Khóa luận tốt nghiệp đại học: Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh tạo Bệnh viện C Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM

HÀ THỊ MINH HUYỀN

Tên đề tài:

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA MỘT SỐ

VI KHUẨN GÂY BỆNH TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

Hệ đào tạo

: Đại học chính quy

Chuyên nghành

: Công nghệ sinh học

Khoa

: CNSH & CNTP

Khóa học

: 2015-2019

THÁI NGUYÊN, NĂM 2019

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM

HÀ THỊ MINH HUYỀN

Tên đề tài:

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA MỘT SỐ

VI KHUẨN GÂY BỆNH TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

Hệ đào tạo

: Đại học chính quy

Chuyên nghành

: Công nghệ sinh học

Lớp

: K47 - CNSH

Khoa

: CNSH & CNTP

Khóa học

: 2015-2019

Giảng viên hướng dẫn : 1. TS. Nguyễn Văn Duy

2. CkI.ktyh Việt Tiến Dũng

THÁI NGUYÊN, NĂM 2019

LỜI CẢM ƠN

Qua quá trình học tập và rèn luyện tại Trường Đại học Nông Lâm – Đại học

Thái Nguyên, được sự đồng ý của Ban Giám hiệu, Ban Chủ nhiệm khoa Công nghệ

Sinh học và Công nghệ Thực phẩm em được phân công đến thực tập tại Khoa Vi

sinh - Bệnh viện C Thái Nguyên với đề tài: “Khảo sát tình hình kháng thuốc của

một số vi khuẩn gây bệnh tạo Bệnh viện C Thái Nguyên”.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới CkI.ktyh Việt Tiến Dũng và toàn

thể kỹ thuật viên làm việc tại Khoa Vi sinh – Huyết Học Bệnh viện C Thái Nguyên

đã luôn tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong quá trình thực tập.

Em xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới TS. Nguyễn Văn Duy – Giảng viên

Khoa Công nghệ sinh học và Công nghệ thực phẩm đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện

tốt nhất cho em trong suốt quá trình thực hiện đề tài.

Đồng thời, em cũng xin chân thành cảm ơn các Thầy/cô trong Khoa Công

nghệ Sinh học và Công nghệ Thực phẩm - Trường Đại học Nông Lâm Thái Nguyên

đã dạy dỗ, truyền đạt những kiến thức và kinh nghiệm nghiên cứu khoa học trong

suốt thời gian học tập.

Với điều kiện thời gian có hạn cũng như kinh nghiệm và kiến thức còn hạn

chế nên đề tài của em sẽ không tránh khỏi những thiếu sót. Em rất mong nhận

được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của quý Thầy/cô để em có điều kiện bổ sung,

nâng cao kiến thức phục vụ cho việc học tập, công việc sau này.

Em xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019

Sinh viên

Hà Thị Minh Huyền

DANH MỤC VÀ TỪ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

Nghĩa đầy đủ của thuật ngữ Tên thuật ngữ viết tắt

ANSORD Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (Mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á)

CDC Center for Control and Prevention (Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Bệnh Hoa Kỳ)

CLSI Clinnical and Laboratory standards Institude (Viện Tiêu Chuẩn và Xét Nghiệm)

I Intermediate (Trung gian)

KIA Kligler Iron Agar

NTBV Nhiễm trùng bệnh viện

PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi trùng hợp)

R Resistant (Đề kháng)

RM Red Methyl (Methyl đỏ)

S Suceptible (Nhạy cảm)

VP Voges-Proskauer

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

iii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 4.1. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh bệnh nhân điều trị

tại Bệnh viện C Thái Nguyên .................................................................................... 25

Bảng 4.2: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện theo lứa tuổi .............................. 27

Bảng 4.3: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Escherichia coli

tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 .................................... 29

Bảng 4.4: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus

tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 .................................... 33

Bảng 4.5: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae

tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 .................................... 35

Bảng 4.6: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa

tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 .................................... 37

Bảng 4.7: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae

tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 .................................... 39

Bảng 4.8: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter baumannii

tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 .................................... 41

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 4.1: Phân bố tình trạng nhiễm khuẩn theo lứa tuổi .......................................... 27

Hình 4.2: Kháng sinh đồ của vi khuẩn E. coli phân lập

được trên bệnh nhân Trần Văn H. ngày 23/03/2019 ................................................. 32

Hình 4.3: Kháng sinh đồ của vi khuẩn S. aureus phân lập

được trên bệnh nhân Nguyễn Hồng P. ngày 14/03/2019 ......................................... 34

Hình 4.4: Kháng sinh đồ của vi khuẩn S. pneumoniae phân lập

được trên bệnh nhân Đặng Văn Đ. ngày 18/02/2019 ................................................ 38

Hình 4.5: Kháng sinh đồ của vi khuẩn P. aeruginosa phân lập

được trên bệnh nhân Nghiêm Tuấn H. ngày 19/04/2019 ......................................... 40

Hình 4.6: Kháng sinh đồ của vi khuẩn A. baumannii phân lập

được trên bệnh nhân Nguyễn Văn H. ngày 25/02/2019 ........................................... 42

MỤC LỤC

Phần 1. MỞ ĐẦU ................................................................................................................. 1

1.1 Đặt vấn đề ...................................................................................................................... 1

1.2 Mục tiêu của đề tài ........................................................................................................ 2

1.2.1.Mục tiêu tổng quát ...................................................................................................... 2

1.2.2. Mục tiêu cụ thể ........................................................................................................... 2

1.3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn ....................................................................................... 2

1.3.1.Ý nghĩa khoa học của đề tài........................................................................................ 2

1.3.2. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài ....................................................................................... 2

Phần 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................................... 3

2.2.1. Định nghĩa của kháng sinh và cơ chế tác động của kháng sinh .............................. 5

2.2.1.1. Cơ chế tác động của kháng sinh ............................................................................. 5

2.2.2. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ....................................................................... 7

2.3. Các phương pháp phát hiện vi khuẩn kháng thuốc ................................................... 10

2.3.1 Lấy bệnh phẩm .......................................................................................................... 11

2.3.2. Nhuộm soi................................................................................................................. 11

2.3.3. Nuôi cấy .................................................................................................................... 12

2.3.4. Xác định vi khuẩn .................................................................................................... 13

2.3.5. Kháng sinh đồ ........................................................................................................... 16

2.3.6. Phương pháp giữ chủng vi sinh vật ......................................................................... 18

Phần 3. ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 19

3.1. Đối tượng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu .......................................................... 19

3.2. Nội dung nghiên cứu ................................................................................................... 19

3.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................ 19

3.3.1. Phương pháp phân lập, xác định vi khuẩn và lưu giữ chủng ................................ 19

3.3.2. Phương pháp: Kháng sinh đồ .................................................................................. 23

3.4. Dụng cụ, hóa chất và thiết bị sử dụng ................................................................ 23

3.5. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu ...................................................... 24

Phần 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN ................................................. 25

4.1. Kết quả nghiên cứu tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh bệnh nhân

điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên ....................................................................... 25

4.2. Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số loại vi khuẩn phân lập

tại Bệnh viện C Thái Nguyên .................................................................................... 28

4.2.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Escherichia coli .................................. 29

4.2.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus ........................ 33

4.2.3. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae .................. 35

4.2.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa ................... 36

4.2.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumonae ......................... 39

4.2.6. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter baumannii .................... 41

Phần 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................. 44

5.1. Kết luận .............................................................................................................. 44

5.2. Kiến nghị ............................................................................................................ 45

Phần 1

MỞ ĐẦU

1.1. Đặt vấn đề

Thực trạng kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu, đặc biệt là ở các nước

đang phát triển với các bệnh truyền nhiễm còn chiếm tỷ lệ cao trong cơ cấu bệnh tật

như: Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, các bệnh lây truyền qua đường

tình dục và nhiễm khuẩn bệnh viện. Đây đang là gánh nặng thực sự vì sự gia tăng

chi phí do phải bắt buộc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới đắt

tiền. Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và đang chịu sự tác động bất lợi của sự

phát triển và lan truyền tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn [36].

Xu hướng kháng lại các thuốc kháng sinh thường dùng, làm cho thuốc đó

không còn tác dụng trên lâm sàng, không còn tác dụng tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh.

Khi đó thuốc kháng sinh đang dùng điều trị cho người bệnh không tiêu diệt được vi

khuẩn gây bệnh. Ngay cả khi chúng ta sử dụng kháng sinh với nồng độ cao, thời

gian kéo dài. Việc kháng thuốc kháng sinh là một mối hiểm họa to lớn bởi lẽ vi

khuẩn gây bệnh sẽ thoải mái lộng hành, phát triển mà không còn sợ hãi trước các vũ

khí của con người [36].

Tuy nhiên, cùng với sự ra đời của thuốc kháng sinh thì việc sử dụng tự phát

và lạm dụng thuốc quá mức dẫn đến một thực trạng là vi khuẩn kháng thuốc ngày

càng gia tăng. Nhất là ở những nơi sử dụng thuốc kháng sinh nhiều và tập trung

nhiều bệnh nhân như bệnh viện [15]. Thực sự, các vi sinh vật kháng kháng sinh

đang là mối đe dọa chung của toàn cầu.

Bệnh viện C Thái Nguyên là một trong số bệnh viện trong khu vực Phía

Đông Bắc Việt Nam, tập trung nhiều bệnh nhân nặng và là tuyến cuối của các bệnh

viện cơ sở trong khu vực nên là nơi nghi ngờ sẽ có khả năng kháng thuốc cao.

Nhiễm trùng bệnh viện không chỉ làm tăng thêm số ngày nằm viện, chi phí điều trị

của bệnh nhân mà còn tăng nguy cơ đa kháng thuốc, nhất là kháng sinh tăng tỷ lệ tử

vong cho bệnh nhân.

- Vì vậy, tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình kháng thuốc của

một số vi khuẩn gây bệnh tạo Bệnh viện C Thái Nguyên”. Nhằm mục đích đánh

giá thực trạng vi khuẩn kháng thuốc, cung cấp thông tin về tình hình gây bệnh và

tình hình kháng thuốc kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh ở bệnh viện.

