Hôn mê
(Kỳ 3)
5. Khám bệnh nhân hôn mê.
5.1. Bệnh sử:
Những vấn đề quan trọng trong bệnh sử cần được khai thác tỷ mỉ là thời
gian tiến triển của hôn mê, cách khởi phát, thời điểm bệnh nhân được nhìn thấy lần
cuối cùng trong trạng thái bình thường. Những thông tin đó giúp ích cho việc phán
đoán diễn biến của quá trình hình thành hôn mê.
5.2. Khám bệnh nhân hôn mê:
+ Quan sát tìm các dấu hiệu của chấn thương như vỡ nền sọ, biểu hiện
sung huyết quanh nhãn cầu (raccoon eyes), dấu hiệu Battle (sưng và thay đổi màu
sắc của da trên xương đá sau tai), máu tụ sau màng nhĩ (hemotympanum), chảy
dịch não- tủy qua mũi hoặc tai.
+ Sờ nắn đầu bệnh nhân tìm biểu hiện lún sọ, phù nề phần mềm tại chỗ bị
chấn thương.
+ Kiểm tra huyết áp, kiểm tra nhiệt độ (thân nhiệt thấp thường thấy trong
hôn mê do rượu, thuốc an thần, bệnh não Wernicke, bệnh não do gan, và
myxedema, tăng thân nhiệt thấy trong hôn mê do say nóng, trạng thái động kinh,
tăng thân nhiệt ác tính do gây mê qua đường hô hấp, ngộ độc các thuốc có hoạt
tính cholinergic, chảy máu cầu não, tổn thương đồi thị…
+ Kiểm tra dấu hiệu kích thích màng não.
+ Kiểm tra đáy mắt.
+ Đồng tử: bình thường có đường kính 3 – 4 mm cân đối và phản xạ nhậy.
Kiểm tra độ lớn, tĩnh cân đối, phản xạ với ánh sáng.
+ Các vận động của mắt: phản xạ mắt- đầu hay dấu hiệu mắt búp bê, các
test khám tiền đình.
+ Kiểm tra các đáp ứng với đau.
6. Cấp cứu và chăm sóc bệnh nhân hôn mê.
Sau khi tiếp nhận bệnh nhân hôn mê thầy thuốc cần tiến hành song song hai
công việc: chẩn đoán nguyên nhân hôn mê (các xét nghiêm được chỉ định tùy từng
nguyên nhân), cấp cứu và chăm sóc duy trì các chức năng sống.
Nguyên tắc xử lý chung như sau:
* Duy trì chức năng sống:
+ Chức năng hô hấp:
Tùy từng hoàn cảnh mà có thể vận dụng các biện pháp sau:
- Giữ thông đường thở (tháo bỏ răng giả, hút sạch đờm dãi, để bệnh nhân
nằm nghiêng...).
- Mở khí quản, đặt nội khí quản, thở máy.
- Thở oxy.
+ Chức năng tuần hoàn:
- Trợ tim.
- Điều chỉnh huyết áp bằng các thuốc làm tăng hoặc giảm áp, truyền
dịch. Tùy theo bệnh cụ thể mà duy trì các chỉ số huyết áp khác nhau.
* Chống phù não:
+ Biện pháp chung:
- Tăng thông khí, thở oxy.
- Nầm đầu cao 15 - 300.
- Hạ huyết áp trong trường hợp cần thiết.
+ Các thuốc chống phù não:
Tùy từng trường hợp cụ thể mà có thể chỉ định các thuốc chống phù não
sau:
- Glycerin: tác dụng chống phù não thông qua cơ chế thẩm thấu.
- Mannitol: tính chất ưu trương, tác dụng chống phù não qua cơ chế thẩm
thấu (tăng áp lực thẩm thấu tại hàng rào máu – não).
- Các thuốc khác trong ác trường hợp cụ thể (magiêsulphat, corticoid,
glucose ưu trương).
- Khi dùng các thuốc chống phù não ưu trương cần đề phòng các nguy cơ
tác dụng phản hồi (rebound effect), tăng gánh tim và phù phổi cấp.
* Duy trì nước điện giải và cân bằng kiềm-toan: lượng nước vào-ra
khoảng 2000-2500 ml.
* Chống co giật, chống bội nhiễm: trong trường hợp cần thiết.
* Dinh dưỡng đủ: đảm bảo cho bệnh nhân có đủ 2500 – 3000 Kcal/24 giờ.
* Chế độ chăm sóc hộ lý và phục hồi chức năng.