Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 bệnh nhân thiếu máu não cấp trong 3 giờ tại Thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN 121 BỆNH<br /> NHÂN THIẾU MÁU NÃO CẤP TRONG 3 GIỜ TẠI TP HỒ CHÍ MINH<br /> Lê Văn Thành*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Dẫn nhập: Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (TSH-TM) là một phương pháp điều trị duy nhất<br /> hiện nay được chấp nhận trong các hướng dẫn điều trị thiếu máu não cấp (TMNC) trên thế giới. Tuy nhiên,<br /> kinh nghiệm sử dụng phương pháp điều trị này còn hạn chế tại Việt Nam.<br /> Mục tiêu: Đánh giá độ an toàn và tính hiệu quả của phương pháp điều trị TSH-TM trên BN thiếu máu não<br /> cấp (TMNC) trong 3 giờ.<br /> Thiết kế và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu quan sát, mở, đa trung tâm, không ngẫu nhiên,<br /> tiến hành từ 6/2006-6/2009. Tiêu chuẩn chọn và loại trừ tuân theo hướng dẫn của thử nghiệm NINDS. Tất cả<br /> BN TMNC nhận điều trị < 3 giờ kể từ khi khởi bệnh. Điểm NIHSS và / mRS được ghi nhận trước và sau điều<br /> trị TSH-TM, 24 giờ, khi ra viện /7 ngày và 3 tháng. Kết cục chính là mức độ hồi phục thần kinh (mRS≤1)/3<br /> tháng. Tiêu chí phụ là tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng (XHMTC) trong 36 giờ và tỉ lệ tử vong/ 3 tháng.<br /> Kết quả: Sau 3 năm tiến hành nghiên cứu, có 121 BN trên 6171 BN TMNC (2%) được điều trị TSH-TM.<br /> Tuổi trung bình: 57±13, NIHSS trung bình trước điều trị 12±4. Cửa sổ điều trị trung bình 143±33 phút. Hồi<br /> phục thần kinh tốt được xác định khi NIHSS cải thiện ≥ 4 điểm / 0 vào thời điểm 24 giờ thấy ở 65/121 BN<br /> (54%). Tỷ lệ độc lập về mặt chức năng (mRS≤1)/3 tháng là 43%(51/121). Trong số 121 BN được điều trị TSH,<br /> có 71 BN (60,3%) dùng liều chuẩn: 0,9mg/kg và 48 BN (39,7%) dùng liều thấp. Mức độ hồi phục thần kinh tốt<br /> (mRS≤1) tốt hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm điều trị liều thấp (56,5% và 34,2%;P=<br /> 0,001; 2,1% và 12,5%; P=0,049).<br /> Kết luận: Điều trị TSH-TM trong 3 giờ trên BN TMNC tại thành phố Hồ chí Minh là hiệu quả và an toàn,<br /> xu hướng hồi phục tốt và an toàn hơn ở nhóm BN sử dụng TSH liều thấp.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THROMBOLYSIS WITH IV- RT-PA OF ACUTE ISCHEMIC STROKE<br /> IN THE FIRST 3 HOURS: INITIAL COMMENT ON 121 PATIENTS AT TERTIARY REFERRAL<br /> CENTERS IN A DEVELOPING COUNTRY<br /> Le Van Thanh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 68 - 80<br /> Background: Intravenous (IV) tissue-type plasminogen activator (rT-PA) is the only medical therapy<br /> approved for treatment of acute stroke in many clinical practised guidelines.The experience of using this medicine,<br /> however, is still limited in Vietnam.<br /> Aim: To evaluate the safety and efficacy of IV- rT-PA as thrombolytic therapy within the first 3 hour of onset<br /> of ischemic stroke<br /> Materials and methods: This is an open, nonrandomized, multies center and observational study<br /> conducted from June 2006 to June 2009. Inclusive and exclusive criteria used NINDS protocol. The requested<br /> time to reach emergency room was within 3 hours. The NIHSS and/or mRS were assessed before ans after 24 after<br /> * Bộ môn Thần Kinh - ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả lạc: GS.TS. Lê Văn Thành ĐT: 0903955155<br /> <br /> Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br /> <br /> 69<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> applying IV- rT-PA, 7 day or discharged day and 3 month after treated with IV- rT-PA. We simultaneously<br /> recorded proportion of symptomatic intracranial hemorrahge (sICH) within 36 hour and of fatality at the end of 3<br /> month as primary outcomes.<br /> Results: A total 121 of 6171 (2%) ischemic stroke patients within 3 hour received IV- rtPA over 3 years.<br /> Mean age and initial NIHSS score was 57±13 and 12±4, respectively. The mean door to treatment was 143 ± 33<br /> minute (45 - 180 min). Neurological function recovery was good when NIHSS was ameliorated≥ 4 points/ zero at<br /> 24 hours recorded at 65/121 patients (54%) and functional independence (mRS ≤1) at 3 month was 51/121<br /> (43%). There were five patients with symtomatic intracranial hemorrhage (4%), and the mortality at the end of 3<br /> month was ten patients (8%). Among 121 patients, seventy-three(60.3%) patients received the standard dose<br /> with remaining 48 patients(39.7%) treated with a lower dose. There was statistically a relation between low-dose<br /> and standard dose patients achieved mRS ≤1 at 3 months (56.3% and 34.2%, respectively; P=0.001)<br /> Conclusions: Intravenous thrombolysis is safe and efficacious in the treatment of acute ischemic stroke<br /> Vietnamese, especially in low dose.<br /> Key words: rt-PA, stroke, thrombolysis, Vietnamese.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Năm 1995, điều trị TMNC bằng yếu tố hoạt<br /> hoá Plasminogen mô đường tĩnh mạch (THSTM) trong 3 giờ đã cho thấy có nhiều lợi ích, bất<br /> chấp 6,4% BN có biến chứng xuất huyết não có<br /> triệu chứng(XHNTC). Ngay sau đó, phương<br /> pháp điều trị này được nhanh chóng triển khai<br /> tại các quốc gia tiên tiến. Đến nay, điều trị THSTM đã được dùng như một phương pháp điều<br /> trị chuẩn mực cho thiếu máu não cấp và đã<br /> được đề cập trong rất nhiều hướng dẫn điều trị<br /> của các nước tiên tiến, các nước đang phát triển.<br /> Tuy nhiên, phương pháp điều trị này chưa được<br /> áp dụng rộng rãi tại Việt Nam. Vì thế chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích đánh<br /> giá tính hiệu quả và độ an toàn của TSH-TM<br /> trên BN TMN cấp nhập viện < 3 giờ.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP<br /> Tất cả các BN TMN cấp nhập bệnh viện:<br /> Nhân dân 115, Nhân dân Gia Định, An Bình<br /> trong thời gian 3 năm(6/06-6/09) đủ tiêu chuẩn<br /> đều được tham gia nghiên cứu tiến cứu mở, đa<br /> trung tâm: Ứng dụng điều trị TSH-TM cho<br /> TMNC nhập viện 54 kg sẽ đưa vào nhóm dùng TSH liều<br /> thấp: 0,6-0,85 mg/kg. Đồng thời với điều trị TSH,<br /> tất cả BN đều được theo dõi sát, điều chỉnh HA,<br /> mức đường huyết, thân nhiệt, theo dõi tình<br /> trạng tim mạch và dự phòng các biến chứng nội<br /> <br /> Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> khoa như hướng dẫn điều trị hiện hành. Không<br /> dùng kháng đông, chống kết tập tiểu cầu trong<br /> 24 giờ sau điều trị TSH. Sau điều trị TSH 24 giờ,<br /> BN được chụp CT-CTA/ MRI-MRA lần 2 để loại<br /> trừ xuất huyết não và đánh giá tình trạng tắc<br /> hẹp các ĐM lớn. Bs điều trị sẽ lựa chọn những<br /> kỹ thuật hình ảnh học mạch máu não phù hợp<br /> để tìm cơ chế sinh bệnh học của từng nhóm ĐQ<br /> và tùy theo cơ chế ĐQ, BN sẽ được dùng chống<br /> kết tập tiểu cầu hay kháng đông đề điều