đuôi Hạ phân thùy I Khu vực đuôi Kể từ lần đầu được Lin và Escher mô tả năm 1886, phẫu thuật cắt gan đã liên tục được phát triển qua nhiều thế hệ. Hiện nay, phẫu thuật được coi là một trong những biện pháp điều trị có tính chất triệt căn do có khả năng loại bỏ khối u cùng với các nhân vệ tinh lân cận. Theo các nghiên cứu gần đây, cắt gan là phẫu thuật an toàn với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp (dưới 5%). Kết quả của các nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm sau phẫu thuật cắt gan đạt trên 50%. Ở những bệnh nhân HCC giai đoạn sớm và chức năng gan còn tốt, tỷ lệ sống thêm 5 năm sau phẫu thuật cắt gan đạt tới 70%. Phân loại Cắt gan theo giải phẫu bao gồm cắt bỏ u cùng toàn bộ phần nhu mô gan được cấp máu bới nhánh tĩnh mạch cửa tương ứng (tương ứng với 1 hoặc nhiều hạ phân thùy theo phân loại Couinaud). Khi cắt trên 3 hạ phân thùy gọi là cắt gan lớn, khi cắt 1 hoặc 2 hạ phân thùy gọi là cắt gan bé. Cắt gan không theo giải phẫu: là khi cắt u gan mà không quan tâm tới phần gan được cấp máu bởi nhánh tĩnh mạch cửa tương ứng. Bao gồm cắt u
(enucleation) và cắt gan hình chêm (wedge resection). Hiện nay, đa phần các tác giả đồng ý khái niệm cắt gan theo giải phẫu bao gồm cắt gan hoàn toàn 1 hay nhiều hạ phân thùy theo phân loại Couinaud hoặc nhiều vùng gan liên tiếp nhau được cấp máu bởi những phân nhánh thứ ba của tĩnh mạch cửa (những đơn vị hình nón theo Takasaki) [5],[6],[7]. Hình 1.1: Cắt gan theo giải phẫu & không theo giải phẫu Như đã trình bày trong phần trước, HCC di căn trong gan theo đường tĩnh mạch cửa. Các tác giả cho rằng trước tiên tế bào u đi vào các mạch máu ở vỏ xơ sau đó vào các nhánh tĩnh mạch cửa và dừng lại trong nhu mô gan tạo thành các nhân vệ tinh[25]. Do đó để hạn chế tái phát tại chỗ trong gan, quan điểm cắt gan theo giải phẫu cho rằng khoảng cách từ diện cắt tới u không quan trọng bằng lấy bỏ hết phần nhu mô gan cấp máu bởi nhánh tĩnh mạch cửa dẫn máu về của u [8]. Nguyên tắc phẫu thuật a. Triệt để về mặt ung thư: Lấy được trọn vẹn u và phần gan chứa nhân vệ tinh Với cắt gan theo giải phẫu: lấy trọn vẹn 1 hoặc nhiều hạ phân thùy theo phân loại Couinaud Với cắt gan không theo giải phẫu (thường tốt nhất với u nhỏ, đường kính ≤ 2cm): lấy trọn vẹn u, diện cắt an toàn ≥ 1cm. b. Đảm bảo chức năng cho phần gan còn lại: Đủ thể tích gan còn lại tránh suy gan. Đảm bảo cấp máu: Tránh làm tổn thương mạch máu, đường mật cho phần gan còn lại trong quá trình phẫu thuật. Đảm bảo đường dẫn máu về: Tránh làm tổn thương nhánh tĩnh mạch gan cho phần gan còn lại trong quá trình phẫu thuật.
