Điều trị viêm ruột thừa thủng ở trẻ em: So sánh giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA THỦNG Ở TRẺ EM:<br /> SO SÁNH GIỮA PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ MỔ MỞ<br /> Trần Ngọc Sơn*, Vũ Mạnh Hoàn*, Nguyễn Thanh Liêm*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mặc dù phẫu thuật nội soi được sử dụng rộng rãi trong các trường hợp viêm ruột thừa đơn<br /> thuần, ứng dụng của kỹ thuật này trong điều trị ruột thừa viêm thủng ở trẻ em vẫn còn nhiều bàn luận. Mục<br /> đích của nghiên cứu này là đánh giá tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi so với mổ mở trong điều trị<br /> ruột thừa viêm thủng ở trẻ em.<br /> Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật điều trị ruột thừa<br /> viêm thủng tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 6/2007 tới tháng 12/2010. Lựa chọn chỉ định phẫu thuật<br /> nội soi hay mổ mở tùy thuộc vào chủ quan phẫu thuật viên. Các dữ liệu được tập hợp phân tích bao gồm biểu<br /> hiện lâm sàng, mô tả trong mổ, kỹ thuật mổ (phẫu thuật nội soi hay mổ mở) và kết quả điều trị (thời gian nằm<br /> viện, biến chứng sau mổ).<br /> Kết quả: Có 483 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu với tuổi trung bình 6,2 tuổi (dao động 1-15 tuổi),<br /> thời gian trung bình từ khi bắt đầu triệu chứng đến khi phẫu thuật là 3,1 ngày (dao động 1-14 ngày). 260 bệnh<br /> nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi và 223 bệnh nhân được chỉ định mổ mở. Không có sự khác biệt có ý nghĩa<br /> giữa 2 nhóm phẫu thuật nội soi và mổ mở về tuổi, giới nhưng thời gian bị bệnh ở nhóm phẫu thuật nội soi là<br /> ngắn hơn đáng kể so với nhóm mổ mở (2,4 so với 4 ngày, p < 0,001). Trong nhóm bệnh nhân được chỉ định phẫu<br /> thuật nội soi, có 43 trường hợp phải chuyển mổ mở (16,5%). Các yếu tố có liên quan đến chuyển mổ mở bao gồm<br /> vị trí ruột thừa ở sau manh tràng hay dưới gan phải (p = 0,01), kinh nghiệm mổ nội soi của phẫu thuật viên (p =<br /> 0,05) nhưng không phải là thời gian bị bệnh (p = 0,13). Không có bệnh nhân nào tử vong. Thời gian nằm viện<br /> trung bình sau phẫu thuật nội soi và mổ mở là gần như nhau (6,1 so với 6,2 ngày, p = 0,2). Tuy nhiên tỷ lệ biến<br /> chứng sau mổ (nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phúc mạc khu trú kéo dài, tắc ruột dính sau mổ) ở nhóm phẫu thuật<br /> nội soi là thấp hơn có ý nghĩa thống kê (2,3% so với 6,7%, p = 0,02).<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi là khả thi, an toàn và ít nhất là cho kết quả tốt tương đương với mổ mở trong<br /> điều trị ruột thừa viêm thủng ở trẻ em. Biến chứng sau mổ phẫu thuật nội soi là ít hơn so với mổ mở. Tỷ lệ phẫu<br /> thuật nội soi chuyển mổ mở hiện tại còn tương đối cao. Với tích lũy kinh nghiệm và hoàn thiện kỹ thuật mổ nội<br /> soi, tỷ lệ chuyển mổ mở có thể được giảm xuống thấp hơn.<br /> Từ khóa: Ruột thừa viêm thủng, phẫu thuật nội soi, mổ mở, nghiên cứu so sánh.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TREATMENT OF PERFORATED APPENDICITIS IN CHILDREN: A COMPARATIVE STUDY<br /> BETWEEN LAPAROSCOPIC AND OPEN SURGERY<br /> Tran Ngoc Son, Vu Manh Hoan, Nguyen Thanh Liem Y Hoc<br /> * TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 43 - 47<br /> Objective: While laparoscopic surgery (LS) has been widely used for treatment of simple appendicitis, it’s<br /> application for treatment of perforated appendicitis (PA) in children is still controversial. The aim of this study is<br /> to investigate the feasibility and effectiveness of LS in treatment of PA in comparison to open surgery (OS).<br /> * Bệnh viện Nhi Trung Ương<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Ngọc Sơn<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> ĐT: 0904138502<br /> <br /> Email: drtranson@yahoo.com<br /> <br /> 43<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Methods: Medical records of all patients treated for PA in National Children’s Hospital, Hanoi, Vietnam<br /> from June 2007 to December 2010 were reviewed. The choice of surgical method was subjective to the surgeon’s<br /> preference. Clinical presentations, intra-operative findings, surgical methods (laparoscopic or open surgery) and<br /> results were analyzed.<br /> Results: There were 483 patients treated for PA with mean age of 6.2 years (range 1 to 15 years), mean<br /> duration from the onset of symptoms to the surgery was 3.1 days (range 1 to 14 days). 260 patients were operated<br /> by LS and 223 – by OS. There were no significant difference between the LS group and OS group regarding age,<br /> sex but the mean duration of symptoms (2.4 days versus 4 days, respectively, p < 0.001). In LS group, conversion<br /> to laparotomy was required in 43 cases (16.5%). Factors related to the conversion were retrocecal or subhepatic<br /> location of the appendix (p = 0.01), laparoscopic experience of the surgeon (p = 0.05), but not the duration of<br /> symptoms (p = 0.64). There was no death in both groups. The mean hospital stay after LS and OS was similar<br /> (6.1 days and 6.2 days respectively, p = 0.2). However, the rate of postoperative complications (wound infection,<br /> persistent local peritonitis, adhesive bowel obstruction) was significantly lower in the LS group (2.4% versus<br /> 7.2%, respectively, p = 0.01).<br /> Conclusions: Laparoscopic surgery is feasible, safe and at least as effective as open technique in treatment<br /> for perforated appendicitis. Complications after LS seem to be less than OS. The current rate of conversion is still<br /> high. With more experience and improvement of the laparoscopic skills, the rate of conversion could be decreased.<br /> Key words: Laparoscopic, open surgery, perforated appendicitis, comparative study.<br /> Trung Ương (BVNTW) từ tháng 6/2007 tới tháng<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> 12/2010. Phẫu thuật viên là các bác sĩ ngoại trực<br /> Phẫu thuật nội soi (PTNS) hiện nay đã được<br /> cấp cứu, với trình độ và kinh nghiệm về PTNS<br /> ứng dụng rộng rãi trong điều trị viêm ruột thừa<br /> khác nhau. Lựa chọn chỉ định PTNS hay MM<br /> đơn thuần ở trẻ em. Tuy nhiên sử dụng PTNS<br /> tùy thuộc vào chủ quan phẫu thuật viên. Trong<br /> trong điều trị ruột thừa viêm thủng (RTVT) với<br /> PTNS, 3 trocar được sử dụng thường qui (1 đặt<br /> viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể vẫn còn<br /> ở rốn, 1 đặt ở trên xương mu và 1 đặt ở phía<br /> nhiều vấn đề tranh luận. Một số tác giả báo cáo<br /> HSP). Trong MM, đường trắng bên là đường mổ<br /> tỷ lệ biến chứng trên bệnh nhân (BN) bị RTVT<br /> được sử dụng nhiều nhất. Ở cả 2 kỹ thuật mổ,<br /> sau PTNS, đặc biệt là áp xe tồn dư ổ bụng, là cao<br /> các BN đều được cắt ruột thừa, rửa và dẫn lưu ổ<br /> hơn so với mổ mở và khuyến cáo không nên<br /> bụng. Sau mổ các BN được điều trị cùng phác<br /> ứng dụng PTNS cho RTVT. Nhiều nghiên cứu<br /> đồ, không phân biệt PTNS hay MM. Sau khi ra<br /> khác lại cho thấy PTNS trong điều trị RTVT lại<br /> viện các BN được theo dõi từ 6 đến 36 tháng<br /> có những ưu điểm như giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn<br /> bằng tái khám hoặc qua điện thoại.<br /> vết mổ, rút ngắn thời gian điều trị…Tuy vậy kết<br /> Các dữ liệu được tập hợp phân tích bao<br /> quả từ những nghiên cứu khác nhau trong y văn<br /> gồm biểu hiện lâm sàng, mô tả trong mổ, thời<br /> vẫn còn tương đối khác biệt và chưa cho những<br /> gian nằm viện, biến chứng sau mổ (nhiễm<br /> khuẩn vết mổ, áp xe tồn dư, tắc ruột sau mổ),<br /> kết luận thống nhất. Ở Việt Nam cho đến nay<br /> so<br /> sánh giữa 2 kỹ thuật mổ PTNS hay MM.<br /> cũng chưa có nghiên cứu so sánh giữa PTNS và<br /> Các phương pháp so sánh thống kê được sử<br /> mổ mở (MM) trong điều trị RTVT ở trẻ em. Vì<br /> dụng là Chi square và T-test.<br /> vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm<br /> KẾT QUẢ<br /> đánh giá tính khả thi và hiệu quả của PTNS so<br /> Có 483 BN thuộc đối tượng nghiên cứu,<br /> với MM trong điều trị RTVT ở trẻ em.<br /> trong đó có 284 trẻ trai và 199 trẻ gái, với tuổi<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> trung bình 6,3 tuổi (dao động 1-15 tuổi). Thời<br /> Chúng tôi hồi cứu lại tất cả các BN được<br /> gian trung bình từ khi bắt đầu triệu chứng đến<br /> phẫu thuật điều trị RTVT tại Bệnh viện Nhi<br /> khi phẫu thuật là 3,1 ngày (dao động 1-14<br /> <br /> 44<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> ngày). 260 BN được chỉ định PTNS và 223 BN<br /> được chỉ định MM. Trong khi năm 2008 chỉ<br /> định PTNS chỉ là 21% trong tổng số các ca<br /> RTVT, năm 2009 con số này là 43% và năm<br /> 2010 là 78% (Biểu đồ 1).<br /> 80<br /> <br /> 0,001). Như vậy các ca ruột thừa ở vị trí khó và<br /> phẫu thuật viên ít kinh nghiệm trong PTNS có tỷ<br /> lệ chuyển mổ mở cao hơn đáng kể so với các ca<br /> còn lại.<br /> So sánh 2 nhóm BN được điều trị bằng MM<br /> và PTNS được trình bày ở bảng 2.<br /> Bảng 2: So sánh giữa mổ mở và PTNS trong điều trị<br /> RTVT<br /> <br /> 70<br /> 60<br /> 50<br /> 40<br /> <br /> Mổ mở<br /> <br /> Yểu tố nghiên cứu<br /> <br /> Mổ nội soi<br /> <br /> 30<br /> 20<br /> 10<br /> 0<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 2008<br /> <br /> 2009<br /> <br /> 2010<br /> <br /> Biểu đồ 1: Tỷ lệ phần trăm BN bị RTVT được mổ<br /> mở và mổ nội soi theo các năm<br /> Trong nhóm BN được chỉ định PTNS, có 43<br /> trường hợp (16,5%) phải chuyển mổ mở. Phân<br /> tích các yếu tố liên quan đến PTNS phải chuyển<br /> MM được trình bày ở bảng 1.<br /> Bảng 1: So sánh giữa nhóm BN được PTNS hoàn<br /> toàn và nhóm PTNS phải chuyển mổ mở<br /> Yếu tố nghiên cứu<br /> <br /> PTNS hoàn PTNS phải<br /> toàn<br /> chuyển MM<br /> (n= 217)<br /> (n = 43)<br /> 6,3 ± 2,7<br /> 5,4 ± 2,6<br /> 136/81<br /> 23/20<br /> <br /> Tuổi (năm)<br /> Giới (nam/nữ)<br /> Thời gian từ khi bị bệnh<br /> 2,3 ± 1,7<br /> đến khi mổ (ngày)<br /> Viêm phúc mạc khu trú<br /> 83,9%<br /> Viêm phúc mạc toàn<br /> 13,5%<br /> thể<br /> Vị trí ruột thừa sau<br /> manh tràng hoặc dưới<br /> 21,2%<br /> gan phải<br /> Được mổ bởi bác sĩ có<br /> kinh nghiệm về PTNS ổ 56,2%<br /> bụng<br /> <br /> P<br /> 0,66<br /> 0,25<br /> <br /> Tuổi (năm)<br /> Giới (nam/nữ)<br /> Thời gian từ khi bị bệnh<br /> 4,0 ± 2,5 2,3 ± 1,7