Kết quả điều trị can thiệp mạch và theo dõi sau 3 năm ở bệnh nhân vỡ phình mạch não tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016<br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP MẠCH VÀ THEO DÕI<br /> SAU 3 NĂM Ở BỆNH NHÂN VỠ PHÌNH MẠCH NÃO<br /> TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Phạm Đình Đài*; Đặng Minh Đức*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, kết quả điều trị vỡ phình mạch não và theo<br /> dõi trong 3 năm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu kết hợp với hồi cứu, mô tả<br /> cắt ngang, theo dõi dọc, không đối chứng trên 171 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch não<br /> (ĐMN), can thiệp nút phình mạch cho 117 BN. Kết quả và kết luận: tuổi trung bình 54 ± 13,6,<br /> nam 55,6%. Lâm sàng vỡ phình ĐMN: chảy máu dưới nhện 87,2%; chảy máu não 7,6%; chảy<br /> máu não thất 5,2%, dấu hiệu cảnh báo 49,7%, tỷ lệ vỡ phình mạch tái phát 45,6%. Kết quả<br /> chẩn đoán hình ảnh: chảy máu dưới nhện 66,1%; chảy máu não 7,6%; vị trí phình động mạch<br /> (ĐM) thông trước 43,6%. Kết quả điều trị: nút kín túi phình 86,3%; nút bán phần 7,7%. Kết quả<br /> ra viện: tốt 73,5%; xấu 15,4%; tử vong 11,1%. Theo dõi sau 3 năm: tốt 88,2%, xấu 11,8%,<br /> phình mạch tái thông 5,9%.<br /> * Từ khoá: Phình động mạch não; Nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại.<br /> <br /> Results of Endovascular Treatment of Brain Aneurysm Rupture<br /> and Follow-up in 3 Years at 103 Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the clinical characteristics, imaging and endovascular treatment’s<br /> results of brain aneurysms rupture. Subjects and methods: A prospective and retrospective,<br /> cross-sectional descriptive study was carried out on 171 patients diagnosed as rupture<br /> aneurysm, 117 patients got coiling treatment. Results and conclusion: Mean age 54 ± 13.6,<br /> male 55.6%. Clinical symptoms: SAH 87.2%, cerebral hemorrhage 7.6%, ventricular<br /> hemorrhage 5.2%; warning leak 49.7%; aneurysm reruptured 45.6%. Imaging: subarachnoid<br /> hemorrhage 66.1%; cerebral hemorrhage 7.7%; ACOM aneurysms 43.6%. Results of<br /> endovascular procedure: coiling completely 86.3%, good outcome 73.5%. Follow-up 3 years:<br /> good 88.2%, bad 11.8%; recanalization aneurysm 5.9%.<br /> * Key words: Brain aneurysm; Coiling.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phình ĐMN là bệnh lý nguy hiểm, đặc<br /> biệt khi vỡ. Theo đa số nghiên cứu lâm<br /> <br /> sàng, có khoảng 10% số BN vỡ phình ĐMN<br /> tử vong trước khi tới bệnh viện, nếu chảy<br /> máu tái phát, tỷ lệ tử vong hoặc tàn phế<br /> lên tới 50% BN [7]. Đối với phình ĐMN vỡ,<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phạm Đình Đài (phamdai103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/09/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 06/10/2016<br /> <br /> 92<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br /> một số biện pháp điều trị chính là phẫu<br /> thuật dùng clip kẹp cổ túi phình (cliping),<br /> can thiệp nội mạch sử dụng vòng xoắn<br /> kim loại (coil) để nút kín túi phình (coiling)<br /> hoặc đặt stent đảo dòng (flow - diverter<br /> stent) để chặn dòng máu đi vào lòng túi<br /> phình. Xu hướng hiện nay tại Việt Nam là<br /> phát hiện, xử trí túi phình động mạch<br /> ngay từ khi chưa vỡ. Một số nghiên cứu<br /> quốc tế về phình ĐMN đều ghi nhận có<br /> một tỷ lệ nhất định phình ĐMN sau can<br /> thiệp vẫn tiếp tục phát triển hoặc tái thông<br /> (kể cả đối với phình động mạch đã được<br /> nút kín hoàn toàn), khuyến cáo BN nên<br /> được theo dõi bằng các biện pháp chẩn<br /> đoán hình ảnh tối thiểu 3 năm sau điều trị<br /> [3]. Bệnh viện Quân y 103 thực hiện điều<br /> trị can thiệp nội mạch cho BN vỡ phình<br /> ĐMN, từ 2010 đến 2012 chúng tôi đã điều<br /> trị cho BN phình ĐMN chưa vỡ. Chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đánh<br /> giá kết quả điều trị can thiệp và theo dõi<br /> lâm sàng, cận lâm sàng sau 3 năm đối<br /> với BN vỡ phình ĐMN tại Bệnh viện Quân<br /> y 103.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 171 BN được chẩn đoán xác định<br /> phình ĐMN, cấp cứu, chẩn đoán xác định<br /> phình ĐMN và điều trị can thiệp nội mạch<br /> tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 2010 đến 6 - 2016. Quy trình thu nhận,<br /> chẩn đoán và điều trị BN thực hiện theo<br /> quy trình của Jose và CS (2006) [2].<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu, kết hợp hồi cứu,<br /> mô tả cắt ngang, theo dõi dọc.<br /> <br /> * Chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, thể đột<br /> quỵ do vỡ phình mạch, dấu hiệu cảnh<br /> báo vỡ phình động mạch, tỷ lệ chảy máu<br /> tái phát. Đánh giá mức độ lâm sàng vào<br /> viện theo Hunt-Hess: từ 1 - 3 điểm (tốt),<br /> 4 - 5 điểm (xấu).<br /> - Hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não,<br /> hình ảnh chụp mạch não xoá nền - (DSA):<br /> vị trí, số lượng, đặc điểm túi phình.<br /> - Kết quả điều trị can thiệp: tỷ lệ nút kín<br /> túi phình, nút kín còn lại di sót tại cổ, nút<br /> phần.<br /> - Điều trị nội khoa sau can thiêp theo<br /> khuyến cáo của Hội Tim mạch, Phẫu thuật<br /> thần kinh, can thiệp điện quan thần kinh<br /> Mỹ, Hiệp hội Gây mê châu Âu phác đồ 3<br /> H (hypertensive - hypervolemic - hemodilution)<br /> với mục đích chống co mạch, phòng tắc<br /> mạch và bù nước điện giải sau can thiệp.<br /> - Kết quả theo dõi lâm sàng, chẩn đoán<br /> hình ảnh sau 3 năm: theo thang điểm GOS<br /> (Glasgow ourcome scale): 4 - 5 điểm<br /> (thuận lợi); 2 - 3 điểm (xấu), 1 điểm (tử vong).<br /> Tỷ lệ tái phình mạch sau can thiệp.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng.<br /> * Đặc điểm tuổi, giới:<br /> Tuổi < 20: 8 BN (4,6%); 20 - 39 tuổi:<br /> 42 BN (24,6%); 40 - 59 tuổi: 87 BN<br /> (50,9%); ≥ 60 tuổi: 34 BN (19,9%); nam giới:<br /> 95 BN (55,6%); tuổi trung bình 54 ± 13,6.<br /> Theo Frosting M và Wanke I [7], Pearse<br /> Morris và CS [4], tuổi thường gặp 40 - 65,<br /> nữ gặp nhiều hơn nam khoảng 1,6 lần.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi thường<br /> 93<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016<br /> gặp cũng tương đương, tỷ lệ nam cao<br /> hơn (55,6% số BN nghiên cứu). Sự khác<br /> biệt giữa 2 giới có thể là do: BN nữ của<br /> chúng tôi nhập viện sau khi phình ĐMN đã<br /> vỡ, đồng thời căn nguyên bệnh sinh và<br /> nguy cơ vỡ của phình ĐMN liên quan đến<br /> người uống nhiều rượu và hút thuốc lá.<br /> Ở Việt Nam, phụ nữ ít có thói quen này<br /> nên tỷ lệ phình ĐMN thấp hơn.<br /> * Đặc điểm lâm sàng:<br /> Chảy máu dưới nhện: 149 BN (87,2%);<br /> chảy máu não: 13 BN (7,6%); chảy máu<br /> não thất: 9 BN (5,2%); lâm sàng nhẹ<br /> (Hunt - Hess ≤ 3): 133 BN (77,8%); lâm sàng<br /> nặng (Hunt - Hess > 3): 38 BN (22,2%);<br /> dấu hiệu cảnh báo: 85 BN (49,7%); vỡ<br /> phình động mạch tái phát: 78 BN (45,6%).<br /> Phình ĐMN vỡ có thể gây chảy máu dưới<br /> nhện, chảy máu nhu mô não hoặc chảy<br /> máu não thất, nhưng cũng có trường hợp<br /> BN kết hợp nhiều vị trí chảy máu. Trong<br /> nghiên cứu này, chảy máu dưới nhện<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất (87,2%), với triệu<br /> chứng lâm sàng đau đầu đột ngột dữ dội,<br /> <br /> nôn - buồn nôn, dấu hiệu màng não (+).<br /> Theo Lê Văn Thính, 100% BN chảy máu<br /> dưới nhện đều đau đầu, nôn 82%, dấu<br /> hiệu màng não 100%. Số lượng BN có<br /> dấu hiệu cảnh báo “warning leak” trong<br /> khoảng thời gian 14 ngày trước khi nhập<br /> viện chiếm 49,7%, đây là một triệu chứng<br /> quan trọng nói lên biểu hiện sớm của vỡ<br /> phình ĐMN. Theo Forsting M và Wanke I<br /> [7], dấu hiệu cảnh báo gặp 50% BN vỡ<br /> phình ĐMN. Khuyến cáo: khi BN có<br /> những cơn đau đầu dữ dội, đột ngột mà<br /> CLVT chưa rõ, cần xét nghiệm dịch não<br /> tuỷ, CTA, MRA hoặc DSA để loại trừ vỡ<br /> phình mạch [3]. Để lượng giá tình trạng<br /> lâm sàng của BN tại thời điểm nhập viện,<br /> chúng tôi sử dụng thang điểm Hunt Hess [3], theo khuyến cáo đối với BN có<br /> tình trạng lâm sàng nhẹ (Hunt - Hess ≤ 3)<br /> chiếm 77,8%, những BN này cần điều trị<br /> can thiệp cấp cứu ngay sau khi hoàn tất<br /> công tác chuẩn bị, còn với BN tình trạng<br /> lâm sàng nặng (Hunt - Hess > 3), cần<br /> điều trị hồi sức tích cực, can thiệp khi tình<br /> trạng lâm sàng đã cải thiện [3].<br /> <br /> 2. Chẩn đoán hình ảnh.<br /> Bảng 1: Đặc điểm CLVT sọ não.<br /> Đặc điểm CLVT<br /> <br /> Số lƣợng (n = 171)<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 113<br /> <br /> 66,1<br /> <br /> Chảy máu não thất đơn thuần<br /> <br /> 9<br /> <br /> 5,2<br /> <br /> Chảy máu não<br /> <br /> 13<br /> <br /> 7,6<br /> <br /> Kết hợp (chảy máu dưới nhện + chảy máu não +<br /> chảy máu não thất)<br /> <br /> 25<br /> <br /> 14,6<br /> <br /> Không thấy hình ảnh của máu<br /> <br /> 11<br /> <br /> 6,5<br /> <br /> Chảy máu dưới nhện<br /> <br /> 100% BN được chụp CLVT sọ não tại thời điểm nhập viện, BN chảy máu dưới nhện<br /> không thấy hình ảnh của máu trên CLVT, phải xét nghiệm dịch não tủy để chẩn đoán.<br /> 94<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br /> <br /> Biểu đồ 1: Vị trí phình ĐMN.<br /> Chụp DSA cho 171 BN, phát hiện 187 phình mạch não: động mạch thông trước<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất (43,6%), các vị trí khác đều gặp, 95,2% phình mạch dạng túi, biến<br /> đổi tại đáy túi phình 77,5%.<br /> 3. Kết quả điều trị phình ĐMN.<br /> Bảng 2: Kết quả can thiệp và biến chứng điều trị.<br /> Kết quả<br /> Nút kín phình mạch<br /> <br /> Số trƣờng hợp<br /> Kín hoàn toàn<br /> <br /> 87<br /> <br /> Di sót cổ<br /> <br /> 14<br /> <br /> 101<br /> <br /> Tỷ lệ % (n = 117)<br /> 86,3<br /> <br /> Nút bán phần<br /> <br /> 9<br /> <br /> 7,7<br /> <br /> Vỡ phình mạch<br /> <br /> 8<br /> <br /> 6,8<br /> <br /> Tắc mạch<br /> <br /> 3<br /> <br /> 2,6<br /> <br /> Co thắt mạch<br /> <br /> 9<br /> <br /> 7,7<br /> <br /> Thất bại<br /> <br /> 7<br /> <br /> 5,9<br /> <br /> Trong 171 BN vỡ phình động mạch,<br /> chúng tôi chỉ điều trị 117 trường hợp, kết<br /> quả: can thiệp thành công 101/117 BN<br /> (94%). Cũng như một số trung tâm can<br /> thiệp khác, biến chứng hay gặp trong quá<br /> trình thực hiện kỹ thuật: vỡ phình mạch<br /> 6,8%, những trường hợp này được xử trí<br /> trung hoà heparin, nút khẩn trương phình<br /> mạch, chặn cổ túi phình bằng bóng; tắc<br /> mạch (2,6%) được xử trí lấy huyết khối<br /> <br /> bằng hệ thống Penumbra; co thắt mạch<br /> sau can thiệp (7,7%), xử trí bằng cách<br /> nâng huyết áp kết hợp sử dụng papaverin<br /> đường động mạch và nimodipine đường<br /> tĩnh mạch. Tổng số tai biến trong can<br /> thiệp là 20/117 BN (17,1%) và đều được<br /> xử trí kịp thời (17/20 BN). Theo Pierrot L<br /> [5], trong điều trị can thiệp nút phình động<br /> mạch bằng cuộn kim loại, tỷ lệ tai biến<br /> khoảng 21%.<br /> 95<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016<br /> Điều trị theo phác đồ 3H (hypertensive<br /> - hypervolemic - hemodilution) với mục<br /> đích chống co mạch, phòng tắc mạch và<br /> bù nước điện giải sau can thiệp: 100% số<br /> BN được sử dụng trong ngày đầu tiên sau<br /> can thiệp, 43,6% BN dùng từ 4 - 7 ngày tới<br /> khi tình trạng lâm sàng ổn định, 34,6%<br /> phải dùng đến tuần thứ hai do lâm sàng<br /> nặng và có biểu hiện co mạch, 8,4% phải<br /> dùng > 2 tuần vì có biểu hiện lâm sàng co<br /> mạch kéo dài. Sử dụng dịch truyền đẳng<br /> <br /> trương từ 1.500 - 2.500 ml/24 giờ tùy theo<br /> cân nặng và tuổi BN với mục đích duy trì<br /> huyết áp tâm thu 140 - 150 mmHg,<br /> hematocrit khoảng 0,3 - 0,35 L/L và áp lực<br /> tĩnh mạch trung tâm từ 8 - 12 mmHg.<br /> Trong quá trình thực hiện phác đồ, chúng<br /> tôi lưu ý tới các yếu tố tim mạch, hô hấp.<br /> không BN nào gặp biểu hiện suy tim, nhồi<br /> máu cơ tim cũ. Điều trị chống co mạch<br /> bằng nimodipin áp dụng cho 100% BN<br /> ngay khi nhập viện theo liều khuyến cáo [3].<br /> <br /> Bảng 3: Kết quả lâm sàng theo dõi BN sau 3 năm can thiệp.<br /> Điểm tiến triển ra viện GOS<br /> Thời gian<br /> <br /> 5 - 4 (tốt)<br /> <br /> 3 - 2 (xấu)<br /> <br /> 1 (tử vong)<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Ra viện (n = 117)<br /> <br /> 86<br /> <br /> 73,5<br /> <br /> 18<br /> <br /> 15,4<br /> <br /> 13<br /> <br /> 11,1<br /> <br /> 3 tháng (n = 110)<br /> <br /> 93<br /> <br /> 84,5<br /> <br /> 16<br /> <br /> 14,5<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0,9<br /> <br /> 6 tháng (n = 98)<br /> <br /> 84<br /> <br /> 85,7<br /> <br /> 14<br /> <br /> 14,3<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 12 tháng (n = 74)<br /> <br /> 65<br /> <br /> 87,8<br /> <br /> 9<br /> <br /> 12,2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 36 tháng (n = 51)<br /> <br /> 45<br /> <br /> 88,2<br /> <br /> 6<br /> <br /> 11,8<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Tổng số BN tử vong trong và sau 3 năm điều trị là 14/117 BN (11,9%). Nghiên cứu<br /> của Sophie Gallas [6] trên 705 BN vỡ phình mạch điều trị nút phình mạch bằng coil, tỷ<br /> lệ tử vong toàn nhóm 11,4%. Sau 36 tháng, số BN đến viện tái kiểm tra theo hẹn là 51<br /> BN, kết quả tốt 88,2%, xấu 11,8%, số BN còn lại do điều kiện chỉ thu thập dữ liệu điện<br /> thoại nên chưa đủ thông tin để đưa vào nghiên cứu.<br /> Bảng 4: Theo dõi trong 3 năm sau can thiệp.<br /> Thời gian (tháng)<br /> <br /> Số lƣợng<br /> 3<br /> <br /> 6<br /> <br /> 12<br /> <br /> 36<br /> <br /> Số lượng<br /> <br /> Số trường hợp<br /> <br /> 93 (79,6%)<br /> <br /> 84 (71,9%)<br /> <br /> 65 (55,6%)<br /> <br /> 45 (38,6%)<br /> <br /> BN đã kiểm tra<br /> <br /> Không tái thông<br /> <br /> 91 (97,8%)<br /> <br /> 81 (96,4%)<br /> <br /> 63 (96,9%)<br /> <br /> 44 (97,8%)<br /> <br /> Tái thông<br /> <br /> 2 (2,1%)<br /> <br /> 3 (3,6%)<br /> <br /> 2 (3,1%)<br /> <br /> 1 (2,2%)<br /> <br /> Số BN chưa đủ thời gian<br /> <br /> 4 (3,4%)<br /> <br /> 7 (6,0%)<br /> <br /> 18 (15,4%)<br /> <br /> 37 (31,6%)<br /> <br /> Số BN bỏ kiểm tra<br /> <br /> 6 (5,1%)<br /> <br /> 12 (10,2%)<br /> <br /> 20 (17,1%)<br /> <br /> 21 (17,9%)<br /> <br /> 14 (11,9%)<br /> <br /> 14 (11,9%)<br /> <br /> 14 (11,9%)<br /> <br /> 14 (11,9%)<br /> <br /> 117<br /> <br /> 117<br /> <br /> 117<br /> <br /> 117<br /> <br /> Số BN tử vong<br /> Tổng số<br /> <br /> 96<br /> <br />