intTypePromotion=1

Hiệu quả tê tùng đường liên cơ thang cải tiến bằng marcaine giảm đau trong và sau gây mê - phẫu thuật nội soi khớp vai

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

0
13
lượt xem
0
download

Hiệu quả tê tùng đường liên cơ thang cải tiến bằng marcaine giảm đau trong và sau gây mê - phẫu thuật nội soi khớp vai

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau liên cơ thang cải tiến bằng Marcaine phối hợp gây mê nội khí quản (NKQ), duy trì mê hơi seoran trong phẫu thuật nội soi khớp vai. Nghiên cứu tiến hành trên 41 bệnh nhân (BN), ASA -II, gây tề đường liên cơ thang cải tiến thực hiện trước gây mê cho các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi khớp vai từ tháng 10/2012 đến 09/2013 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Hiệu quả tê tùng đường liên cơ thang cải tiến bằng marcaine giảm đau trong và sau gây mê - phẫu thuật nội soi khớp vai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HIỆU QUẢ TÊ TÙNG ĐƯỜNG LIÊN CƠ THANG CẢI TIẾN<br /> BẰNG MARCAINE GIẢM ĐAU TRONG VÀ SAU GÂY MÊ-PHẪU THUẬT<br /> NỘI SOI KHỚP VAI<br /> Nguyễn Thu Chung*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá hiệu quả giảm đau liên cơ thang cải tiến bằng Marcaine phối hợp gây mê nội khí quản<br /> (NKQ), duy trì mê hơi Sevoran trong phẫu thuật nội soi khớp vai.<br /> Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện lâm sàng.<br /> Đối tượng nghiên cứu: 41 bệnh nhân (BN), ASA I-II, gây tê đường liên cơ thang cải tiến thực hiện trước<br /> gây mê cho các BN có chỉ định phẫu thuật nội soi khớp vai từ tháng 10/2012 đến 09/2013 tại Bệnh viện Nguyễn<br /> Tri Phương.<br /> Kết quả: vị trí gây tê là trung điểm giữa đường liên cơ thang cổ điển của Winnie và điểm gây tê đường trên<br /> đòn của Kulenkampff, bờ sau cơ ức đòn chũm, nằm trong rãnh liên cơ thang. Vị trí mũi kim hướng vào trong-ra<br /> sau- xuống dưới một góc 80 độ, tương ứng gai bên đốt sống cổ C6C7. Thời gian gây tê trung bình 4 phút. Sau<br /> gây tê, khởi mê cho bệnh nhân đặt ống nội khí quản như một cuộc gây mê thông thường nhưng chỉ duy trì mê<br /> bằng một thuốc mê hơi loại Sevoran. Thời gian chuẩn bị bệnh nhân để phẫu thuật 23 ± 9,03 phút. Thời gian phẫu<br /> thuật 98,78 ± 35,44 phút (40-180 phút). Rút ống nội khí quản sau 19,66 ± 4,3 phút (10-30 phút). Thuốc tê có tác<br /> dụng giảm đau kéo dài 341,59 38,04 phút (EVS =2). Bệnh nhân nằm lại hồi sức 209,27± 36,04 phút (120-300<br /> phút). Không thay đổi về hô hấp, SpO2, EtCO2, ECG. Trong và sau mổ: mạch giảm 9,13% (p= 0,08; 0,47; 0,03).<br /> Huyết áp giảm 8,40% (p=0,09; 0,45; 0,02). Kỹ thuật này đáp ứng tốt cho yêu cầu của phẫu thuật viên để phục vụ<br /> bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi khớp vai. Chưa ghi nhận tai biến, biến chứng.<br /> Kết luận: gây tê liên cơ thang cải tiến bằng Marcaine kết hợp gây mê nội khí quản, duy trì mê Sevoran có tác<br /> dụng giảm đau kéo dài, kiểm soát mạch, huyết áp ổn định hơn gây mê thông thường, mang lại nhiều lợi ích vượt<br /> trội cho bệnh nhân. Ít tai biến biến chứng. chi phí thấp đáng kể.<br /> Từ khóa: liên cơ thang, nội soi, nội soi khớp vai.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EFFECTS OF MODIFIED BRACHIAL BLOCKAGE THROUGH INTERSCALENE LINE<br /> WITH MARCAINE TO RELIEVE PAIN DURING AND AFTER GENERAL ANESTHESIA<br /> IN SHOULDER JOINT ENDOSCOPIC SURGERY<br /> Nguyen Thu Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 143 - 151<br /> Aim: to evaluate the effects of pain relief on modified brachial blockage through interscalene line with<br /> Marcaine and general anesthesia, only maintaining inhalation anesthetic Sevoran in shoulder joint endoscopic<br /> surgery.<br /> Method: prospective study, transective description based on clinical aspects.<br /> Objects: 41 patients, ASA I-II. Applying methods of modified brachial blockage through interscalene line on<br /> selected patients for shoulder joint endoscopic surgery from October 2012 to September 2013 at Nguyễn Tri<br /> <br /> * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương<br /> Tác giả liên hệ: BS.CKII Nguyễn Thu Chung<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> ĐT: 0908138846<br /> <br /> Email: thuchung.nguyen@yahoo.com<br /> <br /> 143<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Phương Hospital.<br /> Results: anesthetic site is the midline of Winnie’s classic interscalene and Kulenkampff’s supraclavicular,<br /> posterior border of stenocleidomastoid muscle in the interscalene fissure. Injection site is inward, backward caudal<br /> in angle 80 degrees, corresponding lateral interspinous C6C7. Average time for blockage is 4 min. After blockage,<br /> induction is only tracheal intubation in anesthesia and maintaining inhalation anesthetic, Sevoran. Preparation<br /> time for operation is 23± 9.03 min. operation time is 98.78 ± 35.44 min (40-180). Endotracheal withdrawing is<br /> after 19.66±4.3 min. time for pain relief is 341.59 ± 38.04 min (EVS=2). Time for post operation is 209.29 ± 36.41<br /> min (120-300). In addition no change in respiration, SpO2, EtCO2 and ECG is noticed. Pulse decreases 9.13%<br /> during and after operation. Blood pressure decreases 8.40%. No change in important complications is noticed.<br /> This technique responds well to the requirements in shoulder joint endoscopic surgery.<br /> Conclusion: this technique is effective in pain relief. Pulse and blood pressure is controlled normally. It<br /> brings excellent results. No complicationoccurs. Cost is markedly low.<br /> Key word: interscalene block, shoulder joint, shoulder arthroscopy<br /> giác còn đau hơn khi chưa mổ! Mặc dù đã cho<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> thuốc giảm đau đa phương thức như Morphine,<br /> Sức khỏe là vốn quý của con người, là một<br /> Mobic hay Felden, Perfalgan, buồn nôn-ói, ngầy<br /> trong những điều kiện cơ bản để con người sống<br /> ngật kéo dài đến vài giờ sau mổ mới chịu ổn<br /> hạnh phúc, là mục tiêu và là nhân tố quan trọng<br /> định. Điều này đã ảnh hưởng không nhỏ đến<br /> trong việc phát triển kinh tế-văn hóa-xã hội và<br /> việc tập vận động khớp vai sớm sau mổ để giúp<br /> bảo vệ Tổ quốc. “Nhiệm vụ của người Thầy<br /> quá trình phục hồi chức năng cũng như phòng<br /> thuốc là chăm sóc sức khỏe cho con người với sứ<br /> biến chứng tụ dịch, viêm dính cứng khớp về<br /> mệnh cao cả, hiểu biết và ý thức đầy đủ đồng<br /> sau...(10).<br /> thời phải xem sức khỏe của bệnh nhân như là<br /> Trong thực hành gây mê hồi sức (GMHS)<br /> mối lo lắng đầu tiên của mình” (Tuyên bố<br /> hàng ngày, chúng tôi đã ứng dụng kỹ thuật gây<br /> Helsinxki, 1864).<br /> tê đường liên cơ thang (LCT) cải tiến bằng thuốc<br /> Thật vậy, trình độ khoa học kỹ thuật của con<br /> tê đã có tác dụng giảm đau hoàn toàn tốt trong<br /> người ngày nay đã tiến bộ vượt bậc cùng với sự<br /> các phẫu thuật kết hợp xương đòn, bong khớp<br /> ra đời của nhiều loại máy móc trang thiết bị hổ<br /> cùng đòn, gãy cổ phẫu thuật cánh tay, trật khớp<br /> trợ tích cực cho các chuyên ngành y khoa đặc<br /> vai tái hồi, gãy xương cánh tay... tai biến-biến<br /> biệt lĩnh vực phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật nội<br /> chứng không đáng kể, hồi phục sức khỏe nhanh,<br /> soi trong chấn thương chỉnh hình nhất là nội soi<br /> chi phí thấp, ra viện sớm(8). Vì thế, thời gian qua<br /> khớp vai (NSKV) đã trở thành kỹ thuật thực<br /> chúng tôi thử vận dụng kỹ thuật này kết hợp với<br /> hành thường qui tại Bệnh viện Nguyễn Tri<br /> gây mê toàn thể chỉ duy trì một loại thuốc mê<br /> Phương. Trong y văn, cho đến nay vô cảm cho<br /> hơi Sevoran trong mổ mà không cho thêm bất kỳ<br /> loại hình phẫu thuật này vẫn là gây mê toàn thể.<br /> thuốc giảm đau, dãn cơ; sau mổ cho giảm đau<br /> Tuy nhiên, thời gian qua chúng tôi vẫn chưa thật<br /> một loại kháng viêm non-steroids. Kết quả bước<br /> sự hài lòng lắm với kỹ thuật gây mê này. Bởi vì,<br /> đầu cho thấy đã đáp ứng tốt nhu cầu của phẫu<br /> yêu cầu của phẫu thuật viên là phải kiểm soát<br /> thuật viên trong mổ NSKV và yêu cầu sau mổ.<br /> huyết áp thấp khoảng 90-120mmHg trong suốt<br /> Hiện tại, chúng tôi chưa thấy tác giả nào công bố<br /> cuộc mổ. Muốn vậy, phải gây mê hạ huyết áp chỉ<br /> công trình nghiên cứu về vấn đề này.<br /> huy, tức cho bệnh nhân ngủ sâu, giảm đau và<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm các<br /> giãn cơ thật tốt mới đạt yêu cầu để quá trình<br /> mục tiêu sau:<br /> phẫu thuật được thuận lợi. Sau mổ, hầu hết các<br /> bệnh nhân đều than phiền mổ xong rồi mà cảm<br /> <br /> 144<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Đánh giá hiệu quả giảm đau, mềm cơ trong<br /> phẫu thuật NSKV bằng kỹ thuật giảm đau dự<br /> phòng, thực hiện gây tê đường liên cơ thang cải<br /> tiến với Marcain 0,375% 100mg/30ml+Fentanyl<br /> 25µg+Adrenaline 1/200000 trước gây mê NKQ.<br /> Duy trì mê trong mổ bằng một loại thuốc mê hơi<br /> Sevoran 1-3%.<br /> <br /> Mục tiêu cụ thể<br /> Xác định vị trí và thực hiện kỹ thuật gây tê<br /> liên cơ thang cải tiến<br /> Xác định thời gian giảm đau của công thức<br /> gây tê: từ lúc gây tê đến khi điểm đau EVS > 2<br /> Các thay đổi về hô hấp, SpO2, mạch, huyết<br /> áp, EtCO2, ECG.<br /> Các tai biến-biến chứng, thời điểm xuất hiện,<br /> cách xử lý, cách đề phòng.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Tất cả bệnh nhân người lớn có chỉ định phẫu<br /> thuật NSKV.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Nhiễm trùng toàn thân hay tại vùng cổ; dị<br /> ứng thuốc tê; dị dạng vùng cổ do sẹo co rút hay<br /> u bướu to; suy hô hấp cấp hay mạn điều trị chưa<br /> ổn định; rối loạn đông máu hay đang điều trị<br /> thuốc chống đông; bệnh lý thần kinh đã có từ<br /> trước; block ở tim nặng; bệnh nhân không hợp<br /> tác hay phẫu thuật viên từ chối gây tê<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang,<br /> thực hiện lâm sàng.<br /> Địa điểm và thời gian thực hiện<br /> Khoa Phẫu thuật-Gây mê-Hồi sức Bệnh viện<br /> Nguyễn Tri Phương. Thời gian từ tháng 10/2012<br /> đến 09/2013.<br /> Số lượng mẫu<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tất cả các bệnh nhân là người lớn, thỏa mãn<br /> tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ<br /> - Khám lâm sàng, các xét nghiệm cơ bản đầy đủ ổn<br /> định. Bệnh nhân đồng ý gây tê kết hợp gây mê để mổ.<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> Thăm khám tiền mê<br /> Đánh giá tổng trạng, sinh hiệu, cân nặng,<br /> chiều cao, nghe tim-phổi, khai thác tiền căn nộingoại khoa, dị ứng thuốc, bệnh kèm, thuốc đang<br /> điều trị...Xếp loại ASA, Mallampati. Kết quả xét<br /> nghiệm tiền phẫu phải ổn định. Mô tả cho người<br /> bệnh biết kỹ thuật gây tê-gây mê và các phiền<br /> nạn có thể gặp để người bệnh biết trước mà yên<br /> tâm tin tưởng và hợp tác. Bệnh nhân ký vào đơn<br /> cam kết đồng ý gây tê, gây mê, phẫu thuật.<br /> Duyệt mổ đầy đủ.<br /> Chuẩn bị bệnh nhân và phương tiện phục vụ<br /> tại phòng mỗ<br /> - Máy gây mê, thuốc mê Sevoran, nguồn oxy,<br /> mâm dụng cụ đặt NKQ...<br /> - Monitoring theo dõi hô hấp, SpO2, mạch,<br /> huyết áp, EtCO2, ECG mỗi 5 phút/lần.<br /> - Thuốc men: Marcaine 0,5% lọ 20ml;<br /> Midazolam, Fentanyl, Esmedron, Diprivan,<br /> Adrenaline, Atropine Sulfate, Dịch truyền,<br /> Intralipides, các thuốc hồi sức khác...<br /> - Đặt đường truyền tĩnh mạch: kim luồn 18G,<br /> Lactat Ringer’s, NaCl 9 ‰ hay Glucose 5%<br /> - Thở oxy 5 lít/phút đến khi khởi mê.<br /> <br /> Kỹ thuật gây tê-gây mê<br /> - Gây tê liên cơ thang trước gây mê nội khí<br /> quản. Duy trì mê Sevoran 1-3% suốt cuộc mổ<br /> - Pha thuốc tê Marcaine 0,375% 100mg với<br /> NaCl 9‰ thành 30ml+ Fentanyl 25µg và rút vào<br /> 3 bơm tiêm nhựa loại 10ml có tráng ống<br /> Adrenaline với kim 25.<br /> - Thực hiện gây tê: bệnh nhân nằm ngữa,<br /> đầu quay sang một bên, lót gối dưới vai. Bác sĩ<br /> đứng bên vùng vai mổ, xác định vị trí theo mốc<br /> giải phẫu: cơ ức đòn chũm, rãnh liên cơ thang<br /> trước và giữa, sụn nhẫn, điểm giữa xương đòn.<br /> Dùng 2 ngón tay trỏ và giữa tay trái đặt dọc theo<br /> <br /> 145<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> cạnh bên cơ ức đòn chũm, lăn ngón tay ra sau sẽ<br /> có cảm giác vào rãnh liên cơ thang. Lấy trung<br /> điểm giữa đường nối ngang mức sụn nhẫn và<br /> điểm giữa xương đòn, nơi này tương ứng mõm<br /> ngang C6-C7, ấn nhẹ vào bệnh nhân cảm giác<br /> “tức”. Chọc kim gây tê dài 25mm theo hướng<br /> vào trong-ra sau-xuống dưới một góc 80độ. Khi<br /> mũi kim vào bao chạm vỏ thần kinh người bệnh<br /> có “dị cảm” co cơ vùng vai-cơ delta... hút pít<br /> tông thử nếu không có máu thì từ từ tiêm thuốc<br /> <br /> tê vào bao thần kinh. Cố định mũi kim chắc chắn<br /> khi tiêm. Nếu lúc dò kim tìm “dị cảm” mà bệnh<br /> nhân kêu nhói ngực hay lúc tiêm thuốc tê mà<br /> người bệnh khàn giọng cần ngưng lại và xác<br /> định chính xác vị trí cần phong bế vào rễ thần<br /> kinh thân nhất trên và nhất giữa (Từ C5C6C7).<br /> Cho bệnh nhân xoay đầu ngữa lại và xoa nhẹ<br /> vùng gây tê 1-2 phút, kiểm tra sẽ thấy người<br /> bệnh cảm giác mỏi vai, sau đó tiến hành gây mê.<br /> <br /> (1)<br /> <br /> (2)<br /> <br /> (3)<br /> <br /> (4)<br /> <br /> (5) Hình 1,2,3,4,5: Vị trí gây tê liên cơ thang cải tiến<br /> theo giải phẫu học<br /> định ống NKQ chắc chắn, chuyển sang thở máy<br /> -Thực hiện gây mê NKQ: khởi mê<br /> gây mê có Sevoran điều chỉnh nồng độ thường<br /> Midazolam 2,5mg + Fentanyl 100µg; Diprivan<br /> 1-3% là mạch và huyết áp ổn định.<br /> 1% 100-150mg; Esmedron 25mg; bóp bóng giúp<br /> thở sau 2 phút đặt NKQ. Kiểm tra kỹ phổi, cố<br /> <br /> 146<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Phẫu thuật viên: kê tư thế nghiêng, treo<br /> tay, sát trùng da vùng mổ, lắp ráp hệ thống máy<br /> nội soi và tiến hành phẫu thuật. Sau mổ chuyển<br /> hồi sức theo dõi, khi bệnh ổn định chuyển lại<br /> khoa chấn thương chỉnh hình điều trị tiếp.<br /> <br /> T5: bóc tách gỡ dính, cắt lọc.<br /> <br /> Các chỉ số theo dõi và đánh giá<br /> <br /> T9: mổ xong.<br /> <br /> - Hô hấp, mạch, huyết áp, SpO2, EtCO2, ECG<br /> mỗi 5 phút/lần.<br /> - Phát hiện và xử lý tình huống: khi gây tê<br /> người bệnh kêu đau nơi tiêm dữ dội, ù tai chóng<br /> mặt, có vị tanh trong miệng, tê đầu lưỡi, nói<br /> chuyện huyên thuyên... phải ngừng tiêm thuốc<br /> tê và kiểm tra lại sinh hiệu, ECG và theo dõi,<br /> thường không xử trí gì. Trường hợp nặng như<br /> mê sảng, co giật, rối loạn nhịp tim, ngừng tim...<br /> do ngộ độc thuốc tê cấp cần xử trí khẩn trương<br /> với ngưng tiêm thuốc, truyền ngay Intralipids<br /> 20% 1-3mg/kg/5phút và sau đó duy trì liều<br /> 0,5mg/kg/giờ để lấy đi số lượng tự do của thuốc<br /> tê gắn kết nhanh trong proteine huyết tương, kết<br /> hợp điều trị nâng đở về tim mạch, an thần chống<br /> co giật, kiểm soát hô hấp tốt cho đến khi cơn ngộ<br /> độc qua đi.<br /> - Tiêu chuẩn đánh giá về mạch, huyết áp<br /> được qui ước:<br /> Mạch giảm < 20% trị số ban đầu: mạch giảm;<br /> giảm 20% trị số ban đầu: mạch nhanh<br /> điều trị cho an thần trước và theo dõi...<br /> Huyết áp 90mmHg chỉ bù dịch...<br /> Huyết áp >20% trị số ban đầu: tăng huyết áp.<br /> Thường do tâm lý, tác dụng của Adrenaline. Cho<br /> tiền mê nhẹ.<br /> - Mỗi bệnh nhân ghi lại một phiếu nghiên<br /> cứu theo dõi: hô hấp, mạch, huyết áp, SpO2,<br /> EtCO2, ECG và sự kiện bất thường mỗi 5 phút,<br /> qui ước như sau:<br /> T1: nhận bệnh.<br /> T2: sau gây tê.<br /> T3: đặt NKQ.<br /> T4: đặt trocar.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> T6: Mài mõm cùng vai +/-.<br /> T7: khâu chỗ rách gân, cơ.<br /> T8: khâu da.<br /> T10 hồi sức.<br /> <br /> Đánh giá kết quả vô cảm<br /> - Xác dịnh thời gian giảm đau: tính từ lúc gây<br /> tê đến khi điểm đau EVS >2<br /> - Thang điểm đau EVS (Echelle Verbale<br /> Simple): 0 điểm: không đau; 1 điểm: đau nhẹ; 2<br /> điểm: đau vừa; 3 điểm: đau không chịu được.<br /> <br /> Theo dõi tai biến-biến chứng, tác dụng phụ<br /> không mong muốn trong gây mê phẫu<br /> thuật<br /> Do thuốc tê, do kỹ thuật gây tê, thuốc gây mê<br /> hay do phẫu thuật. Thời điểm xuất hiện, cách xử<br /> lý, kế hoạch đề phòng...<br /> <br /> Phương pháp thu thập, phân tích, xử lý số<br /> liệu<br /> Thu thập số liệu<br /> Mỗi bệnh nhân 1 phiếu nghiên cứu. Ghi<br /> nhận đầy đủ chi tiết giúp quá trình tổng kết, so<br /> sánh số liệu từng thời điểm cụ thể, rõ ràng, có<br /> khoa học.<br /> Phân tích và xử lý số liệu<br /> Theo phương pháp toán thống kê y học trên<br /> phần mềm SPSS 10.0<br /> - So sánh 2 giá trị trung bình bằng test<br /> Student<br /> - So sánh 2 tỷ lệ bằng test Chi2<br /> Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thống kê khi<br /> p

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản