Hiệu quả tê tùng đường liên cơ thang cải tiến bằng marcaine giảm đau trong và sau gây mê - phẫu thuật nội soi khớp vai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HIỆU QUẢ TÊ TÙNG ĐƯỜNG LIÊN CƠ THANG CẢI TIẾN<br /> BẰNG MARCAINE GIẢM ĐAU TRONG VÀ SAU GÂY MÊ-PHẪU THUẬT<br /> NỘI SOI KHỚP VAI<br /> Nguyễn Thu Chung*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá hiệu quả giảm đau liên cơ thang cải tiến bằng Marcaine phối hợp gây mê nội khí quản<br /> (NKQ), duy trì mê hơi Sevoran trong phẫu thuật nội soi khớp vai.<br /> Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện lâm sàng.<br /> Đối tượng nghiên cứu: 41 bệnh nhân (BN), ASA I-II, gây tê đường liên cơ thang cải tiến thực hiện trước<br /> gây mê cho các BN có chỉ định phẫu thuật nội soi khớp vai từ tháng 10/2012 đến 09/2013 tại Bệnh viện Nguyễn<br /> Tri Phương.<br /> Kết quả: vị trí gây tê là trung điểm giữa đường liên cơ thang cổ điển của Winnie và điểm gây tê đường trên<br /> đòn của Kulenkampff, bờ sau cơ ức đòn chũm, nằm trong rãnh liên cơ thang. Vị trí mũi kim hướng vào trong-ra<br /> sau- xuống dưới một góc 80 độ, tương ứng gai bên đốt sống cổ C6C7. Thời gian gây tê trung bình 4 phút. Sau<br /> gây tê, khởi mê cho bệnh nhân đặt ống nội khí quản như một cuộc gây mê thông thường nhưng chỉ duy trì mê<br /> bằng một thuốc mê hơi loại Sevoran. Thời gian chuẩn bị bệnh nhân để phẫu thuật 23 ± 9,03 phút. Thời gian phẫu<br /> thuật 98,78 ± 35,44 phút (40-180 phút). Rút ống nội khí quản sau 19,66 ± 4,3 phút (10-30 phút). Thuốc tê có tác<br /> dụng giảm đau kéo dài 341,59 38,04 phút (EVS =2). Bệnh nhân nằm lại hồi sức 209,27± 36,04 phút (120-300<br /> phút). Không thay đổi về hô hấp, SpO2, EtCO2, ECG. Trong và sau mổ: mạch giảm 9,13% (p= 0,08; 0,47; 0,03).<br /> Huyết áp giảm 8,40% (p=0,09; 0,45; 0,02). Kỹ thuật này đáp ứng tốt cho yêu cầu của phẫu thuật viên để phục vụ<br /> bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi khớp vai. Chưa ghi nhận tai biến, biến chứng.<br /> Kết luận: gây tê liên cơ thang cải tiến bằng Marcaine kết hợp gây mê nội khí quản, duy trì mê Sevoran có tác<br /> dụng giảm đau kéo dài, kiểm soát mạch, huyết áp ổn định hơn gây mê thông thường, mang lại nhiều lợi ích vượt<br /> trội cho bệnh nhân. Ít tai biến biến chứng. chi phí thấp đáng kể.<br /> Từ khóa: liên cơ thang, nội soi, nội soi khớp vai.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EFFECTS OF MODIFIED BRACHIAL BLOCKAGE THROUGH INTERSCALENE LINE<br /> WITH MARCAINE TO RELIEVE PAIN DURING AND AFTER GENERAL ANESTHESIA<br /> IN SHOULDER JOINT ENDOSCOPIC SURGERY<br /> Nguyen Thu Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 143 - 151<br /> Aim: to evaluate the effects of pain relief on modified brachial blockage through interscalene line with<br /> Marcaine and general anesthesia, only maintaining inhalation anesthetic Sevoran in shoulder joint endoscopic<br /> surgery.<br /> Method: prospective study, transective description based on clinical aspects.<br /> Objects: 41 patients, ASA I-II. Applying methods of modified brachial blockage through interscalene line on<br /> selected patients for shoulder joint endoscopic surgery from October 2012 to September 2013 at Nguyễn Tri<br /> <br /> * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương<br /> Tác giả liên hệ: BS.CKII Nguyễn Thu Chung<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> ĐT: 0908138846<br /> <br /> Email: thuchung.nguyen@yahoo.com<br /> <br /> 143<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Phương Hospital.<br /> Results: anesthetic site is the midline of Winnie’s classic interscalene and Kulenkampff’s supraclavicular,<br /> posterior border of stenocleidomastoid muscle in the interscalene fissure. Injection site is inward, backward caudal<br /> in angle 80 degrees, corresponding lateral interspinous C6C7. Average time for blockage is 4 min. After blockage,<br /> induction is only tracheal intubation in anesthesia and maintaining inhalation anesthetic, Sevoran. Preparation<br /> time for operation is 23± 9.03 min. operation time is 98.78 ± 35.44 min (40-180). Endotracheal withdrawing is<br /> after 19.66±4.3 min. time for pain relief is 341.59 ± 38.04 min (EVS=2). Time for post operation is 209.29 ± 36.41<br /> min (120-300). In addition no change in respiration, SpO2, EtCO2 and ECG is noticed. Pulse decreases 9.13%<br /> during and after operation. Blood pressure decreases 8.40%. No change in important complications is noticed.<br /> This technique responds well to the requirements in shoulder joint endoscopic surgery.<br /> Conclusion: this technique is effective in pain relief. Pulse and blood pressure is controlled normally. It<br /> brings excellent results. No complicationoccurs. Cost is markedly low.<br /> Key word: interscalene block, shoulder joint, shoulder arthroscopy<br /> giác còn đau hơn khi chưa mổ! Mặc dù đã cho<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> thuốc giảm đau đa phương thức như Morphine,<br /> Sức khỏe là vốn quý của con người, là một<br /> Mobic hay Felden, Perfalgan, buồn nôn-ói, ngầy<br /> trong những điều kiện cơ bản để con người sống<br /> ngật kéo dài đến vài giờ sau mổ mới chịu ổn<br /> hạnh phúc, là mục tiêu và là nhân tố quan trọng<br /> định. Điều này đã ảnh hưởng không nhỏ đến<br /> trong việc phát triển kinh tế-văn hóa-xã hội và<br /> việc tập vận động khớp vai sớm sau mổ để giúp<br /> bảo vệ Tổ quốc. “Nhiệm vụ của người Thầy<br /> quá trình phục hồi chức năng cũng như phòng<br /> thuốc là chăm sóc sức khỏe cho con người với sứ<br /> biến chứng tụ dịch, viêm dính cứng khớp về<br /> mệnh cao cả, hiểu biết và ý thức đầy đủ đồng<br /> sau...(10).<br /> thời phải xem sức khỏe của bệnh nhân như là<br /> Trong thực hành gây mê hồi sức (GMHS)<br /> mối lo lắng đầu tiên của mình” (Tuyên bố<br /> hàng ngày, chúng tôi đã ứng dụng kỹ thuật gây<br /> Helsinxki, 1864).<br /> tê đường liên cơ thang (LCT) cải tiến bằng thuốc<br /> Thật vậy, trình độ khoa học kỹ thuật của con<br /> tê đã có tác dụng giảm đau hoàn toàn tốt trong<br /> người ngày nay đã tiến bộ vượt bậc cùng với sự<br /> các phẫu thuật kết hợp xương đòn, bong khớp<br /> ra đời của nhiều loại máy móc trang thiết bị hổ<br /> cùng đòn, gãy cổ phẫu thuật cánh tay, trật khớp<br /> trợ tích cực cho các chuyên ngành y khoa đặc<br /> vai tái hồi, gãy xương cánh tay... tai biến-biến<br /> biệt lĩnh vực phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật nội<br /> chứng không đáng kể, hồi phục sức khỏe nhanh,<br /> soi trong chấn thương chỉnh hình nhất là nội soi<br /> chi phí thấp, ra viện sớm(8). Vì thế, thời gian qua<br /> khớp vai (NSKV) đã trở thành kỹ thuật thực<br /> chúng tôi thử vận dụng kỹ thuật này kết hợp với<br /> hành thường qui tại Bệnh viện Nguyễn Tri<br /> gây mê toàn thể chỉ duy trì một loại thuốc mê<br /> Phương. Trong y văn, cho đến nay vô cảm cho<br /> hơi Sevoran trong mổ mà không cho thêm bất kỳ<br /> loại hình phẫu thuật này vẫn là gây mê toàn thể.<br /> thuốc giảm đau, dãn cơ; sau mổ cho giảm đau<br /> Tuy nhiên, thời gian qua chúng tôi vẫn chưa thật<br /> một loại kháng viêm non-steroids. Kết quả bước<br /> sự hài lòng lắm với kỹ thuật gây mê này. Bởi vì,<br /> đầu cho thấy đã đáp ứng tốt nhu cầu của phẫu<br /> yêu cầu của phẫu thuật viên là phải kiểm soát<br /> thuật viên trong mổ NSKV và yêu cầu sau mổ.<br /> huyết áp thấp khoảng 90-120mmHg trong suốt<br /> Hiện tại, chúng tôi chưa thấy tác giả nào công bố<br /> cuộc mổ. Muốn vậy, phải gây mê hạ huyết áp chỉ<br /> công trình nghiên cứu về vấn đề này.<br /> huy, tức cho bệnh nhân ngủ sâu, giảm đau và<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm các<br /> giãn cơ thật tốt mới đạt yêu cầu để quá trình<br /> mục tiêu sau:<br /> phẫu thuật được thuận lợi. Sau mổ, hầu hết các<br /> bệnh nhân đều than phiền mổ xong rồi mà cảm<br /> <br /> 144<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Đánh giá hiệu quả giảm đau, mềm cơ trong<br /> phẫu thuật NSKV bằng kỹ thuật giảm đau dự<br /> phòng, thực hiện gây tê đường liên cơ thang cải<br /> tiến với Marcain 0,375% 100mg/30ml+Fentanyl<br /> 25µg+Adrenaline 1/200000 trước gây mê NKQ.<br /> Duy trì mê trong mổ bằng một loại thuốc mê hơi<br /> Sevoran 1-3%.<br /> <br /> Mục tiêu cụ thể<br /> Xác định vị trí và thực hiện kỹ thuật gây tê<br /> liên cơ thang cải tiến<br /> Xác định thời gian giảm đau của công thức<br /> gây tê: từ lúc gây tê đến khi điểm đau EVS > 2<br /> Các thay đổi về hô hấp, SpO2, mạch, huyết<br /> áp, EtCO2, ECG.<br /> Các tai biến-biến chứng, thời điểm xuất hiện,<br /> cách xử lý, cách đề phòng.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Tất cả bệnh nhân người lớn có chỉ định phẫu<br /> thuật NSKV.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Nhiễm trùng toàn thân hay tại vùng cổ; dị<br /> ứng thuốc tê; dị dạng vùng cổ do sẹo co rút hay<br /> u bướu to; suy hô hấp cấp hay mạn điều trị chưa<br /> ổn định; rối loạn đông máu hay đang điều trị<br /> thuốc chống đông; bệnh lý thần kinh đã có từ<br /> trước; block ở tim nặng; bệnh nhân không hợp<br /> tác hay phẫu thuật viên từ chối gây tê<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang,<br /> thực hiện lâm sàng.<br /> Địa điểm và thời gian thực hiện<br /> Khoa Phẫu thuật-Gây mê-Hồi sức Bệnh viện<br /> Nguyễn Tri Phương. Thời gian từ tháng 10/2012<br /> đến 09/2013.<br /> Số lượng mẫu<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tất cả các bệnh nhân là người lớn, thỏa mãn<br /> tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ<br /> - Khám lâm sàng, các xét nghiệm cơ bản đầy đủ ổn<br /> định. Bệnh nhân đồng ý gây tê kết hợp gây mê để mổ.<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> Thăm khám tiền mê<br /> Đánh giá tổng trạng, sinh hiệu, cân nặng,<br /> chiều cao, nghe tim-phổi, khai thác tiền căn nộingoại khoa, dị ứng thuốc, bệnh kèm, thuốc đang<br /> điều trị...Xếp loại ASA, Mallampati. Kết quả xét<br /> nghiệm tiền phẫu phải ổn định. Mô tả cho người<br /> bệnh biết kỹ thuật gây tê-gây mê và các phiền<br /> nạn có thể gặp để người bệnh biết trước mà yên<br /> tâm tin tưởng và hợp tác. Bệnh nhân ký vào đơn<br /> cam kết đồng ý gây tê, gây mê, phẫu thuật.<br /> Duyệt mổ đầy đủ.<br /> Chuẩn bị bệnh nhân và phương tiện phục vụ<br /> tại phòng mỗ<br /> - Máy gây mê, thuốc mê Sevoran, nguồn oxy,<br /> mâm dụng cụ đặt NKQ...<br /> - Monitoring theo dõi hô hấp, SpO2, mạch,<br /> huyết áp, EtCO2, ECG mỗi 5 phút/lần.<br /> - Thuốc men: Marcaine 0,5% lọ 20ml;<br /> Midazolam, Fentanyl, Esmedron, Diprivan,<br /> Adrenaline, Atropine Sulfate, Dịch truyền,<br /> Intralipides, các thuốc hồi sức khác...<br /> - Đặt đường truyền tĩnh mạch: kim luồn 18G,<br /> Lactat Ringer’s, NaCl 9 ‰ hay Glucose 5%<br /> - Thở oxy 5 lít/phút đến khi khởi mê.<br /> <br /> Kỹ thuật gây tê-gây mê<br /> - Gây tê liên cơ thang trước gây mê nội khí<br /> quản. Duy trì mê Sevoran 1-3% suốt cuộc mổ<br /> - Pha thuốc tê Marcaine 0,375% 100mg với<br /> NaCl 9‰ thành 30ml+ Fentanyl 25µg và rút vào<br /> 3 bơm tiêm nhựa loại 10ml có tráng ống<br /> Adrenaline với kim 25.<br /> - Thực hiện gây tê: bệnh nhân nằm ngữa,<br /> đầu quay sang một bên, lót gối dưới vai. Bác sĩ<br /> đứng bên vùng vai mổ, xác định vị trí theo mốc<br /> giải phẫu: cơ ức đòn chũm, rãnh liên cơ thang<br /> trước và giữa, sụn nhẫn, điểm giữa xương đòn.<br /> Dùng 2 ngón tay trỏ và giữa tay trái đặt dọc theo<br /> <br /> 145<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> cạnh bên cơ ức đòn chũm, lăn ngón tay ra sau sẽ<br /> có cảm giác vào rãnh liên cơ thang. Lấy trung<br /> điểm giữa đường nối ngang mức sụn nhẫn và<br /> điểm giữa xương đòn, nơi này tương ứng mõm<br /> ngang C6-C7, ấn nhẹ vào bệnh nhân cảm giác<br /> “tức”. Chọc kim gây tê dài 25mm theo hướng<br /> vào trong-ra sau-xuống dưới một góc 80độ. Khi<br /> mũi kim vào bao chạm vỏ thần kinh người bệnh<br /> có “dị cảm” co cơ vùng vai-cơ delta... hút pít<br /> tông thử nếu không có máu thì từ từ tiêm thuốc<br /> <br /> tê vào bao thần kinh. Cố định mũi kim chắc chắn<br /> khi tiêm. Nếu lúc dò kim tìm “dị cảm” mà bệnh<br /> nhân kêu nhói ngực hay lúc tiêm thuốc tê mà<br /> người bệnh khàn giọng cần ngưng lại và xác<br /> định chính xác vị trí cần phong bế vào rễ thần<br /> kinh thân nhất trên và nhất giữa (Từ C5C6C7).<br /> Cho bệnh nhân xoay đầu ngữa lại và xoa nhẹ<br /> vùng gây tê 1-2 phút, kiểm tra sẽ thấy người<br /> bệnh cảm giác mỏi vai, sau đó tiến hành gây mê.<br /> <br /> (1)<br /> <br /> (2)<br /> <br /> (3)<br /> <br /> (4)<br /> <br /> (5) Hình 1,2,3,4,5: Vị trí gây tê liên cơ thang cải tiến<br /> theo giải phẫu học<br /> định ống NKQ chắc chắn, chuyển sang thở máy<br /> -Thực hiện gây mê NKQ: khởi mê<br /> gây mê có Sevoran điều chỉnh nồng độ thường<br /> Midazolam 2,5mg + Fentanyl 100µg; Diprivan<br /> 1-3% là mạch và huyết áp ổn định.<br /> 1% 100-150mg; Esmedron 25mg; bóp bóng giúp<br /> thở sau 2 phút đặt NKQ. Kiểm tra kỹ phổi, cố<br /> <br /> 146<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Phẫu thuật viên: kê tư thế nghiêng, treo<br /> tay, sát trùng da vùng mổ, lắp ráp hệ thống máy<br /> nội soi và tiến hành phẫu thuật. Sau mổ chuyển<br /> hồi sức theo dõi, khi bệnh ổn định chuyển lại<br /> khoa chấn thương chỉnh hình điều trị tiếp.<br /> <br /> T5: bóc tách gỡ dính, cắt lọc.<br /> <br /> Các chỉ số theo dõi và đánh giá<br /> <br /> T9: mổ xong.<br /> <br /> - Hô hấp, mạch, huyết áp, SpO2, EtCO2, ECG<br /> mỗi 5 phút/lần.<br /> - Phát hiện và xử lý tình huống: khi gây tê<br /> người bệnh kêu đau nơi tiêm dữ dội, ù tai chóng<br /> mặt, có vị tanh trong miệng, tê đầu lưỡi, nói<br /> chuyện huyên thuyên... phải ngừng tiêm thuốc<br /> tê và kiểm tra lại sinh hiệu, ECG và theo dõi,<br /> thường không xử trí gì. Trường hợp nặng như<br /> mê sảng, co giật, rối loạn nhịp tim, ngừng tim...<br /> do ngộ độc thuốc tê cấp cần xử trí khẩn trương<br /> với ngưng tiêm thuốc, truyền ngay Intralipids<br /> 20% 1-3mg/kg/5phút và sau đó duy trì liều<br /> 0,5mg/kg/giờ để lấy đi số lượng tự do của thuốc<br /> tê gắn kết nhanh trong proteine huyết tương, kết<br /> hợp điều trị nâng đở về tim mạch, an thần chống<br /> co giật, kiểm soát hô hấp tốt cho đến khi cơn ngộ<br /> độc qua đi.<br /> - Tiêu chuẩn đánh giá về mạch, huyết áp<br /> được qui ước:<br /> Mạch giảm < 20% trị số ban đầu: mạch giảm;<br /> giảm 20% trị số ban đầu: mạch nhanh<br /> điều trị cho an thần trước và theo dõi...<br /> Huyết áp 90mmHg chỉ bù dịch...<br /> Huyết áp >20% trị số ban đầu: tăng huyết áp.<br /> Thường do tâm lý, tác dụng của Adrenaline. Cho<br /> tiền mê nhẹ.<br /> - Mỗi bệnh nhân ghi lại một phiếu nghiên<br /> cứu theo dõi: hô hấp, mạch, huyết áp, SpO2,<br /> EtCO2, ECG và sự kiện bất thường mỗi 5 phút,<br /> qui ước như sau:<br /> T1: nhận bệnh.<br /> T2: sau gây tê.<br /> T3: đặt NKQ.<br /> T4: đặt trocar.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> T6: Mài mõm cùng vai +/-.<br /> T7: khâu chỗ rách gân, cơ.<br /> T8: khâu da.<br /> T10 hồi sức.<br /> <br /> Đánh giá kết quả vô cảm<br /> - Xác dịnh thời gian giảm đau: tính từ lúc gây<br /> tê đến khi điểm đau EVS >2<br /> - Thang điểm đau EVS (Echelle Verbale<br /> Simple): 0 điểm: không đau; 1 điểm: đau nhẹ; 2<br /> điểm: đau vừa; 3 điểm: đau không chịu được.<br /> <br /> Theo dõi tai biến-biến chứng, tác dụng phụ<br /> không mong muốn trong gây mê phẫu<br /> thuật<br /> Do thuốc tê, do kỹ thuật gây tê, thuốc gây mê<br /> hay do phẫu thuật. Thời điểm xuất hiện, cách xử<br /> lý, kế hoạch đề phòng...<br /> <br /> Phương pháp thu thập, phân tích, xử lý số<br /> liệu<br /> Thu thập số liệu<br /> Mỗi bệnh nhân 1 phiếu nghiên cứu. Ghi<br /> nhận đầy đủ chi tiết giúp quá trình tổng kết, so<br /> sánh số liệu từng thời điểm cụ thể, rõ ràng, có<br /> khoa học.<br /> Phân tích và xử lý số liệu<br /> Theo phương pháp toán thống kê y học trên<br /> phần mềm SPSS 10.0<br /> - So sánh 2 giá trị trung bình bằng test<br /> Student<br /> - So sánh 2 tỷ lệ bằng test Chi2<br /> Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thống kê khi<br /> p