DỰ PHÒNG NHIỄM TRÙNG SƠ SINH DO
STREPTOCOCCUS NHÓM B
I. ĐẠI CƯƠNG
Kể từ thập niên 70 của thế kỷ trước cho đến nay, Streptococcus nhóm B (GBS)
vẫn được xem là tác nhân hàng đầu gây bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh. GBS cư trú
trong đường tiêu hóa và niệu dục của phụ nữ, thường không biểu hiện triệu chứng
lâm sàng trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, GBS có thể gây ra tình trạng
nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng ối, nhiễm trùng huyết , viêm nội mạc tử cung hậu
sản ở một số thai phụ. Sự lây truyền dọc từ mẹ sang con có thể xảy ra khi thai phụ
có nhiễm GBS âm đạo vào thời điểm chuyển dạ hoặc ối vỡ. Sự lây nhiễm này là
yếu tố nguy cơ quan trọng của nhiễm trùng sơ sinh.
GBS thường gây nên nhiễm trùng sơ sinh trầm trọng với triệu chứng đa dạng,
không điển hình và tỉ lệ tử vong cao. Từ thập niên 80 trở về trước khi chưa có
chiến lược điều trị kháng sinh dự phòng hiệu quả, tần suất bệnh lý do GBS khởi
phát sớm khoảng 1,5 trường hợp trên 1000 trẻ sinh sống và tỷ lệ tử vong sơ sinh
của bệnh lý nhiễm trùng này lên tới 50%. Ngoài ra, GBS còn là tác nhân gây nên
thai chết lưu, vỡ ối sớm và tình trạng sanh non.
Năm 1996, trung tâm kiểm soát dịch bệnh của Mỹ (CDC) và tổ chức y tế thế giới
(WHO) đã ban hành khuyến cáo về chiến lược điều trị dự phòng nhiễm GBS dựa
vào các yếu tố nguy cơ ở các thai phụ. Số liệu từ những nghiên cứu quy mô lớn về
tính hiệu quả của chiến lược dự phòng nhiễm GBS đã cho thấy sự giảm ngoạn
mục của tần suất bệnh và tỷ lệ tử vong. Hiện nay, với việc áp dụng phác đồ kháng
sinh dự phòng dựa vào kết quả cấy tầm soát bệnh phẩm âm đạo - trực tràng khi
thai kỳ 35 – 37 tuần, tỷ lệ tử vong sơ sinh của nhiễm trùng sơ sinh do GBS ở Mỹ
và các nước phương Tây là 4% - 6% [7].
II. HIỆU QUẢ CỦA CÁC CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG
1. Hiệu quả của khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng 1996
Nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh vốn là tác nhân hàng đầu gây tử vong
cho trẻ, trung tâm kiểm soát dịch bệnh của Hoa Kỳ (CDC), trường đại học sản phụ
khoa Hoa Kỳ (ACOG) và hiệp hội nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) đã ban hành khuyến
cáo sử dụng kháng sinh dự phòng cho các thai phụ vào năm 1996. Phiên bản đầu
tiên về chiến lược dự phòng nhiễm trùng sơ sinh này được áp dụng dựa vào các
yếu tố nguy cơ. Chỉ định sử dụng kháng sinh là khi thai phụ có một trong những
yếu tố nguy cơ sau :
· Vỡ ối 18 giờ.
· Sốt 38 0C.
· Thai kỳ 37 tuần.
Sau một thời gian áp dụng các hướng dẫn về sử dụng kháng sinh dự phòng, các
nhà nghiên cứu đã thực hiện nhiều nghiên cứu để đánh giá chương trình nàyvà
nhận thấy hiệu quả vô cùng to lớn:
· Giảm tỉ lệ truyền dọc từ mẹ qua con
· giảm 21% tỷ lệ bệnh lý nhiễm trùng GBS ở mẹ
· giảm 70% bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh sớm.
2. So sánh hiệu quả của các chiến lược sử dụng kháng sinh dự phòng
Trong thực tế, chiến lược sử dụng kháng sinh dự phòng dựa vào kết quả của
chương trình tầm soát GBS ở âm đạo và trực tràng thai phụ khi thai kỳ đạt 35 – 37
tuần đã được áp dụng từ năm 1996. Tranh cãi về tính hiệu quả của 2 chiến lược đã
kéo dài trong một thời gian dài do không có những thử nghiệm lâm sàng có giá trị
để so sánh các chiến lược này với nhau. Một số nghiên cứu được tiến hành riêng lẻ
tại những bệnh viện cho thấy sử dung kháng sinh dự phòng dựa vào chương trình
tầm soát có hiệu quả hơn là dựa vào các yuế tố nguy cơ. Tuy nhiên, cần phải tiến
hành những thử nghiệm lâm sàng với quy mô lớn và mẫu có tính đại diện cho
cộng đồng để so sánh 2 chiến lược một cách trực tiếp thì kết luận mới có giá trị.
