intTypePromotion=1

Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 bệnh nhân thiếu máu não cấp trong 3 giờ tại Thành phố Hồ Chí Minh

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

0
25
lượt xem
0
download

Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 bệnh nhân thiếu máu não cấp trong 3 giờ tại Thành phố Hồ Chí Minh

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch là một phương pháp điều trị duy nhất hiện nay được chấp nhận trong các hướng dẫn điều trị thiếu máu não cấp trên thế giới. Tuy nhiên, kinh nghiệm sử dụng phương pháp điều trị này còn hạn chế tại Việt Nam. Vì vậy nghiên cứu nhằm đánh giá độ an toàn và tính hiệu quả của phương pháp điều trị TSH-TM trên thiếu máu não cấp trong 3 giờ.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 bệnh nhân thiếu máu não cấp trong 3 giờ tại Thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN 121 BỆNH<br /> NHÂN THIẾU MÁU NÃO CẤP TRONG 3 GIỜ TẠI TP HỒ CHÍ MINH<br /> Lê Văn Thành*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Dẫn nhập: Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (TSH-TM) là một phương pháp điều trị duy nhất<br /> hiện nay được chấp nhận trong các hướng dẫn điều trị thiếu máu não cấp (TMNC) trên thế giới. Tuy nhiên,<br /> kinh nghiệm sử dụng phương pháp điều trị này còn hạn chế tại Việt Nam.<br /> Mục tiêu: Đánh giá độ an toàn và tính hiệu quả của phương pháp điều trị TSH-TM trên BN thiếu máu não<br /> cấp (TMNC) trong 3 giờ.<br /> Thiết kế và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu quan sát, mở, đa trung tâm, không ngẫu nhiên,<br /> tiến hành từ 6/2006-6/2009. Tiêu chuẩn chọn và loại trừ tuân theo hướng dẫn của thử nghiệm NINDS. Tất cả<br /> BN TMNC nhận điều trị < 3 giờ kể từ khi khởi bệnh. Điểm NIHSS và / mRS được ghi nhận trước và sau điều<br /> trị TSH-TM, 24 giờ, khi ra viện /7 ngày và 3 tháng. Kết cục chính là mức độ hồi phục thần kinh (mRS≤1)/3<br /> tháng. Tiêu chí phụ là tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng (XHMTC) trong 36 giờ và tỉ lệ tử vong/ 3 tháng.<br /> Kết quả: Sau 3 năm tiến hành nghiên cứu, có 121 BN trên 6171 BN TMNC (2%) được điều trị TSH-TM.<br /> Tuổi trung bình: 57±13, NIHSS trung bình trước điều trị 12±4. Cửa sổ điều trị trung bình 143±33 phút. Hồi<br /> phục thần kinh tốt được xác định khi NIHSS cải thiện ≥ 4 điểm / 0 vào thời điểm 24 giờ thấy ở 65/121 BN<br /> (54%). Tỷ lệ độc lập về mặt chức năng (mRS≤1)/3 tháng là 43%(51/121). Trong số 121 BN được điều trị TSH,<br /> có 71 BN (60,3%) dùng liều chuẩn: 0,9mg/kg và 48 BN (39,7%) dùng liều thấp. Mức độ hồi phục thần kinh tốt<br /> (mRS≤1) tốt hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm điều trị liều thấp (56,5% và 34,2%;P=<br /> 0,001; 2,1% và 12,5%; P=0,049).<br /> Kết luận: Điều trị TSH-TM trong 3 giờ trên BN TMNC tại thành phố Hồ chí Minh là hiệu quả và an toàn,<br /> xu hướng hồi phục tốt và an toàn hơn ở nhóm BN sử dụng TSH liều thấp.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THROMBOLYSIS WITH IV- RT-PA OF ACUTE ISCHEMIC STROKE<br /> IN THE FIRST 3 HOURS: INITIAL COMMENT ON 121 PATIENTS AT TERTIARY REFERRAL<br /> CENTERS IN A DEVELOPING COUNTRY<br /> Le Van Thanh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 68 - 80<br /> Background: Intravenous (IV) tissue-type plasminogen activator (rT-PA) is the only medical therapy<br /> approved for treatment of acute stroke in many clinical practised guidelines.The experience of using this medicine,<br /> however, is still limited in Vietnam.<br /> Aim: To evaluate the safety and efficacy of IV- rT-PA as thrombolytic therapy within the first 3 hour of onset<br /> of ischemic stroke<br /> Materials and methods: This is an open, nonrandomized, multies center and observational study<br /> conducted from June 2006 to June 2009. Inclusive and exclusive criteria used NINDS protocol. The requested<br /> time to reach emergency room was within 3 hours. The NIHSS and/or mRS were assessed before ans after 24 after<br /> * Bộ môn Thần Kinh - ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả lạc: GS.TS. Lê Văn Thành ĐT: 0903955155<br /> <br /> Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br /> <br /> 69<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> applying IV- rT-PA, 7 day or discharged day and 3 month after treated with IV- rT-PA. We simultaneously<br /> recorded proportion of symptomatic intracranial hemorrahge (sICH) within 36 hour and of fatality at the end of 3<br /> month as primary outcomes.<br /> Results: A total 121 of 6171 (2%) ischemic stroke patients within 3 hour received IV- rtPA over 3 years.<br /> Mean age and initial NIHSS score was 57±13 and 12±4, respectively. The mean door to treatment was 143 ± 33<br /> minute (45 - 180 min). Neurological function recovery was good when NIHSS was ameliorated≥ 4 points/ zero at<br /> 24 hours recorded at 65/121 patients (54%) and functional independence (mRS ≤1) at 3 month was 51/121<br /> (43%). There were five patients with symtomatic intracranial hemorrhage (4%), and the mortality at the end of 3<br /> month was ten patients (8%). Among 121 patients, seventy-three(60.3%) patients received the standard dose<br /> with remaining 48 patients(39.7%) treated with a lower dose. There was statistically a relation between low-dose<br /> and standard dose patients achieved mRS ≤1 at 3 months (56.3% and 34.2%, respectively; P=0.001)<br /> Conclusions: Intravenous thrombolysis is safe and efficacious in the treatment of acute ischemic stroke<br /> Vietnamese, especially in low dose.<br /> Key words: rt-PA, stroke, thrombolysis, Vietnamese.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Năm 1995, điều trị TMNC bằng yếu tố hoạt<br /> hoá Plasminogen mô đường tĩnh mạch (THSTM) trong 3 giờ đã cho thấy có nhiều lợi ích, bất<br /> chấp 6,4% BN có biến chứng xuất huyết não có<br /> triệu chứng(XHNTC). Ngay sau đó, phương<br /> pháp điều trị này được nhanh chóng triển khai<br /> tại các quốc gia tiên tiến. Đến nay, điều trị THSTM đã được dùng như một phương pháp điều<br /> trị chuẩn mực cho thiếu máu não cấp và đã<br /> được đề cập trong rất nhiều hướng dẫn điều trị<br /> của các nước tiên tiến, các nước đang phát triển.<br /> Tuy nhiên, phương pháp điều trị này chưa được<br /> áp dụng rộng rãi tại Việt Nam. Vì thế chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích đánh<br /> giá tính hiệu quả và độ an toàn của TSH-TM<br /> trên BN TMN cấp nhập viện < 3 giờ.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP<br /> Tất cả các BN TMN cấp nhập bệnh viện:<br /> Nhân dân 115, Nhân dân Gia Định, An Bình<br /> trong thời gian 3 năm(6/06-6/09) đủ tiêu chuẩn<br /> đều được tham gia nghiên cứu tiến cứu mở, đa<br /> trung tâm: Ứng dụng điều trị TSH-TM cho<br /> TMNC nhập viện 54 kg sẽ đưa vào nhóm dùng TSH liều<br /> thấp: 0,6-0,85 mg/kg. Đồng thời với điều trị TSH,<br /> tất cả BN đều được theo dõi sát, điều chỉnh HA,<br /> mức đường huyết, thân nhiệt, theo dõi tình<br /> trạng tim mạch và dự phòng các biến chứng nội<br /> <br /> Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> khoa như hướng dẫn điều trị hiện hành. Không<br /> dùng kháng đông, chống kết tập tiểu cầu trong<br /> 24 giờ sau điều trị TSH. Sau điều trị TSH 24 giờ,<br /> BN được chụp CT-CTA/ MRI-MRA lần 2 để loại<br /> trừ xuất huyết não và đánh giá tình trạng tắc<br /> hẹp các ĐM lớn. Bs điều trị sẽ lựa chọn những<br /> kỹ thuật hình ảnh học mạch máu não phù hợp<br /> để tìm cơ chế sinh bệnh học của từng nhóm ĐQ<br /> và tùy theo cơ chế ĐQ, BN sẽ được dùng chống<br /> kết tập tiểu cầu hay kháng đông đề điều trị dự<br /> phòng thứ phát ĐQ. Chúng tôi tiến hành đánh<br /> giá NIHSS vào các thời điểm 24 giờ, 7 ngày /<br /> xuất viện hay bất cứ khi nào có diễn tiến thần<br /> kinh xấu đi/ tử vong. Đánh giá mức tàn phế<br /> chức năng bằng Rankin đã hiệu chỉnh tại thời<br /> điểm 3 tháng. BN được xác định hồi phục tốt<br /> khi NIHSS giảm ≥ 4/ 0 vào thời điểm 24 giờ và<br /> mRS ≤ 1/ 3 tháng. Tiến hành chụp CT scan sọ<br /> não kiểm tra ngay khi BN có tình trạng thần<br /> kinh xấu đi. Phân loại XHN theo tiêu chuẩn của<br /> NINDS(8). Điểm kết cục chính thực hiện vào thời<br /> điểm 3 tháng: Đánh giá mức độ hồi phục thần<br /> kinh bằng thang điểm mRS: hồi phục tốt khi<br /> mRS≤1/3 tháng(11). Kết cục phụ: Tỷ lệ XHNTC/ 36<br /> giờ. Tỷ lệ XH hệ thống nghiêm trọng, tỷ lệ tử<br /> vong do tất cả các nguyên nhân / 3 tháng.<br /> Số liệu thống kê được xử lí trên phần mềm<br /> thống kê SPSS phiên bản 11.5. Trình bày kết quả<br /> bằng bảng biểu trên phần mềm Exel và<br /> Winword 2000. Kết quả dân số học, lâm sàng,<br /> hình ảnh học và các yếu tố nguy cơ được biểu<br /> thị bằng các biến khác nhau. Các biến định tính<br /> được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm, các biến<br /> định lượng biêu thị bằng số trung bình±độ lệch<br /> chuẩn. So sánh với kết quả của nghiên cứu với<br /> kết quả của thử nghiệm NIHSS, so sánh hiệu<br /> quả và độ toàn giữa hai nhóm dùng liều chuẩn<br /> và liều thấp bằng phép kiểm Chi bình phương,<br /> test kiểm định chính xác Fisher... Có ý nghĩa<br /> thống kê khi P 1<br /> <br /> 7<br /> <br /> 14 (63,6)<br /> <br /> 8 (36,4)<br /> <br /> 8-14<br /> <br /> 30 (46,9)<br /> <br /> 34 (53,1)<br /> <br />  15<br /> <br /> 7 (20,6)<br /> <br /> 27 (19,4)<br /> <br /> MRA<br /> <br /> Sau 1<br /> giờ<br /> <br /> Sau 24 Xuất viện<br /> giờ<br /> <br /> 11,94,2 9,35,2 7,45,9 5,55,4<br /> 45 (37,2) 65 (54,2) 83 (71,6)<br /> <br /> Giảm  4 điểm<br /> Số sau dấu ± là độ lệch chuẩn (SD)<br /> Số trong ngoặc đơn là tỉ lệ %<br /> <br /> Hẹp  50% hay tắc mạch<br /> Không tắc/hẹp<br /> <br /> 3 3 .3<br /> <br /> mRS  1<br /> 9 (21,9)<br /> 28 (51,8)<br /> <br /> mRS > 1<br /> 32 (78,1)<br /> 26 (48,2)<br /> <br /> * p=0.003<br /> <br /> Bảng 10: Tỷ lệ Tử vong và NN tử vong (n=10: tỷ lệ<br /> 8,3%)<br /> NMN tái phát<br /> OAP < 24 giờ<br /> Viêm phổi:<br /> Xuất huyết não < 6 ngày<br /> Xuất huyết hệ thống 1<br /> 48 (66,7)<br /> 21 (53,4)<br /> <br /> Bảng 14: Xuất huyết não có triệu chứng ở nhóm<br /> dùng liều chuẩn và liều thấp<br /> Liều chuẩn<br /> Liều thấp<br /> * Fisher’s test p=0.65<br /> <br /> Xuất huyết<br /> 4 (5,5)<br /> 1 (2,1)<br /> <br /> Không XH<br /> 69 (94,5)<br /> 47 (97,9)<br /> <br /> Bảng15: Tỷ lệ tử vong / liều chuẩn và liều thấp<br /> Liều chuẩn<br /> Liều thấp<br /> * Fisher’s test<br /> p=0.049<br /> <br /> Tử vong<br /> 9 (12,5)<br /> 1 (2,1)<br /> <br /> Còn sống<br /> 63 (87,5)<br /> 47 (97,9)<br /> <br /> Bảng 16: Phân tích đa biến: Tương quan hồi phục<br /> thần kinh tốt/ 3 tháng (mRS  1)<br /> Yếu tố<br /> Tuổi<br /> Đường huyết lúc nhập viện<br /> NIHSS lúc nhập viện<br /> NIHSS-Tuổi<br /> Thời gian điều trị<br /> MRA tắc/hẹp nặng mạch<br /> máu lớn<br /> <br /> OR<br /> 0,769<br /> 0,967<br /> 0,312<br /> 1,017<br /> 0,974<br /> 0,117<br /> <br /> CI 95%<br /> 0,626-0,945<br /> 0,946-0,989<br /> 0,127-0,764<br /> 1,002-1,032<br /> 0,953-0,995<br /> 0,030-0,452<br /> <br /> P<br /> 0,013<br /> 0,004<br /> 0,013<br /> 0,023<br /> 0,017<br /> 0,002<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Phương pháp điều trị TSH đã thực sự mở ra<br /> một kỉ nguyên mới cho BN TMNC(2). Phương<br /> pháp điều trị này đã triển khai nhanh và rộng<br /> sau công bố kết quả thành công về nghiên cứu<br /> dùng TSH cho BN NMN cấp của NINDS (1996)<br /> và châu Âu năm 2002 (EMEA)(3). Gần đây, các<br /> quốc gia Châu Á cũng công bố kết quả nghiên<br /> cứu về điều trị TSH-TM như Nhật Bản, Trung<br /> Quốc, Singapore, Thái Lan… Ở Việt Nam, đây<br /> là nghiên cứu đầu tiên áp dụng phương pháp<br /> điều trị này cho BN TMNC. Sau 3 năm tiến hành<br /> nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận kết quả điều trị<br /> TSH từ 121 BN TMNC đầu tiên tại Thành phố<br /> Hồ Chí Minh. Tất cả BN đều phải trả tiền tư vì<br /> bảo hiểm Việt nam chưa thanh tóan khỏan điều<br /> trị này. Mặc dù điều trị TSH-TM trên BN TMNC<br /> đã được chứng minh có hiệu quả tốt hơn 14 năm<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> qua và là phương pháp điều trị chuẩn mực có<br /> mặt trên hầu hết các hướng dẫn điều trị TMNC<br /> hiện hành nhưng đến nay chỉ có 121/6171 BN<br /> TMNC được điều trị TSH, chiếm tỷ lệ 2%. Đây<br /> là một tỷ lệ rất khiêm tốn, tương tự như nuớc<br /> láng giềng là Thái lan, theo tác giả Suwanwela<br /> và Cs, tỷ lệ BN được điều trị TSH-TM/2 năm<br /> cũng chỉ là 2,1%(29), tỷ lệ điều trị TSH trên toàn<br /> nước Nhật cũng khoảng 2,1%(23), trong một<br /> nghiên cứu Singapore, tỷ lệ điều trị TSH tại đảo<br /> quốc này cũng chỉ ở mức 2,7%(26), từ một nghiên<br /> cứu của miền nam Ấn Độ, tỷ lệ này là 2,5%(26),<br /> trong khi đó ở các quốc gia tiên tiến, tỷ lệ BN<br /> NMN được điều trị TSH cao hơn hẳn: theo kết<br /> quả nghiên cứu của Dick và Cs(7) tại Mĩ, tỷ lệ bn<br /> được điều trị IV-tPA tăng dần theo từng năm:<br /> 2001: 4,7%, năm 2002: 9,2% và năm 2003: 10,3%,<br /> dao động từ 3- 8,5%(8). Theo tác giả Silver và Cs,<br /> tỷ lệ BN được điều trị TSH tại Canada là<br /> 8,9%(9,10). Tuy nhiên, cũng có quốc gia như ở Ba<br /> Lan, dù có tới 17% BN nhập viện < 3 giờ nhưng<br /> chỉ có 0,7% BN được điều trị TSH mà thôi(5).<br /> Như vậy, ta có thể thấy tỷ lệ BN được điều trị<br /> TSH tại Việt Nam còn ở mức rất khiêm tốn.<br /> Tỷ lệ BN được điều trị TSH thấp có ảnh<br /> hưởng xấu đến khả năng hồi phục sau ĐQ<br /> của BN TMNC, lí do quan trọng nhất và cũng<br /> là rào cản lớn nhất ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ<br /> lệ này là phần đông người dân chưa ý thức<br /> được ĐQ là cấp cứu và có thể điều trị hiệu<br /> quả nếu BN được nhập viện sớm(16), ngòai ra<br /> cũng phải nói đến tổ chức hệ thống dịch vụ<br /> cấp cứu khẩn cấp ngoại viện còn thiếu hoàn<br /> chỉnh, số BN được nhập viện bằng xe cấp cứu<br /> ngoại viện còn ít, chỉ có 12% được chuyển<br /> bằng xe cấp cứu mà thôi, khi nhập viện bằng<br /> xe cấp cứu thì ngay trước khi đến tới bệnh<br /> viện, BN đã được xử trí cấp cứu HA, tim<br /> mạch, xét nghiệm đường huyết và khởi động<br /> khoa cấp cứu hoạt hoá nhóm nhân viên điều<br /> trị TSH, điều này rõ ràng sẽ tiết kiệm được<br /> thời gian cho người bệnh và khả năng hồi<br /> phục sau điều trị chắc chắn sẽ khả quan hơn.<br /> Chúng tôi thiết nghĩ nếu hệ thống dịch vụ cấp<br /> cứu khẩn cấp ngoại viện đầy đủ hơn, số BN<br /> <br /> Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br /> <br /> 73<br /> <br />
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2