Hiệu quả của chế độ thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA CHẾ ĐỘ THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI<br /> Ở BỆNH NHÂN DẬP PHỔI CÓ ALI/ARDS<br /> Phạm Văn Đông*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: một số nghiên cứu cho thấy thông khí bảo vệ phổi, với thể tích khí lưu thông thấp và mức PEEP<br /> đúng, giảm được tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ALI/ARDS. Bệnh nhân dập phổi có thể tiến triển đến ALI hoặc<br /> ARDS trong 24 - 48 giờ đầu sau chấn thương, ở những bệnh nhân này phổi đã bị tổn thương do chấn thương sẽ<br /> bị tổn thương nặng hơn nếu không có chiến lược thông khí đúng.<br /> Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân ALI/ARDS do dập phổi.<br /> Đối tượng: bệnh nhân dập phổi tiến triển đến ALI hoặc ARDS bị suy hô hấp phải thông khí cơ học.<br /> Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang.<br /> Kết quả: Từ tháng 1/2008 đến tháng 7/2011, tại khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi Sức và Hồi Sức Cấp Cứu,<br /> bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi chọn được 120 bệnh nhân vào nghiên cứu. Độ tuổi trung bình là 39,78  15,14.<br /> Có 76 bệnh nhân ALI và 44 bệnh nhân ARDS. Tất cả những bệnh nhân này đều có chỉ định thở máy, áp dụng<br /> chế độ thông khí bảo vệ phổi, kết quả: Thể tích khí lưu thông thấp nhất ở nhóm ALI là 7,64 ± 0,48 ml/kg vào ngày<br /> 1 của thở máy, ở nhóm ARDS là 6,66 ± 0,56 ml/kg vào ngày 2 của thở máy. Mức PaCO2 tương ứng là 38,31 ±<br /> 5,39 mmHg và 41,60 ± 5,89 mmHg. Mức PEEP của nhóm ALI cao nhất ở ngày 2 của thở máy 6,51 ± 1,58<br /> cmH2O, mức PEEP của nhóm ARDS cao nhất ở ngày 3 của thở máy 11,39 ± 2,59 cmH2O. Tỷ lệ PaO2/FiO2 cải<br /> thiện rõ nhất với nhóm ALI vào ngày 3 của thở máy và ARDS vào ngày 6 của thở máy. Thời gian thở máy trung<br /> bình ở nhóm ALI là 6,32 ± 4,27 ngày và ARDS là 13,59 ± 5,96 ngày. Tỉ lệ tử vong 14,2%.<br /> Kết luận: thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS cải thiện oxy máu với mức PEEP ở<br /> nhóm ALI 6,51 ± 1,58 cmH2O và nhóm ARDS 11,39 ± 2,59 cmH2O, không gây tăng PaCO2 quan trọng.<br /> Từ khóa: Dập phổi, tổn thương phổi cấp (ALI), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), thông khí bảo<br /> vệ phổi, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP).<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EFFECT OF LUNG PROTECTIVE VENTILATORY STRATEGY<br /> ON ALI/ARDS DUE TO LUNG CONTUSION<br /> Pham Van Dong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 119 - 126<br /> Introduction: some researches revealed lung protective ventilation, with low tidal volume and right PEEP,<br /> could reduce mortality rate in ALI/ARDS patients. Lung contusion can come to ALI or ARDS in 24-48 hours<br /> after trauma, in these patients, traumatic lungs will injure severely if they are ventilated with wrong ventilatory<br /> strategy.<br /> Objectives: evaluate the effect of lung protective ventilatory strategy on ALI/ARDS due to lung contusion.<br /> Patients: lung contusion patients with ALI/ARDS needed mechanical ventilation.<br /> Methods: cross – sectional, descriptive study at ICU Chợ Rẫy hospital.<br /> Result: from Jan/2008 to July/2011, at ICU, Cho ray hospital, 120 patients were recruited into the study,<br /> mean of age was 39.78  15.14. There were 76 ALI and 44 ARDS patients. All patients were ventilated with lung<br /> *Bệnh Viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: Bs CK2 Phạm Văn Đông, ĐT: 0903919391,<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Email: donghieugmcr@gmail.com<br /> <br /> 119<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> protective ventilatory strategy. The lowest tidal volume at ALI group was 7.64 ± 0.48ml/kg (IBW) on the first day<br /> of mechanical ventilation, and at ARDS group was 6.66 ± 0.56 ml/kg (IBW) on the second day of mechanical<br /> ventilation, PaCO2 was 38.31 ± 5.39mmHg and 41.60 ± 5.89 mmHg respectively. The highest PEEP level of ALI<br /> group was 6.51 ± 1.58 cmH2O on the second day of mechanical ventilation, and the highest PEEP level of ARDS<br /> group was 11.39 ± 2.59 cmH2O on the third day of mechanical ventilation. PaO2/FiO2 ratio improved clearly at<br /> ALI group on the third day of mechanical ventilation and ARDS on the sixth day of mechanical ventilation. Mean<br /> of ventilation days at ALI group was 6.32 ± 4.27 day and ARDS group was 13.59 ± 5.96 ngày. Mortality rate<br /> was 14.2%.<br /> Conclusions: lung protective ventilation in lung contusion patients with ALI/ARDS improved oxygenation<br /> with PEEP level 6.51 ± 1.58 cmH2O at ALI group and 11.39 ± 2.59 cmH2O at ARDS group, this strategy did<br /> not cause PaCO2 retention.<br /> Key words: lung contusion, acute lung injury (ALI), acute respiratory distress syndrome (ARDS), lung<br /> protective ventilation, positive end expiratory pressure (PEEP)<br /> khí cơ học tại khoa Gây Mê Hồi Sức và khoa Hồi<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Sức Cấp Cứu Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1<br /> Ở nước ta hiện nay, tai nạn giao thông và<br /> năm 2008 đến tháng 7 năm 2011.<br /> tai nạn lao động chưa có chiều hướng thuyên<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> giảm nên số lượng bệnh nhân bị chấn thương<br /> Có đủ 4 tiêu chuẩn gồm bị chấn thương<br /> ngực có dập phổi vẫn còn gặp nhiều. Trong<br /> ngực hoặc đa chấn thương, có hình ảnh dập<br /> chấn thương ngực, tỷ lệ dập phổi xảy ra ở<br /> phổi trên X quang ngực hoặc CT-scan ngực, có<br /> 65%. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân dập phổi từ<br /> chỉ định thông khí cơ học, đủ tiêu chuẩn chẩn<br /> 10% đến 25%, tăng lên đến 30 - 60% ở bệnh<br /> đoán ALI hoặc ARDS theo tiêu chuẩn của Hội<br /> nhân dập phổi nặng phải thở máy(7). Tiến<br /> Lồng Ngực Hoa Kỳ và Hội Hồi Sức Cấp Cứu<br /> triển thường gặp nhất của dập phổi là ALI và<br /> Châu Âu, năm 1994(1).<br /> ARDS. Những năm gần đây, các thử nghiệm<br /> lâm sàng đã chứng minh thông khí bảo vệ<br /> phổi với thể tích khí lưu thông thấp và mức<br /> PEEP tối ưu để tránh tổn thương phổi do thở<br /> máy giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân<br /> ALI/ARDS so với thông khí theo qui ước với<br /> thể tích khí lưu thông cao(1,11). Dập phổi là một<br /> trong số ít nguyên nhân gây ALI/ARDS có<br /> tiên lượng tốt nếu được thông khí với chiến<br /> lược đúng, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS<br /> do dập phổi là 24% so với do viêm phổi là<br /> 36%, nhiễm trùng huyết là 43%.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Đánh giá hiệu quả của thông khí bảo vệ<br /> phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán dập<br /> phổi có ALI hoặc ARDS, suy hô hấp phải thông<br /> <br /> 120<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được thở<br /> máy theo chế độ thông khí bảo vệ phổi, ghi<br /> nhận thể tích khí lưu thông Vt, mức PEEP, áp<br /> lực bình nguyên, độ giãn nở của phổi, tỉ lệ<br /> PaO2/FiO2, PaCO2.<br /> Định nghĩa thở máy chế độ bảo vệ phổi(1,5,7,11)<br /> là chế độ thở máy để đạt mục tiêu oxy hóa máu<br /> (PaO2 ≥ 60 mmHg) nhưng không gây tổn thương<br /> phổi, bao gồm các yếu tố sau:<br /> Sử dụng thể tích khí lưu thông (Vt) thấp ≤ 8<br /> ml/kg, tối thiểu 4 ml/kg.<br /> Áp lực bình nguyên đường thở ≤ 30 cmH2O.<br /> Mức PEEP đủ để mở phế nang và giữ cho<br /> phế nang không bị xẹp thì thở ra.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> Không gây ngộ độc oxy, mức FiO2 sử dụng<br /> ≤ 60%.<br /> Cài đặt ban đầu và điều chỉnh các thông số<br /> thở máy cho bệnh nhân dập phổi ALI/ARDS<br /> trong nghiên cứu theo hướng dẫn của ARDS<br /> Network, Hoa kỳ(11)<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Dữ liệu được nhập và xử lý bằng chương<br /> trình phần mềm SPSS 15.0.<br /> <br /> Nhóm Giá trị trung bình (<br /> <br /> Chỉ số<br /> N3<br /> Áp lực bình N1<br /> nguyên<br /> (cmH2O) N2<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> N3<br /> <br /> Đăc điểm dân số nghiên cứu<br /> <br /> N1<br /> <br /> 120 bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi<br /> trung bình là 39,78  15,14, tuổi cao nhất là 90,<br /> nhỏ nhất là 16 tuổi. Nam chiếm 68%, nữ 32%.<br /> <br /> Độ giãn nở<br /> N2<br /> (ml/cmH2O<br /> )<br /> N3<br /> <br /> Bảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi và giới<br /> Nhóm tuổi < 30 tuổi 30 - 60 tuổi > 60 tuổi<br /> Giới<br /> Nam<br /> 22 (18,3) 54 (45,0)<br /> 6 (5,0)<br /> Nữ<br /> 12 (10,0) 19 (15,8)<br /> 7 (5,8)<br /> Tổng cộng<br /> 34<br /> 73<br /> 139<br /> (28,33%) (60,83%) (10,83%)<br /> <br /> Đánh giá hiệu quả của thông khí bảo vệ<br /> phổi<br /> Số ngày thở máy trung bình của nhóm dập<br /> phổi có ALI là 6,32 ± 4,27 ngày, và nhóm dập<br /> phổi có ARDS là 13,59 ± 5,96 ngày; p < 0,001.