KHÁM TIM: CÁC PHƯƠNG PHÁP
LÂM SÀNG – PHẦN 2
3. Thay đổi về số lượng tim: nhịp 3 tiếng.
Khi nghe kỹ tim một số người bệnh có khi chúng ta thấy ở tiếng thứ nhất hoặc ở
tiếng thứ hai có hai tiếng chồng nhau. Trong những trường hợp này, ta thấy tim
đập theo một nhịp ba tiếng. Nếu cả hai tiếng tim đều phân đôi, ta sẽ nghe được
nhịp 4 tiếng.
a. Tiếng thứ hai phân đôi sinh lý. Nghe rõ ở khoảng liên sườn hai hoặc ba bên trái
vào cuối thì thở vào, không nghe thấy thường xuyên (chỉ có chu kỳ). Những tính
chất đó giúp ta phân biệt với tiếng thứ hai phân đôi bệnh lý thường có liên tục
trong bệnh hẹp van hai lá. Tuy vậy cũng có trường hợp ở một người bình thường
vẫn luôn luôn có tiếng thứ hai phân đôi. Vì vậy chỉ đơn thuần có một triệu chứng
này thì chưa dám chắc chắn tính chất của bệnh lý.
Cần phân biệt tiếng thứ hai phân đôi với tiếng thứ ba của tim, cả hai đều bình
thường nhưng phân biệt nhau vì ta nghe chúng ở những địa điểm khác nhau, thời
gian khác nhau tiếng thứ hai phân đôi nghe rất gần nhau trong đó tiếng thứ ba của
tim bao giờ cũng nghe sau tiếng thứ hai một thời gian dài và vị trí nghe tiếng thứ
ba lại ở mỏm tim.
Trong tâm thanh đồ, tiếng thứ hai phân đôi sinh lý cách nhau một khoảng yên
lặng từ 3% đến 7% giây, trái lại tiếng thứ ba cách tiếng thứ hai một khoảng yên
lặng là 10% đến 16% giây.
b. Tiếng thứ nhất phân đôi. Gồm hai tiếng rất sát nhau, nghe rõ ở vùng mỏm tim
hoặc phía trong đương giữa xương đòn trên lêin sườn 5 bên trái.
Thường nghe được khi người bệnh đứng, còn khi nằm tiếng đó nhỏ đi hoặc không
nghe thấy. Tiếng thứ nhất phân đôi sinh ra do các van nhĩ thất đóng không đều, có
thể gặp ở người khoẻ mạnh cũng như trong một người tim hay kích động, một số
người mắc các bệnh ảnh hưởng tới cơ tim. Đừng nhầm tiếng này với tiếng ngựa
phi.
c. Tiếng clắc mở van hai lá. Là một tiếng thêm vào tiếng thứ hai, nghe giống tiếng
clắc, âm sắc khô, nghe rõ ở khoảng liên sườn 4, 5 trái ở vùng trong mỏm tim, đôi
khi nghe được ở đáy tim. Tiếng này có giá trị trong bệnh hẹp van hai lá, nó phát
sinh do van hai lá xơ cứng, các nhánh van khi mở ra tách khỏi nhau nghe thành
tiếng clắc. Trên thanh tâm đồ, nó đi sau tiếng thứ hai từ 7% đến 11% giây.
d. Tiếng ngựa phi: nhịp ba tiếng này do một tiếng nhỏ thêm vào ở thời kỳ tâm
trương. Tiếng này sinh ra trong trường hợp tâm thất bị suy nhiều, dễ giãn ra khi
máu từ nhĩ dồn xuống tâm thất và đẩy mỏm tim chạm vào thành ngực làm ta
nghe được theo một tiếng trong thì tâm trương.
Tiếng ngựa phi nghe rõ nhất ở vùng trong mỏm tim, hoặc ở mỏm tim, khi người
bệnh nằm nghiêng về bên trái sẽ nghe rõ hơn, tiếng này thường khu trú ở một nơi
nhất định không lan xa. Ta thường gặp tiếng thêm vào này ở thì tiền tâm thu (gọi
là ngựa phi tiền âtm thu). Ngựa phi tiền tâm thu sinh ra do nhĩ bóp đẩy máu xuống
làm giãn thành tâm thất. Còn loại ngựa phi đầu tâm trương sinh ra do tâm thất đã
nhẽo quá nên ngay khi các van nhĩ thất mở, luồng máu từ tâm nhĩ xuống dội vào
thành tâm thất đã làm giãn thành tâm thất ngay.
Người ta gọi là tiếng ngựa phi phải hay trái tuỳ theo tâm thất phải hay tâm thất trái
bị suy.
Ngựa phi phải nghe rõ ở cạnh mỏm ức, ngựa phi trái nghe rõ ở mỏm tim. Loại
ngựa phi trái thường gặp hơn. Muốn phân biệt phải dựa vào triệu chứng lâm sàng
của suy tâm thất nào.
Tiếng ngựa phi thường kèm theo nhịp tim nhanh, nếu có loạn nhịp hoàn toàn,
ngựa phi sẽ mất.
Chú ý:
1. Cần phân biệt tiếng ngựa phi tiền tâm thu với tiếng thứ nhất phân đôi. Hai tiếng
phân đôi nghe rất gần nhau còn tiếng ngựa phi có một khoảng yên lặng giữa tiếng
ngựa phi tiền tâm thu và tiếng thứ nhất; điểm nữa, tiếng ngựa phi có âm sắc trầm
hơn và nhịp tim nhanh hơn.
Sự phân biệt này quan trọng vì tiếng thứ nhất phân đôi chỉ chứng tỏ tim dễ bị kích
thích còn tiếng ngựa phi lại là triệu chứng của suy tim.
Ta có thể hình dung vị trí các tiếng trong sơ đồ bên (Hình 2)
2. Cũng phân biệt tiếng ngựa phi đầu tâm trương với tiếng thứ ba, tiếng thứ ba
không có thường xuyên, hay thấy ở trẻ em và người trẻ, khoẻ mạnh chỉ hít vào sâu
là không nghe thấy tiếng thứ ba nữa.
Giá trị: Tiếng ngựa phi là dấu hiệu của suy tâm thất, tiên lượng nói chung xấu,
nhất là đối với tâm thất trái, tuy vậy điều trị có thể mất tiếng ngựa phi.
Một số bệnh dẫn tới suy tâm thất trái như:
- Tăng huyết áp.
- Hở lỗ động mạch chủ.
- Viêm thận cấp và mạn tính.
- Viêm và phồng động mạch chủ do giang mai.
- Hẹp lỗ động mạch chủ.
- Thấp tim.
D' - CÁC TIẾNG THỔI
ĐẠI CƯƠNG
Trong một số trường hợp khám tim, ngoài các tiếng tim bình thường chúng ta còn
nghe được các tiếng tương tự tiếng không khí thổi qua một miệng ống, ta gọi là
các tiếng thổi.
Cơ chế sinh ra tiếng thổi. Một dòng mau khi chảy xoáy mạnh, sẽ gây ra tiếng thổi.
Các nguyên nhân của tình trạng gây ra dòng chảy xoáy có nhiều. Theo Reynolds
nếu P là tỉ trọng máu,và N là số Reynolds, tỉ lệ với độ xoáy của máu, thì các yếu tố
trên liên hệ với nhau theo công thức:
VD
N= P
M
Như vậy ta thấy khi tăng tốc độ dòng máu, khi dòng máu chảy từ chỗ rộng sang
chỗ hẹp hoặc từ chỗ hẹp sang chỗ rộng, hoặc có khi thông hai mạch máu hay
thông hai buồng tim, hoặc hki độ nhớt của máu giảm, thì làm tăng độ xoáy của
máu và gây ra tiếng thổi.
Trên lâm sàng, người ta có thể nghe được:
- Tiếng thổ tâm thu.
- Tiếng thổi tâm trương
- Tiếng thổi liên tục.
Tiếng thổi tâm thu là tiến gthổi nghe thấy đồng thời với thời gian mạch nảy, tiếng
thổi tâm trương với thời gian mạch chìm, do đó khi nghe tim, ta cần phối hợp với
bắt mạch, tiến ghtổi liên tục nghe được ở cả hai thì nhưng mạch dần ở cuối tâm
thu và đầu tâm trương.
Người ta còn dựa vào điện tâm đồ, tâm thanh đồ, mạch đồ, ghi đồng thời để xác
định các tiếng thổi trên đây.
Thường thì nghe tiếng thổi tâm thu xuất hiện ngay sau tiếng thứ nhất của tim
nhưng vì tai chỉ phân biệt được những thời khoảng không quá ngắn, cho nên khi
nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu chiếm hết cả thì tâm thu, che lấp cả tiếng thứ
nhất.
Tiếng thổi tâm trương thường chỉ chiếm một phần thì tâm trương và nghe sát liền
tiếng thứ hai của tim.
Trong tiếng thổi liên tục, không có khoảng nghỉ ở cuối tâm thu sang đầu tâm
trương.
PHÂN LOẠI CÁC TIẾNG THỔI
Người ta thường phân biệt hai loại tiếng thổi:
TIẾNG THỔI TRONG BỆNH TIM
Gồm có:
- Tiếng thổi thực thể.
- Tiếng thổi chức năng.
Tiếng thổi thực thể là do có tổn thương thực sự ở các van tim gây nên, ví dụ viêm
gan hai lá, viêm van động mạch chủ. Nếu không có tổn thương ở van tim nhưng
vì buồng tim bị giãn to vì một lý do nào đó mà các van tim không đóng được kín
mỗi khi co bóp, sẽ gây nên tiếng thổi chức năng.
1. Tiếng thổi thực thể.
a. Tính chất lâm sàng của tiếng thổi thực thể.
a) Vị trí: tuỳ theo tổn thương ở van nào, tiếng thổi sẽ nghe rõ ở ổ nghe của lỗ van
đó (van hai lá, van ba lá, van động mạch chủ, van động mạch phổi). Ví dụ: tiếng
thổi tâmthu ở mỏm tim trong bệnh hở van hai lá, tiếng thổi tâm trương ở liên sườn
hai bên phải và liên sườn 3 trái xương ưc trong bệnh hở van động mạch chủ.
b) Thời gian: tiếng thổi có thể chiếm cả hoặc chiếm một phần thì tâm thu hoặc tâm
trương. Nếu tiếng thổi có liên tiếp cả hai thì tâm thu và tâm trương thì gọi là tiếng
thổi liên tục, tiếng thổi này nghe ù ù như tiếng xay lúa nhưng thường mạnh hơn
trong thì tâm thu.
g) Lan truyền: trong đa số các trường hợp tiếng thổi thường lan truyền theo hướng
đi của dòng máu. Sau khi định rõ nơi tiếng thổi nghe rõ nhất, ta thay đổi dần vị trí
nghe ta sẽ thấy cường độ tiếng thổi giảm dần đến một lúc không nghe rõ nữa. Nơi
tiếng thổi nghe rõ nhất là vị trí tổn thương, các nơi khác nghe ít rõ hơn là nơi
tiếng thổi lan đến.
Ví dụ: tiếng thổi tâm thu ở mỏm lan ra nách gặp trong bệnh hở van hai lá.
d) Thường xuyên: tiếng thổi nghe thấy thường xuyên ở một thì nào đó của chu
chuyển tim. Nó không thay đổi nếu người bệnh thay đổi tư thế. Vì vậy bao giờ ta
cũng phải nghe tim người bệnh ở nhiều tư thế khác nhau: nằm ngửa, nằm nghiêng,
ngồi…
e) Cường độ, âm thanh, âm sắc: tiếng thồi nghe trầm trầm nếu dòng máu qua một
lỗ tương đối to, âm thanh nghe cao nếu lỗ nhỏ hơn. Aâm sắc cao, thô ráp khi các
thành của van tim đã chai cứng. Tiếng thổi mờ, không rõ khi các thành này còn
mềm hoặc ưng phù có thịt sùi, tổn thương còn mới hay đang tiến triển.
Tiếng thổi thực thể gồm ba loại sau:
- Tiếng thổi tâm thu.
- Tiếng thổi tâm trương (riêng tiếng thổi tâm trương ở mỏm tim có âm sắc như
tiếng rung dùi trống trên mặt trống nên gọi là tiếng rung tâm trương).
- Tiếng thổi liên tục.
Sau đây là bảng sắp xếp các tiếng thổi thực thể
Tiếng Địa điểm Tính chất Hướng lan Tên bệnh
thổi
Tiếng Mỏm tim Chiếm hết thì tâm Ra nách và Hở van hai
thổi tâm thu, như tiếng phụt sau lưng. lá.
thu hơi nước, có thể có
rung miu.
Liên sườn hai Có rung miu chiếm Xương đòn Hẹp van
động mạch
phải cạnh ức hết thì tâm thu. phải. chủ.
Liên sườn hai Có rung miu chiếm Xương đòn Hẹp van
trái cạnh ức hết thì tâm thu trái. động mạch
phổi.
Liên sườn 3,4 Có rung miu chiếm Lan theo hình Thông liên
trái ở vùng hết thì tâm thu các nan hoa thất.
trước tim. bánh xe.
Tiếng Liên sườn 2 Nhẹ, êm như hít vào. Dọc xương Hở van động
thổi tâm phải hoặc 3 ức hoặc bắt mạch chủ.
trương trái cạnh chéo xương
xương ức mỏm tim.
Rung Mỏm tim Như tiếng vỗ nhẹ dùi Ít lan Hẹp van hai
tâm trên mặt trốn, có rung lá.
trương miu tâm trương.
Tiếng Liên sườn 1,2 Mạnh lên ở cuối thì Xương đòn Còn ống
thổi liên trái tâm thu, đầu tâm trái. động mạch.
tục. trương, có thể có rung
miu.
Và sau đây là bảng ghi đồng thời: tâm đồ, điện tâm đồ, mạch đồ, tâm thanh đồ
(Hình 3)
b. Cơ chế phát sinh các tiếng thổi. (xem thêm từng tiếng thổi trong phần hội chứng
van tim).
Các tiếng thổi ở tim đều phát sinh bởi một nguyên do là dòng máu đi từ chỗ rộng
vào chỗ hẹp rồi lại qua chỗ rộng.
+ Trong trường hợp hở van hai lá, tiếng thổi tâm thu phát sinh ra do dòng máu
phụt từ thất trái lên nhĩ trái qua lỗ van hai lá không đóng kín.
+ Trong bệnh hẹp van động mạch chủ và hẹp van động mạch phổi, tiếng thổi sinh
ra do dòng máu từ thất trái và thất phải đi qua lỗ hẹp của các van tổ chim trong thì
tâm thu.
+ Trong bệnh hở van độn gmạch chủ có tiếng thổi tâm trương vì có một luồng
máu từ động mạch chủ chạy về thất trái trong thì tâm trương do van động mạch
chủ đóng không kín.
+ Trong bệnh hở van động mạch phổi có tiếng thổi tâm trương vì có dòng máu
động mạch phổi chạy lại thất phải trong thì tâm trương do van động mạch phổi
hở.
+ Trong bệnh thông liên thất, dòng máu đi từ thất trái sang thất phải qua lỗ thông
gây ra tiếng thổi.
+ Trong bệnh hẹp van hai lá, tiếng rung tâm trương phát sinh do dòng máu từ nhĩ
trái dồn qua chỗ hẹp của van và va vào hệ thống dây chằng cột cơ.
+ Trong bệnh còn ống động mạch, có tiếng thổi liên tục vì có dòng máu xoáy qua
ống, đồng thời vì có sự thay đổi áp lực máu từ động mạch chủ tối động mạch phổi
mà gây ra tiếng thổi liên tục.
2. Tiếng thổi chức năng.
Có khi van tim không bị tổn thương nhưng vì một lý do nào đó làm buồng tim
giãn to, các van không đóng kín được nữa, vì thế phát sinh tiếng thổi ki tim co
bóp. Như vậy tiếng thổi chức năng là do một sự hư hại ở cơ tim (tim giãn to) chứ
không phải do một tổn thương của màng trong tim (viêm nhiễm). Loại tiếng thổi
này thương êm nhẹ, ít khi lan vàhay thay đổi. Đặc điểm chủ yếu để phân biệt
tiếng thổi chức năng và tiếng thổi thực thể là tiếng thổi chức năng không bao giờ
có rung miu cả.
Tiếng thổi chức năng có trong trường hợp suy timtrái, trong đó buồng tim bị giãn
to khiến các van không đóng kín được nữa gây ra hở chức năng của van hai lá và
phát sinh ra tiếng thổi. Tiếng thổi chức năng sẽ mất đi khi ta điều trị suy tim làm
cho buồng tim nhỏ lại, trái lại nếu là tiếng thổi thực thể, nó sẽ mạnh lên khi timbớt
suy vì tim có thể bóp mạnh hơn. Đó cũng là một cách phân biệt với tiếng thổi
thực thể.
Phân biệt tiếng thổi thực thể và tiếng thổi chức năng.
Tiếng thổi thục thể Tiếng thổi chức năng
Vị trí Co û ở cả 5 ổ van tim. Hay có ở động mạch phổi sau
đó đến ở van hai lá.
Thời gian Tâm thu, tâm trương, liên tục. Chủ yếu là tiếng thổi tâm thu
mà cũng ít khi chiếm hết thì
tâm thu, rất ít khi gặp tiếng thổi
tâm trương chức năng.
Cường độ Thường mạch rõ, trừ tiếng thổi Thường nhẹ, êm dịu, rất ít khi
âm sắc tâm trương không mạnh bằng). mạnh, nếu có mạnh cũng không
có rung miu.
Lan truyền Lan xa theo dòng máu. Ít lan
Rung miu Thường có, nhất là trong các Không
trường hợp hẹp van.
Tính chất Có thường xuyên, không thay Có thể thay đổi, thậm chí mất
thường đổi khi thay đổi tư thế người hẳn khi người bệnh hít vào sâu,
xuyên bệnh. đổi tư thế hoặc sau kết quả điều
trị
3. Tiếng thổi ngoài tim.
Đó là tiếng thổi nghe thấy ở những người hoàn toàn không có một tổn thương nào
ở tim cả, vì vậy loại tiếng thổi nàu cũng không có một giá trị bệnh lý gì.
Tiếng thổi ngoài tim có thể gặp ở tất cả mọi lứa tuổi nhưng hay thấy hơn ở những
người trẻ có quả tim dễ bị kích thích. Tiếng thổi đó nghe ở ngoài vị trí của các ổ
tim, ở thì tâm thu, không lan truyền, mất đi khi đổi tư thế hay khi hít vào sâu.
Người ta cho rằng sở dĩ có tiếng thổi này là do tim bị che lấp ở phía trước và hai
bên bởi các phân thuỳ phổi lân cận. Khi tim co lại (tâm thu) hoặc giãn ra (tâm
trương), nó sẽ làm cho phổi cũng giãn ra hoặc bóp lại theo, không khí bị hít theo
vào hoặc bị đẩy ra bởi các phân thuỳ phổi đó sẽ phát sinh ra các tiếng thổi.
Trong bệnh thiếu máu, do quá loãng máu nên khi tâm thu dòng máu đi nhanh cũng
có thể làm rung thành tâm thất va van tim gây ra tiếng thổi, vẫn thường gọi là
tiếng thổi thiếu máu.
E- TIẾNG CỌ MÀNG NGOÀI TIM
Cơ chế.
Trong trường hợp bệnh lý, hai lá của màng ngoài tim bị viêm nhiễm sẽ mất tính
chất nhẵn bóng thường có, và trở nên ráp vì giữa hai đám hình thành những đám
giả mạc, cho nên khi tim co bóp, các là của màng ngoài tim không thể trượt trên
nhau im lặng như bình thừờng mà phát sinh ra tiếng cọ.
Tính chất lâm sàng.
Đó là các tiếng cộng thêm vào các tiếng tim bình thường, nghe rất gần bên tai. Có
thể có một hay hai tiếng.
Vị trí: nghe rõ ở vùng trước tim, ở sát xương ức trái gần mũi kiếm, nó không lan,
nghe thấy hai tiếng đi với hai thì của tim, tiếng cọ sinh ra và mất đi ở cùng một
chỗ.
Thời gian: ở vào sau hai tiếng tim, nhưng thường nếu nghe thấy hai tiếng cọ thì
tiếng tim ở chỗ đó nghe không rõ nữa.
Cường độ, âm sắc: tiếng nghe ráp như hai tiếng lụa mới cọ vào nhau.
Chẩn đoán phân biệt.
Ta cần phân biệt tiếng cọ màng ngoài tim và tiếng cọ màng phổi; tiếng này mất đi
khi người bệnh nín thở. Chỉ riêng trường hợp nếu cọ màng phổi ở vùng gần tim,
ăn nhịp với tiếng tim khó phân biệt.
Giá trị lâm sàng của tiếng cọ màng ngoài tim.
Khi có tiếng cọ chứng tỏ màng ngoài tim đã bị viêm. Đó là dấu hiệu đặc hiệu và
duy nhất của bệnh viêm màng ngoài tim khô.
Trong trường hợp viêm màng ngoài tim có tràn dịch, ta cũng có thể nghe thấy
tiếng cọ nhưng chỉ ở giai đoạn đầu lúc nước còn ít, hoặc giai đoạn sau, lúc nước
đã rút đi.