1.2 . Mục tiêu của đề tài

1.2.1.Mục tiêu tổng quát

Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh tại Bệnh việc

C Thái Nguyên.

1.2.2. Mục tiêu cụ thể

- Khảo sát tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh trên các bệnh nhân điều trị tại

Bệnh viện C Thái Nguyên..

- Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn chủ yếu.

1.3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn

1.3.1. Ý nghĩa khoa học của đề tài

- Kết quả nghiên cứu của đề tài cung cấp nguồn tài liệu khoa học phục vụ

cho nghiên cứu và giảng dạy.

- Đánh giá thực trạng vi khuẩn kháng thuốc ở Bệnh viện C Thái Nguyên và

cung cấp thông tin về tình hình gây bệnh và tình hình kháng thuốc kháng sinh của

một số vi khuẩn gây bệnh ở bệnh viện.

- Các cuộc khảo sát là nguồn tài liệu tham khảo cho các nghiên cứu thuộc

cùng lĩnh vực liên quan.

1.3.2. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài

Xây dựng kháng sinh đồ cho từng bệnh nhân cụ thể giúp góp phần xây dựng

chế độ hóa trị liệu liên quan cho bệnh nhân, góp phần hạn chế sự lây lan của các

chủng vi khuẩn kháng thuốc ngoài cộng đồng.

Phần 2

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1. Tình hình vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh

2.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Nhiễm trùng bệnh viện đang là mối lo ngại trên thế giới. Hàng năm các thống

kê về các vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện và khả năng kháng thuốc ở trên thế giới

được cập nhập và quan tâm. Theo nghiên cứu của Pitt T. L. và cộng sự năm 2003 ở

Anh có tới 50% chủng P. aeruginosa kháng Gentamycine, 39% kháng Ceftazidime,

32% kháng Piperacine và 30% kháng Ciprofloxaxin (2003) [30]. Theo nghiên cứu của

Pereira L.P. năm 2004 đề kháng Ciprofloracine thậm chí được ghi nhận ở trẻ em và

người trưởng thành trước đó chưa từng sử dụng kháng sinh Quinolon. Theo Báo cáo

của Pereira L.P. năm 2004 tại Barbodas, Jamaica và Trinidad, họ Enterobacteriaceae

kháng Cephalosporin hàng 3 [28]. Theo báo cáo của WHO năm 2008 sự đề kháng của

Acitrobacter với các kháng sinh khác lần lượt là Aminoglucoside khoảng 20%,

Ciprofloracine (30%), Ceftazidime (70%), Piperacine/Tazobactam (50%), Cefotaxime

(89%) ở châu Âu, tỷ lệ kháng cao nhất được báo cáo ở vùng Địa Trung Hải bao gồm

Hi Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ, Ý và Nhật Bản [33]. Theo báo cáo của Adjei M. A. năm 2010 tại

Úc (1992) và Philippin (2001) Ciprofloracine đã được báo cáo thất bại trong điều trị

nhiễm khuẩn do lậu cầu khuẩn [25].

Các kháng sinh nhóm Carbapenem là kháng sinh được lựa chọn cuối cùng

trong điều trị nhiễm khuẩn nhưng theo báo cáo của WHO vào năm 2010 ở Anh đã

có sự xuất hiện chủng kháng kháng sinh Carbapenem xảy ra từ năm 2000 với vi

khuẩn Aciterobacter. Giữa năm 2004 và năm 2008 tỷ lệ đề kháng với Meropenem

đã tăng từ 13 lên 29% [33]. Theo báo cáo của CDC năm 2011 Klebsiella và E. coli

đang dần kháng với Carbapenems [34]. Điều này càng làm tăng mối lo ngại về tình

hình kháng kháng sinh trên thế giới.

2.1.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về kháng thuốc. Theo báo cáo vào

năm 2000-2001 của Song J. H. và cộng sự năm 2004 [32], tỷ lệ kháng Penicillin

chiếm 71,4% và Erythromycine 92,1% của Streptococcus pneumoniae (nguyên

nhân thường gặp và gây nhiễm khuẩn hô hấp tại Việt Nam) được ghi nhận là cao

nhất trong số 11 nước trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc

Châu Á (ANSORD) [11]. Theo báo cáo khác phân tích về thực trạng sử dụng

kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam năm 2015 chỉ ra rằng tỷ lệ đề kháng

kháng sinh được ghi nhận là tăng đột biến theo thời gian, vào năm 1990 tại

Thành phố Hồ Chí Minh mới chỉ có 8% các chủng S. pneumoniae kháng với

Penicillin, đến năm 1990 - 2000, tỷ lệ này tăng 56% xu hướng tương tự tại các

tỉnh phía Bắc Việt Nam [11]. Một nghiên cứu khác vào năm 2000 - 2001, chỉ ra

rằng có tới 25% số vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện Thành phố Hồ Chí

Minh đề kháng với kháng sinh Cephalosporin hàng 3. Theo tổng kết của Bộ Y tế

năm 2004, phần lớn những kháng sinh sử dụng thường xuyên hiện nay đã bị

kháng như Ceftriaxone 70%, Ceftazidime 64%, Cipfloxacine 55% [17]. Cũng

theo kết quả nghiên cứu thực trạng kháng kháng sinh tại 4 bệnh viện lớn ở Hà

Nội (Việt Đức, Saint Paul, Bệnh viện 108, Bệnh viện Quân Y 103 của Bùi Khắc

Hậu và cộng sự từ năm 2005-2008) [9] cho thấy P. aeruginosa đề kháng có với

kháng sinh Tetracyne (92,1%), Ceftriaxone (58,5%) và Gentamycine (54%).

Trong báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt

Nam năm 2008 - 2009 thì tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam ở mức độ cao

[11]. Theo nghiên cứu sự 13 kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh tại Bệnh viện

Thống Nhất của Cao Minh Nga năm 2008 [16] P. aeruginosa kháng cao với các

kháng sinh thường dùng nhóm Aminoglycid trong đó, Gentamicin (chiếm

62,9%), Amikacin (chiếm 49,0%), Imipenem (chiếm 36,1%). Các nghiên cứu

khác chỉ ra rằng có tới 75% các chủng Pneumococci kháng với 3 loại kháng sinh

trở lên [26]. Theo kết quả nghiên cứu công bố năm 2009 của Le T. M. [27] cho

thấy 42% chủng Enterobacteriaceae kháng với Ceftazidime, 60% kháng với

Gentamycine và 70% kháng với Nalidixic axit, tỷ lệ kháng cao này được ghi

nhận ở người khỏe mạnh trong cộng đồng. Cũng theo báo cáo năm 2011 của Lý

Ngọc Kính và cộng sự [19] về tình hình kháng thuốc tại một số đơn vị điều trị

tích cực thì tỷ lệ vi khuẩn kháng Gentamycine, Tobramycine và kháng cao trên

50% với nhóm Quinolon, nhạy cảm với Vancomycine, Colistin, Carbapenem.

Theo một báo cáo của Trần Thị Lan Phương và cộng sự năm 2008 S.

pneumoniae và Acinetobacter là 2 vi khuẩn thường gây nhiễm trùng bệnh viện

và kháng với hầu hết kháng sinh thông thường [19].

2.2. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn

2.2.1. Định nghĩa của kháng sinh và cơ chế tác động của kháng sinh

Định nghĩa kháng sinh đầu tiên ra đời: Theo Bộ Y tế năm 2015, Kháng sinh

(antibiotic) là những chất kháng khuẩn được tạo ra từ các chủng vi sinh vật (vi khuẩn,

nấm, xạ khuẩn…) có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [3].

Định nghĩa khác về kháng sinh là: “Kháng sinh (antibiotic) là những hợp

chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế, hoặc tiêu diệt vi khuẩn một cách

đặc hiệu, bằng cách gây rối loạn phản ứng sinh học ở tầm phân tử (nồng độ thấp:

nồng độ điều trị nhỏ hơn nhiều lần so với liều độc với cơ thể; đặc hiệu: mỗi kháng

sinh chỉ có tác dụng trên một loại vi khuẩn hay một nhóm vi khuẩn)” [15].

2.2.1.1. Cơ chế tác động của kháng sinh

Kháng sinh có tác động vào nhiều quá trình như ngăn cản quá trình vận

chuyển thành phần tạo màng, ức chế các enzyme tổng hợp các yếu tố của màng vi

khuẩn. Chúng làm rối loạn quá trình nhân lên của vi khuẩn làm chúng nhân lên

nhưng không có vách hoặc vách không hoàn chỉnh dễ bị tiêu diệt bởi điều kiện môi

trường xung quanh. Ví dụ: Kháng sinh nhóm β-lactam, Vancomycin….

 Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn

Các kháng sinh nhóm β-lactam, Fosfomycin và Vancomycin ngăn cản sinh

tổng hợp lớp peptidoglycan nên không tạo được khung murein - tức là vách không

được hình thành. Tế bào con sinh ra không có vách, vừa không sinh sản được vừa

dễ bị tiêu diệt hoặc bị li giải, đặc biệt ở vi khuẩn Gram (+). Như vậy, những kháng

sinh này có tác dụng diệt khuẩn nhưng chỉ với những tế bào đang phát triển

(degenerative bactericide) [24].

 Gây rối loạn chức năng màng bào tương

Chức năng đặc biệt quan trọng của màng bào tương là thẩm thấu chọn lọc,

khi bị rối loạn các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoài và nước từ

bên ngoài ồ ạt vào trong, dẫn tới chết, ví dụ Polymyxin B, Colistin. Với cơ chế tác

động này, Polymyxin có tác dụng diệt khuẩn tuyệt đối (absolute bactericide). Tức là

giết cả tế bào đang nhân lên và cả tế bào ở trạng thái nghỉ - không nhân lên [24].

 Ức chế tổng hợp axit nucleotic: gồm 3 cấp độ

- Ức chế tổng hợp DNA: Ngăn cản sự sao chép của DNA tạo DNA con, ví

dụ do kháng sinh gắn vào enzym gyrase nên DNA không mở được vòng xoắn, như

nhóm Quinolon [24].

- Ức chế tổng hợp RNA: Ngăn cản sinh tổng hợp RNA, ví dụ do gắn vào

enzym RNA-polymerase như rifampicin [24].

- Ức chế sinh tổng hợp các chết chuyển hóa cần thiết cho tế bào: Ví dụ sinh

tổng hợp acid folic một coenzym cần cho quá trình tổng hợp các purin và pyrimidin

(và một số acid amin) bị ngăn cản bởi sufamid và trimethoprim. Trimethoprim và

sufamid tác động vào hai điểm khác nhau nhưng cùng trên chặng đường tổng hợp

acid folic nên hai loại thuốc này có tác dụng hiệp đồng (synergic) [24].

Như vậy, mỗi kháng sinh chỉ tác động lên một vị trí nhất định trong thành phần

cấu tạo, ảnh hưởng đến một khâu nhất định trong các phản ứng sinh học khác nhau của

tế bào vi khuẩn, dẫn đến ngừng trệ sinh trưởng và phát triển của tế bào [24].

Nếu vi khuẩn không bị li giải hoặc không bị nắm bắt (thực bào) và tiêu diệt,

thì khi không còn tác động của kháng sinh (ngừng thuốc) vi khuẩn sẽ có thể hồi

phục/sống trở lại (reversible). Chỉ cần 1 tế bào sống sót, với tốc độ sinh sản nhanh

chóng, sau vài giờ số lượng tế bào vi khuẩn đã không thể đếm được (ví dụ E. coli

nếu 20 phút “đẻ 1 lứa” thì sau 5 giờ: từ 1 tế bào mẹ - ban đầu phát triển thành 215 tế

bào và sau 10 giờ lên đến hơn 1 tỷ); sẽ nguy hiểm hơn nữa nếu tế bào sống sót đó

đề kháng kháng sinh [24].

 Ức chế tổng hợp protein

Tham gia tổng hợp protein ngoài ribosom còn có các mRNA và các tRNA.

Điểm tác động là ribosom 70S của vi khuẩn: Tại tiểu phần 30S ví dụ như

streptomycin (nơi RNA thông tin trượt qua), tetracylin (nơi RNA vận chuyển mang

acid amin tới) hoặc tại tiểu phần 50S như Erythromycin, Cloramphenicol và kết quả

là các phân tử protein không được hình thành hoặc được tổng hợp nhưng không có

hoạt tính sinh học [24].

2.2.2. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

2.2.2.1. Định nghĩa và phân loại đề kháng kháng sinh

Kháng sinh có tác dụng ức chế và tiêu diệt vi khuẩn nhưng trong môi trường có

kháng sinh mà vi khuẩn vẫn phát triển thì được coi là sự đề kháng kháng sinh [7].

Kháng thuốc thật gồm kháng thuốc tự nhiên và kháng thuốc thu được.

Kháng thuốc tự nhiên: Một số loài vi khuẩn nhất định không chịu tác dụng

của một số kháng sinh nhất định, ví dụ Pseudomonas không chịu tác dụng của

penicillin G hoặc tụ cầu không chịu tác dụng của colistin. Những vi khuẩn không có

vách như Mycoplasma không chịu tác dụng của các kháng sinh ức chế sinh tổng

hợp vách, ví dụ β-lactam [7].

Kháng thuốc thu được: Do một biến cố di truyền là đột biến hay nhận dược

gen đề kháng mà một vi khuẩn đang từ không trở thành có gen đề kháng, tức là

đang từ nhạy cảm trở nên kháng kháng sinh [7].

2.2.2.2. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn

Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn là do đột biến gen hoặc nhận được gen

kháng thuốc. Đột biến kháng thuốc phát sinh trước đó khi gặp môi trường kháng

sinh thì những đột biết không kháng được thuốc sẽ bị chết, còn những đột biết có

trước đó rồi nó biểu hiện gen kháng lại. Đột biến một bước mức độ đề kháng kháng

sinh không phụ thuộc vào nồng độ thuốc kháng sinh được tiếp xúc chỉ sau một lần

tiếp xúc mà tính đề kháng đã cao như Streptomycin, Lincomycin…. Đột biến nhiều

bước (mức độ đề kháng phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh chúng trải qua nhiều lần

đột biến mới đề kháng mạnh như Penicillin, Chloramphenicol, Aminoglycoside….

Tần suất xuất hiện đột biến rất nhỏ khoảng từ 10-6 đến 10-11 [18].

 Nhận gen kháng thuốc

Trong tế bào vi khuẩn có tồn tại những phân tử DNA xoắn kép dạng vòng khép

kín nằm ngoài nhiễm sắc thể của vi khuẩn có khả năng tự sao chép là các plasmid. Có 1

loại plasmid kháng thuốc (plasmid R) là plasmid mang một hoặc nhiều gen mã hóa cho

sự kháng với một hoặc nhiều loại kháng sinh khác nhau. Chúng không chỉ có khả năng

di truyền dọc từ thế hệ này qua thế hệ khác mà còn có khả năng di truyền ngang giữa

các vi khuẩn qua quá trình tiếp hợp. Ngoài ra, vi khuẩn còn có các Transposon hay là

các “gen nhảy” chứa 1 hoặc nhiều đoạn gen, chúng có khả năng nhảy từ plasmid vào

nhiễm sắc thể hoặc từ plasmid này sang plasmid khác trong lúc vô tình là phương tiện

chuyển các gen kháng thuốc [18]. Trong vi sinh y học có những Transposon mang các

gen đề kháng như Tn3 mang gen kháng Ampicillin, Tn5 mang gen kháng Kanamycin,

Tn10 chứa gen kháng Tetraclin, Tn4 chứa gen kháng 3 kháng sinh Ampicillin,

Streptomycin, Sulfamid [7].

 Cơ chế lan truyền đề kháng

Vi khuẩn mang gen đề kháng kháng sinh sẽ được di truyền dọc truyền từ thế hệ

ngày qua thế hệ khác hoặc có thể truyền ngang từ vi khuẩn này qua vi khuẩn khác.

Cơ chế lan truyền trong tế bào truyền từ phân tử DNA này sang phân tử

DNA khác trong tế bào, giữa các tế bào thông qua các hình thức như tiếp hợp (là sự

vận chuyển vật liệu di truyền từ vi khuẩn đực sang cái qua tiếp xúc nhau), biến nạp

(là sự vận chuyển của 1 đoạn DNA từ vi khuẩn cho nạp vào vi khuẩn nhận), tải nạp

(là sự vận chuyển vật liệu di truyền từ vi khuẩn cho sang vi khuẩn nhận qua phage)

để chuyển gen đề kháng từ tế bào này sang tế bào khác trong cùng một loài hoặc

khác loài [13].

Trong quần thể vi sinh vật có thể chọn lọc dưới tác dụng của kháng sinh các

vi khuẩn đề kháng phát triển và thay thế những vi khuẩn nhạy cảm, trong quần thể

đại sinh vật những vi khuẩn đề kháng sẽ lây lan từ người này sang người khác qua

con đường trực tiếp hoặc gián tiếp [13].

 Các cơ chế kháng kháng sinh khác của vi khuẩn

a, Giảm sự tích lũy bên trong tế bào vi khuẩn

Vi khuẩn có thể làm giảm nồng độ thuốc kháng sinh bên trong tế bào bằng

một trong những cơ chế sau:

+ Nhờ hệ thống bơm chủ động: Nồng độ kháng sinh trong tế bào sẽ giảm dần

do kháng thuốc được vận chuyển tích cực ra khỏi tế bào vi khuẩn (sự đề kháng của

vi khuẩn với Tetracycline, Macroline, Quinolone).

+ Làm giảm tính thấm của màng tế bào vi khuẩn như vi khuẩn làm thay đổi

các kênh porin trên màng tế bào làm giảm tính thấm của màng tế bào với các kháng

sinh nhóm β-lactam.

+ Làm mất hệ thống vận chuyển qua màng do đó kháng sinh không lọt vào

được trong tế bào vi khuẩn, sự đề kháng của vi khuẩn với nhóm Aminoglycoside [13].

b, Vi khuẩn tạo ra một số enzyme làm biến đổi hoặc phá hủy cấu trúc hóa

học của phân tử kháng sinh:

Một số vi khuẩn có khả năng đề kháng với một số kháng sinh β-lactam nhờ enzyme

β-lactamase vì enzyme có khả năng thủy phân vòng β-lactam của thuốc kháng sinh.

Một số vi khuẩn kháng Chloramphenicol nhờ tiết enzyme Chloramphenicol

acetyltransferase, enzyme này gây hiện tượng acetyl hóa phân tử Chloramphenicol

khiến chúng không còn khả năng bám vào tiểu phần 50S ribosom của vi khuẩn [13].

c, Làm thay đổi đích tác động nên kháng sinh không gắn được vào đích:

- Sự đề kháng của vi khuẩn do đột biến xảy ra ở tiểu phần β của enzyme

RNA-polymerase kháng Rifampicin.

- Vi khuẩn phế cầu kháng Penicillin G và tụ cầu kháng Methicillin nhờ biến

đổi các phân tử protein gắn penicillin.

- Vi khuẩn đề kháng nhóm Quinolone do sự đột biến gen mã hóa cho enzyme

DNA gyrase trên nhiễm sắc thể vi khuẩn [13].

d, Vi khuẩn tăng tổng hợp enzyme chuyển hóa để bù năng lượng enzyme đã

bị kháng sinh tác động:

Ví dụ: Vi khuẩn đề kháng với Trimethoprim nhờ tăng tổng hợp enzyme

dihydrofolate reductsse [13].

e, Vi khuẩn thay đổi đường chuyển hóa làm cho thuốc kháng sinh không tác

động được vào quá trình chuyển hóa của vi khuẩn.

Vi khuẩn đề kháng với Sulfonamide một số vi khuẩn không cần sử dụng

PAPA tự tổng hợp nữa mà chúng sử dụng PAPA sẵn có trong môi trường [13].

2.2.2.3. Các biện pháp hạn chế sự gia tăng kháng kháng sinh

Các biện pháp hạn chế sự gia tăng vi khuẩn kháng kháng sinh gồm:

- Chỉ dùng kháng sinh để điều trị những bệnh nhiễm khuẩn (những kháng

sinh kháng khuẩn không có tác dụng với virus).

- Chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ: Nên ưu tiên kháng sinh có phổ

hẹp, tác dụng đặc hiệu trên vi khuẩn gây bệnh và khuếch tán tốt nhất đến ổ vi khuẩn.

- Dùng kháng sinh đủ liều lượng và thời gian (cho một đợt điều trị).

- Đề cao các biện pháp khử trùng và tiệt trùng, ngăn ngừa sự lan truyền vi

khuẩn đề kháng.

- Liên tục giám sát sự kháng kháng sinh của vi khuẩn để có chiến lược sử

dụng kháng sinh hợp lý.

2.3. Các phương pháp phát hiện vi khuẩn kháng thuốc

Để phát hiện vi khuẩn kháng thuốc có nhiều phương pháp khác nhau. Trong

đó phổ biến là phương pháp sinh học phân tử và kháng sinh đồ. Trong phương pháp

sinh học phân tử, các kỹ thuật thường dùng là PCR, multiplex PCR.

PCR (Polymerase Chain Reaction) hay còn gọi là phản ứng chuỗi trùng hợp

được Kary Mullis phát minh năm 1980 là quá trình nhân một đoạn DNA lặp đi lặp

lại nhiều lần. Nếu ta có mồi phát hiện gene kháng thuốc phù hợp với đoạn DNA

kháng thuốc trong vi khuẩn đó qua phản ứng PCR sẽ nhanh chóng phát hiện vi

khuẩn kháng thuốc hay không. Phương pháp này thực hiện nhanh chóng trong một

ngày sẽ có kết quả. Multiplex PCR là hình thức cải biên của PCR sử dụng nhiều

mồi để phát hiện cùng lúc với nhiều mẫu. Tuy nhiên, việc chạy phản ứng PCR rất

tốn kém và không thể chọn ra được kháng sinh phù hợp nhất với từng bệnh nhân cụ

thể mà trong khi phương pháp kháng sinh đồ có thể làm được điều .

Kháng sinh đồ là phương pháp phổ biến được dùng ở các bệnh viện, để chọn

được kháng sinh, nồng độ kháng sinh phù hợp với từng bệnh nhân đang điều trị.

Tuy nhiên phương pháp này tốn thời gian. Để thực hiện kháng sinh đồ cần phân lập

được vi khuẩn có trong bệnh phẩm. Phân lập là quá trình tách riêng một loại vi

khuẩn gây bệnh trong số nhiều vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm. Để phân lập được vi

khuẩn cần trải qua các bước sau:

2.3.1. Lấy bệnh phẩm

Bệnh phẩm là những chất có chứa vi khuẩn gây bệnh lấy từ người bệnh.

Bệnh phẩm có thể là phân (trong nhiễm khuẩn đường ruột), có thể là máu (trong

nhiễm trùng máu), các chất dịch (dịch não tủy, dịch khớp gối, dịch màng bụng, dịch

màng phổi), hoặc các chất dịch ở các hốc tự nhiên (dịch họng, dịch âm đạo). Để lấy

bệnh phẩm đúng kỹ thuật, phải đảm bảo nguyên tắc sau:

- Đúng vị trí: Lấy ở nơi đang có biểu hiện bệnh lý, trong các viêm nhiễm thì

nên lấy ở ranh giới giữa nơi lành và nơi tổn thương.

- Đúng thời gian: Lấy đúng lúc bệnh phẩm có nhiều vi khuẩn hoặc chưa

dùng kháng sinh.

- Phải vô khuẩn: Không để vi khuẩn nhiễm từ bên ngoài nhiễm vào bệnh

phẩm làm cho sai kết quả và không gây nhiễm khuẩn thêm cho bệnh nhân.

Bệnh phẩm lấy xong phải ghi đầy đủ họ tên người bệnh, khoa, tuổi, phòng

điều trị… đóng gói đúng quy cách gửi về phòng xét nghiệm. Bệnh phẩm cần được

chuyển và làm xét nghiệm ngay, nếu chưa có điều kiện phải giữ chúng trong môi

trường có dung dịch bảo quản và ở nhiệt độ thích hợp để đảm bảo giữ vi khuẩn còn

sống [7].

2.3.2. Nhuộm soi

Đây là phương pháp sơ bộ và đánh giá sự có mặt của vi khuẩn trong mẫu

bệnh phẩm, biết được hình thái và tính chất bắt màu của vi khuẩn có thể định hướng

cho nuôi cấy, phương pháp này vừa nhanh, vừa đơn giản, ít tốn kém [7].

Phổ biến hơn cả là phương pháp nhuộm gram được phát minh do nhà khoa

học người Đan Mạch Hans Christian Gram (1853 - 1938) nhằm phân biệt thành vi

khuẩn Gram (-) và Gram (+) dựa trên cấu trúc thành tế bào.

Nguyên lý: Vi khuẩn Gram (+) có thành tế bào dày do nó có nhiều lớp

peptidoglucan chất này có khả năng giữ phức hệ tím tinh thể-iot và bắt màu tím khi

nhuộm trong khi đó vi khuẩn Gram Âm lại có lớp peptidoglucan mỏng hơn sẽ giữ

màu hồng của fuchsin.

Sau khi nhuộm với tím Gentian, các tinh thể màu tím bám vào trong lớp

peptidoglucan và được cố định bởi logul phức hợp tím tinh thể-iot sẽ bám chặt vào

thành peptidoglycan sau khi dùng cồn tẩy nếu là vi khuẩn Gram (+) thì sẽ có màu

tím vì hỗn hợp khử màu làm mất nước làm giảm khoảng trống giữa các phân tử nên

các tím tinh thể vẫn bám vào lớp peptidoglucan nên khi nhuộm với màu của fuchsin

sẽ không có vị trí để fuchsin bám vào lớp peptidoglucan. Ngược lại, vi khuẩn Gram

(-) khi tẩy cồn do chúng có lớp peptidoglucan rất mỏng dù tím tinh thể bám vào thì

dưới tác dụng của cồn sẽ bị tẩy dưới tác dụng của cồn tạo nên các khoảng trống để

fuchsin bám vào [7].

2.3.3. Nuôi cấy

Vi khuẩn phát triển khác nhau trong một số môi trường khác nhau. Nếu nuôi

vi khuẩn trong môi trường lỏng thì vi khuẩn nào phát triển sẽ làm đục môi trường,

còn nuôi chúng trong môi trường đặc thì sẽ mọc các khuẩn lạc. Khuẩn lạc là tập hợp

của 1 quần thể vi khuẩn duy nhất phát triển từ một vi khuẩn ban đầu. Quan sát hình

thái khuẩn lạc về màu sắc, kích thước… có thể nhận biết sơ bộ về vi khuẩn. Có 3

loại khuẩn chính: Khuẩn lạc R, S và M. Để nuôi cấy bệnh phẩm, thường nuôi cấy

trên môi trường phân lập môi trường này ngoài các chất dinh dưỡng cần thiết còn có

một số chất khác có tác dụng ức chế hoặc kích thích chọn lọc các vi khuẩn khác

nhau phát triển [7].

Ví dụ: Bệnh phẩm là phân thì nuôi cấy trên môi trường DCL (Dezoxicolat

Xitrat Lactoza) đây là môi trường ức chế cầu khuẩn phát triển vì môi trường có

thành phần Xitrat. Sau khi cấy phân và cất tủ ấm 370C, 24h thì E. coli có khuẩn lạc

màu hồng, samolella, shigella có khuẩn lạc màu trắng.

Khi nuôi cấy vi khuẩn trong môi trường thạch máu thì quan sát có vòng tan

huyết không vì có các vi khuẩn có khả năng gây tan huyết. Tan huyết là khả năng có

thể sản xuất enzyme phá hủy hồng cầu gây tan máu. Có 3 dạng tan huyết là tan

huyết α (Vòng tan huyết không hoàn toàn), β (Tan huyết hoàn toàn) và γ (Xung

quanh khuẩn lạc không tìm thấy vòng tan máu, hồng cầu trong thạch vẫn giữ

nguyên màu hồng nhạt). Phế cầu thường có tan huyết α hoặc β màu xanh, liên cầu

nhóm D thường có tan huyết γ [7].

2.3.4. Xác định vi khuẩn

Phương pháp thường sử dụng để xác định vi khuẩn là dựa vào xác định tính

chất hóa học của vi khuẩn đó. Hiện nay, người ta đã sản xuất ra các bộ xác định

đồng thời các tính chất sinh vật hóa học của vi khuẩn như bộ chạy đường API 20E

hoặc 20NE của hãng Biomerieux, xác định 20 tính chất của vi khuẩn sau đó có máy

đọc tự động để xác định tên vi khuẩn. Nhưng việc sử dụng chúng rất tốn kém nên ít

sử dụng hơn và chỉ sử dụng đối với các trực khuẩn đường ruột xác định thử oxyda

âm hoặc dương. Người ta thường dựa vào các tính chất chuyển hóa glucid và

chuyển hóa đường để xác định vi khuẩn.

Môi trường KIA (Kligler Iron Agar) là môi trường tổng hợp gồm có hai loại

đường là lactose và glucose, trong đó tỷ lệ giữa lactose và glucose là 10/1 và chất chỉ thị

pH phenol đỏ. Nuôi cấy vi khuẩn và môi trường để ở nhiệt độ 37oC trong 24h nếu vi

khuẩn có màu đỏ sang màu vàng ở phần chân ống thạch thì vi khuẩn có khả năng lên

men đường glucose mà không lên men đường lactose. Nếu vi khuẩn có khả năng lên

men đường lactose thì toàn bộ môi trường chuyển sang màu vàng [15].

