Hẹp lỗ van động mạch chủ
(Aortic valvular stenosis)
(Kỳ 2)
TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY)
4. Lâm sàng.
4.1. Triệu chứng cơ năng:
Trong một thời gian dài, bệnh tiến triển âm thầm không có triệu chứng cơ
năng. Vì vậy, hẹp lỗ van động mạch chủ thường được phát hiện tình cờ nhân
một dịp khám bệnh thường qui.
ở bệnh nhân hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng, các triệu chứng cơ
năng có thể gặp là:
+ Cơn đau ngực khi gắng sức là triệu chứng rất thường gặp. Thường đau
lan lên cổ và cánh tay trái. Triệu chứng đau ngực tăng theo tuổi vì quá trình xơ
vữa động mạch vành tăng lên.
+ Ngất khi gắng sức, có thể đi sau một cơn đau thắt ngực. Có thể có co
giật, đôi khi bệnh nhân chỉ cảm thấy xỉu đi, cảm giác sương mù trước mặt.
+ Lâu dài sẽ có các triệu chứng cơ năng của suy tim như khó thở khi gắng
sức, có thể có khó thở kịch phát, ho, phù...
4.2. Triệu chứng thực thể:
Trong hẹp lỗ van động mạch chủ, triệu chứng thực thể là triệu chứng
quan trọng giúp ích cho chẩn đoán.
- Triệu chứng có giá trị nhất là nghe thấy tiếng thổi tâm thu mạnh ở
liên sườn II cạnh bờ phải xương ức và liên sườn III cạnh bờ trái xương ức.
Tiếng thổi này lan lên động mạch cảnh, nghe rõ cả ở hõm trên ức; bắt đầu sau
tiếng T1 vài miligiây, mạnh nhất là ở giữa và cuối tâm thu rồi kết thúc
ngay trước tiếng T2. Tiếng thổi tâm thu này có cường độ giảm khi có suy tim
trái, khí phế thũng.
Tiếng thổi tâm thu của hẹp lỗ van động mạch chủ nghe rõ lên sau khi
ngửi amylnitrit, khi ngồi bó gối. Tiếng thổi này nhỏ đi khi làm nghiệm pháp
Valsalva.
- Có thể có tiếng clíc đầu tâm thu do mở van động mạch chủ, thường
xuất hiện sau tiếng T1 từ
0,04- 0,10 giây. Tiếng clic mất đi khi van động mạch chủ đã bị xơ dày,
vôi hoá nhiều. Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II cạnh bờ phải xương ức bao
giờ cũng xuất hiện sau tiếng clic mở van động mạch chủ.
- Khi hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng, tiếng T2 thường mờ hoặc
mất.
- Có thể có tiếng ngựa phi thất trái.
- Thường sờ thấy rung miu ở liên sườn II cạnh bờ phải xương ức, liên sườn III
cạnh bờ trái xương ức và
hố trên xương ức, nhất là khi chuyển từ thế đứng sang ngồi.
- Trương lực động mạch ngoại vi yếu, tốc độ nảy của mạch rất chậm,
sau đó lại giảm nhanh. Huyết áp tâm thu động mạch giảm nhưng huyết áp tâm
trương bình thường.
4.3. Triệu chứng cận lâm sàng:
4.3.1. Điện tim:
+ Dày thất trái (tăng gánh tâm thu thất trái) thường rất điển hình ở bệnh
nhân bị hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng.
- Chỉ số Sokolow-Lyon > 35 mm (SV1+ RV5 > 35 mm).
- Trục QRS chuyển sang trái.
- Sóng T âm tính và không đối xứng ở các đạo trình tim trái: D1,
aVL, V5 và V6.
- Thời gian xuất hiện nhánh nội điện muộn ở các đạo trình trước ngực trái
(V5 và V6).
+ Có thể có giãn nhĩ trái.
+ Khi có rung nhĩ thì cần nghĩ đến hẹp lỗ van 2 lá kết hợp; tiên lượng xấu.
+ Hay có blốc nhánh trái không hoàn toàn hoặc hoàn toàn và blốc nhĩ-thất.
4.3.2. X quang.
- Quai động mạch chủ giãn sau chỗ hẹp.
- Vôi hoá ở van động mạch chủ và động mạch chủ.
- Thất trái to: cung dưới trái to hơn ở phim tim-phổi thẳng và giảm
khoảng sáng sau tim ở phim nghiêng trái. Tuy nhiên, ở bệnh nhân bị hẹp lỗ
van động mạch chủ thì tim phì đại đồng tâm, ít giãn buồng thất trái ở giai đoạn
đầu nên thất trái không quá to trên X quang.
- ứ đọng máu ở phổi thường xuất hiện muộn.
4.3.3. Tâm thanh đồ:
Tâm thanh đồ ghi được một tiếng thổi tâm thu dạng tống máu hình thoi,
bắt đầu sau tiếng T1 hoặc sau tiếng clic mở van động mạch chủ, tối đa ở giữa
thời kỳ tâm thu và chấm dứt trước tiếng T2. Tiếng thổi tâm thu này được tăng
cường độ khi ngửi amylnitrit và giảm khi làm nghiệm pháp Valsalva.
4.3.4. Siêu âm tim:
+ Dấu hiệu gián tiếp:
Hình ảnh dày cơ thành thất trái qua siêu âm TM và siêu âm 2 bình diện.
+ Dấu hiệu trực tiếp:
- Siêu âm TM: tình trạng vôi hoá nặng các lá van, do đó độ mở van
động mạch chủ ở thời kỳ tâm thu thấy giảm (bình thường độ mở van động
mạch chủ là 16-26 mm, nếu độ mở < 8 mm là hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ
nặng).
- Siêu âm hai bình diện theo trục ngắn, ở mặt phẳng cắt ngang qua van
động mạch chủ sẽ đo được diện tích lỗ van động mạch chủ mở trong thời kỳ tâm
thu.
+ Siêu âm Doppler: