nh - photoẢ
2x3 cm
See notes
(2)
M u (Form)NA12ẫ
Ban hành kèm theo thông t s 04/2015/TT-ư ố
BCA ngày 05 tháng 01 năm 2015
ĐN XIN TH NG TRÚƠ ƯỜ
APPLICATION FORM FOR PERMANENT RESIDENCE STATUS
(Dùng cho ng i n c ngoài đang t m trú t i Vi t Nam)ườ ướ ạ ạ ệ
(For temporary residence foreigners in Viet Nam)
1- H tên (ch in hoa): ọ ữ ...................................................................................................................
Full name (in Capital letters)
H tên khác (n u cóọ ế ........................................................................................................................
Other names (if any)
2- Gi i tính:ớNam N ữ3- Sinh ngày …. tháng …. năm…………
Sex Male Female Date of birth (Day, Month, Year)
4- N i sinh: ơ.....................................................................................................................................
Place of birth
5- Qu c t ch g c:ố ị ố .......................................... 6- Qu c t ch hi n nay:…………………………….ố ị ệ
Nationality at birth Current nationality:
7- Dân t c:ộ....................................................8- Tôn giáo: ………………………………………..
Ethnic group Religion
9- H chi u/gi y t có giá tr đi l i qu c t s ộ ế ấ ờ ị ạ ố ế ố ...........................................................................
Passport or international Travel Document number
10- C quan c p:ơ ấ .........................................................có giá tr đn ngày: ……/……./………ị ế
Issuing authority: Expiry date (Day, Month, Year)
11- Đa ch c trú, ngh nghi p, n i làm vi c n c ngoài tr c khi nh p c nh Vi t Namị ỉ ư ề ệ ơ ệ ở ướ ướ ậ ả ệ
Residential address, occupation and business address abroad before coming to Viet Nam
- Đa ch ị ỉ Residential address ..........................................................................................................
- Ngh nghi p ề ệ Occupation .............................................................................................................
- N i làm vi c ơ ệ Business address ....................................................................................................
12- Trình đ ộQualifications............................................................................................................
- H c v n (b ng c p, h c v ) ……………….Tay ngh chuyên môn (ngành, b c) ọ ấ ằ ấ ọ ị ề ậ ....................
Academic qualifications Professional skills (area, level)
- Trình đ ti ng Vi t (nói, nghe, đc, vi t) ộ ế ệ ọ ế
Vietnamese language skills (speaking, listening, reading, writing)
13- Nh p c nh Vi t Nam ngày: …/…/…. qua c a kh u:ậ ả ệ ử ẩ .............................................................
Date of the latest entry into Viet Nam via entry port
- M c đích nh p c nh:ụ ậ ả ..................................Đc phép t m trú đn ngày: ……/…… /……… ượ ạ ế
Purpose of entry Permitted to remain until (Day, Month, Year)
14- Đa ch t m trú, ngh nghi p, n i làm vi c t i Vi t Namị ỉ ạ ề ệ ơ ệ ạ ệ
Temporary address, occupation, business address in Viet Nam
- Đa ch ị ỉ Temporary residential address.........................................................................................
- Ngh nghi p ề ệ Occupation:............................................................................................................
- N i làm vi c ơ ệ Business address:....................................................................................................
- Đi n tho i liên h : Nhà riêng …………..C quan …………Di đng ệ ạ ệ ơ ộ ......................................
Contact Telephone Home Office Mobile
15- Quá trình ho t đng c a b n thân (tóm t t t lúc 18 tu i đn nay, t ng th i gian làm gì? ạ ộ ủ ả ắ ừ ổ ế ừ ờ ở
đâu?)
Brief personal experience (from age 18 to date: what did you do? where did you stay?)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Tham gia t ch c chính tr , xã h i (tên t ch c, ngày tham gia, ch c v ho c ch c danh trongổ ứ ị ộ ổ ứ ứ ụ ặ ứ
t ch c):ổ ứ
Participation in any political parties or social organisations (name, participating date, position
or title held)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
16- Thân nhân Family members
Quan h (3)ệ
Relationship
H tên ọ
Full name
Ngày tháng
năm sinh
Date of birth
Qu c t chố ị
Nationality
Ngh nghi pề ệ
Occupation
Ch hi n nay ỗ ở ệ
Current residential
address
17- Kh năng b o đm cu c s ng n u đc phép th ng trú t i Vi t Nam (4)ả ả ả ộ ố ế ượ ườ ạ ệ
Living costs affordability if permanent residency in Viet Nam is granted
a. V ch ề ỗ ở
Your accommodation
Ng i b o lãnh cung c p ho c cho cùng nhàườ ả ấ ặ ở
Provided by/ shared with the sponsor
Ng i xin th ng trú t mua, thuêườ ườ ự
Owned /rent by the applicant
b. Kh năng tài chính ả
Financial Capability
- Ngu n tài chính ồFinantial support:
Ng i b o lãnh cung c p tài chính ho c nuôi d ngườ ả ấ ặ ưỡ
Financially supported or brought up by the sponsor
Ng i xin th ng trú t túcườ ườ ự
Self-funded by the applicant
- M c thu nh p hi n nay (tính theo đng Vi t Nam/tháng): ứ ậ ệ ồ ệ ........................................................
Current income (in Vietnamese Dong/per month)
18- N i dung đ ngh ộ ề ị Requests
- Xin th ng trú t i đa ch :ườ ạ ị ỉ
Applying for permanent residency at the address
S nhà: ……………Đng/ ph / thôn………………………….. Ph ng/ xã ố ườ ố ườ ...........................
House number Street/Road/Village Ward/commune
qu n/huy n ………………………………thành ph / t nhậ ệ ố ỉ ............................................................
District City/ Province
- Lý do xin th ng trú (5) ườ ..............................................................................................................
Reason for permanent residence application
Tôi xin cam đoan nh ng n i dung trên là đúng s th t.ữ ộ ự ậ
I declare to the best of my knowledge that all the above particulars are correct
Làm t i:……ngày…..tháng….năm ….ạ
Done at date (Day, Month, Year)
Ng i đ ngh (ườ ề ị ký, ghi rõ h tên) ọ
The applicant ’s signature and full name
Ghi chú/ Notes
(1) M i ng i khai 01 b n, n p tr c ti p t i Phòng Qu n lý xu t nh p c nh Công an t nh,ỗ ườ ả ộ ự ế ạ ả ấ ậ ả ỉ
thành ph tr c thu c Trung ng n i xin th ng trú; tr ng h p ng i có công lao, đóng gópố ự ộ ươ ơ ườ ườ ợ ườ
cho s nghi p xây d ng và b o v T qu c Vi t Nam, nhà khoa h c, chuyên gia thì n p t iự ệ ự ả ệ ổ ố ệ ọ ộ ạ
C c Qu n lý xu t nh p c nh.ụ ả ấ ậ ả
Submit in person one completed form at the Immigration Office of province/ Central City Public
Security where the applicant is applying for permanent residency. For the foreigners who have
contribution to the Cause of Development and Protection of Viet Nam, or are scientists and
specialists, submit at the Immigration Department.
(2) Kèm 03 nh m i ch p, c 2x3cm, phông n n tr ng, m t nhìn th ng, đu đ tr n, khôngả ớ ụ ỡ ề ắ ặ ẳ ầ ể ầ
đeo kính m u (01 nh dán vào đn và nh đ r i).ầ ả ơ ả ể ờ
Enclose 03 recently taken photos in 2x3cm size, with white background, front view, bare head
and without sunglasses (one photo on the form and the others separate).
(3) Ghi rõ b , m , v , ch ng, con.ố ẹ ợ ồ
State clearly the information about parents, spouse and children.
(4) Đánh d u x vào ô t ng ng và kèm theo gi y t ch ng minh.ấ ươ ứ ấ ờ ứ
Mark X on the appropriate box and enclose supporting documents.