Hình 2.1. Thử nghiệm khả năng lên mên đường trên môi trường KIA [8]

Ghi chú: 1: Đối chứng âm, 2: Môi trường KIA dương tính

Môi trường Manit là môi trường có chứa đường manit. Nuôi cấy vi khuẩn và

môi trường để ở nhiệt độ 37oC trong 24h nếu vi khuẩn có khả năng sử dụng manit

thì môi trường sẽ chuyển từ màu đỏ đậm sang màu vàng. Môi trường có màu đỏ

đậm thạch bằng nên khi cấy dùng que thẳng chọc vào giữa ống [15].

+ Các tính chất khác trong quá trình len men đường

Phản ứng Red Methyl (RM): Một số loài vi khuẩn có khả năng sản sinh ra

các axit (Lactic, acetic, formic…) từ glucose qua con đường lên men nhất là các vi

khuẩn đường ruột. Chúng sản sinh đủ một lượng axit để môi trường nuôi cấy luôn

giữ ở pH ≤ 4,4. Sử dụng các môi trường lỏng như Clark – lubs để nuôi cấy vi khuẩn

để 24-48h và nhỏ 2-3 giọt RM là ta có thể phát hiện ra chúng [15].

Phản ứng Voges-Proskauer (VP): một số vi khuẩn trong quá trình lên men

đường có khả năng tạo ra chất trung gian là acethyl-methyl-carbinol (Acetone). Có

thể phát hiện chất này dựa trên sự biến đổi của Acetoin thành diacetyl qua tác dụng

của KOH và O2 trong không khí. Sau đó diacetyl bị biến đổi thành một phức chất

màu đỏ dưới sự xúc tác của α-naphthol và creatin. Để phát hiện khả năng này ta

nuôi vi khuẩn trong môi trường Clack-lubs để 24-48h nhỏ dung dịch thử VP nếu

phản ứng dương thì môi trường chuyển từ màu vàng nhạt sang màu đỏ [15].

+ Khả năng sử dụng citrat

Môi trường Xitrat Simmons là môi trường thạch nghiêng có màu xanh lá cây.

Môi trường có chứa Natri citrate là một muối của axit citric, là phân tử chứa một

anion cũng là một nguồn carbon duy nhất và môi trường còn có (NH4)H2PO4 chứa

nguồn nitro duy nhất. Nếu vi khuẩn có khả năng sử dụng citrat thì sẽ khử được nitro

từ muối amoni với sản phẩm tạo thành amnion hydroid (NH4OH) làm kiềm hóa môi

trường, do đó sẽ làm chất chỉ thị xanh bromthymol trong môi trường chuyển thành

màu xanh nước biển [15].

+ Khả năng sinh H2S

Một số loài vi khuẩn có khả năng giải phóng sulfua từ các axit amin hoặc hợp

chất khác chứa lưu huỳnh ở dạng H2S. Nếu có H2S sinh ra thì môi trường sẽ xuất hiện

màu đen do tạo thành các muối sulfua (FeS hoặc PbS) [15].

+ Khả năng di động

Có những vi khuẩn có lông, chúng có thể phát hiện bằng cách nuôi cấy vi khuẩn

trong môi trường thạch mềm (thạch bằng có màu trắng). Nếu vi khuẩn có khả năng di

động thì chúng mọc lan xung quanh đường cấy và có thể lan cả bề mặt môi trường [15].

+ Xác định men catalase

Có những vi khuẩn có lông, chúng có thể phát hiện bằng cách nuôi cấy vi khuẩn

trong môi trường thạch mềm (thạch bằng có màu trắng). Nếu vi khuẩn có khả năng di

động thì chúng mọc lan xung quanh đường cấy và có thể lan cả bề mặt môi trường [15].

+ Xác định men catalase Ngoại trừ tụ cầu phần lớn vi khuẩn kỵ khí và vi

khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện có chứa enzyme catalase. Đây là một enzyme thủy phân

hydro peroxyd (H2O2). Để phát hiện khả năng này có thể thực hiện trên phiến kính

hoặc trong ống nghiệm bằng cách nhỏ một giọt H2O2 nghiền vi khuẩn lên nếu có

hiện tượng sủi bọt thì phản ứng dương tính [15].

+ Oxydase

Các vi khuẩn hiếu khí luôn có oxidase để phát hiện tính chất này ta nhỏ một

giọt dung dịch dimetylparaphenylendiamin lên một miếng giấy lọc rồi lấy một

khuẩn lạc của vi khuẩn để lên miếng giấy ẩm nếu phản ứng dương tính thì miếng

giấy có màu hồng tím [15].

+ Ngưng kết với kháng thể đặc hiệu.

Là sự kết hợp giữa kháng nguyên hữu hình và kháng thể tạo thành phức

kháng nguyên kháng thể dưới dạng những hạt có thể quan sát bằng mắt thường hay

kính lúp gồm có ngưng kết chủ động và ngưng kết thụ động. Phản ứng ngưng kết

chủ động phổ biến hơn kháng nguyên nằm ngay trên bề mặt tế bào vi khuẩn trộn vi

khuẩn với kháng thể tương ứng trên phiến kính và quan sát. Phương pháp này đơn

giản và hay thực hiện nhiều ở các phòng thí nghiệm vi sinh. Ví dụ: Phản ứng

WeilFelix chuẩn đoán Rickettsia giám định Salmonella bằng huyết thanh miễn dịch

đặc hiệu kháng Oxy và kháng Hydro [18].

2.3.5. Kháng sinh đồ

Kháng sinh đồ là kỹ thuật xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

nhằm giúp thầy thuốc chọn được kháng sinh có hiệu lực dùng trong điều trị.

Có 2 phương pháp thực hiện kháng sinh đồ là kỹ thuật khuếch tán trong

thạch và kỹ thuật kháng sinh pha loãng trong thạch hoặc canh thang. Phương pháp

kháng sinh pha loãng trong thạch ít sử dụng hơn ở các bệnh viện vì hạn chế số

lượng kháng sinh nhưng nếu để định lượng nồng độ kháng sinh thì lại là phương

pháp bắt buộc. Còn phương pháp kháng sinh khuếch tán trong thạch cùng một lúc

có thể thử với nhiều kháng sinh cùng một lúc chỉ trong 1-2 đĩa thạch nên ít tốn kém

hơn, cũng nhanh có kết quả nên được sử dụng phổ biến trong bệnh viện để định tính

khả năng kháng thuốc của vi khuẩn. WHO khuyến cáo thực hiện phương pháp

kháng sinh đồ khuếch tán trên bề mặt thạch và so sánh đường kính theo tiêu chuẩn

CLSI trên các bệnh viện trên thế giới để cùng nhau so sánh về tình hình kháng

kháng sinh của các nước trên thế giới để đưa ra các khuyến cáo đồng thời [4].

Kỹ thuật phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trên thạch

Mueller-Hinton thực hiện theo kỹ thuật của Kibry-Barer. Mỗi khoanh giấy thấm

một loại kháng sinh với một hàm lượng nhất định.

Nguyên lý: Kháng sinh được thấm vào những khoanh giấy tròn với nồng độ

nhất định và được đặt tại một điểm trên mặt đĩa thạch. Từ khoanh giấy, kháng sinh

khuếch tán dần ra xung quanh, càng xa nơi đặt khoanh giấy nồng độ kháng sinh càng

thấp và ngược lại nơi càng gần khoanh kháng sinh nồng độ kháng sinh càng cao.

Nơi có kháng sinh, vi khuẩn không phát triển được gọi là vùng ức chế.

Đường kính vùng ức chế lớn, thì chứng tỏ vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh đó.

Ngược lại, đường kính vùng nhỏ hoặc không có vùng ức chế chứng tỏ vi khuẩn đề

kháng kháng sinh này. Sau khi có đường kính vùng ức chế ta đánh giá độ nhạy cảm

với kháng sinh theo mức độ (S), (I) và (R) theo tiêu chuẩn CLSI (Clinnical and

Laboratory standards Institude). Mỗi năm CLSI sẽ cập nhập bảng đường kính mới

nhất để đánh giá chính xác độ nhạy cảm với kháng sinh.

Đường kính giới hạn của khoanh kháng sinh

SIR: Sensitivity – Interdiata – Resance

Nhóm kháng Viết tắt Tên kháng sinh Đường kính (mm) sinh

P, PG Peniciline 14-16

AMP, AP Ampiciline 14-16

AML, A Amoxiciline 8-29

AMC, AUG Amo + Aclavulanic 11-17

OX1 Oxacillin/pc 16-21

PIP, PRL Piperacine 18-22

OX5 Oxacillin/tc ≥ 20

CF, KF Cephalothin 15-17 β-lactam và một CN, CL, CFX Cefaleuxin ≥ 22 số thuốc phối CFC Cefaclor ≥ 17 hợp CAZ Cephazidime 18-20

CTX Cefotaxime 23-25

Piperacine + PTZ ≥ 17 Tazobactam

CRO Cefriaxone 20-22

PIP, PRL Piperacine 18-22

DO, DXT Doxycilline 11-13

IMI Imipenem 20-22

TM Co-trimoxazol Trimethoprim 11-15

AK Amikacine 16-20

GM Gentamycine 13-14

Aminoglycosid TOB Tobramycine 13-14

AN, AK Amikacine 15-17

NET Netilmycine 13-14

VA Vacomycin 15-16

CO Peptid Colistin sulphate >11

FOT Fosfomycin 13-15

C Phenicol Chloramphenicol 13-17

E Macrolid Erythromycine 17-22

Clarithromycin CLA 14-16

Azithromycin ATH 14-17

RO, RD, RP Rifampicin 17-19

Metroxondazle MZ 15-17 5-nito-imdazol

Nofloxacine NOR 13-16

Ofloxacine OFX 16-22

Ciprofloracine CIP 16-20 Quinodon

Levofloxacin LEV 11-14

Nalidixic axit NA 14-18

Nguyên tắc chọn kháng sinh điều trị bệnh nhân trên kết quả kháng sinh đồ:

chọn kháng sinh có phổ tác dụng hẹp cho kết quả S để điều trị, có tác dụng đặc hiệu

lên vi khuẩn gây bệnh đã thử, dễ sử dụng, ít có phản ứng không mong muốn và rẻ

tiền để điều trị cho bệnh nhân. Không nên dùng kháng sinh đời mới, có hoạt phổ

rộng cho nhiều loại vi khuẩn khác nhau một cách rộng rãi, để ngăn ngừa sự gia tăng

vi khuẩn kháng thuốc [35].

