Giá trị tiên lượng tử vong sớm theo euroscore sau phẫu thuật mạch vành có tuần hoàn ngoài cơ thể

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

26
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết đề cập về tỉ lệ tử vong sau mổ từ lâu được xem là một trong những tiêu chí đánh giá hiệu quả phẫu thuật. Tiên lượng sống còn trước một đại phẫu như phẫu thuật tim là hết sức quan trọng. Và nghiên cứu với mục tiêu trình bày tính ứng dụng hệ thống thang điểm euroscore sau phẫu thuật mạch vành có tuần hoàn ngoài cơ thể.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giá trị tiên lượng tử vong sớm theo euroscore sau phẫu thuật mạch vành có tuần hoàn ngoài cơ thể

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG SỚM THEO EUROSCORE SAU PHẪU THUẬT MẠCH VÀNH CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Nguyễn Quang Tuấn*, Nguyễn Văn Trí **, Phạm Nguyễn Vinh*** TÓM TẮT Mở đầu: Tỉ lệ tử vong sau mổ từ lâu được xem là một trong những tiêu chí đánh giá hiệu quả phẫu thuật.Tiên lượng sống còn trước một đại phẫu như phẫu thuật tim là hết sức quan trọng. Chúng tôi nghiên cứu tính ứng dụng hệ thống thang điểm Euroscore sau phẫu thuật mạch vành có tuần hoàn ngoài cơ thể. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, hồi cứu, phân tích.Tiên lượng tử vong sớm cho tất cả bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành có tuần hoàn ngoài cơ thể tại bệnh viện tim Tâm Đức từ tháng 03/2006 đến 01/2011. Độ chính xác thể hiện qua test Hosmer Lemeshow goodness of fit. Khả năng phân biệt sống và tử vong xác định bằng diện tích dưới đường cong ROC. Kết quả: Tỉ lệ tử vong thực tế 30 ngày sau phẫu thuật là 3,9% cho toàn bộ dân số và 4,6% Cho người cao tuổi (tuổi lớn hơn 60). Kiểm định Hosmer-Lemeshow goodness of fit cho thấy khả năng tiên đoán chính xác (p> 0,05), với p=0,58 (additive Euroscore), p=0,72 (logistic Euroscore) và P=0,96 (người cao tuổi). Diện tích dưới đường cong ROC là: 0,76; 0,75; 0,77 tương ứng với: additive Euroscore, logistic Euroscore và người cao tuổi. Kết luận: Hệ thống thang điểm Euroscore tiên lượng chính xác tử vong sớm sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành có tuần hoàn ngoài cơ thể trên toàn bộ dân số cũng như người cao tuổi. Từ khóa: Phẫu thuật mạch vành, Tuần hoàn ngoài cơ thể, Diện tích dưới đường cong ROC. ABSTRACT EARLY MORTALITY PREDICTION OF EUROSCORE SYSTEM IN CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT WITH CARDIOPULMONARY BYPASS Nguyen Quang Tuan, Nguyen Văn Tri, Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 136 - 142 Background: Operative mortality rate is used as a indicator of the quality of surgeries. Survival prognosis in such great operation as cardiac surgery is very important problem. We study the applicability of Euroscore system to predict early death after coronary artery bypass graft with cardiopulmonary bypass. Methods: Ambidirectional (Prospective, Retrospective)- Analysis. Predict early death for all of CABG pateint with cardiopulmonary bypass in Tam Duc Cardiology Hospital from March 2006 to January 2011. Use Hosmer Lemeshow goodness of fit test to assess calibration. Use area under curve ROC to assess discrimination. Results: The actual postoperative 30-day mortality was 3.9% for all of pateint and 4.6% for elderly pateint (aged>60). The Hosmer lemeshow goodness of fit test gave a p value of 0.58 (additive Euroscore), 0.72 (logistic Euroscore) and 0.96 (elderly). The area under curve ROC was 0.76 ; 0.75 and 0.77 for additive Euroscore, logistic Euroscore and elderly pateint, respectively. Conclusions: Euroscore system has the best calibration and discrimination in all of CABG pateint and elderly pateint. * Bệnh Viện Tim Tâm Đức ** Bộ Môn Lão Khoa, ĐHYD TP. HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Quang Tuấn 136 nguyenquangtuan2006@yahoo.com.vn. ĐT: 0938006064 Email: *** Bệnh Viện Tim Tâm Đức Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Keyword: Coronary Artery Bypass Graft, Cardiopulmonary Bypass, Area Under Curve ROC. ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ tử vong sau mổ từ lâu được xem là một trong những tiêu chí đánh giá hiệu quả phẫu thuật.Tiên lượng sống còn trước một đại phẫu như phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể là hết sức quan trọng. Thang điểm EuroSCORE kết hợp tính hiệu quả của thang điểm Parsonnet, STS và tính đơn giản của thang điểm Bernstein - Parsonnet nên được nhiều nhà nghiên cứu hướng đến và được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới(3, nhưng ứng dụng thang điểm này vào mỗi quốc gia cũng có kết quả khác biệt. Tại Việt Nam, chúng tôi ghi nhận có vài nghiên cứu về EuroSCORE nhưng kết quả không đồng thuận vì nhiều lý do: cỡ mẫu nhỏ, không kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ trước mổ, không phân tầng yếu tố nguy cơ…(5,10.Vậy liệu thang điểm EuroSCORE có tiên lượng chính xác tử vong sớm sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành có tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân Việt Nam? Đây là lý do thúc đẩy tôi thực hiện nghiên cứu này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất cả bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện tim Tâm Đức từ tháng 03/2006 đến tháng 01/2011. Tiêu chuẩn chọn mẫu Từ dân số mục tiêu chúng tôi chọn ra 331 trường hợp phẫu thuật bắc cầu mạch vành có tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT). Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành không sử dụng THNCT. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, hồi cứu, phân tích. Chuyên Đề Nội Khoa I Định nghĩa các biến số(14 Tuổi (biến liên tục): cứ mỗi 5 năm trên 60 tuổi được cộng thêm 01 điểm vào nguy cơ. Giới nữ: cộng thêm 1 điểm. Créatinin hthanh >200mmol/l: là một yếu tố nguy cơ. Bệnh lý động mạch ngoài tim: Chỉ cần có một trong các yếu tố sau, bệnh nhân được cộng thêm 02 điểm: đau cách hồi, tắc động mạch cảnh hoặc hẹp trên 50%, đã được chẩn đoán hoặc dự định can thiệp mạch trên động mạch chủ bụng, động mạch cảnh, động mạch chi. Bệnh phổi mạn tính: được định nghĩa là nếu bệnh nhân có bệnh phổi phải sử dụng dãn phế quản hoặc steroid lâu dài. Rối loạn chức năng thần kinh:là nếu bệnh nhân mắc những bệnh lý thần kinh ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống. Phẫu thuật tim trước đây: là những phẫu thuật trước đây có mở màng ngoài tim. Nhồi máu cơ tim gần đây: thời gian < 90 ngày kể từ khi bị nhồi máu cơ tim. Suy tim mức độ trung bình: LVEF 30% - 50%. Suy tim mức độ nặng: LVEF < 30%. Tăng áp lực động mạch phổi: khi áp lực tâm thu động mạch phổi ≥ 60mmHg. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đang hoạt động: được định nghĩa là bệnh nhân vẫn còn điều trị kháng sinh cho viêm nội tâm mạc nhiễm trùng vào thời điểm phẫu thuật. Đau ngực không ổn định: là đau thắt ngực lúc nghỉ cần phải truyền tĩnh mạch Nitrate cho đến khi vào phòng mổ. Phẫu thuật cấp cứu: phẫu thuật trước khi bắt đầu ngày làm việc mới. Tình trạng nặng trước mổ: chỉ cần có một trong các yếu tố sau (trước mổ): nhanh thất, rung thất, đột tử nhưng hồi sức thành công, xoa bóp tim, phải thông khí cơ học trước khi vào phòng mổ, dùng thuốc tăng co bóp cơ tim trước mổ, đặt bóng dột ngược nội động mạch chủ, suy thận cấp vô/ thiểu niệu (dưới 10 ml/giờ). Phẫu thuật khác kèm theo: là phẫu thuật tim khác ngoài phẫu thuật CABG. Phẫu thuật trên động mạch chủ ngực: phẫu thuật đoạn lên, hay đoạn xuống của cung động mạch chủ. 137 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Thủng vách liên thất sau NMCT: bị thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim. Xử lý và phân tích số liệu - Các dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 10.0. - Các biến liên tục như tuổi, điểm số additive và logistic EuroSCORE được trình bày bằng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn. Các biến số định tính còn lại được trình bày bằng trị số phần trăm và được xác định có liên quan đến tử vong hay không bằng phép kiểm chi bình phương. Bảng 2: Đặc điểm tần suất các nhóm tuổi. Tuổi Chúng tôi tb ≤ 60 61- 64 65 - 69 70 - 74 ≥ 75 62,4 41,1 13,9 20,2 14,2 18,6 80.0% + Độ chính xác được xác định bằng test Hosmer-Lemeshow goodness of fit(6, để xác định tương quan giữa giá trị tử vong dự báo bằng thang điểm Euroscore và giá trị thực tế quan sát được. Với giả thuyết Ho: là thang điểm phù hợp với số liệu nghiên cứu, có nghĩa là không có sự khác biệt giữa giá trị dự báo và thực tế quan sát. Giá trị p < 0,05 sẽ bác bỏ giả thuyết Ho, có nghĩa là có sự khác biệt giữa giá trị dự báo và điều đó chứng tỏ là thang điểm không có giá trị dự báo. Thang điểm có độ chính xác tốt khi có p > 0,05, nghĩa là chấp nhận giả thuyết Ho. 0.0% 138 20.0% Đơn thuần Kết hợp Biểu đồ 1: Tần suất loại phẫu thuật. So sánh tử vong dự báo theo Euroscore với tử vong thực tế quan sát Bảng 3: So sánh tần suất tử vong giữa các nghiên cứu chung đơn thuần Kết hợp % % % Chúng tôi 3,9 2,9 8,7 HPĐ(5 8,2 7,4 25 11,5 6,7 33,3 4,5 4 11 Tác giả (10 PVT (7 Kawachi,H (2 Chen,C,C 10,6 ‫٭‬ ‫٭‬ (11 3,8 3,8 ‫٭‬ (1 2,9 2,9 ‫٭‬ (13 2,0 2,0 ‫٭‬ Gabrielle(3 6 4,7 10,3 Zheng Z(15 3,27 2,2 10,7 Roques F 1999 ‫٭‬ 3,4 ‫٭‬ Qadir I Au WK Reid,C Số trường hợp 280 113 233 22.9 20 Tử vong quan sát Additive Euroscore Logistic Euroscore 18.2 15 Bảng 1: Đặc điểm các bệnh kèm theo. Bệnh nội khoa Tăng huyết áp Đái tháo đường Tăng cholesterol 17.2% 40.0% 25 Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân 65,7 28,5 13,8 17 19 21,7 82.8% 60.0% KẾT QUẢ Reid (13 Chris 100.0% - Chúng tôi đánh giá tính ứng dụng của hệ thống thang điểm EuroSCORE dựa trên độ chính xác và khả năng phân biệt sống - tử vong: + Khả năng phân biệt sống và tử vong được xác định bằng đường diện tích dưới đường cong ROC (Receiver Operating Charateristic), là đường cong tương quan giữa dương tính thật và âm tính giả. Diện tích này AUC (Area Under Curve) thay đổi từ giá trị 0 đến 1. Diện tích dưới đường cong ROC > 0,7 là có giá trị tốt(4. SAM Qadir (8 Nashef Irfan(11 62,5 58,3 33,2 54,3 17,8 18,2 20,7 14,4 17,9 8 9,6 5,1 10.8 Tỉ lệ (%) 84,6 34,1 70,4 10 6.2 6.8 7 4.5 3.9 4.1 3.9 5 2.7 1.04 1.19 2.9 1.28 0 0 - 2 điểm 3 - 5 điểm 6 - 8 điểm ≥ 9 điểm Toàn bộ Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Biểu đồ 2: Tỉ lệ tử vong dự báo theo Euroscore và quan sát 5.7 5.2 6 Additive Euroscore Logistic Euroscore 4.6 5 4 2.9 2.6 Tử vong quan sát 2.8 3 Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi có tất cả 331 bệnh nhân bao gồm 274 bệnh nhân CABG đơn thuần (chiếm 82,8%) và 57 bệnh nhân CABG kết hợp (chiếm tỉ lệ 17,2%). Bệnh nhân người cao tuổi 195 (chiếm 58,9%). Qua khảo sát, chúng tôi đưa ra một số nhận xét sau: Đặc điểm về bệnh trước khi phẫu thuật 2 Tuổi và giới Tuổi trung bình trong nhóm của chúng tôi là: 62,4  9,5 tuổi, trong đó lứa tuổi > 60 chiếm tỉ lệ gần 60%. Tỉ lệ giới nữ chiếm 27,5% và CABG kết hợp phẫu thuật khác là 17,2% tương tự với các nghiện cứu khác. 1 0 ≤ 60 tuổi > 60 tuổi Biểu đồ 3: Tỉ lệ tử vong trên người cao tuổi Giá trị dự báo của thang điểm Euroscore Độ nhạy Các yếu tố nguy cơ tim mạch - THA của chúng tôi chiếm tỉ lệ 84,6% cao hơn hẳn so với tác giả SAM Nashef (8 (44%), Kawachi.H(7 (43%), Au WK(1) (69%) và KurKi.Tuula.S (54%). - Đái tháo đường là 34.1%, tỉ lệ các tác giả SAM Nashef(8 (16,7%), Nilsson Johan(17,8%), Kawachi.H(7 (22%) và KurKi Tuula.S (19%). - Tăng cholesterol: 70,4%, Cao hơn rất nhiều so với Reid Christopher(13 tại Úc (17,9%). 1- độ đặc hiệu Biểu đồ 4: Diện tích dưới dưới đường cong ROC của additive và logistic Euroscore Bảng 4: Hồi qui đa biến tử vong của bệnh nhân với 3 yếu tố xác định BIẾN SỐ Tình trạng nặng trước mổ - Không - Có PT bắc cầu mạch vành - Đơn thuần - Kết hợp Bệnh lý ĐM ngoài tim - Không - Có OR KTC 95% P 1 4.9 1.2 - 20.9 0.03 1 5 1.3 - 18.3 0.014 1 6 1.6 - 21.2 0.005 Chuyên Đề Nội Khoa I - Hẹp mạch vành: Tỉ lệ hẹp thân chung trong khảo sát của chúng tôi là 40.8%, tương đương với tác giả Au WK nghiên cứu tại Hồng Kông(1 (41%) nhưng cao hơn tác giả Phạm Văn Thành (PVT)(10 (34%), Nilsson Johan (22,4%). Tỉ lệ hẹp từ 3 nhánh trở lên trong dân số chúng tôi chiếm 89,4%, cao hơn so với tác giả PVT (75,8%), Nilsson Johan (66,6%).  Bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol là 3 yếu tố nguy cơ gây ra bệnh lý mạch vành và chiếm tỉ lệ khá cao ở dân số Việt Nam. Điều này lý giải tại sao tỉ lệ hẹp thân chung và hẹp ≥ 3 nhánh mạch vành của chúng tôi cao hơn các tác giả Châu Âu. 139 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 So sánh tỉ lệ tử vong giữa các nghiên cứu (Bảng 3) So với các tác giả trong nước, tỉ lệ tử vong của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu Hoàng Phi Điệp (HPĐ)(5 (BV Bạch Mai), Phạm Văn Thành(10 (PVT) (BV Chợ Rẫy). So với các tác giả Châu Á, tỉ lệ tử vong của chúng tôi ít hơn cả Au WK, Kawachi. H nhưng cao hơn tác giả Zheng Zhe một ít.. Đối với các tác giả Châu Âu, tỉ lệ tử vong của chúng tôi ít hơn Gabrielle(3 (6%), nhưng cao hơn F.Roques(14(3.4%).  Đây là một nghiên cứu tiền cứu,hồi cứu, phân tích nên chúng tôi kiểm soát chặt chẽ yếu tố nguy cơ trước mổ, từ đó phân tầng ra những đối tượng nào có yếu tố nguy cơ cao sẽ có chiến lược điều trị thích hợp. Bệnh viện tim Tâm Đức mới thành lập 5 năm nhưng là sự chuyển tiếp kỹ thuật gần 20 năm của Viện Tim, kết hợp với trang thiết bị hiện đại: theo dõi khí máu tĩnh mạch liên tục để đánh giá cung lượng tim có đầy đủ hay không, dùng máy tách tế bào hồng cầu để giảm truyền máu và cả bóng đối xung IABP khi cần thiết..., và trên hết là sự thống nhất phác đồ điều trị từ nội khoa đến ngoại khoa. Mặt khác, số bệnh nhân phẫu thuật CABG cấp cứu và mức độ nặng cũng không nhiều. Vì vậy, nó lý giải vì sao tỉ lệ tử vong bệnh viện chúng tôi rất thấp so với những nghiên cứu báo cáo của các bệnh viện trong nước và gần bằng, thậm chí còn thấp hơn những nghiên cứu rất mới của các tác giả nước ngoài. So sánh tỉ lệ tử vong theo dự báo và thực tế quan sát: (Biểu đồ 2) Theo tử vong chung trên toàn bộ dân số Additive Euroscore dự báo tử vong chung khá chính xác. Tử vong trên thực tế quan sát là 3,9% (khoảng tin cậy 95% (2,1- 6,6)) so với tử vong chung theo dự báo là 4,1% (khoảng tin cậy 95% (3,8 – 4,4)). Hai kết quả này không khác nhau với p=0,85. 140 Logistic Euroscore dự báo tử vong chung cũng chính xác. Tử vong chung thực tế quan sát là 3,9% (khoảng tin cậy 95% (2,1- 6,6)) so với tử vong chung cuộc theo dự báo là 4,5% (khoảng tin cậy 95% (2,6 – 7,4)). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p=0,59.  Kết quả additive Euroscore giống các tác giả PVT, SAM Nashef, Toumpoulis.I.K, Kurki.T.S. Trong khi đó, nghiên cứu của Chien Chang Chen, F.Roques additive Euroscore dự báo thấp hơn tử vong quan sát.  Logistic EuroSCORE cũng dự báo chính xác qua nghiên cứu của các tác giả PVT, Chen Chien Chang và F.Roques. Nhưng dự báo cao hơn thực tế quan sát của tác giả Văn Hùng Dũng. Tử vong theo từng phân tầng nguy cơ Không có sự khác biệt giữa dự báo tử vong theo additive Euroscore so với quan sát thực tế theo từng phân tầng nguy cơ: 0-2điểm; 3-5điểm; ≥ 6điểm với hệ số p tương ứng: 0,89; 0,46; 0,62. Không có sự khác biệt giữa tử vong theo logistic Euroscore so với quan sát thực tế theo từng phân tầng nguy cơ: 0-2 điểm; 3-5 điểm; ≥ 6 điểm với hệ số p tương ứng: 0,83; 0,89; 0,59.  Nhận thấy rằng số bệnh nhân tử vong ở phân tầng nguy cơ thấp: 0-2 điểm là quá ít (01 bệnh nhân). Các xử lý thống kê, so sánh tỉ lệ tử vong dự báo và thực tế quan sát sẽ ít chính xác. Dựa vào các nghiên cứu trước đó, chúng tôi gộp phân nhóm 0-2 với nhóm 3-5 thành phân nhóm 0-5điểm. Kết quả vẫn không có sự khác biệt cho nhóm additive Euroscore với p= 0,69 và logistic Euroscore với p= 1,0. Tử vong phân tầng nguy cơ rất cao ≥ 9 điểm (Biểu đồ 2) Additive Euroscore dự báo tử vong 10,8%, thấp hơn thực tế quan sát 18,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,03. Chuyên Đề Nội Khoa I