<br /> <br /> Hiệu quả trên chức năng hô hấp<br /> Bảng 2: Các thông số máy thở, cơ học phổi, KMĐM<br /> ngày thở máy 1 (N1); 2 (N2); 3 (N3)<br /> Nhóm Giá trị trung bình (<br /> <br /> Chỉ số<br /> <br /> Chung<br /> (n1 = 120)<br /> (n2 = 114)<br /> (n3 = 113)<br /> N1 7,34 ± 0,61<br /> <br /> ALI<br /> (n1 = 76)<br /> (n2 = 75)<br /> (n3 = 74)<br /> 7,66 ± 0,47<br /> <br /> Thể tích khí<br /> N2<br /> lưu thông<br /> 7,28 ± 0,70 7,64 ± 0,48<br /> Vt (ml/kg)<br /> N3<br /> 7,28 ± 0,70 7,64 ± 0,48<br /> N1 7,08 ± 2,25 5,93 ± 1,42<br /> Mức PEEP<br /> (cmH2O) N2<br /> 8,13 ± 2,81 6,51 ± 1,58<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> N1<br /> <br /> Tổng<br /> 82 (68,3)<br /> 38 (31,7)<br /> 120<br /> (100%)<br /> <br /> )<br /> ARDS<br /> (n1 = 44)<br /> (n2 = 39)<br /> (n3 = 39)<br /> 6,80 ±<br /> 0,40<br /> 6,66 ±<br /> 0,56<br /> 6,66 ±<br /> 0,56<br /> 9,07 ±<br /> 2,05<br /> 10,77 ±<br /> 2,35<br /> <br /> PaO2/FiO2<br /> <br /> N2<br /> N3<br /> N1<br /> <br /> PaCO2<br /> <br /> N2<br /> N3<br /> <br /> )<br /> <br /> Chung<br /> ALI<br /> ARDS<br /> (n1 = 120) (n1 = 76) (n1 = 44)<br /> (n2 = 114) (n2 = 75) (n2 = 39)<br /> (n3 = 113) (n3 = 74) (n3 = 39)<br /> 11,39 ±<br /> 7,88 ± 3,27 5,80 ± 1,17<br /> 2,59<br /> 23,28 ±<br /> 22,47 ±<br /> 24,59 ±<br /> 3,59<br /> 3,17<br /> 3,89<br /> 22,16 ±<br /> 20,94 ±<br /> 24,02 ±<br /> 3,45<br /> 3,05<br /> 3,21<br /> 21,07 ±<br /> 18,59 ±<br /> 24,89 ±<br /> 4,83<br /> 4,21<br /> 2,82<br /> 42,08 ±<br /> 48,08 ±<br /> 31,70 ±<br /> 11,10<br /> 9,17<br /> 4,52<br /> 40,09 ±<br /> 46,22 ±<br /> 29,50 ±<br /> 11,75<br /> 9,91<br /> 5,43<br /> 43,22 ±<br /> 50,76 ±<br /> 31,28 ±<br /> 12,14<br /> 8,61<br /> 5,54<br /> 186,59 ± 229,32 ± 113,3 ±<br /> 62,95<br /> 26,95<br /> 31,03<br /> 189,29 ± 238,72 ± 126,0 ±<br /> 58,06<br /> 29,53<br /> 29,08<br /> 254,51 ± 309,26 ± 171,7 ±<br /> 103,70<br /> 86,58<br /> 65,70<br /> 39,08 ±<br /> 38,31 ±<br /> 40,37 ±<br /> 6,27<br /> 5,39<br /> 7,41<br /> 39,55 ±<br /> 38,17 ±<br /> 41,60 ±<br /> 5,59<br /> 5,00<br /> 5,89<br /> 38,92 ±<br /> 37,86 ±<br /> 40,09 ±<br /> 5,61<br /> 4,97<br /> 5,96<br /> <br /> p<br /> <br /> <<br /> 0,001<br /> 0,002<br /> <<br /> 0,001<br /> <<br /> 0,001<br /> <<br /> 0,001<br /> <<br /> 0,001<br /> <<br /> 0,001<br /> <<br /> 0,001<br /> <<br /> 0,001<br /> <<br /> 0,001<br /> 0,087<br /> 0,002<br /> 0,004<br /> <br /> Trong 3 ngày thở máy đầu tiên các chỉ số<br /> của máy thở, khí máu động mạch và cơ học<br /> phổi của 2 nhóm ALI và ARDS, sự khác biệt có<br /> ý nghĩa thống kê; với p < 0,05.<br /> Bảng 3: Các thông số máy thở, cơ học phổi, KMĐM<br /> ngày thở máy 4 (N4); 5 (N5); 6 (N6)<br /> <br /> p<br /> <br /> <<br /> 0,001<br /> <<br /> 0,001<br /> <<br /> 0,001<br /> <<br /> 0,001<br /> <<br /> 0,001<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhóm<br /> <br /> Giá trị trung bình (<br /> Chung<br /> (n4 = 95)<br /> (n5 = 80)<br /> (n6 = 72)<br /> <br /> Chỉ số<br /> N4<br /> <br /> )<br /> <br /> ALI<br /> ARDS<br /> (n4 = 56) (n4 = 39)<br /> (n5 = 43) (n5 = 37)<br /> (n6 = 35) (n6 = 37)<br /> <br /> p<br /> <br /> <<br /> 0,001<br /> Thể tích khí<br /> N5<br /> <<br /> lưu thông<br /> 7,41 ± 0,85 7,69 ± 0,47 6,83 ± 0,54<br /> 0,001<br /> Vt (ml/kg)<br /> N6 7,41 ± 0,82 7,69 ± 0,48 6,83 ± 0,57 <<br /> 0,001<br /> N4<br /> <<br /> Mức PEEP<br /> 6,81 ± 2,49 5,21 ± 0,62 9,10 ± 2,37<br /> 0,001<br /> 7,38 ± 0,82 7,64 ± 0,49 6,79 ± 0,57<br /> <br /> 121<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> PaCO2<br /> <br /> N5<br /> N6<br /> <br /> Tới N6 tổng số BN được cai máy là 27, tử<br /> vong 13 BN. Số BN đã cai máy thành công là 17,<br /> tử vong là 1 BN, toàn bộ số BN này đều nằm<br /> trong nhóm ALI.<br /> <br /> Diến biến mức PEEP theo thời gian thở<br /> máy<br /> ALI<br /> <br /> Mức PEEP (cmH2 O)<br /> <br /> 12<br /> <br /> ARDS<br /> <br /> N2<br /> 1<br /> <br /> N1<br /> 9<br /> <br /> N1<br /> 7<br /> <br /> N1<br /> 5<br /> <br /> N1<br /> 3<br /> <br /> ARDS<br /> <br /> Số ngày thở máy<br /> <br /> Biểu đồ 3: Áp lực bình nguyên đường thở trong các<br /> ngày thở máy<br /> <br /> 8<br /> 6<br /> <br /> N9<br /> N1<br /> 1<br /> N1<br /> 3<br /> N1<br /> 5<br /> N1<br /> 7<br /> N1<br /> 9<br /> N2<br /> 1<br /> <br /> N7<br /> <br /> N5<br /> <br /> N3<br /> <br /> 4<br /> N1<br /> <br /> N9<br /> <br /> ALI<br /> <br /> 26<br /> 24<br /> 22<br /> 20<br /> 18<br /> 16<br /> 14<br /> 12<br /> 10<br /> <br /> 10<br /> <br /> Số ngày thở máy<br /> <br /> Biểu đồ 1: Mức PEEP trung bình trong các ngày thở<br /> máy<br /> <br /> 122<br /> <br /> N1<br /> 1<br /> <br /> Diễn biến cơ học phổi theo thời gian thở<br /> máy<br /> <br /> N2<br /> 1<br /> <br /> N4<br /> <br /> N1<br /> 9<br /> <br /> N6<br /> <br /> Nhóm ALI tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện vào rõ<br /> vào N3, từ N6 biểu đồ đi xuống do phần lớn<br /> bệnh nhân diễn tiến tốt đã cai máy, nhóm còn lại<br /> một số bị viêm phổi. Nhóm ARDS cải thiện rõ<br /> vào ngày 6 của thở máy.<br /> <br /> N1<br /> 7<br /> <br /> N5<br /> <br /> N1<br /> 5<br /> <br /> PaO2/FiO2<br /> <br /> Biểu đồ 2: Tỷ lệ PaO2/FiO2 trung bình trong các<br /> ngày thở máy<br /> <br /> N1<br /> 3<br /> <br /> N4<br /> <br /> Số ngày thở máy<br /> <br /> N9<br /> N1<br /> 1<br /> <br /> Độ giãn nở<br /> N5<br /> (ml/cmH2O<br /> )<br /> N6<br /> <br /> ARDS<br /> <br /> 300<br /> 250<br /> 200<br /> 150<br /> 100<br /> 50<br /> N7<br /> <br /> N4<br /> <br /> ALI<br /> <br /> 400<br /> 350<br /> <br /> N7<br /> <br /> N6<br /> <br /> 20,14 ±<br /> 4,88<br /> 19,61 ±<br /> 5,01<br /> 19,45 ±<br /> 4,08<br /> 43,63 ±<br /> 12,13<br /> 48,48 ±<br /> 11,07<br /> 48,31 ±<br /> 9,09<br /> 260,60 ±<br /> 84,04<br /> 284,05 ±<br /> 104,57<br /> 280,74 ±<br /> 71,77<br /> 40,03 ±<br /> 3,24<br /> 39,94 ±<br /> 2,65<br /> 39,74 ±<br /> 2,69<br /> <br /> Diến biến tỷ lệ PaO2/FiO2 theo thời gian<br /> thở máy<br /> <br /> N5<br /> <br /> N6 6,99 ± 1,87<br /> Áp lực bình N4<br /> nguyên<br /> (cmH2O) N5<br /> <br /> <<br /> 0,001<br /> 5,69 ± 1,20 8,22 ± 1,53 <<br /> 0,001<br /> 17,29 ±<br /> 22,23 ±<br /> <<br /> 3,03<br /> 4,06<br /> 0,001<br /> 17,47 ±<br /> 21,27 ±<br /> <<br /> 3,26<br /> 4,13<br /> 0,001<br /> 16,62 ±<br /> 22,20 ±<br /> <<br /> 3,16<br /> 2,79<br /> 0,001<br /> 51,55 ±<br /> 32,46 ±<br /> <<br /> 8,78<br /> 5,66<br /> 0,001<br /> 56,26 ±<br /> 39,65 ±<br /> <<br /> 7,89<br /> 6,61<br /> 0,001<br /> 53,85 ±<br /> 42,76 ±<br /> <<br /> 7,84<br /> 6,56<br /> 0,001<br /> 317,13 ± 193,80 ±<br /> <<br /> 64,44<br /> 60,76 0,001<br /> 348,02 ± 209,70 ±<br /> <<br /> 89,11<br /> 64,54 0,001<br /> 322,36 ± 241,36 ±<br /> <<br /> 53,30<br /> 41,07 0,001<br /> 38,32 ±<br /> 42,49 ±<br /> <<br /> 2,17<br /> 2,95<br /> 0,001<br /> 38,35 ±<br /> 41,78 ±<br /> <<br /> 1,54<br /> 2,48<br /> 0,001<br /> 38,11 ±<br /> 41,27 ±<br /> <<br /> 1,65<br /> 2,58<br /> 0,001<br /> <br /> 6,65 ± 1,94 5,23 ± 0,64 8,30 ± 1,61<br /> <br /> N5<br /> <br /> N5<br /> <br /> N3<br /> <br /> (cmH2O)<br /> <br /> p<br /> <br /> N3<br /> <br /> Chỉ số<br /> <br /> ALI<br /> ARDS<br /> (n4 = 56) (n4 = 39)<br /> (n5 = 43) (n5 = 37)<br /> (n6 = 35) (n6 = 37)<br /> <br /> Biểu đồ này cho thấy mức PEEP của nhóm<br /> ALI cao nhất ở ngày N2, sau đó giảm dần,<br /> nhưng có một số BN có biến chứng viêm phổi vì<br /> vậy mức PEEP tăng lại vào N6. Mức PEEP<br /> nhóm ARDS cao nhất N3, sau đó giảm, một số<br /> BN bị biến chứng viêm phổi nên sau 2 tuần mức<br /> PEEP mới xuống còn 5.<br /> <br /> N1<br /> <br /> Chung<br /> (n4 = 95)<br /> (n5 = 80)<br /> (n6 = 72)<br /> <br /> )<br /> <br /> N1<br /> <br /> Giá trị trung bình (<br /> <br /> Tỷ lệ PaO2/FiO2<br /> <br /> Nhóm<br /> <br /> Pplat (cmH2O)<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhóm ARDS có áp lực bình nguyên cao<br /> hơn, và về bình thường chậm hơn nhóm ALI, từ<br /> ngày thứ 11 của thở máy sự khác biệt không có<br /> ý nghĩa thống kê; p > 0,05.<br /> <br /> Tỷ lệ sống chết<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> Sống 103; tử vong 17; tỷ lệ tử vong 14,2%.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Hiệu quả của thở máy đối với chức năng<br /> hô hấp<br /> Tổn thương dập phổi sẽ khởi phát phản ứng<br /> viêm, đây là quá trình làm lành sinh lý bình<br /> thường của cơ thể, nếu mức độ dập phổi quan<br /> trọng, phản ứng viêm xảy ra mạnh mẽ sẽ dẫn<br /> đến tổn thương phổi cấp (ALI) và hội chứng suy<br /> hô hấp cấp tiến triển (ARDS). Bệnh nhân dập<br /> phổi nếu thở máy không đúng cũng sẽ gây ra<br /> tổn thương phổi do thở máy (ventilator induced lung injury) không phân biệt được với<br /> ARDS. Ba yếu tố dẫn đến tổn thương phổi do<br /> thở máy ở bệnh nhân dập phổi là: sử dụng thể<br /> tích khí lưu thông (Vt) cao, sử dụng mức PEEP<br /> quá cao hoặc không đủ, và cài FiO2 cao(1, 5, 7, 11)<br /> <br /> Mức PEEP<br /> Sử dụng mức PEEP không đúng: PEEP quá<br /> cao gây căng phồng phổi quá mức, sử dụng<br /> mức PEEP không đủ tạo ra lực xé ở vùng bản lề<br /> gây tổn thương phổi, tình trạng này tương tự<br /> như cài thể tích khí lưu thông cao. Bệnh nhân<br /> dập phổi tiến triển tới ALI/ARDS có tình trạng<br /> giảm số lượng và chất lượng của surfactant nên<br /> phế nang phồng lên trong thì hít vào và bị xẹp<br /> trong thì thở ra. Lực xé được tạo ra khi một phế<br /> nang bình thường nằm cạnh phế nang không ổn<br /> định, bị phồng và xẹp theo chu kỳ. Từ kết quả<br /> của những nghiên cứu thực nghiệm trên thú vật<br /> và các thử nghiệm lâm sàng, chiến lược thông<br /> khí bảo vệ phổi ra đời, bao gồm sử dụng thể tích<br /> khí lưu thông (Vt) thấp 6 ml/kg để tránh làm<br /> căng phồng phổi quá mức và giữ áp lực bình<br /> nguyên đường thở dưới 30 cmH2O. Cài mức<br /> PEEP đủ để tái huy động tối đa các phế nang bị<br /> xẹp, giữ phế nang luôn ở trạng thái phồng,<br /> tránh tình trạng phồng - xẹp phế nang theo chu<br /> kỳ thở. Đi kèm với chiến lược thông khí bảo vệ<br /> phổi là chấp nhận tăng PaCO2 trong những<br /> trường hợp cần thiết(1,5,7,11).<br /> Có 2 cách cài PEEP trên bệnh nhân<br /> ALI/ARDS, cách thứ nhất là tăng dần mức<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PEEP, mức PEEP khởi đầu 5 cmH2O, tăng dần<br /> mỗi lần 2 - 3 cmH2O để PaO2 ≥ 60 mmHg và<br /> giảm dần FiO2 xuống ≤ 60% hoặc mức PEEP đã<br /> đến 20 - 25 cmH2O; cách thứ 2 là sử dụng đường<br /> cong P - V, cài PEEP 2 - 3 cmH2O trên điểm uốn<br /> dưới (LIP)(6,7). Trong nghiên cứu này, sử dụng<br /> thuật ngữ mức PEEP điều trị thay vì dùng thuật<br /> ngữ PEEP tối ưu. Mức PEEP điều trị là mức<br /> PEEP cần thiết để SpO2 ≥ 90% và có thể giảm<br /> FiO2 ≤ 60%(6,7).<br /> Nhóm dập phổi ALI ngày đầu tiên thở máy<br /> mức PEEP trung bình là 5,93 ± 1,42 cmH2O. Mức<br /> PEEP trung bình cao nhất vào ngày thứ 2 là 6,51<br /> ± 1,57 cmH2O, ngày thứ 4 mức PEEP giảm dần,<br /> ngày 5 của thở máy mức PEEP giảm còn 5,23 ±<br /> 0,64 cmH2O. Ngày 6 còn 46% bệnh nhân thuộc<br /> nhóm ALI còn cần thở máy, một số bệnh nhân<br /> mức PEEP phải tăng trở lại và kéo dài đến 10<br /> ngày sau, do giảm oxy máu bởi viêm phổi, phải<br /> tăng mức PEEP, tuy nhiên mức PEEP cao nhất<br /> ngày 12 cũng chỉ 7,11 ± 1,26 cmH2O sau đó giảm<br /> dần. Nhóm dập phổi ARDS ngày đầu tiên thở<br /> máy mức PEEP trung bình 9,07 ± 2,05 cmH2O,<br /> mức PEEP cao nhất vào ngày thứ 3 là 11,39 ±<br /> 2,59 cmH2O từ ngày thứ 5 mức PEEP giảm còn<br /> 8,30 ± 1,61 cmH2O. Ngày thứ 6 của thở máy,<br /> mức PEEP không giảm trong vài ngày, có một<br /> số bệnh nhân bị viêm phổi, oxy máu giảm phải<br /> tăng mức PEEP, đến ngày thứ 16 của thở máy<br /> mức PEEP còn 5,58 ± 0,92 cmH2O.<br /> Nghiên cứu của Miller PR và cộng sự công<br /> bố năm 2001 cho thấy mức PEEP điều trị trung<br /> bình ở bệnh nhân dập phổi có ARDS là 11,2<br /> cmH2O và mức PEEP trung bình ở bệnh nhân<br /> dập phổi không có ARDS là 6,5 cmH2O(5).<br /> <br /> Hiệu quả trên oxy máu thông qua tỷ lệ<br /> PaO2/FiO2<br /> Tỷ lệ PaO2/FiO2 ở nhóm dập phổi ALI thấp<br /> nhất vào ngày đầu tiên của thở máy 229,32 ±<br /> 26,95 và tỷ lệ PaO2/FiO2 nhóm ARDS cũng thấp<br /> nhất vào ngày đầu tiên của thở máy 113,34 ±<br /> 31,03; với p < 0,001. Nhóm dập phổi ALI tỷ lệ<br /> PaO2/FiO2 cải thiện rõ vào ngày thứ 3 của thở<br /> máy, tỷ lệ PaO2/FiO2 là 309,26 ± 86,58; ngày thứ 6<br /> <br /> 123<br /> <br />