II. CHỈ ĐỊNH Toàn trạng cho phép tiến hành 1 cuộc đại phẫu. Chức năng gan còn tốt (Child – Pugh A, không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa). Khối u đơn độc hoặc nhiều khối u nhưng khu trú và không có xâm lấn các mạch máu lớn. Đủ thể tích gan dự kiến còn lại (tối thiểu là 30% thể tích gan ban đầu trong trường hợp không có xơ gan hoặc tối thiểu 40% thể tích gan ban đầu trong trường hợp có xơ gan với Child – Pugh A, có đủ mạch máu và đường dẫn mật trong và ngoài gan). Chưa có di căn xa: cơ hoành, phổi, não,… III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH U lan tỏa cả 2 thùy. Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, phổi, não,… Chức năng gan kém: Child B, C. Thể tích gan dự kiến còn lại không đủ:
Hình 1.2: Thủ thuật Pringle Pringle mô tả thủ thuật này năm 1908 luồn dây hoặc clamp mạch máu quanh cuống gan để cặp. Có thể thực hiện theo 3 cách: Cặp cuống gan liên tục cho đến khi cắt xong nhu mô gan: kiểu cặp này sẽ gây thiếu máu toàn bộ nhu mô gan nên nếu thời gian mổ kéo dài có nguy cơ cao gây suy gan sau mổ. Cặp cách quãng cặp cuống trong 1520 phút rồi mở cặp trong 5 phút trước khi cặp tiếp lần sau. Cặp cuống theo cách tạo thích nghi (preconditioning) đó là cặp cuống 10 phút rồi mở cặp trong 10 phút rồi tiếp đó là cặp cuống liên tục cho đến khi cắt xong nhu mô gan. Kiểm soát chọn lọc mạch máu vào gan [10] Kiểm soát riêng từng thành phần trong bao Glisson: Kiểu kiểm soát cuống kinh điển, phẫu tích từng thành phần trong dây chằng gan – tá tràng. Kiểu tiếp cận trong bao hay còn được gọi là cắt gan có kiểm soát được Lortat – Jacob giới thiệu lần đầu cho cắt gan phải vào những năm 1950. Phương pháp này sau đó đã trở thành quy trình tiêu chuẩn cho cắt gan theo giải phẫu cho đến tận ngày nay. Tuy nhiên, Bismuth và Couinaud đã chỉ ra kiểm soát riêng từng thành phần trong bao Glisson chứa đựng rủi ro làm tổn thương mạch máu, đường mật của phần gan để lại do nhận định sai về biến thể giải phẫu. Kiểm soát cuống qua các khe rãnh của gan: Sau khi cắt qua nhu mô gan theo khe dọc giữa, phẫu thuật viên có thể xác định cuống Glisson xuất phát từ mảng rốn gan. Kỹ thuật này được giới thiệu bởi Tôn Thất Tùng và TienYu Lin ở Đài Loan vào những năm 1960. Kiểm soát cuống Glisson tại rốn gan: Năm 1985, Couinaud công bố báo cáo cắt gan trái sử dụng kỹ thuật này trên tạp chí Surgery. Cùng thời điểm, Takasaki công bố phương pháp kiểm soát cuống Glisson tại rốn gan năm 1986 ở Nhật. Takasaki áp dụng kỹ thuật này không chỉ cho cuống Glisson trái, phải mà còn cho cả cuống phân thùy và hạ phân thùy. Kỹ thuật cắt gan này sử dụng
đường tiếp cận ngoài bao Glisson (cũng được gọi là kiểm soát cuống Glisson) tại vùng rốn gan mà không cần cắt nhu mô gan. Về sau này, kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson tại rốn gan cũng được áp dụng và biến đổi nhiều bởi các tác giả khác như Launois, Machado. Các tác giả này đều mô tả kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson tại sau khi mở nhỏ vào nhu mô gan vùng rốn gan[39],[40]. Hình 1.3. Kiểm soát mạch máu vào gan A. Kiểm soát riêng từng thành phần trong bao Glisson B. Kiểm soát cuống Glisson chọn lọc tại rốn gan C. Kiểm soát cuống Glisson chọn lọc qua khe rãnh của gan. 4.2. Kiểm soát mạch máu ra khỏi gan [11]. . Hình 1.4. Kiếm soát mạch máu ra khỏi gan bằng phẫu thuật
