intTypePromotion=1

Kết quả điều trị can thiệp mạch và theo dõi sau 3 năm ở bệnh nhân vỡ phình mạch não tại Bệnh viện Quân y 103

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

0
44
lượt xem
1
download

Kết quả điều trị can thiệp mạch và theo dõi sau 3 năm ở bệnh nhân vỡ phình mạch não tại Bệnh viện Quân y 103

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, kết quả điều trị vỡ phình mạch não và theo dõi trong 3 năm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu kết hợp với hồi cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, không đối chứng trên 171 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch não (ĐMN), can thiệp nút phình mạch cho 117 BN.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Kết quả điều trị can thiệp mạch và theo dõi sau 3 năm ở bệnh nhân vỡ phình mạch não tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016<br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP MẠCH VÀ THEO DÕI<br /> SAU 3 NĂM Ở BỆNH NHÂN VỠ PHÌNH MẠCH NÃO<br /> TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Phạm Đình Đài*; Đặng Minh Đức*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, kết quả điều trị vỡ phình mạch não và theo<br /> dõi trong 3 năm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu kết hợp với hồi cứu, mô tả<br /> cắt ngang, theo dõi dọc, không đối chứng trên 171 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch não<br /> (ĐMN), can thiệp nút phình mạch cho 117 BN. Kết quả và kết luận: tuổi trung bình 54 ± 13,6,<br /> nam 55,6%. Lâm sàng vỡ phình ĐMN: chảy máu dưới nhện 87,2%; chảy máu não 7,6%; chảy<br /> máu não thất 5,2%, dấu hiệu cảnh báo 49,7%, tỷ lệ vỡ phình mạch tái phát 45,6%. Kết quả<br /> chẩn đoán hình ảnh: chảy máu dưới nhện 66,1%; chảy máu não 7,6%; vị trí phình động mạch<br /> (ĐM) thông trước 43,6%. Kết quả điều trị: nút kín túi phình 86,3%; nút bán phần 7,7%. Kết quả<br /> ra viện: tốt 73,5%; xấu 15,4%; tử vong 11,1%. Theo dõi sau 3 năm: tốt 88,2%, xấu 11,8%,<br /> phình mạch tái thông 5,9%.<br /> * Từ khoá: Phình động mạch não; Nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại.<br /> <br /> Results of Endovascular Treatment of Brain Aneurysm Rupture<br /> and Follow-up in 3 Years at 103 Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the clinical characteristics, imaging and endovascular treatment’s<br /> results of brain aneurysms rupture. Subjects and methods: A prospective and retrospective,<br /> cross-sectional descriptive study was carried out on 171 patients diagnosed as rupture<br /> aneurysm, 117 patients got coiling treatment. Results and conclusion: Mean age 54 ± 13.6,<br /> male 55.6%. Clinical symptoms: SAH 87.2%, cerebral hemorrhage 7.6%, ventricular<br /> hemorrhage 5.2%; warning leak 49.7%; aneurysm reruptured 45.6%. Imaging: subarachnoid<br /> hemorrhage 66.1%; cerebral hemorrhage 7.7%; ACOM aneurysms 43.6%. Results of<br /> endovascular procedure: coiling completely 86.3%, good outcome 73.5%. Follow-up 3 years:<br /> good 88.2%, bad 11.8%; recanalization aneurysm 5.9%.<br /> * Key words: Brain aneurysm; Coiling.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phình ĐMN là bệnh lý nguy hiểm, đặc<br /> biệt khi vỡ. Theo đa số nghiên cứu lâm<br /> <br /> sàng, có khoảng 10% số BN vỡ phình ĐMN<br /> tử vong trước khi tới bệnh viện, nếu chảy<br /> máu tái phát, tỷ lệ tử vong hoặc tàn phế<br /> lên tới 50% BN [7]. Đối với phình ĐMN vỡ,<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phạm Đình Đài (phamdai103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/09/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 06/10/2016<br /> <br /> 92<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br /> một số biện pháp điều trị chính là phẫu<br /> thuật dùng clip kẹp cổ túi phình (cliping),<br /> can thiệp nội mạch sử dụng vòng xoắn<br /> kim loại (coil) để nút kín túi phình (coiling)<br /> hoặc đặt stent đảo dòng (flow - diverter<br /> stent) để chặn dòng máu đi vào lòng túi<br /> phình. Xu hướng hiện nay tại Việt Nam là<br /> phát hiện, xử trí túi phình động mạch<br /> ngay từ khi chưa vỡ. Một số nghiên cứu<br /> quốc tế về phình ĐMN đều ghi nhận có<br /> một tỷ lệ nhất định phình ĐMN sau can<br /> thiệp vẫn tiếp tục phát triển hoặc tái thông<br /> (kể cả đối với phình động mạch đã được<br /> nút kín hoàn toàn), khuyến cáo BN nên<br /> được theo dõi bằng các biện pháp chẩn<br /> đoán hình ảnh tối thiểu 3 năm sau điều trị<br /> [3]. Bệnh viện Quân y 103 thực hiện điều<br /> trị can thiệp nội mạch cho BN vỡ phình<br /> ĐMN, từ 2010 đến 2012 chúng tôi đã điều<br /> trị cho BN phình ĐMN chưa vỡ. Chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đánh<br /> giá kết quả điều trị can thiệp và theo dõi<br /> lâm sàng, cận lâm sàng sau 3 năm đối<br /> với BN vỡ phình ĐMN tại Bệnh viện Quân<br /> y 103.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 171 BN được chẩn đoán xác định<br /> phình ĐMN, cấp cứu, chẩn đoán xác định<br /> phình ĐMN và điều trị can thiệp nội mạch<br /> tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 2010 đến 6 - 2016. Quy trình thu nhận,<br /> chẩn đoán và điều trị BN thực hiện theo<br /> quy trình của Jose và CS (2006) [2].<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu, kết hợp hồi cứu,<br /> mô tả cắt ngang, theo dõi dọc.<br /> <br /> * Chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, thể đột<br /> quỵ do vỡ phình mạch, dấu hiệu cảnh<br /> báo vỡ phình động mạch, tỷ lệ chảy máu<br /> tái phát. Đánh giá mức độ lâm sàng vào<br /> viện theo Hunt-Hess: từ 1 - 3 điểm (tốt),<br /> 4 - 5 điểm (xấu).<br /> - Hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não,<br /> hình ảnh chụp mạch não xoá nền - (DSA):<br /> vị trí, số lượng, đặc điểm túi phình.<br /> - Kết quả điều trị can thiệp: tỷ lệ nút kín<br /> túi phình, nút kín còn lại di sót tại cổ, nút<br /> phần.<br /> - Điều trị nội khoa sau can thiêp theo<br /> khuyến cáo của Hội Tim mạch, Phẫu thuật<br /> thần kinh, can thiệp điện quan thần kinh<br /> Mỹ, Hiệp hội Gây mê châu Âu phác đồ 3<br /> H (hypertensive - hypervolemic - hemodilution)<br /> với mục đích chống co mạch, phòng tắc<br /> mạch và bù nước điện giải sau can thiệp.<br /> - Kết quả theo dõi lâm sàng, chẩn đoán<br /> hình ảnh sau 3 năm: theo thang điểm GOS<br /> (Glasgow ourcome scale): 4 - 5 điểm<br /> (thuận lợi); 2 - 3 điểm (xấu), 1 điểm (tử vong).<br /> Tỷ lệ tái phình mạch sau can thiệp.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng.<br /> * Đặc điểm tuổi, giới:<br /> Tuổi < 20: 8 BN (4,6%); 20 - 39 tuổi:<br /> 42 BN (24,6%); 40 - 59 tuổi: 87 BN<br /> (50,9%); ≥ 60 tuổi: 34 BN (19,9%); nam giới:<br /> 95 BN (55,6%); tuổi trung bình 54 ± 13,6.<br /> Theo Frosting M và Wanke I [7], Pearse<br /> Morris và CS [4], tuổi thường gặp 40 - 65,<br /> nữ gặp nhiều hơn nam khoảng 1,6 lần.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi thường<br /> 93<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016<br /> gặp cũng tương đương, tỷ lệ nam cao<br /> hơn (55,6% số BN nghiên cứu). Sự khác<br /> biệt giữa 2 giới có thể là do: BN nữ của<br /> chúng tôi nhập viện sau khi phình ĐMN đã<br /> vỡ, đồng thời căn nguyên bệnh sinh và<br /> nguy cơ vỡ của phình ĐMN liên quan đến<br /> người uống nhiều rượu và hút thuốc lá.<br /> Ở Việt Nam, phụ nữ ít có thói quen này<br /> nên tỷ lệ phình ĐMN thấp hơn.<br /> * Đặc điểm lâm sàng:<br /> Chảy máu dưới nhện: 149 BN (87,2%);<br /> chảy máu não: 13 BN (7,6%); chảy máu<br /> não thất: 9 BN (5,2%); lâm sàng nhẹ<br /> (Hunt - Hess ≤ 3): 133 BN (77,8%); lâm sàng<br /> nặng (Hunt - Hess > 3): 38 BN (22,2%);<br /> dấu hiệu cảnh báo: 85 BN (49,7%); vỡ<br /> phình động mạch tái phát: 78 BN (45,6%).<br /> Phình ĐMN vỡ có thể gây chảy máu dưới<br /> nhện, chảy máu nhu mô não hoặc chảy<br /> máu não thất, nhưng cũng có trường hợp<br /> BN kết hợp nhiều vị trí chảy máu. Trong<br /> nghiên cứu này, chảy máu dưới nhện<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất (87,2%), với triệu<br /> chứng lâm sàng đau đầu đột ngột dữ dội,<br /> <br /> nôn - buồn nôn, dấu hiệu màng não (+).<br /> Theo Lê Văn Thính, 100% BN chảy máu<br /> dưới nhện đều đau đầu, nôn 82%, dấu<br /> hiệu màng não 100%. Số lượng BN có<br /> dấu hiệu cảnh báo “warning leak” trong<br /> khoảng thời gian 14 ngày trước khi nhập<br /> viện chiếm 49,7%, đây là một triệu chứng<br /> quan trọng nói lên biểu hiện sớm của vỡ<br /> phình ĐMN. Theo Forsting M và Wanke I<br /> [7], dấu hiệu cảnh báo gặp 50% BN vỡ<br /> phình ĐMN. Khuyến cáo: khi BN có<br /> những cơn đau đầu dữ dội, đột ngột mà<br /> CLVT chưa rõ, cần xét nghiệm dịch não<br /> tuỷ, CTA, MRA hoặc DSA để loại trừ vỡ<br /> phình mạch [3]. Để lượng giá tình trạng<br /> lâm sàng của BN tại thời điểm nhập viện,<br /> chúng tôi sử dụng thang điểm Hunt Hess [3], theo khuyến cáo đối với BN có<br /> tình trạng lâm sàng nhẹ (Hunt - Hess ≤ 3)<br /> chiếm 77,8%, những BN này cần điều trị<br /> can thiệp cấp cứu ngay sau khi hoàn tất<br /> công tác chuẩn bị, còn với BN tình trạng<br /> lâm sàng nặng (Hunt - Hess > 3), cần<br /> điều trị hồi sức tích cực, can thiệp khi tình<br /> trạng lâm sàng đã cải thiện [3].<br /> <br /> 2. Chẩn đoán hình ảnh.<br /> Bảng 1: Đặc điểm CLVT sọ não.<br /> Đặc điểm CLVT<br /> <br /> Số lƣợng (n = 171)<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 113<br /> <br /> 66,1<br /> <br /> Chảy máu não thất đơn thuần<br /> <br /> 9<br /> <br /> 5,2<br /> <br /> Chảy máu não<br /> <br /> 13<br /> <br /> 7,6<br /> <br /> Kết hợp (chảy máu dưới nhện + chảy máu não +<br /> chảy máu não thất)<br /> <br /> 25<br /> <br /> 14,6<br /> <br /> Không thấy hình ảnh của máu<br /> <br /> 11<br /> <br /> 6,5<br /> <br /> Chảy máu dưới nhện<br /> <br /> 100% BN được chụp CLVT sọ não tại thời điểm nhập viện, BN chảy máu dưới nhện<br /> không thấy hình ảnh của máu trên CLVT, phải xét nghiệm dịch não tủy để chẩn đoán.<br /> 94<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br /> <br /> Biểu đồ 1: Vị trí phình ĐMN.<br /> Chụp DSA cho 171 BN, phát hiện 187 phình mạch não: động mạch thông trước<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất (43,6%), các vị trí khác đều gặp, 95,2% phình mạch dạng túi, biến<br /> đổi tại đáy túi phình 77,5%.<br /> 3. Kết quả điều trị phình ĐMN.<br /> Bảng 2: Kết quả can thiệp và biến chứng điều trị.<br /> Kết quả<br /> Nút kín phình mạch<br /> <br /> Số trƣờng hợp<br /> Kín hoàn toàn<br /> <br /> 87<br /> <br /> Di sót cổ<br /> <br /> 14<br /> <br /> 101<br /> <br /> Tỷ lệ % (n = 117)<br /> 86,3<br /> <br /> Nút bán phần<br /> <br /> 9<br /> <br /> 7,7<br /> <br /> Vỡ phình mạch<br /> <br /> 8<br /> <br /> 6,8<br /> <br /> Tắc mạch<br /> <br /> 3<br /> <br /> 2,6<br /> <br /> Co thắt mạch<br /> <br /> 9<br /> <br /> 7,7<br /> <br /> Thất bại<br /> <br /> 7<br /> <br /> 5,9<br /> <br /> Trong 171 BN vỡ phình động mạch,<br /> chúng tôi chỉ điều trị 117 trường hợp, kết<br /> quả: can thiệp thành công 101/117 BN<br /> (94%). Cũng như một số trung tâm can<br /> thiệp khác, biến chứng hay gặp trong quá<br /> trình thực hiện kỹ thuật: vỡ phình mạch<br /> 6,8%, những trường hợp này được xử trí<br /> trung hoà heparin, nút khẩn trương phình<br /> mạch, chặn cổ túi phình bằng bóng; tắc<br /> mạch (2,6%) được xử trí lấy huyết khối<br /> <br /> bằng hệ thống Penumbra; co thắt mạch<br /> sau can thiệp (7,7%), xử trí bằng cách<br /> nâng huyết áp kết hợp sử dụng papaverin<br /> đường động mạch và nimodipine đường<br /> tĩnh mạch. Tổng số tai biến trong can<br /> thiệp là 20/117 BN (17,1%) và đều được<br /> xử trí kịp thời (17/20 BN). Theo Pierrot L<br /> [5], trong điều trị can thiệp nút phình động<br /> mạch bằng cuộn kim loại, tỷ lệ tai biến<br /> khoảng 21%.<br /> 95<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016<br /> Điều trị theo phác đồ 3H (hypertensive<br /> - hypervolemic - hemodilution) với mục<br /> đích chống co mạch, phòng tắc mạch và<br /> bù nước điện giải sau can thiệp: 100% số<br /> BN được sử dụng trong ngày đầu tiên sau<br /> can thiệp, 43,6% BN dùng từ 4 - 7 ngày tới<br /> khi tình trạng lâm sàng ổn định, 34,6%<br /> phải dùng đến tuần thứ hai do lâm sàng<br /> nặng và có biểu hiện co mạch, 8,4% phải<br /> dùng > 2 tuần vì có biểu hiện lâm sàng co<br /> mạch kéo dài. Sử dụng dịch truyền đẳng<br /> <br /> trương từ 1.500 - 2.500 ml/24 giờ tùy theo<br /> cân nặng và tuổi BN với mục đích duy trì<br /> huyết áp tâm thu 140 - 150 mmHg,<br /> hematocrit khoảng 0,3 - 0,35 L/L và áp lực<br /> tĩnh mạch trung tâm từ 8 - 12 mmHg.<br /> Trong quá trình thực hiện phác đồ, chúng<br /> tôi lưu ý tới các yếu tố tim mạch, hô hấp.<br /> không BN nào gặp biểu hiện suy tim, nhồi<br /> máu cơ tim cũ. Điều trị chống co mạch<br /> bằng nimodipin áp dụng cho 100% BN<br /> ngay khi nhập viện theo liều khuyến cáo [3].<br /> <br /> Bảng 3: Kết quả lâm sàng theo dõi BN sau 3 năm can thiệp.<br /> Điểm tiến triển ra viện GOS<br /> Thời gian<br /> <br /> 5 - 4 (tốt)<br /> <br /> 3 - 2 (xấu)<br /> <br /> 1 (tử vong)<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Ra viện (n = 117)<br /> <br /> 86<br /> <br /> 73,5<br /> <br /> 18<br /> <br /> 15,4<br /> <br /> 13<br /> <br /> 11,1<br /> <br /> 3 tháng (n = 110)<br /> <br /> 93<br /> <br /> 84,5<br /> <br /> 16<br /> <br /> 14,5<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0,9<br /> <br /> 6 tháng (n = 98)<br /> <br /> 84<br /> <br /> 85,7<br /> <br /> 14<br /> <br /> 14,3<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 12 tháng (n = 74)<br /> <br /> 65<br /> <br /> 87,8<br /> <br /> 9<br /> <br /> 12,2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 36 tháng (n = 51)<br /> <br /> 45<br /> <br /> 88,2<br /> <br /> 6<br /> <br /> 11,8<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Tổng số BN tử vong trong và sau 3 năm điều trị là 14/117 BN (11,9%). Nghiên cứu<br /> của Sophie Gallas [6] trên 705 BN vỡ phình mạch điều trị nút phình mạch bằng coil, tỷ<br /> lệ tử vong toàn nhóm 11,4%. Sau 36 tháng, số BN đến viện tái kiểm tra theo hẹn là 51<br /> BN, kết quả tốt 88,2%, xấu 11,8%, số BN còn lại do điều kiện chỉ thu thập dữ liệu điện<br /> thoại nên chưa đủ thông tin để đưa vào nghiên cứu.<br /> Bảng 4: Theo dõi trong 3 năm sau can thiệp.<br /> Thời gian (tháng)<br /> <br /> Số lƣợng<br /> 3<br /> <br /> 6<br /> <br /> 12<br /> <br /> 36<br /> <br /> Số lượng<br /> <br /> Số trường hợp<br /> <br /> 93 (79,6%)<br /> <br /> 84 (71,9%)<br /> <br /> 65 (55,6%)<br /> <br /> 45 (38,6%)<br /> <br /> BN đã kiểm tra<br /> <br /> Không tái thông<br /> <br /> 91 (97,8%)<br /> <br /> 81 (96,4%)<br /> <br /> 63 (96,9%)<br /> <br /> 44 (97,8%)<br /> <br /> Tái thông<br /> <br /> 2 (2,1%)<br /> <br /> 3 (3,6%)<br /> <br /> 2 (3,1%)<br /> <br /> 1 (2,2%)<br /> <br /> Số BN chưa đủ thời gian<br /> <br /> 4 (3,4%)<br /> <br /> 7 (6,0%)<br /> <br /> 18 (15,4%)<br /> <br /> 37 (31,6%)<br /> <br /> Số BN bỏ kiểm tra<br /> <br /> 6 (5,1%)<br /> <br /> 12 (10,2%)<br /> <br /> 20 (17,1%)<br /> <br /> 21 (17,9%)<br /> <br /> 14 (11,9%)<br /> <br /> 14 (11,9%)<br /> <br /> 14 (11,9%)<br /> <br /> 14 (11,9%)<br /> <br /> 117<br /> <br /> 117<br /> <br /> 117<br /> <br /> 117<br /> <br /> Số BN tử vong<br /> Tổng số<br /> <br /> 96<br /> <br />
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2