LỜI NÓI ĐẦU
Cuộc sống là cái quý nhất của con người. Mà cuộc sống là cuộc vận động
tổng hoà của cơ thể sống trong môi trường không gian và thời gian nhất định.
Trong khoảng không gian và thời gian nào đó, người ta có thể hoàn toàn khoẻ
mạnh, sung mãn, tràn đầy sinh lực nhưng ai có thể đoán được vào một thời khắc
khác trong tương lai, họ có thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tử
vong. Nếu đây là những trụ cột trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho những
người thân yêu khi không may họ gặp rủi ro?
So với các biện pháp khác như phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ…thì bảo
hiểm được coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con người đã ra đời nhằm
bảo đảm ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trước những rủi ro,
tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ…
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm con
người ngày càng được quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tương ứng với
vị trí của nó trong thị trường bảo hiểm phi nhân thọ. Do đó việc nghiên cứu sâu
sát nhằm mở rộng hơn nữa thị trường đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm này
là cần thiết. Hoạt động chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất cho
người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếu
nại luôn được tất cả các công ty bảo hiểm đề cao, coi đó là khâu quan trọng nhất
trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm. Vì lý do đó, trong thời gian thực tập tại
công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO), tôi đã chọn đề tài:
“Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu
nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm
Petrolimex (PJICO)” cho luận văn tốt nghiệp.
Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận được chia làm ba phần:
Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người
phi nhân thọ.
Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm
con người tại PJICO.
Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết
khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO.
Đề tài được hoàn thành với sự hướng dẫn tận tình của cô giáo - Thạc sỹ
Tôn Thị Thanh Huyền và sự giúp đỡ, cung cấp nguồn tài liệu của các anh, chị
văn phòng khu vực 1 của công ty PJICO.
Hà Nội tháng 5 năm 2004
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 1
PHẦN I:
LÝ THUYẾT CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU
NẠI TRONG BẢO HIỂM CON NGƯỜI PHI NHÂN THỌ
I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ
1. Sự cần thiết của bảo hiểm con người
Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu.
Trong suốt cuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và
tài sản trước những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản
xuất kinh doanh. Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với
bảo hiểm, chẳng hạn người Ba-bi-lon đã đưa ra những quy tắc tổ chức phương
tiện vận tải bằng xe kéo để phân chia các thiệt hại do mất cắp và bị thương cho
các thương gia cùng gánh chịu. Hoặc vào thế kỷ thứ V trước công nguyên Pê-ri-
clex đã tổ chức Hội đoàn tương hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viên
và gia đình của họ trong các trường hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoả
hoạn. Cũng ngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm an
toàn cho các khoản tiền bỏ ra mua - bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu
không may những người này bị chết cái chết khác với tự nhiên. Những tù binh,
nô lệ tuy là con người nhưng được quy đổi thành một giá trị nhất định song đây
được coi là hình thức sơ khai nhất của bảo hiểm con người. Như vậy, bảo hiểm
con người đã được triển khai cách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì
loại hình bảo hiểm này càng đựơc triển khai một cách rộng rãi tương xứng với
tầm quan trọng và sự đóng góp to lớn của nó đối với xã hội.
Với mục đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế được
phần nào những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT đều
được thực hiện ở các nước và được coi như là quyền của con người. Tuy nhiên,
đối tượng được bảo hiểm và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp.
Con người còn quan tâm những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống như:
Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con người
phụ thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhưng thực tế là không phải lúc
nào con người cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh
sống bình thường. Có rất nhiều trường hợp gặp khó khăn như bất ngờ ốm đau, bị
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 2
tai nạn, bệnh tật…làm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống
khác đặc biệt là rủi ro của người trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những
trường hợp này, các nhu cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi
trái lại có cái còn tăng lên, thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới như
chi phí khám chữa bệnh và điều trị khi ốm đau…Do đó, để tránh những khó
khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình,
việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái học
hành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp.
Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động
sản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi
nhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định
bắt buộc của pháp luật, còn đóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm
con người như bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và
phẫu thuật, bảo hiểm sinh mạng…Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên
thuê và được thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu
quả mong muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn
hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đưa đón khách trên các tuyến đường
theo một hành trình nhất định. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty tham
gia bảo hiểm con người cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể kể đến
một số công ty như là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận
dụng toa xe khách, các trường học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích
cực tham gia bảo hiểm cho học sinh, giáo viên như tiểu học Bạch Mai, trung học
Trương Định, Hai Bà Trưng….
Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã
đưa nền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận
dân chúng được tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập
tăng giúp con người có điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu
cũng trở nên phong phú hơn trước, ngày càng có nhiều người mong muốn được
bảo đảm an toàn trong hiện tại và tương lai. Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch
vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại đã ra đời là hết sức cần thiết.
Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị trường, đáp ứng mọi nhu cầu của
các tầng lớp dân cư trong xã hội.
Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hưu đang là vấn đề
được xã hội quan tâm và coi trọng. Một số người có thu nhập chủ yếu từ lương
hưu, khi nghỉ làm thu nhập bị hạn chế. Một số người lại không có lương, phải
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 3
sống nhờ vào con cái hay phải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn
sống một tuổi già đau yếu, bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của người thân.
Vì vậy việc tiết kiệm các khoản chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để
đảm bảo sự ổn định cho cuộc sống trong tương lai là điều cần thiết.
Bảo hiểm con người là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ
sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi
thành viên trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính
mạng, sự giảm sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của người
tham gia bảo hiểm. So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong
BHTM có đối tượng tham gia rộng hơn nhưng vẫn có thể thay thế BHXH trong
những trường hợp, những khu vực của nền kinh tế - những nơi mà BHXH chưa
được thực hiện hoặc có nhưng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút
của người lao động. Mặc dù những người lao động này được hưởng trợ cấp của
BHXH, nhưng đôi khi có những rủi ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi của
BHXH, hoặc những khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội không đáp ứng được
những nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ được bù
đắp bởi BHTM.
Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong
BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi người chống lại những bấp bênh
của cuộc sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro.
2. Đặc điểm chung của bảo hiểm con người phi nhân thọ (BHCN PNT)
Bảo hiểm con người bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tượng
được bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con người hoặc các sự
kiện liên quan đến cuộc sống con người và có ảnh hưởng tới cuộc sống con
người. Được chia thành hai loại là bảo hiểm con người nhân thọ và bảo hiểm
con người phi nhân thọ, bảo hiểm con người đã và đang tích cực đáp ứng các
nhu cầu phong phú của khách hàng.
Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm
“nguyên tắc khoán” được áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định được
chính xác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá.
Do vậy việc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện
nghĩa vụ đã cam kết với người được bảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổn
thất xảy ra. Số tiền bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả
thuận, tuỳ theo mức thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu
của người tham gia bảo hiểm.
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 4
Tuy nhiên trong bảo hiểm con người, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng
nguyên tắc bồi thường như trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn như: nghiệp vụ
bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế…
Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ được ra đời và phát triển
khi nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra
đời sớm hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối
tượng tham gia bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho người
tham gia. Vì vậy BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau:
Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo
hiểm ở đây là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và
sức khoẻ con người.
Người được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng tuổi
nào đó. Các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những
người có độ tuổi quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp.
So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con người phi nhân
thọ ngắn hơn và thường chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ
thời hạn bảo hiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ như bảo
hiểm tai nạn hành khách. Vì vậy phí bảo hiểm thường được gộp vào đóng
một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng có những hợp đồng
được nộp thành hai lần trong một năm như bảo hiểm trách nhiệm dân sự
và bảo hiểm vật chất xe…
Các nghiệp vụ BHCN PNT thường được triển khai kết hợp với các
nghiệp vụ bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển
khai kết hợp này sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…tạo điều
kiện cho công ty bảo hiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên
thị trường bảo hiểm.
Bảo hiểm con người phi nhân thọ được coi là loại hình bảo hiểm bổ
sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT.
3. Một số khái niệm cơ bản
3.1 Tai nạn thân thể
Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một
lực mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con người.
Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thương tích thân thể, nhưng
tử vong do tai nạn khác với tử vong do bệnh tật.