A. Kiểm soát tĩnh mạch chủ dưới phần dưới gan và trên gan B. Kiểm soát chọn lọc tĩnh mạch gan C. Kiểm soát tĩnh mạch chủ dưới đoạn dưới gan Loại trừ toàn bộ mạch máu của gan (Total hepatic vascular exclusion/ THVE: phối hợp loại trừ cả mạch máu vào và ra khỏi gan khỏi tuần hoàn hệ thống. Được tiến hành sau khi di động toàn bộ gan, kiểm soát tĩnh mạch chủ dưới trên và dưới gan, thủ thuật Pringle, cặp tĩnh mạch chủ dưới đoạn dưới gan và tiếp theo là trên gan. TVE làm thay đổi huyết động rõ rệt và đòi hỏi sự phối hợp theo dõi sát của bác sỹ gây mê. Cặp tĩnh mạch chủ dưới làm giảm lượng máu về tim và cung lượng tim, khiến cho sức cản mạch máu tăng lên 80% và nhịp tim tăng 50% để bù trừ. Do đó không phải tất cả bệnh nhân đều có thể chịu đựng thủ thuật này. Thời gian chịu đựng thủ thuật là 60 phút với gan lành và 30 phút với gan bệnh lý. Hậu phẫu cũng cho thấy tỷ lệ apxe tồn dư và biến chứng hô hấp cao hơn so với thông thường. Clamp tĩnh mạch chủ dưới gan: Tĩnh mạch chủ dưới dưới gan đoạn trên tĩnh mạch thận được phẫu tích và luồn lắc. Kẹp tĩnh mạch chủ dưới được tiến hành đồng thời với thủ thuật Pringle theo chu kỳ trong 15 phút và nghỉ 5 phút. Loại trừ chọn lọc mạch máu gan (SHVE): Bao gồm thủ thuật Pringle, và cặp tĩnh mạch gan ngoài nhu mô, trước vị trí đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Thủ thuật này cho phép giữ được tuần hoàn của tĩnh mạch chủ dưới về tim trong khi vẫn đảm bảo được hiệu quả giảm chảy máu giống như THVE. Hạn chế chính khiến thủ thuật ít được áp dụng là do đòi hỏi về mặt kỹ thuật cao hơn đặc biệt khi khối u sát với thân các tĩnh mạch gan. Giảm áp lực TM trung tâm qua gây mê hồi sức: Hạn chế truyền dịch trong phẫu thuật (truyền tốc độ 0.51ml/kg/h), sử dụng thuốc mê như Isoflurane có đặc tính gây giãn mạch hoặc các thuốc có tác dụng giãn mạch, thông khí dung tích thấp giúp giảm áp lực TM trung tâm. 4.3. Cắt nhu mô gan Đường tiếp cận Truyền thống (conventional approach) Được thực hiện sau khi giải phóng phần gan dự định cắt bỏ. Có ưu điểm dễ kiểm soát chảy máu trong khi cắt nhu mô gan. Tuy nhiên với những trường hợp u lớn, đặc biệt u gan phải xâm lấn cơ hoành việc giải phóng gan trước là tương đối khó khan. Ngả trước (anterior approach)
Được thực hiện mà không cần giải phóng gan trước. Ưu điểm là có thể thắt hết các mạch máu ra vào khối u trước khi tác động trực tiếp lên u, tránh gây phát tán u vào mạch máu. Nhược điểm là khó kiểm soát chảy máu trong khi cắt. Có thể cải thiện bằng cách phối hợp với kỹ thuật treo gan [12]. Kỹ thuật cắt gan bằng động tác treo gan của Belghiti: Cơ sở của kỹ thuật này là có khoảng vô mạch nằm ở mặt trước tĩnh mạch chủ dưới phía sau gan dài khoảng 46cm cho phép luồn dây treo từ bờ dưới cuống gan phải dọc theo mặt trước tĩnh mạch chủ dưới thẳng lên trên và thoát ra ở điểm giữa tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa. Kỹ thuật có ưu điểm là không phải di động gan phải trong trường hợp u gan đã xâm lấn vòm hoành tránh nguy cơ lan tràn tế bào u; tránh được các biến chứng về huyết động học trong quá trình giải phóng và di động toàn bộ gan phải trước khi cắt gan phải. Kỹ thuật này an toàn, đơn giản và hiệu quả trong nghiều nghiên cứu với số lượng lớn [13]. Hình 1.5: Minh họa kỹ thuật cắt gan có dây treo gan của Belghiti Phương tiện cắt gan [14],[15] Clamp crushing: nguyên bản là kỹ thuật bóp vỡ nhu mô gan bằng ngón tay (finger fracture) được mô tả bởi cố giáo sư Tôn Thất Tùng. Hiện nay đa phần các tác giả đều dùng clamp để phá vỡ nhu mô gan bộc lộ mạch máu, đường mật do dễ dàng thao tác hơn là ngón tay. CUSA (Cavitron Ultrasound Aspirator): là dụng cụ kết hợp giữa dùng sóng siêu âm, máy hút phá vỡ nhu mô gan để bộc lộ mạch máu, đường mật trong gan. Một số đàu dao còn tích hợp cả đốt điện cầm máu. Dao siêu âm, Ligasure: có thể được dùng nghiền nát nhu mô gan tương tự như clamp hay ngón tay đồng thời đốt những mạch máu nhỏ.
Hiện tại, các nghiên cứu không cho thấy có sự khác biệt về kết quả phãu thuật (thời gian, tai biến) của các phương tiện cắt gan. Việc chọn lựa phương tiện nào phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. V. CHUẨN BỊ 5.1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên chuyên khoa gan mật tụy. Cần một phẫu thuật viên có kinh nghiệm và hai phụ mổ. 5.2. Phương tiện Khung van xích nâng thành bụng. Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hóa Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0,… Chỉ tiêu 3.0, 4.0. Chỉ không tiêu 4.0, 5.0. Dao mổ cắt gan: dao siêu âm (Harmonic Scaplel), dao CUSA, dao điện đơn cực, dao điện lưỡng cực,… Phương tiện vô cảm: Nội khí quản. 5.3. Hồ sơ bệnh án Theo qui định của Bộ y tế VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 6.1. Tư thế người bệnh Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với thân mình. Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.s 6.2. Vô cảm: Nội khí quản.
6.3. Quy trình phẫu thuật. [16] 6.3.1. Cắt thùy gan trái o Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa trên rốn. o Bước 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan (nếu thấy bất thường so với chẩn đoán trước mổ thì trong trường hợp cần thiết có thể siêu âm đánh giá trong mổ). o Bước 3: Giải phóng gan trái. o Bước 4: Kiểm soát mạch máu vào gan: có thể sử dụng thủ thuật Pringle hoặc kẹp Clamp bên cuống Glisson trái nếu cần thiết để hạn chế mất máu. o Bước 5: Cắt nhu mô gan: Kéo dây chằng tròn ra phía trước. Cắt nhu mô gan dọc theo bờ trái của cuống Glisson trái.Thắt, cắt các cuống Glisson cho hạ phân thùy 2, 3 trong nhu mô gan. o Bước 6: Cầm máu diện cắt (có thể sử dụng các phương tiện hỗ trợ: dao siêu âm, dao hàn mạch, clip, hemoloc, keo sinh học,…). o Bước 7: Lau rửa ổ bụng, đặt 1 dẫn lưu cạnh diện cắt. Đóng bụng theo lớp giải phẫu (khâu da bằng chỉ hoặc kẹp Agrafe). 6.3.2. Cắt gan trái o Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa trên rốn hoặc đường chữ J. o Bước 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan (nếu thấy bất thường so với chẩn đoán trước mổ thì trong trường hợp cần thiết có thể siêu âm đánh giá trong mổ). o Bước 3: Giải phóng gan trái: mở dây chằng tam giác, vành trái tới sát tĩnh mạch gan trái phần trên gan. o Bước 4: Kiểm soát mạch máu vào gan trái. Có thể sử dụng các phương pháp kiểm soát riêng từng thành phần trong bao Glisson hoặc kiểm soát toàn bộ cuống Glisson gan trái ngoài bao. Cần chú ý bảo tồn các nhánh mạch, đường mật của hạ phân thùy 1. Xác định vùng thiếu máu của gan trái. o Bước 5: Cắt nhu mô gan theo ranh giới thiếu máu. Cắt rời cuống gan trái sử dụng Stapler mạch máu. o Bước 6: Xử lý diện cắt: chảy máu, rò mật (có thể sử dụng các phương tiện hỗ trợ: dao siêu âm, dao hàn mạch, clip, hemoloc, keo sinh học,…).
o Bước 7: Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu cạnh diện cắt. Đóng bụng theo lớp giải phẫu (khâu da bằng chỉ hoặc kẹp Agrafe). 6.3.3. Cắt gan phải o Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa trên rốn hoặc đường dưới sườn phải hoặc đường giữa trên rốn kết hợp dưới sườn phải. o Bước 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan (nếu thấy bất thường so với chẩn đoán trước mổ thì trong trường hợp cần thiết có thể siêu âm đánh giá trong mổ). o Bước 3: Giải phóng gan phải: cắt dây chằng vành, tam giác phải, giải phóng gan khỏi tuyến thượng thận phải, thắt các nhánh tĩnh mạch gan ngắn đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. o Bước 4: Kiểm soát mạch máu vào gan phải. Có thể sử dụng các phương pháp kiểm soát riêng từng thành phần trong bao Glisson hoặc kiểm soát toàn bộ cuống Glisson gan phải ngoài bao. Xác định vùng thiếu máu của gan phải. o Bước 5: Cắt nhu mô gan theo ranh giới gan phải và gan trái. Cắt rời cuống gan phải sử dụng Stapler mạch máu. o Bước 7: Xử lý diện cắt (có thể sử dụng các phương tiện hỗ trợ: dao siêu âm, dao hàn mạch, clip, hemoloc, keo sinh học,…). o Bước 7: Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu. Đóng bụng theo lớp giải phẫu (khâu da bằng chỉ hoặc kẹp Agrafe). 6.3.4. Cắt gan không theo giải phẫu o Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa trên rốn hoặc đường dưới sườn phải hoặc đường giữa trên rốn kết hợp dưới sườn phải. o Bước 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan (nếu thấy bất thường so với chẩn đoán trước mổ thì trong trường hợp cần thiết có thể siêu âm đánh giá trong mổ). o Bước 3: Giải phóng gan phải hoặc gan trái tùy theo vị trí tổn thương. o Bước 4: Kiểm soát toàn bộ cuống gan (thủ thuật Pringle). o Bước 5: Đánh dấu diện cắt gan cách u 1cm. Cắt nhu mô gan theo diện cắt đã đánh dấu.
o Bước 6: Xử lý diện cắt (có thể sử dụng các phương tiện hỗ trợ: dao siêu âm, dao hàn mạch, clip, hemoloc, keo sinh học,…). o Bước 7: Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu. Đóng bụng theo lớp giải phẫu (khâu da bằng chỉ hoặc kẹp Agrafe). VII. TAI BIẾN TRONG MỔ [17] 7.1. Tổn thương tĩnh mạch gan Tổn thương TM gan có thể xảy ra trong quá trình phẫu tích TM gan để luồn dây kiểm soát (tổn thương TM gan ngoài gan) hoặc xảy ra trong quá trình cắt qua nhu mô gan (tổn thương TM gan trong gan). Rách TM gan làm chảy máu, mất máu hoặc thoát khí vào buồng tim nhất là khi rách gần chỗ TM gan đổ vào TM chủ dưới. 7.2. Tổn thương tĩnh mạch chủ dưới Do gan xơ dính chặt với TM chủ dưới hoặc do khối u gan thâm nhiễm vào TM chủ dưới nên khi giải phóng gan hoặc khi cắt gan dễ gây tổn thương TM chủ dưới. Tai biến này ít gặp nhưng rất nguy hiểm do gây mất máu hoặc thoát khí vào buồng tim, có thể dẫn đến tử vong. Khi tai biến xảy ra cần cho BN ở thế đầu thấp để tránh thoát khí vào buồng tim. Tổn thương rách nhỏ có thể dùng đầu ngón tay bịt vào chỗ rách để cầm máu tạm thời, khâu chỗ rách cùng với việc dịch chuyển ngón tay khi khâu cho đến khi khâu kín tổn thương. Tổn thương rách rộng và phức tạp, để kiểm soát chảy máu cần nhanh chóng cặp cuống gan, TM chủ dưới dưới gan và trên gan, sau đó tùy mức độ tổn thương mà có thể khâu, vá hoặc thay đoạn TM chủ dưới. 7.3. Tổn thương động mạch gan và tĩnh mạch cửa Khi cắt gan có KSCLCG thì trong quá trình phẫu tích có thể gây tổn thương ĐM gan và hoặc TM cửa. Đặc biệt, khi khối u gan lớn nằm gần hoặc dính sát vào cuống gan nếu phẫu tích và bộc lộ không tốt có thể gây tổn thương ĐM gan và TM cửa của cuống gan phần để lại. Gan vẫn hoạt động được nếu tổn thương gây tắc chỉ một trong hai thành phần là ĐM gan và TM cửa. Tuy nhiên, nếu tổn thương cả hai mạch này hoặc tổn thương ĐM gan hoặc TM cửa nhưng được phát hiện trong mổ thì tái tạo lại lưu thông mạch cần phải thực hiện, có thể khâu nối tận hai đầu mạch hoặc ghép đoạn mạch nhân tạo, tự thân khi mất đoạn dài. 7.4. Tổn thương đường mật Tại rốn gan, đường mật gan phải và trái được bọc trong bao Glisson nên phẫu tích tách riêng có thể gây tổn thương. Đồng thời, do những biến đổi giải phẫu đường mật như đường mật PT sau hoặc PT trước đổ vào đường mật gan
T nên khi cắt gan có thể gây tổn thương đường mật nhất là cắt gan theo phương pháp LortatJacob. Do đó, nhiều tác giả khuyên rằng để hạn chế tai biến này nên thực hiện cắt gan với việc kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô. Tổn thương rách thành đường mật nhỏ hơn nửa chu vi thì có thể khâu lại với chỉ tiêu 5/0 hoặc 6/0, nếu rách trên nửa chu vi hoặc cắt đôi thì có thể khâu hoặc nối mật ruột, tổn thương mất đoạn thì phải nối mật ruột. 7.5. Tổn thương khác Khi giải phóng gan, đặc biệt là gan phải có thể gây tổn thương TM hoành, tuyến thượng thận phải, TM tuyến thượng thận phải, TM gan ng ắn. Nh ững t ổn thương này gây chảy máu và được xử lý bằng việc khâu cầm máu. Tổn thương cơ hoành thường xảy ra khi khối u dính chặt vào cơ hoành hoặc đôi khi phải cắt bỏ một phần cơ hoành do u xâm lấn vào. Cơ hoành cần được khâu kín sau khi đã hút sạch khí, máu trong khoang màng phổi. VIII. BIẾN CHỨNG SAU MỔ 8.1. Suy gan sau mổ [18] Là biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân nghiêm trọng nhất với tỷ lệ gặp từ 0,7 tới 9,1%. Những yếu tố ảnh hưởng tới suy gan sau cắt gan bao g ồm thể tích gan còn lại không đủ, mất máu só lượng lớn trong mổ, dòng chảy mạch máu gián đoạn, tắc mật, tổn thương gan do thuốc, virus viêm gan tái hoạt và tình trạng nhiễm trùng nặng. Biện pháp điều trị suy gan thông thường gồm bổ sung albumin, các yếu tố đông máu, huyết tương tươi, nuôi dưỡng tĩnh mạch. Ghép gan là biện pháp điều trị hiệu quả nhất nhưng kèm theo tỷ lệ tử vong cao. Nhìn chung, phòng ngừa suy gan có vai trò quan trọng hơn. Một số biện pháp đề phòng gồm: đánh giá, điều trị nâng cao chức năng gan trước mổ, hạn chế mất máu và truyền máu trong mổ, tính toán cẩn thận thể tích phần gan còn lại nhất là với bệnh nhân xơ gan. Theo tiêu chuẩn ISGLS, suy gan sau mổ cắt gan được định nghĩa khi sau phẫu thuật ngày thứ 5, INR và Bilirubin trong máu tang so với những ngày trước. Các nguyên nhân tắc mật cần phải loại trừ. Suy gan có biểu hiện trên xét nghiệm nhưng không cần thay đổi Độ A phác đồ điều trị Cần phải điều trị nội khoa tích cực, không cần can thiệp xâm Độ B lấ n Độ C Cần can thiệp xâm lấn (ghép gan) 8.2. Rò mật sau mổ [20]
Rò mật sau mổ: tỷ lệ gặp 417%. Nguyên nhân thường gặp nhất của rò mật gồm: (1) tổn thương cắt ngang phần xa đường mật phần gan để lại, (2) rò miệng nối mậtruột, (3) tổn thương ống mật do kỹ thuật không phù hợp. Nhìn chung, rò mật sau cắt gan có thể điều trị bằng dẫn lưu ổ bụng và các triệu chứng được cải thiện trong vòng 2 tháng. Tuy nhiên nếu có triệu chứng viêm phúc mạc, cần tiến hành phẫu thuật làm sạch ổ bụng và khôi phục lại đường mật bị tổn thương. Rò mật: theo tiêu chuẩn ISGLS là khi nồng độ bilirubin trong dich dẫn lưu tang lên sau ngày thứ 3 (gấp 3 lần so với trong máu đo cùng thời điểm) hoặc có ổ dịch trong ổ bụng cần phải can thiệp dẫn lưu hay phẫu thuật lại. Độ A Không cần điều trị Thay đổi chiến lược điều trị hoặc cần dẫn lưu nhưng không cần Độ B mổ lại Độ C Cần phẫu thuật lại 8.3. Chảy máu trong ổ bụng sau mổ [19] Chảy máu sau mổ thường xảy ra trong vòng 48 tiếng, thường gặp ở diện cắt gan hoặc cơ hoành. Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn và truyền máu, các chế phẩm từ máu là cấn thiết để giữ huyết động bệnh nhân ổ định. Trong trường hợp chảy máu số lượng nhiều cần phải tiến hành phẫu thuật cầm máu cấp cứu. theo tiêu chuẩn phân loại của Hội nghiên cứu phẫu thuật gan quốc tế (ISGLS). Được định nghĩa là khi Hemoglobin giảm trên 3g/dl so với mức nền sau mổ và/hoặc phải truyền khối hồng cầu do giảm hemoglobin và/hoặc phải can thiệp xâm lấn để cầm máu[50]. Độ A Chảy máu cần phải truyền tới 2 đơn vị hồng cầu. Cần truyền > 2 đơn vị hồng cầu, không cần can thiệp xâm Độ B lấn. Độ C Cần can thiệp nút mạch hoặc phẫu thuật cầm máu. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu 1. Câu hỏi Đúng/ Sai
A. Ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư nguyên phát thường gặp nhất của gan. (Đ/S) B. Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất của ung thư biểu mô tế bào gan. (Đ/S) C. Ung thư biểu mô tế bào gan di căn trong gan qua đường tĩnh mạch cửa (Đ/S) D. Chỉ có thể cắt gan nếu có dao CUSA (Đ/S). E. Kiểm soát áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) trong mổ cắt gan nhằm mục địch giảm chảy máu (Đ/S) Câu 2. Điền vào chỗ trống: A. Cắt gan theo giải phẫu trong ung thư biểu mô tế bào gan: Gồm lấy bỏ khối u và toàn bộ phần nhu mô gan được cấp máu bởi nhánh….tương ứng. Nhằm mục đích lấy bỏ khối u và …..trong gan. B. Cắt gan trong ung thư biểu mô tế bào gan gan cần đảm bảo : phẫu thuật rộng rãi R0 và phần gan còn lại đủ thể tích tối thiểu…..% tổn thể tích gan. C Kiếm soát mạch máu vào gan: Thủ thuật Pringle là kỹ thuật kiểm soát cuống gan… Kiểm soát cuống gan chọn lọc có thể thực hiện …..nhu mô gan. Câu 3. Chọn đáp án đúng A. Sau mổ, biến chứng rò mật khi nào cần can thiệp phẫu thuật lạ: 1. Rò mật kéo dài hơn 1 tháng. 2. Viêm phúc mạc mật
3. Dịch mật trên 500ml/ ngày 4. Tạo ổ apxe khu trú B. Trong phẫu thuật cắt gan 1. Giải phóng gan là rất quan trọng 2. Bắt buộc phải làm thủ thuật Pringle 3. Cắt nhu mô gan bằng CUSA cho kết quả tốt hơn các phương tiện khác 4. Kiểm soát cuống Glisson ưu việt hơn kiểm soát riêng từng thành phần cuống gan. TAI LIÊU THAM KHAO ̀ ̣ ̉ 1. Eldad S. , Adrian M. Diagnosis of hepatocellular carcinoma, HPB (Oxford), 2005; 7(1): 2634. 2. Globocan 2018 3. Son Huy Do. Epidemiology of Hepatitis B and C Virus Infections and Liver Cancer in Vietnam, Euroasian J HepatoGastroenterol 2015;5(1): 4951. 4. Ken Takasaki. Glissonean pedicle transection methods for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Springer 2007. 5. Koo Jeong Kang, Keun Soo Ahn. Anatomical resection of hepatocellular carcinoma: A critical review of the procedure and its benefit on survival. World J Gastroenterol 2017 Feb 21; 23(7): 11391146. 6. 34.Makuuchi M. Surgical treatment for HCC: special reference to anatomical resection. Int J Surg 2013; 11 Supp; 1: 4749. 7. 35.Shinichi Ueno, Fumitake Kubo, et al. Efficacy of anatomic resection vs nonanatomic resection for small nodular hepatocellular carcinoma based on gross classification. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2008) 15: 493500. 8. 36.Masamichi Kojiro. Pathology of hepatocellular carcinoma. Blackwell 2006; 5: 6373. 9. Pringle JH. V.Notes on the Arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg 1908 Oct 48 (4):5419. 10. Masakazu Yamamoto, Shunichi Ariizumi. Glissonean pedicle approach in liver surgery. Annals of Gastroenterological Surgery 2018:2:124128
11. Takehito Otsubo. Control of the inflow and outflow system during liver resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2012) 19:1518. 12. Shengshua Hao, Shaofei Chenm Caixue Tu. Anterior Approach to improve the Prognosis in HCC patients via decreasing dissemination of EpCAM+circulating tumor cells. J Gastrointest Surg 2017 Jul;21(7):11121120. 13. Chi Leung Liu, Sheung Tat Fan, Siu Tim Cheung. Anterior Approach Versus Conventional Approach Right Hepatic Resection for Large Hepatocellular Carcinoma: A Prospective Randomized Controlled Study. Annals of Surgery • Volume 244, Number 2, August 2006. 14. Viniyendra Pamecha, Kurinchi Selvan Gurusamy, Dinesh Sharma & Brian R. Davidson. Techniques for liver parenchymal transection: a metaanalysis of randomized controlled trials. HPB 2009, 11, 275–281 15. Carina Riediger, Michael W. Mueller, Florian Geisman et al. Comparative analysis of different transection techniques in minor and major hepatic resections: A prospective cohort study. International Journal of Surgery.Vol 11, Issue 9, November 2013: 82633. 16. Quy trình phẫu thuật gan mật. “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngoại khoa”. Bộ Y tế 2016. 17. Michal Grat, Karolina Grzegorczyk, Zbigniew Lewandowski, et al. Intraoperative injuries during liver resection: analysis of 1,005 procedures. Hepatol Int. 2012 Apr; 6(2): 498–504. 18. Rahbari NN, Garden OJ, et al. Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). Surgery. 2011 May;149(5):71324. 19. Rahbari NN, Garden OJ, et al. Posthepatectomy haemorrhage: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). HPB (Oxford). 2011 Aug; 13(8): 528–535 20. Koch M, Garden OJ, et al. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery. Surgery. 2011 May;149(5):6808. 21. Quy trình phẫu thuật gan mật. “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngoại khoa”. Bộ Y tế 2016.
22. Rahbari NN, Garden OJ, et al. Posthepatectomy haemorrhage: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). HPB (Oxford). 2011 Aug; 13(8): 528–535.