Hẹp môn vị - Phần 1
I. Đại cương: Sgk.
1. Sơ lược về loét dạ dày tá tràng và biến chứng:
2. Hẹp môn vị là thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng ứ trệ lưu thông (lưu
thông khó khăn hoặc ngừng trệ hẳn) các chất dịch và thức ăn từ dạ dày
xuống tá tràng.
3. Nguyên nhân của tá tràng này có thể do: Sgk cũ.
1) ở trong dạ dày tá tràng:
- loét dạ dày tá tràng.
- ung thư dạ dày tá tràng.
- Loét môn vị, tiền môn vị.
- Các loại u lành tính.
- Sẹo bỏng vùng hang vị.
- Teo cơ hang vị, hẹp phì đại môn vị.
- Loét do lao, giang mai.
- Hạch trong bệnh lympho hạch.
*Trong đó loét dạ dày tá tràng, và ung thư dạ dày tá tràng là hai
nguyên nhân hay gặp nhất.
2) Nguyên nhân ở bên ngoài dạ dày tá tràng:
- U đầu tuỵ đè vào vùng môn vị.
- Sỏi túi mật, viêm túi mật co kéo vùng hành tá tràng, môn vị.
- Ung thư túi mật, ung thư đường mật di căn.
- Viêm tuỵ mạn gây dính co kéo..
4. Hởu quả dẫn đến tình trạng dạ dày dãn chứa đầy dịch và thức ăn ứ
đọng đồng thời gây các rối loạn điện giải, rối loạn thể dịch (mất nước,
máu cô) cũng như rối loạn dinh dưỡng.
5. Tình trạng hẹp thường diễn biến từ từ:
- Lúc đầu hẹp không hoàn toàn và trương lực thành dạ dày còn tốt,
dạ dày co bóp mạnh để thắng vượt sức cản do đó các triệu chứng lâm
sàng thường rầm rộ (đau nhiều, nôn nhiều và sớm). Về sau hẹp trở
nên hoàn toàn, dạ dày giãn to, trương lực cơ thành dạ dày giảm… các
triệu chứng lâm sàng bớt rầm rộ hơn.
- Tuy nhiên cũng có lúc hẹp xảy ra đột ngột và nhanh. đó là trường
hợp hẹp môn vị do bã thức ăn: cục bã thức ăn lav chít hẹp ống môn vị
như đút nút chai.
6. Trong bài này trình bày hẹp môn vị do loét dạ dày tá tràng.
II. Giải phẫu bệnh: Sgk.
Cơ chế gây hẹp môn vị do loét dạ dày tá tràng.
1. Vị trí: Mọi loét dạ dày tá tràng gần hay xa môn vị đều có thể gây hẹp
môn vị nhưng chủ yếu là những ổ loét ở môn vị, hành tá tràng hay bờ
cong nhỏ.
2. Cơ chế:
1) Cơ học:
- ổ loét xơ chai gây chít hẹp môn vị/hành tá tràng.
- ổ loét bờ cong nhỏ co kéo trục ống môn vị gây hẹp.
2) Phù nề do viêm nhiễm xảy ra trong quá trình loét và ứ đọng.
3) Thắt cơ môn vị.(?)
III. Lâm sàng: Có thể chia hội chứng hẹp môn vị thành 2 giai đoạn.
1. Giai đoạn đầu (hẹp vừa):
1) Cơ năng:
- đau vùng thượng vị:cảm giác nóng bỏng trong bụng, đau từng cơn,
tăng lên sau bữa ăn, đau dịu đi nếu bệnh nhân nôn được (thức ăn,
dịch…).
- Nôn:
+ Ban đầu bệnh nhân thường chỉ có cảm giác đầy bụng hay buồn nôn.
+Sau đó tường xuất hiện nôn sớm sau bữa ăn hoăch khi có cơn đau.
+ Chất nôn là thức ăn mới ăn xong, đôi khi lẫn dịch ứ đọng.
+ sau khi nôn, bệnh nhân thấy dễ chịu, đỡ đau.
2) Toàn thân: Chưa có biểu hiện gì rõ rệt (chưa có tình trạng mất
nước, điện giải).
3) Thực thể: Không có biểu hiện gì rõ rệt.
* Các triệu chứng trên giảm đi khi được điều trị nhưng sẽ sớm xuất
hiện lại nếu điều trị nội không triệt để.
2. Giai đoạn sau (hẹp nhiều):
1) Cơ năng:
- Đau thượng vị:
+ Đau giảm đi so với giai đoạn đầu, không còn dữ dội như trước.
+ Đau liên tục, luôn có cảm giác đầy, ậm ạch, chướng bụng.
- Nôn:
+ muộn sau ăn, không chỉ xảy ra sau bữa ăn và cơn đau nữa mà xuất
hiện thường xuyên.
+ Số lần nôn có thể không nhiều nhưng số lượng dịch và thức ăn mỗi
lần nôn thì rất nhiều, nôn ra cả thức ăn của ngảy hôm trước.
+ Nôn được cảm thấy dễ chịu, bớt đầy và chướng bụng: bệnh nhân tự
móc họng gây nôn.
+ Có khi chất nôn có màu đen dễ tưởng nhầm nôn máu.
2) Toàn thân: nhiễm độc mạn tính.
- Suy sụp rõ do thiếu dinh dưỡng, mất nước và điện giải.
- Gầy còm, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô và nhăn nheo, sút cân.
3) Thực thể:
- Bụng lõm lòng thuyền: Trên rốn phồng, dưới rốn lép xẹp, 2 xương
cánh chậu nhô cao: cảm giác bệnh nhân chỉ còn da bọc xương.
- Dạ dày giãn to: Nếu bệnh nhân thành bụng mỏng có thể nhìn thấy
từng lúc ở trên rốn dạ dày nổi nhè nhẹ dưới da..
- Dấu hiệu Bouveret: sờ áp bàn tay trên thành bụng vùng trên rốn:
cảm giác dạ dày co bóp từng đợt chạm vào lòng bàn tay.
- Gõ vùng bụng dưới: đục vì không có hơi của ruột non.
- Lắc bụng khi đói: người khám dùng 2 tay nắn 2 bên mào chậu
bệnh nhân, ghé sát tai vào thành bụng bệnh nhân rồi lắc nhẹ thấy tiếng
óc ách chứng tỏ sự ứ đọng dịch và thức ăn trong lòng dạ dày. Có khi
dạ dày co bóp có thể nghe thấy tiếng ùng ục.
IV. Cận lâm sàng:
1. Giai đoạn đầu:
- Hút dịch vị (lúc sáng sớm, lúc đói):
+ Có hiện tượng đa tiết, đa toan: Lượng dịch vị lúc đói > 60ml (bình
thường: 20 – 60 ml), độ toan > 84 mEq (bình thường: 41 – 84 mEq)
+ Có thể hút ra được ít thức ăn còn lại của bữa trước.
- Xquang có thuốc cản quang: Nên sử dụng thuốc cản quang tan
được trong nước, trường hợp bất khả kháng phải sử dụng baryt khi
chụp thì nên rửa dạ dày sau khi chụp nhằm 2 mục đích:Giúp bệnh
nhân đỡ đau. Đề phòng nếu thủng thì baryt không vào ổ bụng (rất
độc).
+ Chụp hàng loạt: có hiện tượng ứ đọng dịch ở dạ dày tạo nên hình
ảnh:
*Dạ dày co bóp nhiều và mạnh, sóng nhu động tăng lên từng đợt và rõ
nhất ở vùng hang môn vị, trên phim thấy cả phía trước bờ cong nhỏ và
bờ cong lớn, có nhiều chỗ lồi lõm biểu hiện sự co bóp mạnh của dạ
dày.
*Hình hẹp ở tá tràng hay môn vị.
*Hang vị dãn dần ra.
*Thuốc vẫn qua được môn vị nhưng tốc độ chậm hơn bình thường
(dịch đọng trong dạ dày nhiều hơn bình thường). Trên phim có thể
thấy hành tá tràng ngấm thuốc hoặc ngấm không đều, không biết chắc
là hành tá tràng có loét hay không.
+ Chụp 6h sau khi uống thuốc cản quang:
*Tư thế đứng, chụp bụng không chuẩn bị.
*Hình ảnh: Dạ dày giãn hình đáy chậu. thuốc cản quang còn lại nhiều
hoặc còn nguyên trong dạ dày.
- Nội soi:
+ Thấy dịch ứ đọng trong dạ dày.
+ Nên rửa dạ dày trước khi soi.
+ ống soi không qua được môn vị xuống tá tràng.
+ Có thể thấy nguyên nhân gây hẹp: loét, ung thư.
+ Nếu đèn soi xuống được tá tràng có thể thấy các thương tổn ở tá
tràng.
- xét nghiệm: các xét nghiệm huyết học và sinh hoá chưa có biểu
hiện gì rõ rệt
2. Giai đoạn sau:
- Hút dịch dạ dày:
+ Thấy dịch nhiều, màu nâu đen lẫn với thức ăn không tiêu.
- Chụp Xquang dạ dày có thuốc cản quang tư thế đứng (chụp hàng
loạt) hay soi trực tiếp trên màn huỳnh quang:
+ Hình ảnhtuyết rơi: thuốc qua phần nứơc đọng lan toả ra và từ từ
chìm xuống đáy dạ dày :.
+ Hình 3 mức: lớp dưới là thuốc cản quang, lớp giữa là nước ứ đọng,
lớp trên cùng là hơi.
+ Dạ dày giãn to: hình đáy chậu, đáy dạ dày bị sa xuống dưới mào
chậu.
+ Sóng nhu động: Dạ dày không còn nhu động hoặc nhu động rất yếu.
+ Thuốc không qua được môn vị mà tập trung chủ yếu ở đáy dạ dày
hoặc qua rất ít tạo thành hình một dải nhỏ nên chỉ thấy hình ảnh của
hẹp môn vị mà không thấy thương tổn gây hẹp do tá tràng không
ngấm thuốc.
- Trên phim chụp có thuốc cản quang sau 6h hoặc lâu hơn nữa vẫn
thấy hình ảnh nhiều thuốc cản quang đọng trong dạ dày.
- Nội soi:
+ Rửa dạ dày trước khi soi nếu không thức ăn đọng sẽ che lấp đèn soi
và làm tắc ống hút.
+ Có thể thấy được thương tổn ở dạ dày gây hẹp (loét, ung thư…).
+ Không thể cho ống soi qua môn vị xuống tá tràng được.
- Xét nghiệm: biểu hiện rõ tình trạng mất nước và điện giải:
+ Hồng cầu, hct có thể tăng do mất nước.
+ Na, K, Cl giảm.
+ Ure thường tăng.
+ Protid máu giảm.
V. Rối loạn về thể dịch: Sgk.