2.3.6. Phương pháp giữ chủng vi sinh vật

Có nhiều phương pháp bảo quản chủng vi sinh vật như: Bảo quản trong môi

trường thạch bằng, định kỳ kiểm tra cấy truyền, giữ giống trong cát hoặc trong đất

sét vô trùng, bảo quản bằng phương pháp lạnh đông, giữ giống bằng phương pháp

đông khô. Trong đó, ở hầu hết các bệnh viện đều chọn bảo quản bằng phương pháp

lạnh đông trong tủ âm sâu vì quy trình đơn giản, nhanh, bảo quản được lâu.

Nguyên lý: Ở nhiệt độ lạnh sâu -19°C đến -80°C nước cần cho hoạt động

sống của vi sinh vật bị bất hoạt, tế bào vi sinh vật bị ức chế không tăng sinh. Tuy

nhiên tế bào có thể bị vỡ trong quá trình làm lạnh và làm tan mẫu do tích lũy chất

điện giải trong quá trình bảo quản hình thành nước trong tế bào bổ sung chất dung

dịch bảo vệ như glycerol 15%, DMSO….

Phần 3

ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1. Đối tượng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: Một số vi khuẩn gây bệnh phân lập trên mẫu bệnh

phẩm của bệnh nhân đang được điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên.

- Phạm vi nghiên cứu: Trên các bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện C

Thái Nguyên.

3.2. Nội dung nghiên cứu

- Nội dung 1: Nghiên cứu tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh trên các bệnh

nhân điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019.

- Nội dung 2: Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số loại vi khuẩn chủ

yếu tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019.

3.3. Phương pháp nghiên cứu

3.3.1. Phương pháp phân lập, xác định vi khuẩn và lưu giữ chủng

3.3.1.1. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm

Hình 3.1: Chai chứa môi trường dinh dưỡng để nuôi cấy vi sinh vật

nhiễm trùng trong máu của hãng BacT/ALERT

Bệnh phẩm có thể do các khoa phòng nội trú mang đến và đạt yêu cầu về vô

trùng hoặc lấy bệnh phẩm tại khoa vi sinh. Bệnh phẩm phải đảm bảo lấy đúng vị trí,

đúng thời gian và vô khuẩn [7].

Đối với bệnh phẩm là phân, nước tiểu, đờm phải lấy bằng ống có tăm bông

vô khuẩn. Nước tiểu đảm bảo thể tích > 0,5ml [7].

Đối với bệnh phẩm là mủ do các khoa phòng mang đến thường là sau mổ

nên lấy bằng bơm tiêm vô trùng mang nhanh nhất đến khoa để cấy. Đối với bệnh

phẩm là máu thì có các chai cấy máu có chứa môi trường dinh dưỡng để vi khuẩn

trong máu sống, lấy 3 – 5 ml máu bệnh nhân bơm vào trong chai [7].

3.3.1.2. Quan sát trực tiếp bằng kính hiển vi

Quan sát bằng kính hiển vi cho phép nhìn hình dạng, khả năng bắt màu của

vi khuẩn. Có thể là làm tiêu bản soi tươi để phát hiện khả năng di động của vi

khuẩn, sự có mặt của nấm, trùng roi gây bênh hoặc chúng ta nhuộm tiêu bản để xem

hình thái của vi khuẩn.

- Soi tươi: Để phát hiện khả năng di động của vi khuẩn [20].

+ Tiêu bản giọt ép: Dùng que cấy hoặc ống hút lấy bệnh phẩm lỏng hoặc

canh khuẩn, rồi nhỏ một giọt lên lam kính còn các bệnh phẩm đặc thì nhỏ 1 giọt

NaCl 0,9% vô khuẩn lên lam kính và hòa đều vào giọt NaCl 0,9%.

+ Đặt lá kính lên giọt canh khuẩn thật nhẹ nhàng tránh tạo bọt khí.

+ Soi kính hiển vi với vật kính X10, vật kính X40.

- Nhuộm:

+ Làm tiêu bản bằng cách dùng que cấy bệnh phẩm (hoặc canh khuẩn) dàn

mỏng lên phiến kính theo đường xoắn ốc đường kính 1cm để khô tự nhiên hoặc cho

vào tủ ấm 37°C sau đó cố định tiêu bản bằng nhiệt, hóa chất, hoặc phối hợp.

+ Kỹ thuật nhuộm Gram [20] là phương pháp phổ biến dùng ở các trường học,

bệnh viện,… để phân loại vi khuẩn thành vi khuẩn Gram (-) và vi khuẩn Gram (+)

Cách tiến hành:

- Nhỏ dung dịch tím Gentian lên tiêu bản cố định để 1 phút, rửa nước.

- Nhỏ dung dịch Lugol lên tiêu bản, để 30s, rửa nước.

- Tẩy màu bằng nhỏ cồn tuyệt đối lên tiêu bản quan sát phiến kính khi nào

thấy màu tím trên đồ phiến vừa phai hết, rửa nước ngay.

- Nhỏ dung dịch Fuchsin (hoặc Safranin) lên tiêu bản để 1 phút rửa nước kỹ.

- Để khô tiêu bản, soi kính hiển vi với vật kính dầu X100.

- Quan sát nếu các vi khuẩn bắt màu tìm thì đó là vi khuẩn Gram (+), các vi

khuẩn bắt màu đỏ là Gram (-) [20].

3.3.1.3. Nuôi cấy

Phương pháp phổ biến và quan trọng để phân lập vi khuẩn bằng phương

pháp vi sinh.

- Các loại vi khuẩn khác nhau sống trên các môi trường khác nhau. Có thể là

môi trường lỏng hoặc đặc hoặc bán rắn hay môi trường bình thường là môi trường

nước thịt, thạch thường hoặc môi trường đặc biệt (môi trường gelatin, môi trường thạch

máu, môi trường óc yếm khí, môi trường khoai tây…).

- Nuôi cấy vi khuẩn trong môi trường lỏng: Môi trường thông dụng nhất là

canh thang dùng que cấy hoặc pipet Pasteur cho bệnh phẩm vào canh thang. Đem ủ

ở nhiệt dộ thích hợp 37°C trong 18 - 24 giờ. Vi khuẩn có thể phát triển làm đục môi

trường hoặc tạo váng trên bề mặt nước.

- Nuôi cấy vi khuẩn trên môi trường đặc: Thông dụng nhất là môi trường

thạch dinh dưỡng ở trên bề mặt môi trường mọc khuẩn lạc có thể quan sát bằng mắt

thường. Dựa vào màu sắc, hình thái, kích thước khuẩn lạc có thể giúp định danh sơ

bộ về vi khuẩn đó. Pha môi trường có bổ sung 8 – 12 % agar đổ ra ống thạch

nghiêng hoặc đĩa peptri hút dịch vi khuẩn lên bề mặt thạch cấy trải đều. Để vào tủ

ấm 37°C quan sát sự mọc của khuẩn lạc [20].

3.3.1.4. Xác định vi khuẩn

- Khảo sát những tính chất sinh hóa

+ Giám định vi khuẩn bằng môi trường đường: Các loại đường như glucose,

lactose, mantose…. Chia vào ống nghiệm, khử trùng, cấy vi khuẩn lên và quan sát

tùy tùng loại vi khuẩn có khả năng mọc thành màu khác nhau ở môi trường có

đường và chỉ thị khác nhau. Có các môi trường như KIA chứa đường lactose,

glucose, môi trường manit chứa đường mantose…. Cấy vi khuẩn vào môi trường để

tủ ấm 37°C qua đêm, quan sát màu sắc của thạch.

+ Giám định vi khuẩn bằng phản ứng VP (Voges-Proskauer): cấy vi khuẩn

vào môi trường lỏng như Clack-bus để tủ ấm 37°C từ 2 - 4 ngày sau đó nhỏ dung

dịch thử vào nếu màu đỏ hồng là dương tính [20].

3.3.1.5. Ngưng kết với kháng nguyên đặc hiệu

- Ngưng kết chủ động: Kháng nguyên nằm trên bề mặt tế bào vi khuẩn, trong

vi khuẩn với kháng thể tương ứng sẽ có hiện tượng ngưng kết.

- Ngưng kết thụ động: Kháng nguyên hòa tan hoặc kháng thể được gắn trên

nền mượn (hồng cầu, hạt chất dẻo hoặc tế bào vi khuẩn) khi gặp kháng thể hoặc

kháng nguyên tương ứng thì sẽ xảy ra hiện tượng ngưng kết.

- Ngưng kết kháng nguyên là phương pháp ít sử dụng với các vi khuẩn khác

nhau thì có phương pháp khác nhau để xác định đối với các trường hợp mà nuôi

cấy, chạy đường mà không cho kết quả mong muốn, còn nghi ngờ thì sẽ ngưng kết.

Ví dụ: Vi khuẩn đường ruột để kiểm tra có phải là Samonella thì sử dụng ngưng kết

kháng nguyên.

3.3.1.6. Phương pháp bảo quản mẫu

Sau khi phân lập, xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ tìm được một

chủng thuần nhất thường sẽ giữ chủng để kiểm tra lại hoặc phục vụ cho nghiên cứu

sau đó. Ở bệnh viện thường sử dụng phương pháp lạnh đông bảo quản trong tủ âm

sâu ở -80°C.

Cách tiến hành:

- Chuẩn bị tế bào cho lạnh sâu: Tế bào được nuôi cấy trên môi trường và

nhiệt độ thích hợp nhất tại giữa hoặc đầu pha log.

- Pha dịch tế bào với 1ml glycerol 15% đã thanh trùng trước để đạt nồng độ

cuối cùng 10% và mật độ tế bào 106.

- Dịch huyền phù tế bào được đưa vào ống lạnh sâu và đóng nắp (trong

trường hợp hàn ống thuỷ tinh, cần để trong dịch xanh metylene 0,05% để phát hiện

các ống bị rò rỉ).

