Ghép thận với tĩnh mạch thận ngắn và phương pháp chuyển vị các mạch máu chậu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> GHÉP THẬN VỚI TĨNH MẠCH THẬN NGẮN VÀ PHƯƠNG PHÁP CHUYỂN<br /> VỊ CÁC MẠCH MÁU CHẬU<br /> Dư Thị NgọcThu*, Chu Văn Nhuận*, Thái Minh Sâm*,Dương Quang Vũ*,Châu Quý Thuận*,<br /> Hoàng Khắc Chuẩn*,Trần Trọng Trí*, Đỗ Quang Minh*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Trọng Hiền*,<br /> Trần Ngọc Sinh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Kỹ thuật ghép gần như ñã hoàn chỉnh từ 50 năm trước, nhưng bên cạnh ñó vẫn còn nhiều vấn ñề<br /> cần bàn cải khi tĩnh mạch (TM) thận ghép không ñủ chiều dài ñể khâu nối. Kỹ thuật bóc tách ñể làm dài TM thận<br /> ghép kết hợp với thủ thuật chuyển vị ñộng mạch các mạch máu (MM) là mục tiêu nghiên cứu tại BVCR.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu với tất cả các bệnh nhân ghép thận tại BVCR<br /> từ 12/1992-12/2009. Nếu TM thận ngắn sẽ kết hợp các kỹ thuật bóc tách vùng rốn thận, chuyển vị ĐM -TM thận<br /> ghép và chuyển vị ĐM-TM chậu ngoài, sau ñó, nối ĐM thận tận-tận với ĐM chậu trong, TM thận tận-bên với TM<br /> chậu ngoài. Thu thập v xử lý số liệu với phần mềm Excel 15.0 và SPSS 16.0.<br /> Kết quả: Từ 12/1992-12/2009 có 177 người cho thận với 176 bệnh nhân STMGĐC ñược ghép tại BVCR.<br /> Tuổi trung bình l 33,32 ± 8,99 tuổi. 122/176 (69,32%) nam và 54/176 (30,68%) nữ. 43/177 (24,29%) thận<br /> ghép là thận P; 134/177 (75,71%) thận ghép là thận T. 47/177 (26,55%) phải phối hợp các kỹ thuật bóc tách<br /> MM ñể làm ñủ chiều dài TM thận. 175/176 (98,87%) ghép thận vào hốc chậu P; 2/177 (1,13%) thận ghép<br /> vào hốc chậu T. Được theo dõi bằng siêu âm Doppler ñịnh kỳ cho ñến nay chưa phát hiện các biến chứng do<br /> kỹ thuật ñã thực hiện.<br /> Bàn luận và kết luận: Tất cả những kỹ thuật áp dụng khi TM thận ghép không ñủ chiều dài ñể khâu nối, ñều<br /> dựa trên cơ bản về cấu trúc của giải phẫu cơ thể học. Sau khi phối hợp các kỹ thuật bóc tách này chúng tôi có thể<br /> khâu nối TM thận với TM chậu ngoài một cách dễ dàng bảo ñảm miệng nối không căng, các thành phần của vùng<br /> rốn thận không chèn ép lẫn nhau, tưới máu thận không bị cản trở.<br /> Từ khóa: Ghép thận, tĩnh mạch ngắn, chuyển vị các mạch máu chậu<br /> <br /> ABSTRACT<br /> KIDNEY TRANSPLANTATION WITH THE SHORT VEIN AND THE BLOOD VESSEL PROLONGATION TRANSPOSITION TECHNIQUES<br /> Du Thi Ngoc Thu, Chu Van Nhuan, Thai Minh Sam, Duong Quang Vu, Chau Quy Thuan,<br /> Hoang Khac Chuan, Tran Trong Tri, Do Quang Minh, Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Trong Hien, Tran Ngoc<br /> Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 263 - 267<br /> Background: During 50 years of allograft transplantation, the technique has undergone many necessary<br /> modification to perfect the procedure. But they flinch from difficulties when the renal vein was short. We utilize<br /> the techniques to obtain appropriate length.<br /> Methods: From Dec. 1992 to Dec. 2009 we apply the techniques (1. To prolong a renal vein; 2. To prolong<br /> and transpose the renal vessels; 3. To arrange the iliac vessels). to the renal transplantation patients at Cho Ray<br /> Hospital. When the renal vein is short.<br /> Results: Mean age is 33.32 ± 8.99 y/o (n=177 pts). 122/176 (69.32%) were males and 54/176 (30.68%) were<br /> females. We choose the right iliac fosse to transplant for all of cases. The left iliac fosse only use in special cases<br /> such as patient has had previous LIF dissection or renal transplantation. We had 2/177 (1.13%) case of renal<br /> transplantation to the LIF due to the second renal transplant, polycystic kidney disease. 43/177 (24.29%) cases<br /> were right grafts; 134/177 (75.71%) cases were left grafts from living donor. 47/177 (26.55%) cases with short<br /> renal vein were transplanted on the RIF with the combination of prolongation, transposition of the right graft<br /> vessels and the arrangement of the right iliac vein. We must apply three techniques for them. Postoperative results<br /> * Khoa Tiêt niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Niệu, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên hệ: PGS.TS. Trần Ngọc Sinh.<br /> ĐT: 0917273537. Email: tnsinh@hotmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 263<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> were satisfactory for all of patients.<br /> Discussions and conclusion: The techniques the we choose were based on the surgical anatomy of the<br /> normal human anatomy (before and after), the renal hilum arranged according to: renal vein, renal artery, renal<br /> pelvis. When the renal vein is short we prolong and transpose it, and arrange the iliac vessels. After that we can<br /> suture easier. The surgical results of the techniques were good after 179 cases without complication.<br /> Keywords: Kidney transplantation, blood vessel prolongation - transposition techniques.<br /> hốc chậu P ñể ghép cho tất cả các trường hợp mảnh<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> ghép<br /> (thận P hoặc thận T). Đặc biệt nếu TM thận<br /> Ghép thận cùng loài phát triển mạnh vào cuối<br /> ngắn (về mặt giải phẫu học hoặc do kỹ thuật lấy thận<br /> những năm 50 và ñạt ñược thành tựu cao nhất vào ñầu<br /> qua nội soi…) sẽ kết hợp các kỹ thuật bóc tách vùng<br /> thế kỷ 20 nhờ sự tiến bộ nhanh chóng về kỹ năng, kỹ<br /> rốn thận, chuyển vị ñộng mạch (ĐM) -TM thận ghép<br /> thuật ngoại khoa, sự thuần thục kỹ năng phẫu thuật<br /> và chuyển vị ĐM-TM chậu ngoài mà không cần phải<br /> mạch máu và các kỹ thuật ngoại khoa cao cấp khác<br /> dùng<br /> bất kỳ vật liệu nào ñể làm dài thêm TM. Sau ñó,<br /> của các nhà ngoại khoa tiên phong. Nhưng bên cạnh<br /> nối<br /> ĐM<br /> thận tận-tận với ĐM chậu trong, TM thận<br /> ñó vẫn còn sự e ngại của các phẫu thuật viên khi<br /> tận-bên với TM chậu ngoài. Thu thập v xử lý số liệu<br /> quyết ñịnh lấy thận bên phải (P) của người cho thận<br /> với phần mềm Excel 15.0 và SPSS 16.0.<br /> ñể ghép, do TM thận P ngắn hơn bên trái (T) về mặt<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> giải phẫu học. Vả lại TM thận bên P càng ngắn hơn<br /> khi thận ñược lấy bằng phẫu thuật nội soi. Do ñó, việc<br /> khâu nối TM thận P vào TM chậu bên P sẽ khó khăn<br /> hơn, cần phải tạo hình làm dài thêm TM thận ghép<br /> bằng những vật liệu tự thân hay nhân tạo; thời gian<br /> phẫu thuật sẽ kéo dài, nguy cơ biến chứng về khâu nối<br /> mạch máu cao hơn và vấn ñề này ñã ñược khắc phục<br /> nhờ vào kỹ thuật bóc tách vùng rốn thận làm dài TM<br /> thận, chuyển vị ñộng mạch (ĐM) và TM thận kết hợp<br /> với sự chuyển vị bó mạch chậu ñể có thể ghép cho tất<br /> cả các mảnh ghép lấy từ bên P hoặc bên T vào hốc<br /> chậu P mà không cần phải sử dụng bất kỳ vật liệu nào<br /> khác(8,3,4,6).<br /> <br /> Từ 12/1992-12/2009 có 177 người cho thận với<br /> 176 bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối ñược<br /> ghép tại BVCR (do có 1TH thải ghép tối cấp phải<br /> ghép thận lần 2 sau 1 năm). Tuổi trung bình của<br /> người nhận thận là 33.32 ± 8.99 tuổi (lớn nhất<br /> 61tuổi, nhỏ nhất 15 tuổi). 122/176 (69,32%) nam và<br /> 54/176 (30,68%) nữ. Và mối quan hệ giữa những<br /> người cho sống (xem bảng 1).<br /> Bảng 1: Quan hệ giữa người cho và nhận thận<br /> <br /> TƯ LIỆU- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Thực hiện nghiên cứu tiền cứu với tất cả các bệnh<br /> nhân ghép thận từ người cho sống tại BVCR. Thời<br /> gian nghiên cứu từ 12/1992-12/2009. Chúng tôi chọn<br /> <br /> Quan<br /> hệ<br /> người<br /> cho<br /> <br /> Cha<br /> mẹ<br /> ruột<br /> <br /> Số TH<br /> <br /> 56<br /> <br /> Tỉ lệ % 31,64<br /> <br /> Không<br /> Cô Dì, cùng<br /> Cha Anh Chú huyết Con<br /> nuôi chị em Cậu thống ruột<br /> <br /> Tổng<br /> cộng<br /> <br /> 1<br /> <br /> 106<br /> <br /> 11<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1<br /> <br /> 177<br /> <br /> 0,56<br /> <br /> 59,89<br /> <br /> 6,21<br /> <br /> 1,13<br /> <br /> 0,56<br /> <br /> 100.00<br /> <br /> 180<br /> 59.89<br /> <br /> 160<br /> 140<br /> 120<br /> <br /> Tæ leä %<br /> <br /> 100<br /> 31.64<br /> <br /> 80<br /> 60<br /> <br /> 106<br /> <br /> Soá TH<br /> <br /> 56<br /> <br /> 40<br /> <br /> 6.21<br /> <br /> 20<br /> <br /> 1.13<br /> 0.56<br /> <br /> 0<br /> Cha meï ruoät<br /> <br /> 1<br /> Cha nuoâi<br /> <br /> 11<br /> Anh chò em<br /> <br /> Coâ Dìâ,Chuù Caäu<br /> <br /> 2<br /> Khoân g cuøng huyeát<br /> <br /> 0.56<br /> 1<br /> Con ruoät<br /> <br /> thoáng<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 264<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Biểu ñồ 1: Biểu diễn mối quan hệ giữa các cặp cho và nhận thận tại BVCR<br /> <br /> 90<br /> 80<br /> <br /> 88<br /> <br /> 70<br /> 60<br /> <br /> 75<br /> Soá TH<br /> <br /> 50<br /> 40<br /> <br /> Tæ leä%<br /> <br /> 50.00<br /> <br /> 42.61<br /> <br /> 30<br /> 20<br /> 13<br /> <br /> 10<br /> <br /> 7.39<br /> <br /> 0<br /> Moå môû<br /> <br /> NSOB<br /> <br /> NSSPM<br /> <br /> Biểu ñồ 2. Các phương pháp áp dụng mổ lấy thận ghép ñược thực hiện tại BVCR<br /> Tỉ lệ %<br /> 98,87<br /> 1,13<br /> 100,00<br /> Lí do chọn bên lấy thận ghép vẫn ưu tiên là bảo<br /> ñảm an toàn cho người cho thận, lý do thuận lợi về<br /> (1,2,3,4,5,6)<br /> BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN<br /> mặt kỹ thuật là thứ yếu.<br /> Tất cả những kỹ thuật áp dụng khi TM thận ghép<br /> Bảng 2: Lý do chọn bên lấy ghép thận<br /> không ñủ chiều dài ñể khâu nối: bóc tách vùng rốn<br /> thận ñể làm dài TM thận, chuyển vị ĐM – TM thận<br /> Chọn bên lấy thận ghép Bên P Bên T Tổng cộng Tỷ lệ %<br /> ghép, chuyển vị ĐM – TM chậu ngoài ñều dựa trên<br /> GFR thấp<br /> 33<br /> 60<br /> 93<br /> 52,84<br /> cơ bản về cấu trúc của giải phẫu cơ thể học. Sau khi<br /> GFR ngang nhau<br /> 0<br /> 6<br /> 6<br /> 3,41<br /> phối hợp các kỹ thuật bóc tách này chúng tôi có thể<br /> Bệnh lý kèm theo<br /> 1<br /> 1<br /> 2<br /> 1,14<br /> khâu nối TM thận với TM chậu ngoài một cách dễ<br /> Kỹ thuật ñơn giản hơn<br /> 8<br /> 67<br /> 75<br /> 42,61<br /> dàng (dù TM thận chỉ có chiều dài khoảng 1cm sau<br /> khi<br /> lấy thận), miệng nối không căng, các thành phần<br /> Tổng cộng<br /> 42<br /> 134<br /> 176<br /> 100,00<br /> của vùng rốn thận không chèn ép lẫn nhau, bảo ñảm<br /> Tỷ lệ %<br /> 23,86 76,14 100,00<br /> tưới máu thận không bị cản trở.<br /> Bảng 3. Áp dụng các kỹ thuật bóc tách ñể khắc phục<br /> tình trạng TM thận ngắn<br /> Cách xử trí TM<br /> 1-A<br /> 2-A+B<br /> 3-A+C<br /> 4-A+B+C<br /> 5- Không cần xử lý<br /> Tổng cộng<br /> Tỉ lệ % (n=177)<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> Thận P Thận T Tổng cộng (n=177)<br /> 13<br /> 1<br /> 14<br /> 7.91<br /> 6<br /> 1<br /> 7<br /> 3.95<br /> 7<br /> 3<br /> 10<br /> 5.65<br /> 14<br /> 2<br /> 16<br /> 9.04<br /> 3<br /> 127<br /> 130<br /> 73,<br /> 43<br /> 134<br /> 177<br /> 100,00<br /> 24,29<br /> 75,71<br /> 100,00<br /> <br /> A: Bóc tách xoang thận ko di TM thận B: Chuyển vị<br /> cc TM thận ghép C: Chuyển vị cc TM chậu P.<br /> Chọn ghép ở hốc chậu trái khi hốc chậu phải có<br /> chống chỉ ñịnh (1 ghép lần 2; 1 TH thận ña<br /> nang…).<br /> Bảng 4: Chọn hốc chậu ñể ghép<br /> Vị trí thận ñược<br /> ghép<br /> Số TH<br /> <br /> Bên phải<br /> <br /> Bên trái<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> 175<br /> <br /> 2<br /> <br /> 177<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 265<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Hình 1: TM thận ngắn nhổ gốc TM<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 2: Chuyển vị ĐM –TM thận<br /> <br /> Hình 3: Vị trí và chiều dài ĐMHình 4: Thận sau khi thả clamp mạch máu<br /> TM thận sau khi ñã bóc tách và chuyển vị<br /> Mặt khác, cấu trúc giải phẫu của mạch máu vùng chậu-bụng, khi ghép thận vào hốc chậu T có<br /> nhiều bất lợi hơn bên P do các ñặc ñiểm sau:<br /> Bảng 4: Các ñiểm khác nhau giữa 2 hốc chậu<br /> Các ñiểm khác nhau giữa 2 hốc chậu Hố chậu P Hố chậu T<br /> Bóc tách MM vùng chậu<br /> Dễ hơn<br /> Khó hơn<br /> Thăm khám lâm sàng và sinh thiết thận<br /> Dễ hơn<br /> Khó hơn<br /> ghép<br /> Đại tràng che phủ và cảm gíac căng tức<br /> không<br /> có<br /> vùng hố chậu<br /> <br /> Do ñó, chúng tôi ưu tiên chọn hốc chậu P ñể ghép cho tất cả các trường hợp bất kể mảnh ghép<br /> ñược lấy từ bên P hay bên T của người cho (ngoại trừ hốc chậu P có chống chỉ ñịnh). Đánh giá kết<br /> quả kỹ thuật bằng cách theo dõi qua siêu âm Doppler khảo sát sự tưới máu thận ghép ñịnh kỳ mỗi<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 266<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tháng, ba tháng hoặc một năm... hoặc khi có bất thường về chức năng thận ghép, cho ñến nay chưa<br /> phát hiện các biến chứng do lỗi kỹ thuật.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Dư Thị Ngọc Thu, Trần Ngọc Sinh và cs (2005), “Những phương pháp xử lý mạch máu trong ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Số<br /> ñặc biệt tháng 8/2005 chuyên ñề Tiết Niệu-Thận học-Chào mừng Đại hội ñại biểu toàn quốc lần thứ 2-Hội Tiết Niệu-Thận học Việt<br /> Nam (nhiệm kỳ 2006-2010), tạp chí Y học Việt Nam, tập 313, phần II, tr. 547-554.<br /> Dư Thị Ngọc Thu (2006), “Rút kinh nghiệm về kỹ thuật ghép thận ở người cho sống cùng huyết thống tại bệnh viện Chợ Rẫy”. Luận án<br /> chuyên khoa cấp II, ch 3, tr. 44.<br /> Kahan D and Ponticelli C (2000), “Surgical Principles of The Operation”. Principles and Practice of Renal Transplantation,<br /> Composition by Wearset, Boldon, Tyne and Wear, Printed and bound in Singapore by Kyodo Pte Ltd, (5), p. 191-248.<br /> Morris PJ, Streeter EH, Little DM, Cranston DW (2002), “The Urological Complications of Renal Transplantation: a series of 1535<br /> patients”. BJU International,(90), pp. 627-634.<br /> Nguyễn Quang Quyền (1999), “Thận và tuyến thượng thận”. Giải phẫu học tập II. Nxb Y học, tr. 181-192.<br /> Tran Ngoc Sinh (1994), “Choix d’une voie d’abord et d’une Technique D’anastomose Vasculaire En Transplantation Renale”.<br /> Mémoire de fin de stage (F.F.I.).<br /> Trần Ngọc Sinh, Nguyễn Đức Khoan, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm, Từ Thành Trí Dũng, Châu Qúy Thuận, Dư<br /> Thị Ngọc Thu, Hoàng Khắc Chuẩn, Trần Trọng Trí, Nguyễn Thị Thái Hà (2005), “Phẫu thuật cắt thận nội soi ñể ghép: nhân 13TH ñầu<br /> tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Số ñặc biệt tháng 8/2005 chuyên ñề Tiết Niệu-Thận học-Chào mừng Đại hội ñại biểu toàn quốc lần thứ 2Hội Tiết Niệu-Thận học Việt Nam (nhiệm kỳ 2006-2010), Tạp chí Y học Việt Nam, tập 313, phần II, tr. 508-514.<br /> Trương Văn Việt, Trần Ngọc Sinh, Từ Thành Trí Dũng và cs (2005), “Kết quả các trường hợp ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Số<br /> ñặc biệt tháng 8/2005 chuyên ñề Tiết Niệu-Thận học-Chào mừng Đại hội ñại biểu toàn quốc lần thứ 2-Hội Tiết Niệu-Thận học Việt<br /> Nam (nhiệm kỳ 2006-2010), Tạp chí Y học Việt Nam, tập 313, phần II, tr. 503-507.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 267<br /> <br />