trị dự<br /> phòng thứ phát ĐQ. Chúng tôi tiến hành đánh<br /> giá NIHSS vào các thời điểm 24 giờ, 7 ngày /<br /> xuất viện hay bất cứ khi nào có diễn tiến thần<br /> kinh xấu đi/ tử vong. Đánh giá mức tàn phế<br /> chức năng bằng Rankin đã hiệu chỉnh tại thời<br /> điểm 3 tháng. BN được xác định hồi phục tốt<br /> khi NIHSS giảm ≥ 4/ 0 vào thời điểm 24 giờ và<br /> mRS ≤ 1/ 3 tháng. Tiến hành chụp CT scan sọ<br /> não kiểm tra ngay khi BN có tình trạng thần<br /> kinh xấu đi. Phân loại XHN theo tiêu chuẩn của<br /> NINDS(8). Điểm kết cục chính thực hiện vào thời<br /> điểm 3 tháng: Đánh giá mức độ hồi phục thần<br /> kinh bằng thang điểm mRS: hồi phục tốt khi<br /> mRS≤1/3 tháng(11). Kết cục phụ: Tỷ lệ XHNTC/ 36<br /> giờ. Tỷ lệ XH hệ thống nghiêm trọng, tỷ lệ tử<br /> vong do tất cả các nguyên nhân / 3 tháng.<br /> Số liệu thống kê được xử lí trên phần mềm<br /> thống kê SPSS phiên bản 11.5. Trình bày kết quả<br /> bằng bảng biểu trên phần mềm Exel và<br /> Winword 2000. Kết quả dân số học, lâm sàng,<br /> hình ảnh học và các yếu tố nguy cơ được biểu<br /> thị bằng các biến khác nhau. Các biến định tính<br /> được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm, các biến<br /> định lượng biêu thị bằng số trung bình±độ lệch<br /> chuẩn. So sánh với kết quả của nghiên cứu với<br /> kết quả của thử nghiệm NIHSS, so sánh hiệu<br /> quả và độ toàn giữa hai nhóm dùng liều chuẩn<br /> và liều thấp bằng phép kiểm Chi bình phương,<br /> test kiểm định chính xác Fisher... Có ý nghĩa<br /> thống kê khi P 1<br /> <br /> 7<br /> <br /> 14 (63,6)<br /> <br /> 8 (36,4)<br /> <br /> 8-14<br /> <br /> 30 (46,9)<br /> <br /> 34 (53,1)<br /> <br />  15<br /> <br /> 7 (20,6)<br /> <br /> 27 (19,4)<br /> <br /> MRA<br /> <br /> Sau 1<br /> giờ<br /> <br /> Sau 24 Xuất viện<br /> giờ<br /> <br /> 11,94,2 9,35,2 7,45,9 5,55,4<br /> 45 (37,2) 65 (54,2) 83 (71,6)<br /> <br /> Giảm  4 điểm<br /> Số sau dấu ± là độ lệch chuẩn (SD)<br /> Số trong ngoặc đơn là tỉ lệ %<br /> <br /> Hẹp  50% hay tắc mạch<br /> Không tắc/hẹp<br /> <br /> 3 3 .3<br /> <br /> mRS  1<br /> 9 (21,9)<br /> 28 (51,8)<br /> <br /> mRS > 1<br /> 32 (78,1)<br /> 26 (48,2)<br /> <br /> * p=0.003<br /> <br /> Bảng 10: Tỷ lệ Tử vong và NN tử vong (n=10: tỷ lệ<br /> 8,3%)<br /> NMN tái phát<br /> OAP < 24 giờ<br /> Viêm phổi:<br /> Xuất huyết não < 6 ngày<br /> Xuất huyết hệ thống 1<br /> 48 (66,7)<br /> 21 (53,4)<br /> <br /> Bảng 14: Xuất huyết não có triệu chứng ở nhóm<br /> dùng liều chuẩn và liều thấp<br /> Liều chuẩn<br /> Liều thấp<br /> * Fisher’s test p=0.65<br /> <br /> Xuất huyết<br /> 4 (5,5)<br /> 1 (2,1)<br /> <br /> Không XH<br /> 69 (94,5)<br /> 47 (97,9)<br /> <br /> Bảng15: Tỷ lệ tử vong / liều chuẩn và liều thấp<br /> Liều chuẩn<br /> Liều thấp<br /> * Fisher’s test<br /> p=0.049<br /> <br /> Tử vong<br /> 9 (12,5)<br /> 1 (2,1)<br /> <br /> Còn sống<br /> 63 (87,5)<br /> 47 (97,9)<br /> <br /> Bảng 16: Phân tích đa biến: Tương quan hồi phục<br /> thần kinh tốt/ 3 tháng (mRS  1)<br /> Yếu tố<br /> Tuổi<br /> Đường huyết lúc nhập viện<br /> NIHSS lúc nhập viện<br /> NIHSS-Tuổi<br /> Thời gian điều trị<br /> MRA tắc/hẹp nặng mạch<br /> máu lớn<br /> <br /> OR<br /> 0,769<br /> 0,967<br /> 0,312<br /> 1,017<br /> 0,974<br /> 0,117<br /> <br /> CI 95%<br /> 0,626-0,945<br /> 0,946-0,989<br /> 0,127-0,764<br /> 1,002-1,032<br /> 0,953-0,995<br /> 0,030-0,452<br /> <br /> P<br /> 0,013<br /> 0,004<br /> 0,013<br /> 0,023<br /> 0,017<br /> 0,002<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Phương pháp điều trị TSH đã thực sự mở ra<br /> một kỉ nguyên mới cho BN TMNC(2). Phương<br /> pháp điều trị này đã triển khai nhanh và rộng<br /> sau công bố kết quả thành công về nghiên cứu<br /> dùng TSH cho BN NMN cấp của NINDS (1996)<br /> và châu Âu năm 2002 (EMEA)(3). Gần đây, các<br /> quốc gia Châu Á cũng công bố kết quả nghiên<br /> cứu về điều trị TSH-TM như Nhật Bản, Trung<br /> Quốc, Singapore, Thái Lan… Ở Việt Nam, đây<br /> là nghiên cứu đầu tiên áp dụng phương pháp<br /> điều trị này cho BN TMNC. Sau 3 năm tiến hành<br /> nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận kết quả điều trị<br /> TSH từ 121 BN TMNC đầu tiên tại Thành phố<br /> Hồ Chí Minh. Tất cả BN đều phải trả tiền tư vì<br /> bảo hiểm Việt nam chưa thanh tóan khỏan điều<br /> trị này. Mặc dù điều trị TSH-TM trên BN TMNC<br /> đã được chứng minh có hiệu quả tốt hơn 14 năm<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> qua và là phương pháp điều trị chuẩn mực có<br /> mặt trên hầu hết các hướng dẫn điều trị TMNC<br /> hiện hành nhưng đến nay chỉ có 121/6171 BN<br /> TMNC được điều trị TSH, chiếm tỷ lệ 2%. Đây<br /> là một tỷ lệ rất khiêm tốn, tương tự như nuớc<br /> láng giềng là Thái lan, theo tác giả Suwanwela<br /> và Cs, tỷ lệ BN được điều trị TSH-TM/2 năm<br /> cũng chỉ là 2,1%(29), tỷ lệ điều trị TSH trên toàn<br /> nước Nhật cũng khoảng 2,1%(23), trong một<br /> nghiên cứu Singapore, tỷ lệ điều trị TSH tại đảo<br /> quốc này cũng chỉ ở mức 2,7%(26), từ một nghiên<br /> cứu của miền nam Ấn Độ, tỷ lệ này là 2,5%(26),<br /> trong khi đó ở các quốc gia tiên tiến, tỷ lệ BN<br /> NMN được điều trị TSH cao hơn hẳn: theo kết<br /> quả nghiên cứu của Dick và Cs(7) tại Mĩ, tỷ lệ bn<br /> được điều trị IV-tPA tăng dần theo từng năm:<br /> 2001: 4,7%, năm 2002: 9,2% và năm 2003: 10,3%,<br /> dao động từ 3- 8,5%(8). Theo tác giả Silver và Cs,<br /> tỷ lệ BN được điều trị TSH tại Canada là<br /> 8,9%(9,10). Tuy nhiên, cũng có quốc gia như ở Ba<br /> Lan, dù có tới 17% BN nhập viện < 3 giờ nhưng<br /> chỉ có 0,7% BN được điều trị TSH mà thôi(5).<br /> Như vậy, ta có thể thấy tỷ lệ BN được điều trị<br /> TSH tại Việt Nam còn ở mức rất khiêm tốn.<br /> Tỷ lệ BN được điều trị TSH thấp có ảnh<br /> hưởng xấu đến khả năng hồi phục sau ĐQ<br /> của BN TMNC, lí do quan trọng nhất và cũng<br /> là rào cản lớn nhất ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ<br /> lệ này là phần đông người dân chưa ý thức<br /> được ĐQ là cấp cứu và có thể điều trị hiệu<br /> quả nếu BN được nhập viện sớm(16), ngòai ra<br /> cũng phải nói đến tổ chức hệ thống dịch vụ<br /> cấp cứu khẩn cấp ngoại viện còn thiếu hoàn<br /> chỉnh, số BN được nhập viện bằng xe cấp cứu<br /> ngoại viện còn ít, chỉ có 12% được chuyển<br /> bằng xe cấp cứu mà thôi, khi nhập viện bằng<br /> xe cấp cứu thì ngay trước khi đến tới bệnh<br /> viện, BN đã được xử trí cấp cứu HA, tim<br /> mạch, xét nghiệm đường huyết và khởi động<br /> khoa cấp cứu hoạt hoá nhóm nhân viên điều<br /> trị TSH, điều này rõ ràng sẽ tiết kiệm được<br /> thời gian cho người bệnh và khả năng hồi<br /> phục sau điều trị chắc chắn sẽ khả quan hơn.<br /> Chúng tôi thiết nghĩ nếu hệ thống dịch vụ cấp<br /> cứu khẩn cấp ngoại viện đầy đủ hơn, số BN<br /> <br /> Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br /> <br /> 73<br /> <br />