- Toàn bộ mẫu để ở nhiệt độ phòng trong 30 phút để cho cân bằng áp suất

thẩm thấu trong và ngoài tế bào. Trong trường hợp có nitơ lỏng thì mẫu được

chuyển sang bình nitơ lỏng.

- Mẫu đưa vào lạnh sâu cũng cần theo tốc độ nhất định. Thông thường tốc độ lạnh

dao động 1-3°C/phút để đạt tới nhiệt độ -30°C ban đầu. Sau đó mẫu được làm lạnh tiếp

với tốc độ cao hơn 10-15°C/phút để đạt tới nhiệt độ lạnh cần thiết (100°C đến -80°C).

- Hoạt hoá mẫu: Mẫu trong lạnh (lạnh sâu hay nitơ lỏng) được hoạt hoá bằng

cách làm tan nhanh tới mức có thể (thông thường đưa ngay vào tủ ấm 37°C trong

40-60 giây). Như vậy, theo cách trên có thể đạt được khả năng sống 95% tế bào sau

10 năm bảo quản [15].

3.3.2. Phương pháp: Kháng sinh đồ

Phương pháp định tính kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán trên bề mặt

thạch của Kibry-Barer.

- Cách tiến hành:

+ Pha hỗn dịch vi khuẩn đạt nồng độ 106 vi khuẩn/ml so sánh với độ đục

chuẩn Mc Farland 0,5.

+ Cấy vi khuẩn: Mặt thạch nên được làm khô (15 phút trong tủ ấm) trước khi

cấy vi khuẩn. Dùng tăm bông vô trùng, thấm hỗn dịch vi khuẩn (bỏ bớt dịch thừa

bằng cách ép tăm bông lên thành ống nghiệm) ria đều trên khắp mặt thạch, sau đó

quay 1800 và ria lại.

+ Đặt khoanh giấy cấy kháng sinh: Có thể dùng kim tiêm hoặc pank đầu

nhọn vô trùng đặt các khoanh giấy kháng sinh lên mặt thạch cho mép các khoanh

giấy áp sát mặt thạch (mỗi khoanh giấy cách thành đĩa >1cm và khoang giấy cách

nhau > 2 cm), để ở nhiệt độ phòng 20 phút.

+ Ủ đĩa kháng sinh đồ ở 37°C qua đêm (18- 20 giờ).

+ Đánh giá độ nhạy của kháng sinh theo mức độ (S), (I) và (R) theo tiêu

chuẩn CLSI đo đường kính vùng ức chế từ sau mặt đĩa thạch bằng thước đo tính

bằng mm. So sánh đường kính vùng ức chế đo được với bảng “Giới hạn đường kính

vùng ức chế” cho từng loại kháng sinh để phân loại mức độ nhạy cảm của vi khuẩn

thành: S (Suceptible = nhạy cảm), I (Intermediate = trung gian), R (Resistant = đề

kháng) [20].

3.4. Dụng cụ, hóa chất và thiết bị sử dụng

- Dụng cụ: Đĩa peptri, kính hiển vi, lam kính, phiến kính, đèn cồn, ống

nghiệm, que cấy, tăm bông….

- Hóa chất:

+ Thuốc nhuộm gram (tím tinh thể, cồn 1000, nước rửa, thuốc Fuchsin (hoặc

Safranin)

+ Các loại kháng sinh

+ Nước muối sinh lý

+ Chỉ thị màu như phenol đỏ, xanh metylen

+ Các thuốc nhuộm gram: tím tinh thể

+ Các hóa chất làm môi trường như: agar, đường đa lượng, vi lượng, khoanh

giấy kháng sinh….

- Thiết bị: Tủ ấm, tủ sấy, cân phân tích, máy hấp vô trùng, máy cấy máu, tủ

lạnh…

3.5. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu

- Địa điểm: Phòng Vi sinh, Bệnh viện C Thái Nguyên.

- Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/01/2019 đến ngày 30/05/2019

Phần 4

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN

4.1. Kết quả nghiên cứu tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh bệnh nhân điều trị tại

Bệnh viện C Thái Nguyên

Tổng số 553 mẫu bệnh phân lập trực tiếp từ các bệnh nhân điều trị tại Bệnh

viện C Thái Nguyên trong giai đoạn từ 01/01/2017 – 30/5/2019 đã được khảo sát để

nghiên cứu tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh tại Bệnh viện C Thái Nguyên. Trong số

553 mẫu bệnh khảo sát có 215 mẫu được nghiên cứu hồi cứu theo hồ sơ bệnh án và

135 mẫu được nghiên cứu phân lập trực tiếp từ tháng 01/01/2019 – 20/5/2019 (thì

phân lập được 38 chủng vi khuẩn gây bệnh). Trong số 553 mẫu khảo sát, đã xác

định được 253 chủng vi khuẩn gây bệnh. Kết quả được trình bày trong bảng 4.1 và

bảng 4.2 dưới đây:

Bảng 4.1. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh trên bệnh nhân điều trị

tại Bệnh viện C Thái Nguyên

Giới tính STT Loài vi khuẩn Tỷ lệ %

Nam 62 31 17 9 10 9 6 2 4 23 173 Nữ 24 8 9 6 4 3 6 4 1 16 80 Số bệnh nhân (n) 86 39 26 15 14 12 11 5 6 39 253 34,12 15,47 10,31 5,95 5,50 4,76 4,36 1,96 2,37 15,46 100,00 1 P.aeruginosa 2 K.pneumoniae S. aureus 3 E.coli 4 S. pneumoniae 5 6 Citrobacter spp. Enterobacter spp. 7 Enterococcus spp. 8 9 A.baumanii 10 Các vi khuẩn khác 11 Tổng

Từ kết quả bảng 4.1 cho thấy: Tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện được

phân lập được là không giống nhau, trong tổng số 253 chủng phân lập được tỷ lệ nhiễm

P.aeruginosa là cao nhất (chiếm 34,12%), sau đó là K. pneumoniae (chiếm 15,47%) ,

S. aureus (chiếm 10,31%), E.coli (chiếm 5,95 %), S. pneumoniae (chiếm 5,50%),

Citrobacter spp. (chiếm 4,76%), Enterobacter spp. (chiếm 4,36%). Các loài vi khuẩn

có tỷ lệ gây nhiễm khuẩn thấp nhất là A.baumanii (chiếm 2,37%), Enterococcus spp.

(chiếm 1,96%) mỗi loài, còn lại là các vi khuẩn khác chiếm 15,46%.

Theo khảo sát về tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện năm 2009 của Nguyễn Sử

Minh Tuyết và cộng sự tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định [23] tỷ lệ vi khuẩn NTBV

cao nhất là E. coli (29,7%) sau đó là các vi khuẩn Klebsiella spp. (26,0%), P.

aeruginosa (13,7%), S. aureus (6,0%) và Acinetobacter spp. là (5,0%). Một nghiên

cứu khác của Bùi Nghĩa Thịnh năm 2009 [21] tại Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương

cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện lần lượt là A. baumannii (32,3%), S. Aureus

(15,4%), Klebsiella spp. (13,8%), E. coli (9,7%), P. aeruginosa (7,7%). Năm 2016,

Nguyễn văn Duy và cộng sự đã khảo sát 863 mẫu bệnh phẩm thu thập từ 863 bệnh

nhân điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ

tháng 12/2015 đến tháng 5/2016 đã phân lập được 338 chủng vi khuẩn nhiễm trùng

trên 338 bệnh nhân [8]. Kết quả khảo sát cho thấy, Trong số 338 chủng vi khuẩn

gây bệnh, vi khuẩn phổ biến nhất gây nhiễm trùng là E. coli (chiếm tỷ lệ 24,6%),

tiếp theo là các loài S. aureus, P. aeruginosa, S. pnemoniae và Hemophilus spp.,

chiếm tỷ lệ lần lượt là 17,8%, 8,9%, 8,0% và 6,8% loài nhiễm trùng thấp nhất là K.

pneumoniae và A. baumanii.

So sánh các kết quả trên với kết quả thu được ở khảo sát này cho thấy 5 vi

khuẩn dẫn đầu gây nhiễm trùng bệnh viện đều tương tự nhau là: A. baumannii, S.

aureus, Klebsiella spp., E. coli, P. aeruginosa. Tuy nhiên, tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh ở

các bệnh viện khác nhau là không giống nhau. Sự khác biệt này là do sự khác biệt

về vùng miền, thời gian và đặc điểm riêng của mỗi bệnh viện nên việc xác định tỷ lệ

vi khuẩn gây bệnh tại từng bệnh viện là cần thiết và góp phần đưa ra chiến lược

chống nhiễm trùng, chiến lược sử dụng kháng sinh phù hợp cho từng bệnh viện.

Trong số 253 bệnh nhân nhiễm trùng vi khuẩn có 173 bệnh nhân nam chiếm

68,38% số bệnh nhân nữ là 80 chiếm 31,62%. Theo khảo sát của Bùi Nghĩa Thịnh

năm 2009 [21] tại khoa Hồi sức tích cực và Chống độc, Bệnh viện Cấp Cứu Trưng

Vương, tỷ lệ nhiễm trùng ở bệnh nhân nam và nữ lần lượt là 51,08% và 48,91%.

Kết quả khảo sát của Nguyễn Văn Duy và cộng sự năm 2016 [8] tại Bệnh viện Đa

khoa Trung Ương Thái Nguyên cũng cho thấy, tỷ lệ nhiễm trùng ở bệnh nhân nam

và bệnh nhân nữ lần lượt là 191/338 (chiếm 56,51%) và 137/338 (chiếm 43,49%).

Như vậy, kết quả khảo sát của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu trên, tỷ

lệ nhiễm trùng vi khuẩn phụ thuộc vào giới tính, trong đó bệnh nhân nam nhiễm

trùng vi khuẩn cao hơn so với bệnh nhân nữ.