Sau một thời gian áp dụng song song 2 chiến lược, những thử nghiệm có quy mô
lớn đã được tiến hành và kết luận: chiến lược dự phòng nhiễm trùng sơ sinh do
GBS dựa vào cấy khuẩn tầm soát cho hiệu quả cao hơn dựa vào các yếu tố nguy
cơ [8]. Đó là cơ sở để CDC đưa ra phiên bản thứ 2 về khuyến cáo sử dụng kháng
sinh dự phòng năm 2002 và được tổ chức y tế thế giới phổ biến như một chiến
lược tầm soát mang tính toàn cầu.
III. NHỮNG NHƯỢC ĐIỂM CỦA SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
1. Dị ứng kháng sinh
Thai phụ có thể dị ứng với kháng sinh dự phòng ở nhiều mức độ khác nhau. Vấn
đề này đã được lưu ý ngay từ khi ban hành phiên bản khuyến cáo thứ nhất (1996).
Mức độ dị ứng nặng nhất là sốc phản vệ. Tuy nhiên, sốc phản vệ khá hiếm xảy ra
sốc phản vệ do penicilline từ 4/10.000 đến 4/100.000) và tử vong do sốc phản vệ
càng thấp hơn do thai phụ được sử dụng kháng sinh trong bệnh viện có đầy đủ
phương tiện chống sốc, do đó chiến lược sử dụng kháng sinh vẫn được áp dụng do
hiệu quả to lớn của nó. Ngoài ra, khoảng 10% dân số bị dị ứng với penicilline ở
các mức độ nhẹ hơn.
2. GBS kháng thuốc
Cho đến nay, hầu hết các nghiên cứu [3],[5],[9],[11] đã khẳng định không có
chủng Streptococcus nhóm B đề kháng với penicillin và ampicillin. Các thử
nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của 2 kháng sinh này đối với việc ngăn
ngừa nhiễm trùng sơ sinh sớm do liên cầu khuẩn nhóm B. Tuy nhiên, trong nghiên
cứu của Simoes và cộng sự [10] thực hiện tại một trung tâm y khoa ở Chicago, tỷ
lệ giảm độ nhạy cảm của Streptococcus nhóm B với penicillin và ampicillin là
15% và 17%.
Các nghiên cứu đã kết luận rằng các dòng Streptococcus nhóm B nhạy cảm với
penicillin cũng nhạy cảm với cefazolin. Một số nghiên cứu cho thấy liên cầu nhóm
B nhạy cảm 100% với cefazolin và cefotaxim. Nhưng trong nghiên cứu của
Simoes và cộng sự [10], tỷ lệ kháng cefazolin và ceftriaxone của Streptococcus
nhóm B là 15% và 33%.
Những số liệu nghiên cứu cho thấy Streptococcus nhóm B kháng với nhóm
macrolide ngày càng tăng kể từ năm 1996 [1],[2],[4],[6]. Erythromycin và
clindamycin là 2 kháng sinh cùng nhóm, nhưng những liên cầu khuẩn nhóm B
kháng với thuốc này không phải luôn luôn kháng với thuốc còn lại. Những báo cáo
tại Mỹ và Canada từ năm 1998 đến năm 2001 cho thấy tỷ lệ Streptococcus nhóm
B kháng với erythromycin và clindamycin là 7% đến 25% và 3% đến 15%. Ngoài
ra, Streptococcus nhóm B cũng có tỷ lệ kháng cao với những kháng sinh khác của
nhóm macrolide [5],[10].
Vancomycin là kháng sinh thường được sử dụng trong nhóm cycline. Trên thực tế,
kháng sinh này được dùng một cách giới hạn vì xuất hiện các dòng vi khuẩn gram
dương kháng thuốc (Enterococcus, Staphylococcus aureus). Tuy vậy, các liên cầu
khuẩn nhóm B hiện nay vẫn nhạy cảm với kháng sinh này [9],[10],[11].