Bảng 4.2: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện theo nhóm tuổi

Tuổi STT Loài vi khuẩn

Enterobacter spp Enterococcus spp A.baumanii các vi khuẩn khác

1 P.aeruginosa 2 K.pneumoniae S. aureus 3 E.coli 4 S. pneumoniae 5 6 Citrobacter spp 7 8 9 10 11 Tổng

Tỷ lệ % 10-29 30-49 50-79 >80 20 50 14 22 06 14 02 11 00 07 05 03 03 04 01 01 01 03 07 14 129 59 50,9 23,3 04 00 01 01 01 01 03 02 01 09 23 9,09 06 01 03 00 01 00 01 00 01 03 16 6,34 <10 06 02 02 01 05 03 00 01 00 06 26 10,3 Số bệnh nhân(n) 86 39 26 15 14 12 11 5 6 39 253 100,0

Hình 4.1: Phân bố tình trạng nhiễm khuẩn theo nhóm tuổi

Kết quả bảng 4.2 và hình 4.1 cho thấy: Tỷ lệ nhiễm khuẩn của bệnh nhân

theo lứa tuổi là không giống nhau, tỷ lệ nhiễm cao nhất là nhóm tuổi 50-79 tuổi

(chiếm 50,9%), tiếp đến là nhóm tuổi >80 tuổi (chiếm 23,3%), thấp nhất là nhóm

tuổi 10-29 tuổi, chiếm tỷ lệ 6,34%.

Bệnh nhân trên 50 tuổi mắc bệnh nhiễm trùng chủ yếu do các vi khuẩn P.

aeruginosa, K.pneumoniae, S. Aureus, E.coli gây ra. Trẻ em dưới 10 tuổi chủ yếu

mắc nhiễm trùng do 3 vi khuẩn là P.aeruginosa, S. pneumoniae, Citrobacter spp.

gây nên. Theo nghiên cứu của Mayon - White R. T. và cộng sự năm 1988 [37] về tỷ

lệ nhiễm trùng bệnh viện trên 47 bệnh viện, 14 quốc gia, tỷ lệ trẻ em dưới 1 tuổi có

tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện là 13,5% và thường mắc bệnh về đường hô hấp. Tỷ lệ

người già trên 64 tuổi mắc nhiễm trùng là 12,0% và dễ mắc các bệnh nhiễm trùng

tiết niệu. So với kết quả khảo sát này có sự tương đồng về trẻ em thường mắc bệnh

hô hấp do 3 tác nhân chính gây nhiễm khuẩn hô hấp đó là P.aeruginosa, S.

pneumoniae, Citrobacter spp. gây nên.

Theo nghiên cứu của Hoàng Doãn Cảnh và cộng sự năm 2014 [5] tại Viện

Pauster, Thành Phố Hồ Chí Minh về tình trạng vi khuẩn P. aeruginosa gây nhiễm

khuẩn theo lứa tuổi cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân nhiễm P. aeruginosa cao nhất là

30-49 tuổi chiếm 39,20%, thấp nhất là <10 tuổi với 3,80% còn kết quả khảo sát này

chỉ ra tỷ lệ cao nhất là 50-79 tuổi chiếm 58,13%, thấp nhất là nhóm 30-49 tuổi

chiếm 4,65% so sánh 2 kết quả trên thấy điểm tương đồng là tỷ lệ nhóm tuổi 50-79

tuổi nhiễm khuẩn do P. aeruginosa cao nhất, cũng có điểm khác biệt là tỷ lệ mắc

thất nhất là nhóm tuổi 30-49 tuổi.

4.2. Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số loại vi khuẩn phân lập tại Bệnh

viện C Thái Nguyên

Trong số các vi khuẩn đã phân lập được so sánh với các nghiên cứu trước

đây E. coli, S. aureus, S. pneumoniae, P. aeruginosa là những vi khuẩn gây nhiễm

trùng phổ biến tại các bệnh viện. Cũng theo nghiên cứu khác A. baumannii là vi

khuẩn kháng thuốc phổ biến nhất, K. pneumonia có khả năng sinh 2 enzyme kháng

các kháng sinh phổ biến là β-lactamase và Carbapenemase. Do vậy trong giới hạn

khảo sát chúng tôi tiến hành xây dựng kháng sinh đồ với 6 chủng trên và đưa ra

những kết quả sau:

4.2.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Escherichia coli

Kết quả nghiên cứu khả năng kháng của vi khuẩn E. coli với các thuốc kháng

sinh được sử dụng trong điều trị nhiễm trùng vi khuẩn tại Bệnh viện C Thái Nguyên

được thống kê trong bảng 4.3 dưới đây:

Bảng 4.3: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Escherichia coli

tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019

Ampicillin

Không Kháng Trung gian Nhóm kháng kháng Kháng sinh N sinh n % n % N %

Piperacine

11 11 100,0 0 0,0 0 0,0

4 0 0,0 0 0,0 4 100

Cephalothin

3 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Cefriaxone

β-lactam

12 11 91,7 0 0,0 1 8,3

Cefotaxime

8 7 87,5 0 0,0 1 12,5

Imipenem

14 2 14,3 2 14,3 10 71,4

Doxyciline

11 10 90,9 1 9,1 0 0,0

Tổng

63 41 65,1 3 4,76 8 12,7

Amikacine

10 4 40,0 2 20,0 4 40,0

Gentamycine

Aminoglycosid

14 11 78,6 0 0,0 3 21,4

Tobramycine

11 9 81,8 1 9,1 1 9,1

Tổng

35 24 68,6 3 8,6 8 22,8

Ciprofloracine

14 13 92,9 0 0,0 1 7,1

Ofloxacine

Quinolon

2 2 100,0 0 0,0 0 0,0

Tổng

16 15 93,8 0 0,0 1 6,2

Chloramphenicol

Phenicol

11 2 18,2 1 9,1 8 72,7

Metroxondazle

12 2 16,7 1 8,3 9 75

Ghi chú: n: số chủng

Kết quả bảng 4.3 cho thấy: Tỷ lệ kháng kháng sinh cao của vi khuẩn E. coli

kháng sinh nhóm β-lactam là 65,1%, trong đó kháng cao nhất với Ampicillin chiếm

100%. ,với nhóm Quinolon 36,6% với các kháng sinh được thử nghiệm Ciprofloxacin,

Ofloxacin. E. Coli còn tương đối nhạy với nhóm Aminoglycosid và Imipenem. Tỷ lệ E.

coli nhạy cảm ở 2 nhóm kháng sinh này lần lượt là 22,8% và 14,3%.

Theo báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại một số bệnh viện

ở Việt Nam năm 2008-2009 của Nguyễn Văn Kính và cộng sự [7], tỷ lệ E. coli

kháng cao với Cephalosporin hàng 3 từ 60,0-80,0% và tỷ lệ nhạy cảm với

Carbapenem chiếm trên 90%. Trong nghiên cứu này E. coli kháng Cephalosporin từ

43,4-63,7%, nhạy cảm Imipenem với tỷ lệ 95%. So sánh 2 kết quả thấy có sự tương

đồng trong tỷ lệ nhạy cảm của Carbapenem, cũng có sự khác biệt là tỷ lệ kháng

Cephalospori ở khảo sát này thấp hơn 15,0-20,0. Một nghiên cứu khác của Bùi

Nghĩa Thịnh năm 2009 [21] tại Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương chỉ ra E. coli

kháng Gentamycine (51,1%), Ceftriaxone (78,8%), Imipenem (20,0%) còn nghiên

cứu này chỉ ra E. coli kháng với các kháng sinh trên với tỷ lệ lần lượt là:

Gentamycine (37,3%), Ceftriaxone (59,5%), Imipenem là (3,3%). So sánh 2 kết quả

thấy được chúng có điểm tương đồng là cùng nhạy kháng thấp với Imipenem, tuy

nhiên có sự khác biệt về tỷ lệ kháng của Gentamycine, Ceftriaxone và Imipenem

trong nghiên cứu này đều thấp hơn 15-25% so với Bệnh viện Cấp Cứu Trưng

Vương. Cũng theo một nghiên cứu khác về tình hình dịch tễ của vi khuẩn kháng

nhóm β-lactam phổ rộng của Nguyễn Thi Thu Ba và cộng sự năm 2014 [2] tại Bệnh

Viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng các kháng sinh nhóm β-lactam phổ rộng và Amikacine

nhạy 100%, nhóm Quinolon nhạy cảm 60-70%, nhóm Cephalosporin nhạy 70%

trong khi ở nghiên cứu này chỉ ra, các kháng sinh β-lactam phổ rộng như Amocillin,

Piperacine, các Cephalosporin nhạy thấp từ 10% đến 40%, các Quinolon nhạy 39%,

Amikacine nhạy 77%. So sánh 2 kết quả ta thấy sự khác biệt rất lớn, tỷ lệ kháng

sinh nhạy cảm với E. coli trong nghiên cứu này đều thấp hơn rất nhiều chứng tỏ

mức độ kháng cao hơn Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng. Kết quả E. coli kháng với

nhóm β-lactam với tỷ lệ cao tương đồng với kết quả nghiên cứu thu được về mức độ

kháng thuốc của E. coli gây bệnh ở cả 3 miền Bắc, Trung, Nam Việt Nam trong các

năm 1999, 2000, 2001 [3].

Theo báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại một số bệnh viện

ở Việt Nam năm 2008-2009 của Nguyễn Văn Kính và cộng sự [10], tỷ lệ E. coli

kháng cao với Cephalosporin hàng 3 từ 60,0-80,0% và tỷ lệ nhạy cảm với

Carbapenem chiếm trên 90%. Trong nghiên cứu này, E. coli kháng Cephalosporin

từ 43,4-63,7%, nhạy cảm Imipenem với tỷ lệ 95%. So sánh 2 kết quả thấy có sự

tương đồng trong tỷ lệ nhạy cảm của Carbapenem, cũng có sự khác biệt là tỷ lệ

kháng Cephalosporin ở khảo sát này thấp hơn 15,0-20,0%. Một nghiên cứu khác

của Bùi Nghĩa Thịnh năm 2009 [21] tại Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương chỉ ra E.

coli kháng Gentamycine (51,1%), Ceftriaxone (78,8%), Imipenem (20,0%) còn

nghiên cứu này chỉ ra E. coli kháng với các kháng sinh trên với tỷ lệ lần lượt là: