Lưu đồ chẩn đoán và xử trí sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em

ỦY BAN NHÂN DÂN TP. HỒ CHÍ MINH

SỞ Y TẾ TP. HỒ CHÍ MINH LƢU ĐỒ CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM THÁNG 04-2014

BAN BIÊN SOẠN

Chủ tịch Hội Hồi sức Cấp Cứu Tp. Hồ Chí Minh Phó chủ tịch Hội Hồi sức Cấp Cứu – Chống độc Việt nam

TTND.Bs. Bạch Văn Cam TS. Bs. Tăng Chí Thượng Giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng 1 TS.Bs. Nguyễn Thanh Hùng Ths. Lê Bích Liên Phó giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng 1 Phó giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng 1

Biên soạn:

Trưởng khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Nhi Đồng 1 Trưởng khoa Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Đồng 1 Phó Trưởng khoa Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Đồng 1 Trưởng khoa Sốt xuất huyết, Bệnh viện Nhi Đồng 1 Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Nhi Đồng 1 Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Nhi Đồng 1

i

Bs.CK2. Nguyễn Bạch Huệ Ths. Nguyễn Hữu Nhân Bs.CK1. Đinh Tấn Phương Bs.CK2. Nguyễn Minh Tiến Ths.BS. Phạm Văn Quang Ths.Bs. Đỗ Văn Niệm PGS. TS. Đoàn Thị Ngọc Diệp Trưởng khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 2 Ths. Đỗ Châu Việt Trưởng khoa Nhiễm bệnh viện Nhi đồng 2 PGS.TS. Đông Thị Hoài Tâm Bộ môn Nhiễm ĐH YD TP.HCM

ALBQ ......................................................................... Áp Lực Bàng Quang ALTMTƯ (CVP) ........................................................ Áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP: Central Venous Pressure) BE .............................................................................. Base Excess BN ............................................................................. Bệnh nhân BMI ........................................................................... Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể DTHC ......................................................................... Dung tích hồng cầu (Hct: Hematocrit) SXHD ......................................................................... Sốt xuất huyết dengue CPT ............................................................................. Cao phân tử CVVH ........................................................................ Continuous Venous-Venous Hemofiltration: Lọc máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục CVVHDF .................................................................. Continuous Venous-Venous Hemodiafiltration: Lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục FiO2 ........................................................................... Áp suất phần oxy trong khí hít vào (Fraction of Inspired Oxygen ) GCS ........................................................................... Glasgow Coma Score HAĐMXL/HAXL ...................................................... Huyết áp động mạch xâm lấn/huyết áp xâm lấn HATT ........................................................................ Huyết áp tâm thu HATTr ........................................................................ Huyết áp tâm trương HA ............................................................................. Huyết áp HTTĐL ....................................................................... Huyết tương tươi đông lạnh KTL ............................................................................ Kết tủa lạnh IP ............................................................................... Inspiratory Pressure LS ............................................................................... Lâm sàng LR/NS ........................................................................ Lactate Ringer / Normal saline MAP .......................................................................... Mean Airway Pressure M ............................................................................... Mạch NT ............................................................................... Nhịp thở NKQ .......................................................................... Nội khí quản PEEP .......................................................................... Positive End Expiratory Pressure: áp lực dương cuối kỳ thở ra PCR ........................................................................... Polymerase Chain Reaction: Phản ứng khuyếch đại chuỗi gien TDMB ........................................................................ Tràn dịch màng bụng TDMP ......................................................................... Tràn dịch màng phổi PT / aPTT ................................................................... Prothrombin Time / activated PT Time TC ............................................................................... Tiểu cầu TMC .......................................................................... Tiêm mạch chậm TK .............................................................................. Thần kinh TM ............................................................................. Tiêm mạch TTM .......................................................................... Truyền tĩnh mạch VT .............................................................................. Tidal Volume

ii

BẢNG TỪ VIẾT TẮT

MỤC LỤC Ban Biên soạn .................................................................................................................................................................................... trang i Bảng từ viết tắt ................................................................................................................................................................................. trang ii Mục lục ............................................................................................................................................................................................. trang iii-iv Lưu đồ 1. Xử trí sốt xuất huyết dengue chưa truyền dịch………………………………………………………………………… . trang 1-3 Lưu đồ 2. Xử trí sốt xuất huyết dengue đã truyền dịch…………………………………………………………………………… . trang 3-7 Sơ đồ 1. Truyền dịch trong sốc sốt huyết huyết dengue nặng……………………………………………………………………….trang 8 Sơ đồ 2. Truyền dịch trong sốc sốt huyết huyết dengue ………………………………………………………………………….. . trang 9 Sơ đồ 3. Truyền dịch trong sốc sốt huyết huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo..………………………………………………… ... trang 10-11 Hỗ trợ hô hấp

Thở oxy qua cannula .......................................................................................................................................................... trang 12 Thở áp lực dương liên tục qua mũi NCPAP……………………………………………………………………………….trang13 Thở máy ............................................................................................................................................................................. trang 14-16 Sơ đồ 4. Cài đặt và điều chỉnh thông số máy thở trong sốc SXHD kèm suy hô hấp…………………………………… . trang 17 Sơ đồ 5. Cài đặt và điều chỉnh thông số máy thở trong SXHD thể não………………………………………………… trang 18 Sơ đồ 6. Tìm và điều trị nguyên nhân suy hô hấp trong SXHD………………………………………………………….trang 19 Sơ đồ 7. Xử trí suy hô hấp trong SXHD…………………………………………………………………………………..trang 20 Hồi sức sốc

Chỉ định đo áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP…… ............................................................................................................ .trang 21 Xử trí sốc theo CVP ........................................................................................................................................................... .trang 21 Chỉ định chọn lựa dung dịch cao phân tử ........................................................................................................................... trang 22 Điều chỉnh cân nặng để truyền dịch chống sốc đối với trẻ sốc sốt xuất huyết dengue dư cân......................................... trang 23 Bảng đối chiếu chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) theo tuổi............................................................................ trang 24 Sơ đồ 8. Xử trí truyền dịch trong sốc kéo dài..................................................................................................................... trang 25 Sử dụng thuốc trong điều trị SXHD nặng

Thuốc vận mạch ................................................................................................................................................................ trang 26 Thuốc an thần - ức chế hô hấp trong thở máy SXHD ........................................................................................................ trang 27 Sử dụng máu và chế phẩm máu trong điều trị SXHD nặng .............................................................................................................. trang 28 Một số thủ thuật trong xử trí SXHD nặng

iii

Kỹ thuật đặt nội khí quản....................................................................................................................................................trang 29-30 Kỹ thuật chọc hút màng bụng – màng phổi........................................................................................................................trang 31-33 Kỹ thuật chích tủy xương....................................................................................................................................................trang 34 Kỹ thuật bộc lộ tĩnh mạch...................................................................................................................................................trang 35-36 Đo và theo dõi ALTMTƯ .................................................................................................................................................. trang 37-39

iv

Đo và theo dõi áp lực bàng quang .................................................................................................................................... trang 40-42 Kỹ thuật đặt catheter động mạch quay ............................................................................................................................... trang 43-46 Đo và theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn .................................................................................................................... trang 47-48 Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch đùi .................................................................................................................................... trang 49-50 Kỹ thuật lọc máu liên tục .................................................................................................................................................. trang 51-53 Sơ đồ 8. ............................................................................................................................................................................... trang 54

LƢU ĐỒ 1: XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CHƢA TRUYỀN DỊCH SXHD chƣa truyền dịch kèm

Biểu hiện lâm sàng Đánh giá Xử trí

Có 2 tiêu chuẩn sau đây:  M không bắt được  HA không đo được

Sốc SXHD nặng

 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / Hồi sức tích cực  Điều trị: - Nằm đầu bằng - Thở oxy - Truyền nhanh LR/NS 20ml/kg/15 phút, xem sơ đồ 1, tr.8  Theo dõi: - M, HA, NT, nhịp tim, SpO2 mỗi 15 phút cho đến huyết áp đo được. - DTHC (Hct) khẩn, 1 giờ sau sốc, sau đó mỗi 2 giờ trong 6 giờ đầu. - Nước tiểu mỗi 2-4 giờ.  Xét nghiệm: - CTM, TC đếm, - ELISA IgM,IgG/NS1 nếu có điều kiện

M nhanh nhẹ kèm

Sốc SXHD  Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực  Điều trị: - Nằm đầu bằng - Truyền nhanh LR/NS 15-20ml/kg/giờ, xem sơ đồ 2, tr.9 - Nếu HA tụt hoặc kẹp dưới 15mmHg: điều trị như sốc SXHD nặng  Theo dõi: - M, HA, NT, nhịp tim, SpO2 mỗi giờ cho đến ra sốc, sau đó mỗi 2-4 giờ. Tụt HA tâm thu: < 12 tháng: < 70 mmHg 1-10 tuổi: < 70 + 2 x [tuổi năm] theo mmHg Hoặc HA kẹp: Hiệu áp  20 mmHg

- DTHC (Hct) khẩn, 1 giờ sau sốc, sau đó mỗi 2-4 giờ trong 6 giờ đầu - Nước tiểu mỗi 4-6 giờ.  Xét nghiệm:

1

- CTM, TC đếm, - ELISA IgM, IgG/NS1 nếu có diều kiện

Có 1 trong các triệu chứng sau:

 Chảy máu mũi nặng  Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực  Điều trị: - Thở oxy - Nhéc gạc mũi cầm máu (chảy máu mũi) - Truyền hồng cầu lắng hoặc máu tươi toàn phần (đang XH ồ ạt, XH kèm  Rong kinh nặng, Hct ≤ 35%) xem tr.28  XHTH nặng - Truyền HTTĐL (đang XH kèm INR > 4), KTL (fibrinogen < 1g/L.), TC (< 50000/mm3.) xem tr.28  Xuất huyết não, phổi,

tiết niệu

SXHD nặng – xuất huyết nặng - Vitamin K1  Theo dõi: - M, HA, NT, SpO2, mỗi 1-2 giờ trong 6 giờ đầu. - Hct mỗi 1-2 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó mỗi 4-6 giờ - Nước tiểu mỗi 4-6 giờ.  Xét nghiệm

- CTM, TC, nhóm máu - ĐMTB - Chức năng gan: AST, ALT - ELISA IgM, IgG/NS1 nếu có điều kiện

Có một trong các dấu hiệu sau:

 Co giật

 Co gồng

 Dấu thần kinh khu trú

 Rối loạn

SXHD nặng – thể não tri giác (Glasgow score  14), kéo dài từ 8 giờ trở lên

2

 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực  Điều trị: -Thở oxy, thở máy - Kiểm soát hạ đường huyết: 1-2ml/kg glucose 30% TMC (xem tr.28) - Điều chỉnh điện giải: + Hạ natri máu: < 120mmol/L kèm rối lọan tri giác: bù NaCl 3% 6- 10ml/kg TTM 1 giờ, xem tr.28 + Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đường uống. - Điều chỉnh toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1-2mEq/kg (TMC). - Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày. - Chống co giật: diazepam 0,2-0,3mg/kg TMC hoặc midazolam 0,1- 0,2mg/kg TMC. - Điều trị hỗ trợ gan  Theo dõi: - M, HA, NT, SpO2 mỗi 1-2 giờ trong 6 giờ đầu. - Hct mỗi 2-4 giờ trong 6 giờ đầu. Nếu cải thiện: theo dõi 4-6 giờ.

- Nước tiểu mỗi 4-6 giờ.  Xét nghiệm - CTM, TC - ĐMTB - Chức năng gan, thận - CDTS khi tình trạng rối loạn đông máu ổn định - CT/MRI não nếu có điều kiện

Có một trong các dấu hiệu sau:

- Vật vã, lừ đừ, li bì.  Nhập viện  Điều trị:  Đa số không có chỉ định truyền dịch, uống nhiều nước  Chỉ truyền dịch khi có nôn nhiều lần, mất nước, lừ đừ, Hct cao: TTM LR 6-7ml/kg/giờ x 1-3 giờ, xem sơ đồ 3, tr.10

- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.

- Gan to > 2 cm.

- Nôn nhiều lần.

- Xuất huyết niêm mạc. SXHD có dấu hiệu cảnh báo

 Theo dõi: - M, HA, NT, SpO2 mỗi 2-4 giờ trong 6 giờ đầu. - Hct mỗi 2 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó mỗi 4-6 giờ. - Nước tiểu mỗi 4-6 giờ.  Xét nghiệm - CTM, TC - ELISA IgM, IgG/NS1 nếu có truyền dịch và có điều kiện tăng -Hematocrit cao (trên 20% trị số ban đầu).

-Tiểu cầu < 50000/mm3

Sốt kèm 2 trong các dấu hiệu:

- Xuất huyết da tự nhiên hoặc dấu dây thắt (+) SXHD - Nhức đầu,

- Buồn nôn.

3

- Da xung huyết  Điều trị ngoại trú  Điều trị: - Thuốc hạ sốt - Uống nhiêu nước - Dinh dưỡng theo tuổi  Hƣớng dẫn chăm sóc tại nhà - Cách chăm sóc trẻ sốt - Tái khám mỗi ngày đến hết 7 ngày hoặc hết sốt trên 48 giờ. - Khám ngay khi có dấu hiệu cảnh báo nặng  Xét nghiệm: Hct, CTM TC mỗi ngày từ ngày thứ 3 trở đi - Đau cơ

LƢU ĐỒ 2: XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG ĐÃ TRUYỀN DỊCH SXHD đã truyền dịch kèm một trong 4 dấu hiệu sau . Suy hô hấp . Sốc . Xuất huyết nặng . Suy tạng

Biểu hiện lâm sàng Đánh giá Xử trí

 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / Hồi sức tích cực  Điều trị:

- Nằm đầu cao 300 - Thở oxy, CPAP, thở máy, xem tr. 12, 13, 14-16 - Nếu có phù phổi/dọa phù phổi: tạm ngưng dịch truyền, dobutamin Có 1 trong các dấu hiệu sau đây:  Ngưng thở, thở nấc  Tím tái / SpO2 < 92%  Phù phổi cấp/dọa phù 3-10g/kg/phút, đo ALTMTƯ phổi

- Nếu có sốc: đo ALTMTƯ, HAXLvà xử trí theo sơ đồ 8, tr.25 - NếuTDMB lượng nhiều: đo ALBQ chọc hút MB khi ALBQ ≥ 27cmH2O,

 Thở co kéo  Rút lõm ngực  Phập phồng cánh mũi  Thở nhanh - Nếu TDMP lượng nhiều: chọc hút MP xem tr.31 - Điều chỉnh toan chuyển hóa SXHD nặng - Suy hô hấp  Theo dõi: - M, HA, NT, SpO2 mỗi giờ trong 6 giờ đầu sau đó mỗi 2-4 giờ nếu cải thiện

- ALTMTƯ, HAXL, Hct mỗi 1-2 giờ cho đến khi ra sốc. - Nước tiểu mỗi 4-6 giờ - Khí máu mỗi 2-4 giờ đến khi ổn định  Xét nghiệm:

- CTM, TC, ĐMTB, MacELISA IgM, IgG/NS1 - Khí máu - Xquang phổi, siêu âm bụng ngực

 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực  Điều trị:

Có 2 tiêu chuẩn sau:  Sốc

- Thở oxy, CPAP, thở máy - Đo CVP, HAXL và xử trí theo đáp ứng lâm sàng và diễn tiến CVP, 4

xem sơ đồ 8, tr.25 Không dấu hiệu quá tải kèm CVP < 12 cmH2O

 đã bù dịch chống sốc  60 ml/kg, hoặc sốc kéo dài 6 giờ hoặc tái sốc

 Hct cao: Truyền dịch Dextran 70 hoặc HES 6% 200/0,5: + Tổng dịch < 100ml/kg: 10-20ml/kg/giờ + Tổng dịch > 100ml/kg: 5-10ml/kg/giờ, xem tr.21  Hct thấp <35% hoặc giảm nhanh >20% so với ban đầu: HCL 5-10 ml/kg hoặc máu tươi TP 10-20ml/kg nếu không có HCL, tốc độ tùy thuộc vào tình trạng BN, xem tr.21 SXHD nặng - sốc kéo dài hoặc tái sốc

Không dấu quá tải kèm CVP 12-16 cmH2O - Test dịch truyền Dextran 70 hoặc HES 200 6%/0,5, tốc độ 5 ml/kg/30 phút, xem tr.22

Có dấu hiệu quá tải kèm CVP tăng >16 cmH2O: sử dụng thuốc vận mạch Dopamin hoặc Dobutamin, tạm ngưng dịch, xem tr.22 - Xem xét lọc máu liên tục khi sốc kéo dài kèm suy thận cấp, xem tr.51  Theo dõi:

- M, HA, nhịp thở và nhịp tim, SpO2 mỗi giờ. - Tình trạng suy hô hấp: tri giác, thở gắng sức, SpO2 mỗi giờ Theo dõi sát trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng.

- Nước tiểu mỗi 2-4 giờ - CVP, HAXL mỗi 1 giờ cho đến khi ra sốc.  Xét nghiệm:

- CTM, TC, Hct, đường huyết nhanh (dextrostix) - Khí máu động mạch, CVP, lactate máu - Ion đồ, đường huyết, ALT - AST, Ure - Creatinine - ĐMTB - ELISA IgM, IgG - Xquang phổi, siêu âm bụng ngực

 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực  Điều trị:

5

- Thở oxy, CPAP, thở máy - Xem xét đo CVP, HAXL và xử trí theo đáp ứng LS và CVP xem sơ đồ Có 2 tiêu chuẩn sau:  Sốc  đã bù dịch chống sốc 2, tr.9 hoặc sơ đồ 8, tr.25 < 60 ml/kg,

- Truyền dịch D70 hoặc HES 6% 200/0,5: 15-20ml/kg/giờ, xem sơ đồ 2,

tr.9  Theo dõi:

SXHD nặng – sốc thất bại với bù dịch - M, HA, NT, nhịp tim, SpO2 mỗi giờ. - Tình trạng suy hô hấp: tri giác, thở gắng sức, SpO2 mỗi giờ Theo dõi sát trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng.

- Nước tiểu mỗi 2-4 giờ - CVP, HAXL mỗi 1 giờ cho đến khi ra sốc.  Xét nghiệm:

- CTM, TC, Hct, đường huyết nhanh (dextrostix) - ELISA IgM, IgG

 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực  Điều trị: Có 1 trong 2 nhóm triệu chứng sau:

 Chảy máu mũi nặng - Thở oxy, CPAP, thở máy, xem tr.12,13,14-16 - Nhét gạc mũi cầm máu (chảy máu mũi) - Truyền hồng cầu lắng 5-10ml/kg hoặc máu tươi tòan phần 10-20ml/kg  Rong kinh nặng, (đang XH ồ ạt, XH kèm Hct <35%)  XHTH nặng - Truyền HTTĐL 10-15ml/kg (đang XH kèm INR > 4), KTL 1 túi/6kg (fibrinogen < 1g/L.), TC 1 đv/5-10kg (< 50000/mm3) xem tr.28  Xuất huyết não, phổi, - Vitamin K1 SXHD nặng – xuất huyết nặng  Theo dõi: tiết niệu - Tri giác, SpO2, HA, M, NT, Hct mỗi 1-2 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó mỗi 4-6 giờ.  Xét nghiệm

- CTM, TC, ĐMTB, Chức năng gan - ELISA IgM, IgG

6

 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực  Điều trị: - Hỗ trợ tuần hoàn: SXHD nặng – Tổn thƣơng gan + Sốc: NaCl 9%/acteate Ringer hoặc CPT, không dùng LR. + Không sốc thì bù dịch điện giải theo nhu cầu hoặc 2/3 nhu cầu Có một trong các dấu hiệu sau:  Rối loạn tri giác hoặc vàng da vàng mắt kèm nếu người bệnh có rối loạn tri giác.

> AST (SGOT) 1000đv/L) hoặc - Kiểm soát hạ đường huyết: Giữ đường huyết 80-120mg%, xem tr.28. - Điều chỉnh điện giải: + Hạ natri, kali máu, rối loạn toan kiềm: xem tr.28

ALT (SGPT) > 1000đv/L). - Điều chỉnh rối loạn đông máu/XHTH: Truyền HTTĐL (đang XH kèm INR > 4), KTL (fibrinogen < 1g/L.), TC (< 50000/mm3.) xem tr.28

- Vitamin K1 - Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine TTM hoặc omeprazole TTM. - Giảm amoniac máu: Thụt tháo bằng nước muối sinh lý ấm, lactulose, metronidazol, neomycin (gavage). - Kháng sinh cefotaxime khi có dấu hiệu nhiễm trùng.  Theo dõi:

- Sinh hiệu: theo dõi 4-6 giờ. - ĐMTB, NH3 mỗi 12-24 giờ, khí máu, đường huyết, lactate mỗi 4-6 giờ chức năng gan mỗi ngày  Xét nghiệm

- CTM, TC, ĐMTB, chức năng gan, NH3, lactate, khí máu, ion đồ - ELISA IgM, IgG

 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực  Điều trị: Có một trong các dấu hiệu sau:

 Co giật

- Không sốc: xem phần xử trí SXHD nặng – thể não ở lưu đồ 1 - Sốc: Đo CVP, HAXL: xử trí sốc theo hướng dẫn lâm sàng, Hct, CVP.  Co gồng

 Dấu thần kinh khu trú

 Rối loạn SXHD nặng – thể não

tri giác (Glasgow score  14), kéo dài từ 8 giờ trở lên

Nếu bệnh nhân SXHD đã đƣợc truyền dịch nhƣng tình trạng huyết động ổn định, tiếp tục điều trị duy trì dịch truyền theo phác đồ Bộ Y tế

7

SỐC Mạch không bắt được, HA = 0

Bơm trực tiếp RL hoặc NaCl 0,9% 20 ml/kg cân nặng/15 phút

Mạch không bắt được,

Mạch rõ, HA hết kẹt

HA kẹt hoặc hạ

HA = 0

Bơm CPT 20 ml/kg/15 phút, Đo CVP

CPT 15-20 ml/kg/giờ Truyền 1 giờ

CPT 10 ml/kg/giờ Truyền 1 giờ

Xử trí như sốc SXHD

Xử trí như sốc SXHD

Khi đo được HA, lấy được mạch

Xử trí như sốc SXHD

8

Sơ đồ 1. Truyền dịch trong sốc SXHD nặng

9

Sơ đồ 2. Truyền dịch trong sốc SXHD

XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

KHÔNG CẢI THIỆN

CẢI THIỆN (Hct giảm, M, HA ổn định, lượng nước tiểu nhiều)

Hct tăng, M nhanh, HA hạ hoặc kẹp, lượng nước tiểu ít

Còn dấu hiệu cảnh báo, Hct tăng, M nhanh, hoặc đau bụng vùng gan, HA bt

Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 6-7 ml/kg/giờ, truyền trong 1-3 giờ

Giảm lượng truyền TM 5 ml/kg cân nặng/giờ truyền trong 1-2 giờ

1. Chỉ định truyền dịch: bệnh nhân không uống được, nôn nhiều lần, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao.  truyền dịch theo sơ đồ 3 như sau: Sơ đồ 3. Truyền dịch trong SXHD có dấu hiệu cảnh báo

CẢI THIỆN

Chỉ định truyền CPT Tăng tốc độ điện giải 10ml/kg/giờ, sau đó giảm dần

KHÔNG CẢI THIỆN

10-20 ml/kg/giờ, tùy tình trạng BN, tổng dịch

Giảm lượng truyền TM 3ml/kg cân nặng/giờ Truyền trong 1-2 giờ

Hct tăng, M nhanh, HA hạ hoặc kẹp, lượng nước tiểu ít

(xử trí theo Sốc SXHD)

Còn dấu hiệu cảnh báo, Hct tăng, M nhanh, hoặc đau bụng vùng gan, HA bt

TIẾP TỤC CẢI THIỆN

Đổi CPT, tốc độ 5- 10ml/kg/g tùy tình trạng BN, tổng dịch (xem mục 2.)

10

Ngừng truyền dịch khi M, HA ổn định, bài niệu tốt (thường không quá 24-48 giờ)

2. Đổi cao phân tử: - Chỉ định:

 Còn biểu hiện dấu hiệu cảnh báo hoặc mạch còn nhanh kèm:

. Hct còn cao (< 2 tuổi: ≥ 38%, 2-10 tuổi: ≥ 40%, 10-15 tuổi: ≥ 45%) dù tổng dịch LR > 60ml/kg hoặc . Hct không cải thiện trong vòng 2-4 giờ, không kể thời gian truyền dịch trước đó Hct cải thiện.  Vào sốc - Tốc độ dịch cao phân tử:

 Không sốc: 10ml/kg/giờ nếu tổng dịch < 100ml/kg, 5-10ml/kg/giờ nếu tổng dịch > 100ml/kg  Sốc: 15-20ml/kg/giờ nếu tổng dịch < 100ml/kg, 10-15ml/kg/giờ nếu tổng dịch > 100ml/kg

Tiêu chuẩn nhập viện: * Khi trẻ có các dấu hiệu cảnh báo: - Vật vã, lừ đừ, li bì. - Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan. - Gan to > 2 cm. - Nôn nhiều. - Xuất huyết niêm mạc: chảy máu cam, chảy máu chân răng, ói máu, tiêu phân đen. - Tiểu ít. - Hematocrit tăng cao. - Tiểu cầu giảm nhanh chóng.

11

* Khi trẻ có các dấu hiệu sốc: vật vã, bứt rứt, lừ đừ, li bì, chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhẹ, rối loạn vận mạch, CRT ≥ 3“, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp. * Nhà bệnh nhân quá xa trung tâm y tế không thể nhập viện kịp thời khi bệnh sốt xuất huyết trở nặng. * Người bệnh sốt xuất huyết Dengue với những tình trạng đặc biệt như phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; có các bệnh lý kèm theo như tiểu đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, người sống một mình, nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị.

THỞ OXY QUA CANNULA HAI MŨI

1. Chỉ định: SXHD có một trong các biểu hiện sau - Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng - Thở nhanh - Rút lõm ngực/co kéo cơ hô hấp phụ - Thở ì ạch - Tím tái - SpO2 ≤ 92% 2. Kỹ thuật

- Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30o. - Lưu lượng oxy: Bắt đầu 1-3 lít/phút tùy theo tuổi - Điều chỉnh lưu lượng oxy theo đáp ứng lâm sàng và SpO2, tối đa 6 lít/phút để duy trì SpO2 khoảng 95-97%.

3. Nguy cơ

- Ngộ độc oxy - Loét mũi - Chảy máu mũi

4. Phòng ngừa

12

- Giữ SpO2 khoảng 95 - 97% - Chọn cannula thích hợp

THỞ ÁP LỰC DƢƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI

 SHH trong sốc SXH kéo dài:Không đáp ứng với thở oxy cannula  Quá tải, phù phổi Không chỉ định: SXH dạng não (tổn thương thần kinh trung ương)

Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) là phương pháp hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân suy hô hấp còn tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương đường thở liên tục trong suốt chu kì thở . NCPAP có tác dụng làm cho phế nang không xẹp cuối kì thở ra nên có tác dụng:: Tăng trao đổi khí cuối kì thở ra  tăng oxy máu, Giảm công hít vào  giảm công hô hấp  Giảm tỉ lệ bệnh nhân đặt NKQ, thở máy 1. CHỈ ĐỊNH

 Nguồn khí : oxy, khí nén, bộ phận trộn khí  Bình làm ẩm và hệ thống dây dẫn  Van Benvenist  Cannula 2 mũi,

2. DỤNG CỤ

cỡ M : trẻ < 10 tuổi, cỡ L : trẻ ≥ 10 tuổi 3. KỸ THUẬT a. Chọn thông số ban đầu

 Áp lực: bắt đầu áp lực 6cmH2O  FiO2 : tùy tình trạng SHH

 Tím tái  Khác : FiO2 100% : FiO2 40-60%

b. Điều chỉnh áp lực và FiO2 : tùy theo đáp ứng lâm sàng, ưu tiên điều chỉnh áp lực trước Áp lực : tăng dần P mỗi 2cm H2O mỗi 15 – 30 phút  Bệnh nhân SXH cho phép áp lực tối đa : P = 12 cmH2O, FiO2 100%  Khi ổn định, nếu P > 4 cmH2O : giảm dần P mỗi 2 cm H2O cho đến 4 cmH2O trước khi ngưng CPAP FiO2 : tăng dần mỗi 10-20%, mỗi 15 – 30 phút

 Tốt nhất nên giữ FiO2 < 60% : nếu P < 10 cmH2O nên tăng dần P và duy trì FiO2 < 60%.  Khi ổn định lâm sàng, SaO2 trong nhiều giờ : nếu FiO2 > 60%, giảm FiO2 mỗi 10 – 20% đến FiO2 < 30 – 40% trước ngưng CPAP. Nhiệt độ khí đưa vào: 33  1 oC c. Thất bại NCPAP khi : P > 12 cmH2O và FiO2 100% : xem xét chỉ định chọc hút màng phổi-màng bụng, đặt NKQ giúp thở.

13

4. BIẾN CHỨNG Ít gặp, bao gồm: chảy máu mũi, tràn khí màng phổi, sốc do giảm lượng máu trở về tim

THỞ MÁY

1.Chỉ định : + Suy hô hấp thất bại với thở oxy (SXHD thể não ) + Suy hô hấp thất bại với NCPAP hoặc chọc hút màng phổi-màng bụng + Bệnh nhân đang sốc còn thở nhanh, rút lõm ngực với NCPAP kể cả khi SpO2 > 92 % + Ngưng thở hoặc cơn ngưng thở Lưu ý: * Nên có chỉ định chọc hút màng phổi trước khi đặt NKQ hoặc giúp thở nếu có tràn dịch màng phổi lượng nhiều mà chưa chọc hút.

* Đặt nội khí quản sớm: + Không đợi đến khi bệnh nhân có cơn ngưng thở hoặc ngưng thở vì sẽ không thể đưa bệnh nhân ra sốc và chắc chắn tử vong do thiếu oxy nặng kéo dài tổn thương đa cơ quan không hồi phục + Thở máy sớm sẽ đảm bảo được vấn đề cung cấp oxy và thông khí giúp cải thiện cung lượng tim, giảm nhu cầu biến dưỡng, vì thế tỉ lệ ra sốc sẽ cao hơn. + Nên đặt nội khí quản giúp thở ở bệnh nhân suy hô hấp nặng không đáp ứng với thở CPAP do tràn dịch màng bụng, màng phổi lượng nhiều SXH ngày 4, đầu ngày 5 của bệnh.

2. Mục tiêu thở máy: Trƣờng hợp sốt xuất huyết tổn thƣơng phổi PaO2 60 – 100 mmHg / SaO2 92 – 96% PaCO2 < 55mmHg Trƣờng hợp sốt xuất huyết dạng não PaO2 70 – 100 mmHg / SaO2 92 – 96% PaCO2 30-35mmHg 3. Cài đặt thông số ban đầu:  Chế độ : Kiểm soát áp lực vì trong sốt xuất huyết sốc hay dạng não đều có tổn thương phổi do thất thoát huyết thương gây ra

bởi tăng tính thấm thành mạch. : 10-20 cm H2O IP

: 60-100%   Thể tích khí lưu thông:6-8ml/kg (*)  FiO2  Tần số thở f:

14

Trẻ nhũ nhi: 25-30 lần/phút. Trẻ nhỏ: 20-25 lần/phút. Trẻ lớn: 16-20 lần/phút.

 I/E  PEEP : 1/2 : 6-8 cmH2O

(*) Tidal Volume (TV) 8-10ml/kg đối với sốt xuất huyết dạng não, Vt thấp 6ml/kg khi có: -Tràn dịch màng bụng, phổi: do thể tích phổi giảm, giảm FRC -Hội chứng ARDS: để tránh tổn thương phổi do áp lực cao

Ức chế hô hấp bằng midazolam TTM liều 0,1mg/kg/giờ và/hoặc Norcuron 0,1mg/kg tiêm ngắt quãng hoặc TTM 0,1mg/kg/giờ.

4.Điều chỉnh thông số thở my: dựa theo đáp ứng lâm sàng, khí máu. Trong trường hợp ARDS nên sử dụng PEEP cao 8-15 cmH2O để giữ FiO2 < 60% và PIP 35-45 cmH2O để tránh tổn thương phổi.

Trƣờng hợp sốt xuất huyết tổn thƣơng phổi Điều chỉnh PaO2  Mục tiêu: giữ PaO2 60 – 100 mmHg / SaO2 90 – 96%.  Nguyên tắc: thứ tự ưu tiên điều chỉnh .  PEEP 1-2cmH2O tối đa 10cmH2O .  IP1-2cmH2O tối đa 20cmH2O . I/E = 1/1 . FiO2: 60-100% . Nếu tình trạng không cải thiện, tiến hành huy động phế nang (xem bài chiến lược huy động phế nang)

Điều chỉnh PaCO2  Mục tiêu: giữ < 55mmHg  Nguyên tắc:

. PaCO2 > 55 mmHg pH máu < 7,35:  tần số . PaCO2 < 35 mmHg, pH máu > 7,45:  tần số

Trƣờng hợp sốt xuất huyết dạng não Điều chỉnh PaO2  Mục tiêu: giữ PaO2 70 – 100 mmHg / SaO2 92 – 96%.  Nguyên tắc: . ,  IP . ,  FiO2 Điều chỉnh PaCO2  Mục tiêu : giữ 30-35mmHg  Nguyên tắc :

15

. PaCO2 > 35 mmHg:  Vt qua IP, tần số

. PaCO2 < 25 mmHg:  Vt qua IP, tần số Theo dõi

 Tri giác, sắc môi, sinh hiệu, SaO2  Thông số máy thở thực tế: chế độ thở my, tần số, FiO2, Vte, Vti, IP, MAP, PEEP  Khí máu mỗi 6-12 giờ

5.Cai máy thở: nên chọn CPAP qua NKQ, sau đó NCPAP hoặc qua chế độ pressure support  CPAP qua NKQ  NCPAP

 Đặt nội khí quản ở trẻ em lưu ý những điểm kỹ thuật sau:

 Chuẩn bị bóng mask giúp thở, van PEEP, máy, ống hút đàm nhớt sẵn sàng.  Cho an thần và/hoặc dãn cơ trước khi đặt NKQ: diazepam 0,2-0,3mg/kg, Norcuron 0,1mg/kg.  Kỹ thuật đặt đúng, nhẹ nhàng, tránh sang chấn mô mềm, răng, nướu, gây chảy máu.

6. Những điểm cần lƣu ý:

16

Thời gian thở máy trong sốt xuất huyết ngắn 3-7 ngày, cần theo dõi biến chứng tràn khí màng phổi, trung thất, dưới da, đặc biệt ở bệnh nhân có tự thở chống máy. Phòng ngừa và điều trị viêm phổi liên quan thở máy

sốc SXHD kèm SHH có chỉ định thở máy

ĐẶT THÔNG SỐ MÁY THỞ

CĐ: PC TS: theo tuổi, I/E ½ FiO2: để SaO2: 92-96% PEEP: 6-8cmH2O IP: để Vte: 5-7ml/kg

CĐ: PC TS: theo tuổi, I/E ½ FiO2: 40-60% PEEP: 6-8cmH2O IP: đo qua áp kế ± an thần, dãn cơ

Khí máu động mạch sau 30’ & đọc KQ

ĐIỀU CHỈNH THÔNG SỐ MÁY THỞ

Điều chỉnh PaO2  Mục tiêu: giữ PaO2 60 – 100 mmHg /

Điều chỉnh PaCO2  Mục tiêu: giữ < 55mmHg  Nguyên tắc:

SaO2 90 – 96%.

. PaCO2 > 55 mmHg pH máu <

7,35:  tần số

. PaCO2 < 35 mmHg, pH máu >

 Nguyên tắc: thứ tự ưu tiên điều chỉnh .  PEEP 1-2cmH2O tối đa 10cmH2O .  IP1-2cmH2O tối đa 20cmH2O . I/E = 1/1

7,45:  tần số

Sơ đồ 4. Cài đặt và điều chỉnh thông số máy thở trong sốc SXHD kèm suy hô hấp

THEO DÕI

 Tri giác, sắc môi, sinh hiệu, SaO2  Thông số máy thở thực tế: CĐ, f, FiO2, Vte, Vti, IP, MAP, PEEP  Khí máu mỗi 6-12 giờ

17

SXHD thể não có chỉ định thở máy

ĐẶT THÔNG SỐ MÁY THỞ

CĐ: PC TS: theo tuổi, I/E ½ FiO2: để SaO2: 92- 96% PEEP: 4cmH2O IP: để Vt 7-10ml/kg

CĐ: PC TS: theo tuổi, I/E ½ FiO2: 30-40% PEEP: 4cmH2O IP: đo qua áp kế

Khí máu động mạch sau 30’ & đọc KQ

ĐIỀU CHỈNH THÔNG SỐ MÁY THỞ

Điều chỉnh PaO2  Mục tiêu: giữ PaO2 70 – 100 mmHg /

Điều chỉnh PaCO2  Mục tiêu : giữ 25-35mmHg  Nguyên tắc :

SaO2 92 – 96%.

. PaCO2 > 35 mmHg:  Vt qua IP,

tần số

. PaCO2 < 25 mmHg:  Vt qua IP,

 Nguyên tắc: . ,  IP . ,  FiO2 . FiO2 : 60-100%

tần số

Sơ đồ 5. Cài đặt và điều chỉnh thông số máy thở trong SXHD thể não

THEO DÕI

 Tri giác, sắc môi, sinh hiệu, SaO2  Thông số máy thở thực tế: CĐ, F, FiO2, Vte, Vti, IP, MAP, PEEP  Khí máu mỗi 6-12 giờ

18

(+)

(-)

 Ngưng dịch  Nằm đầu cao  NCPAP

Thở oxy cannula 3-6l/phút Dấu hiệu quá tải (Ho, TM cổ nổi, CVP cao) Tìm và điều tri nguyên nhân

Thể não Điều trị phù não nếu có

TDMP/TDMB Chọc hút

ARDS NCPAP

Toan chuyển hóa Bicarbonate

19

Sơ đồ 6. Tìm và điều trị nguyên nhân suy hô hấp trong SXHD

Oxy cannula 3-6 lít/phuùt

Sơ đồ 7. Xử trí suy hô hấp trong SXHD

(+)

cải thiện

Thở oxy  duy trì SpO2: 95-97%

(-)

Điều trị toan chuyển hóa nếu có

 NCPAP

- Bắt đầu : P = 6 cmH2O, FiO2 = 40-100% - Tối đa : P =12 cmH2O FiO2 100%  Oxy qua mask có túi dự trữ nếu không có NCPAP

(+)

cải thiện

Tiếp tục NCPAP Hoặc oxy qua mask

(duy trì SaO2: 95-97%)

(-)

Chọc hút màng bụng/màng phổi

(+)

cải thiện

Tiếp tục NCPAP Hoặc oxy qua mask (duy trì SaO2 : 95-97%)

(-)

Đặt NKQ, giúp thở

20

HỒI SỨC SỐC SXHD KÉO DÀI

Mục tiêu cần đạt trong hồi sức sốc SXHD kéo dài: - M, HA trở về giới hạn bình thường theo tuổi - Huyết áp trung bình (HATB) ≥ 50-60mmHg - Áp lực tĩnh mạch trung ương CVP 12-15cmH2O - Nước tiểu ≥ 0,5-1ml/kg/giờ - Dung tích hồng cầu Hct ≥ 35% - Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm ScvO2 ≥ 70% - Lactate máu ≤ 2mmol/L

Chỉ định đo CVP: Sốc SXH kèm các triệu chứng sau: - Đã dùng cao phân tử 2 lần mà huyết áp còn kẹp. - Sốc kéo dài, tái sốc (xem đn). - Đang sốc kèm suy hô hấp - Quá tải hoặc nghi ngờ quá tải. - Sốc SXH kèm bệnh lý tim, phổi, thận. - SXH nặng đang dùng thuốc vận mạch hoặc khi xem xét chỉ định dùng thuốc vận mạch - Bệnh nhân truyền cao phân tử với tổng lượng cao phân tử > 80ml/kg mặc dù huyết động học vẫn ổn định nhưng diễn tiến không thuận lợi

Đo áp lực tĩnh mạch trung ƣơng (CVP central venous pressure) và truyền dịch chống sốc - Xử trí dựa vào lâm sàng, Hct, CVP. - Đo khí máu tĩnh mạch trung tâm để có trị số độ bão hòa máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2). - Dịch truyền hồi sức sốc kéo dài là cao phân tử (CPT). Dung dịch được chọn là Dextran 70 hoặc hydroxy-ethyl starch (HES) như HES 6% 200/0,5

Không dấu hiệu quá tải kèm CVP thấp < 12 cmH2O  Hct cao:

21

Truyền dịch Dextran 70 hoặc HES 6% 200/0,5: + Tổng dịch < 100ml/kg: 10-20ml/kg/giờ + Tổng dịch > 100ml/kg: 5-10ml/kg/giờ, Theo dõi dấu hiệu quá tải Sau đó đánh giá lại: lâm sàng cải thiện, không dấu quá tải, CVP <12 cmH2O, tiếp tục truyền Dextran 70 hoặc HES 6% 200/0,5, tốc độ giảm dần tùy đáp ứng lâm sàng.  Hct thấp <35% hoặc giảm nhanh >20% so với ban đầu:

Hồng cầu lắng 5-10 ml/kg hoặc máu tươi toàn phần 10-20ml/kg nếu không có hồng cầu lắng. Tốc độ truyền máu tùy thuộc vào mức độ thiếu máu và Hct. Thường truyền máu kèm dung dịch cao phân tử. Lưu ý tổng tốc độ truyền bằng hoặc cao hơn tốc độ trước đó. Sau đó đánh giá lại: lâm sàng, dấu quá tải, Hct, CVP để quyết định xử trí tiếp

Không dấu quá tải kèm CVP 12-16 cmH2O - Test dịch truyền Dextran 70 hoặc HES 200 6%/0,5, tốc độ 5 ml/kg/30phút - Sau đó nếu:

+ Lâm sàng cải thiện, không dấu quá tải, CVP < 16 cmH2O, tiếp tục truyền Dextran 70 hoặc HES 200 6%/0,5, tốc độ 5-10 ml/kg/giờ + Lâm sàng xấu hơn hoặc có dấu hiệu quá tải, CVP tăng >16 cmH2O: sử dụng thuốc vận mạch Dopamin

Có dấu hiệu quá tải hoặc CVP tăng >16 cmH2O: sử dụng thuốc vận mạch Dopamin hoặc Dobutamin, sau đó 30phút – 1 giờ đánh giá đáp ứng lâm sàng, Hct, CVP, HAXL để quyết định điều trị tiếp theo. Đặt catheter động mạch và đo huyết áp động mạch xâm lấn: - Theo dõi huyết áp xâm lấn liên tục hỗ trợ điều trị sốc SXHD nặng kéo dài - Thử khí máu phát hiện toan chuyển hóa để điều chỉnh kịp thời - Thử các xét nghiệm khác như chức năng đông máu, chức năng gan thận, ion đồ, đường huyết, lactate máu, NH3,…phục vụ cho điều trị sốc SXHD biến chứng tổn thương các cơ quan.

Chỉ định sử dụng dung dịch cao phân tử

Tuân thủ Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị SXH Dengue của BYT năm 2011:

• Sốc SXH D thất bại điện giải sau liều đầu hoặc tái sốc • Sốc SXH D nặng sau liều bolus điện giải • Sốc kéo dài • SXH có dấu hiệu cảnh báo đã truyền dịch nhưng thất bại với điện giải (vào sốc, hoặc Hct và HĐH không ổn định phải duy trì điện giải liều cao ≥ 5ml/kg/giờ) Chọn lựa dung dịch cao phân tử:

• Gelatin không có trong phác đồ của BYT điều trị SXH • Dextran 40, 70 theo khuynh hướng thế giới sắp tới có thể không còn sản xuất • Dextran 60 vẫn sản xuất ở một số nước (TQ, Đông Âu) ; có hiệu quả tốt trong bù dịch SXH • Xu hướng chọn lựa dung dịch CPT là Hydroxyl Ethyl Starch (HES) ngày càng tăng • Chọn lựa dung dịch CPT trong điều trị sốc SXH Dengue :

- 6% HES 200/0,5

- Dextran 40, 60, 70

22

• 10% HES 130 còn đang nghiên cứu trong điều trị SXH nên chưa được khuyến cáo sử dụng rộng rãi • 10% HES 200/0,5: Không phải là lựa chọn ban đầu trong chống sốc SXH Dengue do nguy cơ suy thận, phù phổi.

NGHI DƯ CÂN

 BMI / TUỔI (  85th)

TÍNH BMI mức 75th

Cân nặng thực tế (CN) Đo chiều cao (CC) Tính BMI = CN/CC2

CÂN NẶNG = BMI(75th) x chiều cao2 (để truyền dịch )

Điều chỉnh cân nặng để truyền dịch chống sốc đối với trẻ sốc sốt xuất huyết dengue dƣ cân Đối với trẻ nghi dư cân có cân nặng thực tế > (tuổi +4) x 2: tính chỉ số khối cơ thể (BMI -Body Mass Index). Nếu trẻ dư cân hoặc béo phì sẽ điều chỉnh cân nặng theo BMI 75th percentil . Cách tính BMI: đo cân nặng (CN) (kg), chiều cao (CC) (m) bệnh nhân, tính BMI = CN/CC2, so với trị số BMI theo tuổi, giới (bảng 1, 2), nếu lớn hơn hoặc bằng bách phân vị thứ 85 (85th percentil), thì chọn BMI ở 75th percentil, từ đó tính ra cân nặng điều chỉnh để truyền dịch (xem Sơ đồ cách tính cân năng điều chỉnh ở trẻ dư cân). Nếu BMI tính được nhỏ hơn 85th percentil, thì truyền dịch theo cân nặng thực tế của bệnh nhân

Sơ đồ. cách tính cân năng điều chỉnh ở trẻ dư cân

23

Ví dụ: một trẻ nam 5 tuổi cân nặng 30kg (> 18kg = (4+5)x2), chiều cao 110 cm (1,1 m)  BMI = 30/(1,1)2 = 24,8 > 16,8 (BMI 85th)  BMI 75th 16,3  cân nặng điều chỉnh 16,3 x 1,12 = 19,7 # 20 kg Truyền dịch theo phác đồ sốc sốt xuất huyết Dengue và sốc sốt xuất huyết Dengue nặng với cân nặng điều chỉnh như trên

Bảng đối chiếu chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) theo tuổi

Bảng 1: BMI nam Bảng 2: BMI nữ

Tuoåi 75th 85th 17,6 18,2 17,1 17,7 16,8 17,3 16,6 17,1 16,4 16,9 16,3 16,8 16,3 16,8 16,3 16,9 16,4 17,0 16,5 17,2 16,6 17,4 16,8 17,7 18 17,1 17,3 18,3

2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5

Tuoåi

9 9,5 10 10,5 11 11,5 12 12,5 13 13,5 14 14,5 15

75th 85th 18,6 17,6 19 17,9 19,4 18,2 19,8 18,6 20,2 18,9 20,6 19,3 21,0 19,7 21,4 20,1 21,9 20,4 22,3 20,8 22,7 21,2 23,1 21,6 23,5 22

Tuoåi 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5

75th 17,4 16,9 16,6 16,4 16,2 16,1 16,1 16,2 16,3 16,5 16,7 17 17,3 17,6

85th 18,0 17,5 17,2 16,9 16,8 16,8 16,8 16,9 17,1 17,3 17,6 18,0 18,3 18,7

Tuoåi 75th 9 18,0 9,5 18,3 18,7 10 19,1 10,5 19,5 11 19,9 11,5 20,2 12 20,6 12,5 21,0 13 21,3 13,5 21,7 14 22,0 14,5 22,3 15

85th 19,1 19,5 20,0 20,4 20,9 21,3 21,7 22,2 22,6 23,0 23,3 23,7 24,0

24

SỐC KÉO DÀI

- Đo áp lực TM trung ương - Đo huyết áp động mạch xâm lấn - Đặt thông tiểu - XN: Hct, khí máu, ScvO2, đường huyết, lactate, CN gan thận, ĐMTB, siêu âm bụng ngực, Xquang phổi

Sơ đồ 8. Hồi sức sốc kéo dài

CVP > 16 cmH2O CVP < 12 cmH2O Không dấu quá tải

Hct bt /cao

Hct  35%

CPT 5-20 ml/kg/g

CVP 12-16 cmH2O Không dấu quá tải

Máu toàn phần hoặc HC lắng Kèm truyền CPT 10-20 ml/kg/g Test dịch truyền CPT 5ml/kg/30 phút

. Dopamin: 5g/kg/phút  10g/kg/phút . Phối hợp Dobutamin khi thất bại Dopamin hoặc có dấu hiệu quá tải

Cải thiện lâm sàng kèm CVP tăng trong giới hạn bt

Cải thiện lâm sàng kèm CVP thấp/bt

(+)

(+)

CPT 5-10 ml/kg/g, giảm dần

25

Sơ đồ truyền dịch và sử dụng thuốc vận mạch trong sốc SXHD kéo dài

Sử dụng thuốc trong điều trị SXHD nặng Thuốc vận mạch

Điều trị sốc SXH chủ yếu là bù dịch nhưng khi đã bù đủ dịch, CVP bình thường mà vẫn còn sốc sẽ sử dụng thuốc vận mạch: - Dopamin là thuốc vận mạch được chọn lựa đầu tiên trong điều trị sốc kéo dài SXH. Dopamin có tác dụng tăng tưới máu các cơ quan, tăng sức co bóp cơ tim. Ngoài ra Dopamin ít làm tăng nhịp tim nên có thể sử dụng trong trường hợp nhịp tim nhanh 120-140 l/p. Liều Dopamin bắt đầu 3-5 g/kg/phút, sau đó tăng dần mỗi 15 phút, tối đa 10 g/kg/phút. - Dobutamin được chỉ định trong trường hợp suy tim do quá tải hoặc thất bại với Dopamin. Liều Dobutamin bắt đầu 3g/kg/phút, sau đó tăng dần mỗi 15 phút, tối đa 10 g/kg/phút. Trong trường hợp thất bại với Dopamin sẽ phối hợp Dobutamin với Dopamin liều thấp 3-5 g/kg/phút. - Nên siêu âm tim đo chức năng co bóp thất trái khi thất bại với Dopamin để kịp thời có chỉ định phối hợp thuốc tăng sức co bóp cơ tim Dobutamin Dopamin và Dobutamin phải được sử dụng qua bơm tiêm và bệnh nhân phải được monitor theo dõi nhịp tim để phát hiện rối loạn nhịp tim, đặc

biệt là trong giai đoạn tăng liều hoặc liều cao. Cách pha Dopamin hoặc Dobutamin: Số mg Dopamin hoặc Dobutamin pha trong 50 ml dextrose 5% = cân nặng BN (kg) x 3 Tốc độ bơm tiêm (ml/giờ) = Số g/kg/phút - Adrenalin hoặc Noradrenalin liều thấp có thể chỉ định trong trường hợp sốc SXHD kéo dài không đáp ứng bù dịch và thuốc vận mạch

Dopamin, Dobutamin. HA tâm thu tụt hoặc HATB < 50 mmHg:

26

* ScvO2 <70%: Adrenaline liều 0,05 - 0,3µg/kg/phút * ScvO2 ≥70%: Nor-Adrenalin liều 0,05 - 0,3µg/kg/phút - Phối hợp Adrenalin và Noradrenalin nếu thất bại khi sử dụng đơn thuần Adrenalin hoặc Noradrenalin Nên đo cung lượng tim bằng phương pháp không xâm lấn hoặc xâm lấn nếu có điều kiện để có chỉ định và sử dụng thuốc vận mạch thích hợp

Thuốc an thần - ức chế hô hấp trong thở máy SXHD  Diazepam:

- Dùng để ức chế hô hấp trước đặt NKQ. - Liều lượng: 0,2mg/kg TMC. Có thể lặp lại sau 10 phút nếu còn co giật, tối đa 3 liều. Những bệnh nhân còn co giật sau đó thì truyền tĩnh mạch liên tục 0,1-0,3mg/kg/giờ.  Midazolam, fentanyl: sử dụng trong ức chế hô hấp ở bệnh nhân thở máy (xem chi tiết trong bảng ở trang kế tiếp).

Tên thuốc Tác dụng phụ Liều lƣợng Cách pha Bảo quản Ghi chú Dạng trình bày Thời gian tác dụng

5 mg/ml 2ml 15-30oC Không pha khi tiêm mạch chậm

Thời gian bắt đầu tác dụng: 1-2 phút Thời gian tác dụng: 15-60 phút Ưc chế hô hấp Ngưng thở, hạ HA, tim chậm, ngủ gà, thất điều vận động, gây nghiện 0,2-0,3 mg/kg Liều tối đa: < 5 tuổi: 5mg < 10 tuổi: 10mg lặp lại TM < 1 mg/phút, thường dùng để an thần trước đặt nội khí quản

5 mg/ml Dextrose 5% 15-30oC Nấc cục, nôn ói, ho, hạ HA, nystagmus 0,1-0,15mg/kg Duy trì: 0,1-0,3 mg/kg/giờ

27

0,1 mg/2ml Dextrose 5% 15-30oC Ngứa Nhịp tim chậm , co cứng cơ ngực 1-2 µg/kg Duy trì: 1-2 µg/kg/giờ Thời gian bắt đầu tác dụng: 1-3 phút Thời gian tác dụng: 1-2 giờ Thời gian bắt đầu tác dụng: 1-2 phút Thời gian tác dụng: 30-60 phút

Hƣớng dẫn sử dụng thuốc an thần, ức chế hô hấp trong thở máy SXHD Diazepam (Seduxen, Valium) Midazolam (Hypnovel) Fentanyl

Sử dụng máu và chế phẩm máu trong điều trị SXHD nặng Truyền hồng cầu lắng hoặc máu tươi toàn phần Chỉ định: - Xuất huyết tiêu hóa ồ ạt - Xuất huyết tiêu hóa kèm Hct <35% - Sốc kéo dài kèm Hct <35% hoặc giảm nhanh trên 20% so với trị số ban đầu Liều: máu tươi toàn phần 10-20ml/kg hoặc hồng cầu lắng 5-10 ml/kg Truyền huyết tương tươi đông lạnh Chỉ định: - Đang xuất huyết nặng (xuất huyết tiêu hóa, rong kinh, chảy máu mũi, nơi tiêm) kèm rối loạn đông máu nặng (aPPT>60, PT>20 hoặc INR>4) - Chuẩn bị chọc dò màng bụng hoặc màng phổi trên bệnh nhân SXHD có rối loạn đông máu - Khi truyền máu toàn phần/hồng cầu lắng khối lượng lớn (> ½ thể tích máu bệnh nhân) Liều: 10-20 ml/kg Truyền tiểu cầu đậm đặc Chỉ định: - Đang xuất huyết nặng (xuất huyết tiêu hóa, rong kinh, chảy máu mũi, nơi tiêm) kèm tiểu cầu <50.000/mm3 - Chuẩn bị chọc dò màng bụng hoặc màng phổi kèm tiểu cầu < 30.000/mm3 Liều: 1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc / 5-10 kg cân nặng (nếu tiểu cầu chiết tách: 1 đơn vị tiểu cầu chiết tách / 10kg) Truyền kết tủa lạnh Chỉ định: Đang xuất huyết nặng kèm Fibrinogen <1g/L. Liều: 1 túi/6kg (1 túi chứa 150mg Fibrinogen) Điều chỉnh các rối loạn khác - Kiểm soát hạ đường huyết: Giữ đường huyết 80-120mg%, tiêm tĩnh mạch chậm 1-2ml/kg glucose 30% và duy trì glucose 10-12,5% khi truyền qua tĩnh mạch ngoại biên hoặc glucose 15-30% qua tĩnh mạch trung ương (lưu ý dung dịch có pha điện giải).

28

- Điều chỉnh điện giải: + Hạ natri máu: Natri máu < 120mmol/L kèm rối lọan tri giác: bù NaCl 3% 6-10ml/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ. Natri máu từ 120-125 mmol/L không hoặc kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3%/ 6-10ml/kg tuyền tĩnh mạch trong 2-3 giờ. + Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đường uống. - Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm: Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1-2mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC). - Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg x 3 lần/ngày hoặc omeprazole 1mg/kg x1-2 lần/ngày. + Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày. + Chống co giật: diazepam 0,2-0,3mg/kg TMC hoặc midazolam 0,1-0,2mg/kg TMC. Chống chỉ định: phenobarbital. + Giảm amoniac máu: Thụt tháo bằng nước muối sinh lý ấm, lactulose, metronidazol, neomycin (gavage).

MỘT SỐ THỦ THUẬT TRONG HỒI SỨC SXHD NẶNG ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN QUA ĐƢỜNG MIỆNG

Đặt nội khí quản phải do bác sĩ đã được huấn luyện và có kinh nghiệm, động tác nhẹ nhàng tránh gây san chấn chảy máu Nếu không, bóp bóng qua mask và gọi người giúp đỡ 1. CHỈ ĐỊNH : + Suy hô hấp thất bại với thở oxy (SXHD thể não ) + Suy hô hấp thất bại với NCPAP hoặc chọc hút màng phổi-màng bụng + Bệnh nhân đang sốc còn thở nhanh, rút lõm ngực với NCPAP kể cả khi SpO2 > 92 % + Ngưng thở hoặc cơn ngưng thở

Lưỡi đèn thẳng: Miller 0,1,2 trẻ nhỏ Lưỡi cong: Mac Intosh 2,3 cho trẻ lớn. 2. DỤNG CỤ: - Đèn soi thanh quản: - Ống NKQ : Cỡ ống: khoảng bằng đầu ngón út của trẻ hay

 < 2 tuổi: ID = 4 - 4,5  2 tuổi: ID = 4 + tuổi / 4

Để chuẩn bị cần chọn 3 ống :  1 ống đúng cỡ  1 ống có ID dưới cỡ của trẻ 1 số  1 ống có ID trên cỡ của trẻ 1 số

29

- Máy hút đàm - Bóng, mask giúp thở cỡ thích hợp có túi dự trữ nối với nguồn oxy, km van PEEP - Ống nghe - Thuốc an thần diazepam, midazolam 3. KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN QUA ĐƢỜNG MIỆNG: Luôn cần có thêm 1 người phụ, thường là điều dưỡng - Bóp bóng qua mask có túi dự trữ FiO2 100% từ 1-2 phút - Chọn lưỡi đèn, ống NKQ phù hợp với tuổi. Kiểm tra lưỡi đèn sáng.

. Lưỡi đèn cong: đưa vào rãnh giữa đáy lưỡi và thanh thiệt. . Lưỡi đèn thẳng: đặt dưới thanh thiệt.

Đặt NKQ với lưỡi đèn thẳng Đặt NKQ lưỡi đèn cong

30

- Tim thuốc an thần diazepam 0,2-0,3mg/kg (TMC), có thể lặp lại đến 3 lần - Đặt trẻ nằm đầu ngữa bằng cách chèn gối dưới vai - Tay trái cầm cán đèn, đưa lưỡi đèn soi thanh quản vào miệng bên phải bệnh nhân đẩy nhẹ lưỡi sang (T) thấy thanh thiệt - Nâng cán đèn theo hướng lên trên và ra trước  sẽ thấy 2 dây thanh âm. Nếu không thấy 2 dây thanh âm, nhờ người phụ ấn nhẹ vùng sụn nhẫn. - Đặt ống NKQ : tay (P) đưa ống NKQ qua thanh môn 2-4 cm hoặc chiều dài ống NKQ # ID  3 - Gắn bóng Ambu vào NKQ bóp bóng với FiO2 100% và kiểm tra vị trí đầu ống NKQ bằng cách nghe phế âm đều 2 bên. - Nếu sau 30 giây chưa đặt được NKQ hãy bóp bóng qua mask lại. Cố gắng đặt lại NKQ hoặc gọi người giúp đỡ. - Đánh dấu và cố định ống NKQ. Nếu ống NKQ có bóng chèn, bơm khí vào bóng chèn sao cho áp lực trong bóng chèn khoảng 20 mmHg. - Nếu có điều kiện nên chụp X-quang phổi kiểm tra vị trí ống NKQ : giữa khí quản hoặc ở vị trí giữa 2 xương đòn

CHỌC HÚT MÀNG BỤNG - MÀNG PHỔI

 Tràn dịch màng phổi – màng bụng lượng ít thường gặp trong sốc sốt xuất huyết và tự khỏi do tái hấp thu từ sau ngày 7 của bệnh.  Trong sốc kéo dài, sự thất thoát huyết tương ra khỏi mạch máu nhiều dẫn đến tràn dịch màng phổi – màng bụng lượng lớn gây suy hô hấp. Nguyên nhân suy hô hấp là do chèn ép phổi, giảm thể tích phổi (tràn dịch màng phổi) hoặc chèn ép, giảm hoạt động cơ hoành (tràn dịch màng bụng).

 Chọc hút màng phổi – màng bụng trong SXH mục đích là giải áp. 1. CHỈ ĐỊNH

Do nguy cơ chảy máu nên phải thật cân nhắc chỉ định chọc hút màng phổi – màng bụng Chỉ định : + Chọc hút và dẫn lưu màng bụng - Chỉ định: khi có đủ 2 tiêu chuẩn sau:

 Suy hô hấp không đáp ứng với thở NCPAP hoặc thở oxy qua cannula nếu không có hệ thông NCPAP  Kèm tràn dịch màng bụng lượng nhiều và tăng áp lực ổ bụng

- Bụng căng cứng, vòng bụng tăng nhanh - Siêu âm : lượng dịch ổ bụng nhiều, cơ hoành nâng cao và kém hoặc không di động. - Ap lực bàng quang > 27 cmH2O

Lưu ý: Trong trường hợp vừa có tràn dịch màng phổi và màng bụng lượng nhiều nên chọc hút màng bụng trước vì ít tai biến hơn. + Chọc hút màng phổi - Chỉ định: khi có đủ 2 tiêu chuẩn sau

 Suy hô hấp không đáp ứng với NCPAP hoặc thở oxy qua cannula nếu không có hệ thông NCPAP  Kèm tràn dịch màng phổi lượng nhiều chèn ép phổi:

- Phế âm giảm hoặc mất hẳn - X-quang : mờ hơn ½ hoặc toàn bộ phế trường - Siêu âm : lượng dịch màng phổi nhiều hoặc phổi bị co nhỏ lại (dấu hiệu cờ bay)

Lƣu ý :

31

 Chọn lựa giữa chọc hút màng phổi và màng bụng thì dựa vào thể tích dịch và mức độ chèn ép.  Trong trường hợp vừa có tràn dịch màng phổi và màng bụng lượng nhiều nên chọc hút màng bụng trước vì ít tai biến hơn.  Nên có chỉ định chọc hút màng phổi trước khi đặt NKQ hoặc giúp thở nếu có tràn dịch màng phổi lượng nhiều mà chưa chọc hút.  Xét nghiệm trước chọc hút : X-quang phổi, siêu âm ngực – bụng, Hct.

2. DỤNG CỤ  Kim luồn số 18 – 20 Nên chọn kim luồn để giảm tai biến chảy máu

 Ba chia  Ống tiêm 10 ml  Bồn hạt đậu  Hệ thống dẫn lưu kín kèm dây nối (dẫn lưu màng bụng)  Gòn gạc, dung dịch sát trùng 3. KỸ THUẬT 1. Chọc hút màng phổi

 Tư thế : ngồi hoặc nằm đầu cao 45o, có người giữ  An thần nếu cần : Midazolam 0,1 mg/kg TMC (bắt đầu tác dụng nhanh < 1 phút, kéo dài 15-30 phút)  Xác định vị trí chọc : liên sườn 5-6, đường nách giữa  Sát trùng da  Gắn ống tiêm vào kim luồn  Đâm kim thẳng góc với mặt da ở bờ trên xương sườn dươí (tránh tổn thương mạch máu và thần kinh nằm ở bờ dưới xương sườn). Vừa đâm vừa hút, đột ngột mất lực cản cùng lúc thấy dịch chảy ra ở ống tiêm (thường màu vàng nhạt). Gỡ ống tiêm và đẩy nhẹ catheter vào trong khoang màng phổi cùng lúc rút nòng kim loại ra.

 Gắn ba chia kèm ống tiêm vào catheter  Rút từ từ dịch màng phổi và không rút quá 1500 ml để tránh biến chứng lệch trung thất do giảm áp lực lồng ngực đột ngột. Ngưng rút khi không ra dịch và cảm giác nặng tay.  Rút kim luồn, ấn chặt nơi chọc 3-5 phút. Băng vô trùng. 2. Chọc hút màng bụng

32

 Đảm bảo bàng quang trống. Nếu siêu âm có nước tiểu trong bàng quang : cho bệnh nhân tiểu hoặc đặt sonde tiểu.  Tư thế : nằm ngửa đầu cao 30o, có người giữ  An thần nếu cần : Midazolam 0,1 mg/kg TMC (bắt đầu tác dụng nhanh < 1 phút, kéo dài 15-30 phút)  Xác định vị trí chọc : 2cm dưới rốn, đường giữa  Chọc ở đường giữa ít tai biến chảy máu so với ở hố chậu (T) hoặc bờ ngoài cơ thẳng bụng.  Sát trùng da  Gắn ống tiêm vào kim luồn  Đâm kim thẳng góc với mặt da, vừa đâm vừa hút, đột ngột mất lực cản cùng lúc thấy dịch chảy ra ở ống tiêm (thường màu vàng nhạt). Gỡ ống tiêm và đẩy nhẹ catheter vào trong khoang màng bụng cùng lúc rút nòng kim loại ra.  Gắn catheter vào ba chia với ống tiêm (chọc hút màng bụng), hoặc với hệ thống dẫn lưu kín kèm dây nối (dẫn lưu màng bụng).

 Đo áp lực trong ổ bụng : áp lực trong ổ bụng là chiều cao cột nước tính từ mặt phẳng ngang bụng. Trong tràn dịch màng bụng lượng nhiều, áp lực thường > 25 cmH2O.

 Rút từ từ hoặc cho chảy chậm dịch màng bụng để tránh biến chứng sốc do giảm thể tích.  Ngưng rút khi không ra dịch (chọc hút), hoặc ngưng dẫn lưu khi dịch chảy ra rất chậm và thời gian dẫn lưu không quá 4 giờ để tránh nguy cơ nhiễm khuẩn. Thể tích dịch rút ra thường > 500 ml  Rút kim luồn, ấn chặt nơi chọc 3-5 phút. Băng vô trùng.

4. BIẾN CHỨNG 1. Chảy máu

 Chảy máu tại vị trí chọc  tụ máu thành ngực, thành bụng.  Tràn máu màng phổi, màng bụng.

- Nghi ngờ khi tình trạng suy hô hấp không cải thiện hoặc nặng hơn sau chọc hút kèm dấu hiệu thiếu máu, Hct giảm nhanh. - Xử trí : bù máu, điều chỉnh rối loạn đông máu. - Phòng ngừa bằng cách : chọn vị trí chọc đúng, kim nhỏ, kim luồn, ấn chặt sau chọc.

2. Tràn khí màng phổi 3. Sốc

33

 Sốc giảm thể tích, CVP giảm thấp do mất lượng dịch lớn trong màng phổi, màng bụng. Xử trí : bù dịch theo hướng dẫn CVP.  Sốc do di lệch trung thất. Phòng ngừa bằng cách rút dịch màng phổi chậm. 4. Bội nhiễm : do kỹ thuật đảm bảo vô khuẩn

CHÍCH TỦY XƢƠNG

1-CHỈ ĐỊNH: Trong trường hợp cấp cứu mà không chích được tĩnh mạch sau 5 phút.

2-DỤNG CỤ: - Kim chích tủy xương 18 hoặc kim tiêm số 18. Không dùng kim luồn - Ống tiêm 5-10 ml. - Dung dịch Normal Saline - Dung dịch sát trùng: Alcool. 3-KĨ THUẬT: - Xác định vị trí chích: mặt trước xương chày và dưới củ chầy 2-3cm - Nhờ người phụ giữ gối co 1 góc 30. - Sát trùng da. - Chích kim thẳng góc 90 với mặt da vừa ấn mạnh vừa xoay kim cho đến khi có cảm giác nhẹ tay đột ngột là vào tủy xương. Kim sẽ tự đứng vững. Rút nòng kim nếu có. - Dùng ống chích 5ml rút tủy xương nếu đúng sẽ thấy tủy xương (giống máu ). Sau đó bơm chậm 3 ml Normalsalin vào đễ quan sát không thấy phù da nơi chích

- Cố định kim. - Bơm thuốc hoặc gắn với dịch truyền Cố gắng chích tĩnh mạch ngoại biên để thay thế đường truyền tủy xương. Không giữ lâu quá 24 giờ do có nguy cơ nhiễm trùng

Đường truyền tủy xương

34

KỸ THUẬT BỘC LỘ TĨNH MẠCH

1. CHỈ ĐỊNH:

Cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch cấp cứu hoặc để đo áp lực tĩnh mạch trung ương mà không chích được tĩnh mạch

2. DỤNG CỤ: - Dao mổ. - Catheter (nếu không có dùng kim luồn) - Kẹp cầm máu. - Ống tiêm: 3 ml chứa sẵn Natriclorua 9%o - Thông lòng máng. - Chỉ cột. - Lidocain 1% để gây tê với ống tiêm 3 ml và kim 25 - Dung dịch sát trùng. 3. KỸ THUẬT: - Người phụ giữ cố định cẳng chân hoặc cánh tay trẻ. - Rửa tay, mang găng và sát trùng da. - Xác định vị trí rạch da: Cổ chân

Trẻ nhỏ

Trẻ lớn 1 khoát ngón tay trên và trước mắt cá trong 2 khoát ngón tay trên và trước mắt cá trong Khuỷu tay 2 khoát ngón tay phía ngoài của mấu lồi xương cánh tay 3 khoát ngón tay phía ngoài của mấu lồi xương cánh tay

35

- Gây tê với Lidocain 1%. - Rạch da 1 đường 2 cm vuông góc với đường đi tĩnh mạch. Sau đó dùng kẹp cầm máu bóc tách nhẹ nhàng lớp mỡ dưới da. - Xác định tĩnh mạch hiển trong hoặc TM nền khủy tay, bóc tách sạch 1 đoạn 1-2 cm - Luồn 2 đoạn chỉ: 1 ở đoạn xa, 1 ở đoạn gần. Cột chỉ ở đoạn xa chừa chỉ dài để kéo.

- Cùng lúc với giữ cố định tĩnh mạch bằng cách kéo sợi chỉ ở đoạn xa, thấy máu chảy ra, rạch 1 lỗ nhỏ trên tĩnh mạch và luồn catheter vào tĩnh mạch qua lỗ này.

- Cột chỉ ở đoạn gần để cố định phần TM với catheter - Nối catheter với ống tiêm có chứa sẵn NaCl 9%o và bơm NaCl 9%o vào catheter dễ dàng. Khâu vết cắt với mũi chỉ rời. Cố định da với catheter và băng lại vô trùng.

Bộc lộ tĩnh mạch cổ chân

36

ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG ƢƠNG

Áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) phản ảnh thể tích máu và chức năng tim (P. Ở người bình thường không có bệnh lý tim mạch trước đó, CVP gián tiếp phản ảnh chức năng của tim (T) 1. CHỈ ĐỊNH

 Xem trang...

2. DỤNG CỤ

 Catheter đo ALTM TƯ

- Catheter dài 32 cm có kim 18 cho trẻ < 10 tuổi - Catheter dài 45 cm có kim 16 cho trẻ > 10 tuổi

 Dịch truyền : NaCl 9%o và dây truyền dịch  Thước đo (cm) và dây truyền dịch để đo trị số ALTM TƯ  Ba chia  Thước dây (cm) để đo ước lượng chiều dài catheter trong lòng mạch  Thước thợ để lấy mức O trên thước đo áp lực, tương ứng với liên sườn IV đường nách giữa.  Máy truyền dịch (nếu có)  Găng tay, gòn gạc, băng keo, dung dịch sát trùng

3. KỸ THUẬT

 Bệnh nhân nằm ngửa, đầu phẳng. Trong trường hợp suy hô hấp, có thể đặt nằm đầu cao  Đo ước lượng chiều dài đoạn catheter nằm trong lòng mạch

Dang tay bệnh nhân. Đo khoảng cách từ nơi chích đến LS II cạnh xương ức cùng bên

 Chọn cỡ catheter thích hợp :

Chiều dài catheter thích hợp = chiều dài ước lượng + 4 -5 cm

 Lấy và đánh dấu mức O trên bệnh nhân

Mức O tương ứng với liên sườn IV đường nách giữa

 Chích và luồn catheter

37

- Vị trí chích TM : TM nền ở khuỷu tay SXH có rối loạn đông máu nên chọn TM nền vì ít nguy cơ chảy máu và dễ cầm máu (băng ép) hơn TM dưới đòn, TM cảnh. - Chích TM nền

- Luồn nhẹ nhàng catheter vào đến mức ước lượng bằng cách xem chiều dài đoạn catheter nằm ngoài TM. Khi bị vướng không nên cố gắng đẩy catheter vì có thể làm xuyên thành TM Chiều dài đoạn catheter ngoài TM = chiều dài catheter - chiều dài ước lượng - Gắn với ba chia

 Gắn vào hệ thống dịch truyền và hệ thống đo ALTM TƯ qua ba chia  Đo ALTMTƯ :

- GĐ 1 : Điều chỉnh ba chia cho dịch truyền chảy từ chai dịch vào bệnh nhân - GĐ 2 : Điều chỉnh ba chia cho dịch truyền chảy từ chai dịch vào cột nước đến mức 20 cm H2O - GĐ 3 : Điều chỉnh ba chia cho dịch chảy từ cột nước vào bệnh nhân đến khi cột nước dừng lại và nhấp nhô theo nhịp thở. Nếu cột nước và nhấp nhô theo nhịp mạch là catheter vào quá sâu trong buồng tim  rút catheter ra bớt mỗi 1-2 cm, kiểm tra lại đến khi cột nước nhấp nhô theo nhịp thở. Nếu cột nước dừng lại và không nhấp nhô : catheter bị tắc hoặc bán tắc, thường là do đầu catheter chạm vào thành TM hoặc do cục máu đông  dùng ống tiêm có chứa NaCl 9%o rút bỏ cục máu đông, lặp lại từ GĐ 1

Giai ñoaïn 1

Giai ñoaïn 2

Moác O: LS IV ñ.naùch giöõa

Ño aùp löïc tónh maïch trung öông (CVP)

Giai ñoaïn 3

 Đọc kết quả trị số CVP (ALTMTƯ)

38

Trị số CVP ALTMTƯ : là chiều cao cột nước (cm) tính từ mức O đến mức cột nước dừng lại, Trị số CVP thường cao khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi, thở CPAP hay thở máy

 12-16 cmH2O: có thể thiếu dịch hoặc dư dịch  < 12 cm H2O: Thiếu dịch  > 16 cm H2O: Quá tải

Các yếu tố ảnh hưởng trị số CVP (ALTMTƯ)

- Tư thế : nằm, ngồi - Áp lực lồng ngực tăng : tràn dịch màng phổi, màng bụng lượng nhiều, thở CPAP, thở máy - Tràn dịch màng tim - Thuốc vận mạch : Dopamin, Dobutamin

 Điều chỉnh ba chia cho dịch truyền chảy chậm từ chai dịch vào bệnh nhân.  Giữ thông đường truyền với máy truyền dịch (nếu có) để tránh tắc mạch do truyền dịch chậm  Lưu catheter tối đa 3 ngày để tránh nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện

4. BIẾN CHỨNG

 Chảy máu nơi chích :

SXH thường có rối loạn đông máu nhưng trên thực tế chảy máu nơi chích thường ít gặp và phần lớn tự cầm. Khi chảy máu nhiều : kiểm tra rút bỏ nòng kim nếu còn, băng ép cầm máu

 Phù do thoát mạch

Phù cánh tay do khi luồn catheter làm tổn thương thành TM

 Rối loạn nhịp tim : do catheter vào sâu trong buồng tim  Nhiễm trùng bệnh viện do kỹ thuật chích không đảm bảo vô trùng

39

KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC TRONG BÀNG QUANG

1. Đại cương:

Suy hô hấp là một biến chứng thường gặp trong điều trị sốc sốt xuất huyết mà phần lớn là do tràn dịch màng bụng lượng nhiều gây tăng áp lực ổ bụng, chèn ép cơ hoành, phổi, cũng như các cơ quan trong ổ bụng có thể đưa đến hội chứng chèn ép khoang ổ bụng, tổn thương, suy các cơ quan. Đo áp lực ổ bụng gián tiếp qua áp lực bàng quang giúp đánh giá khách quan mức độ căng cứng thành bụng, cũng như giúp quyết định xử trí thích hợp khí tình trạng suy hô hấp diễn tiến nặng

2. Chỉ định: Tràn dịch màng bụng lượng nhiều lượng nhiều gây chèn ép suy hô hấp. 3. Dụng cụ: - Ống thông tiểu Foley:

. Nhũ nhi: 6 F . Trẻ nhỏ: 8-10 F . Trẻ lớn 10-12 F

- Ba chia: 1 ba chia có dây và 2 ba chia không dây - 1 chai Normal Saline 500ml và 2 dây truyền dịch loại 20 giọt/ml, nước cất - 1 ống tiêm 20ml, ống tiêm 5ml, 3ml - Bộ đặt ống thông tiểu và găng tay vô trùng - Thước thăng bằng, thước đo cột nước - Túi dẫn lưu nước tiểu 4. Kỹ thuật:

40

+ Cố định thước đo cột nước vào trụ treo truyền dịch sao cho mức Zéro của thước ngang đường nách giữa ở mào chậu. + Đội nón, mang khẩu trang và rửa tay thủ thuật + Tiến hành đặt ống thông tiểu Foley cho bệnh nhi

h c ị d

l

c ự l

p á

n ề y u r t

m 0 2 m

i t

o đ c ớ ư n

g n Ố

g n ố h t ệ H

t ộ C

Túi chứa nước tiểu Ống thông tiểu

2 3 1

+ Thiết lập hệ thống đo áp lực trong bàng quang bằng cột nước bằng cách nối các ba chia như hình: (Ba chia có dây số 1; Ba chia không dây số 2 và 3, vị trí 2, 3 có thể hoán đổi cho nhau)

nước. Khóa ba chia số 1 lại để giữ cột nước. Chú ý không để có bọt khí trên cột nước đo áp lực.

- Thiết lập cột nước đo áp lực bằng cách nối 1 dây dịch truyền vào ba chia có dây số 1, sau đó gắn dây vào thước đo cột nước. - Cắm 1 dây dịch truyền vào chai Normal saline, đuổi khí và gắn vào ba chia có dây số 2 - Thiết lập cột nước bằng cách truyền dịch từ chai Normal salin qua ba chia số 2, 1 sao cho cột nước dừng ở mức Zéro trên thước đo cột

- Sau đó tiếp tục truyền dịch đuổi khí đến đầu dây của ba chia số 1 (nơi nối vào ống thông tiểu) và ba chia số 3 (nơi nối vào túi chứa nước tiểu) Tiến hành đo áp lực áp lực trong bàng quang bằng cột nước

- Dẫn lưu hết nước tiểu ra bồn hạt đậu - Nối ống thông tiểu vào 1 đầu của ba chia có dây số 1 - Dùng ống chích 20ml hút Normal saline với thể tích bằng 1 ml/kg (tối đa 25ml), khóa ba chia số 2 vào hệ thống truyền dịch và sau đó bơm nhẹ nhàng vào bàng quang qua ống thông tiểu

41

- Đợi khoảng 1 phút sau khi bơm nước vào bàng quang thì mở ba chia số 1 thông vào cột nước để đo áp lực bàng quang như hình

h c ị d

l

c ự l

n ề y u r t

p á

m 0 2 m

i t

g n Ố

g n ố h t ệ H

o đ c ớ ư n

t ộ C

- Quan sát cột nước và đọc kết quả (nếu cột nước dao động theo nhịp thở, đọc kết quả ở mức thấp nhất, tương ứng cuối kỳ thở ra)

Túi chứa nước tiểu Ống thông tiểu

3 1 2

- Sau khi ghi nhận kết quả, khóa cột nước lại bằng ba chia số 1 và dẫn lưu nước tiểu vào túi chứa nước tiểu.

42

5. Biến chứng và phòng ngừa - Tiểu máu đại thể hoặc vi thể do sang chấn lúc đặt ống thông tiểu  chọn ống thông tiểu phù hợp lứa tuổi và kỹ thuật đặt nhẹ nhàng - Nhiễm trùng tiểu  kỹ thuật đảm bảo vô trùng và luôn đặt hệ thống ba chia đo áp lực trong khăn vô trùng

ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH QUAY

1. MỤC ĐÍCH:

Đặt catheter động mạch quay để lấy máu xét nghiệm khí máu, đo áp lực động mạch xâm lấn hoặc cần lấy máu thường xuyên làm xét nghiệm.

2. CHỈ ĐỊNH:

 Suy hô hấp

 Toan máu

 Sốc kéo dài, nặng

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

 Tuần hoàn bên không tốt (test Allen dương tính)

 Bệnh lý mạch máu: hội chứng Raynaud, bệnh Buerger

 Nhiễm trùng tại chổ

4. DỤNG CỤ

4.1. Dụng cụ vô trùng

 Lấy máu động mạch quay : ống tiêm 1ml tráng Heparin 1000đv/ ml

 Lưu catheter động mạch quay , đo huyết áp động mạch xâm lấn:

 Găng vô trùng

 Gòn

 Kim luồn 22 G ( > 1 tuổi ) và 24G ( < 1 tuổi)  Heparin-lock và dung dịch Heparin 10 đơn vị/ml

43

4.2. Dụng cụ sạch: Mâm sạch , băng keo

4.3. Dụng cụ khác : bồn hạt đậu , thuàng đựng vật sắc nhọn

4.4. Thuốc - dung dịch sát trùng

• Heparin 1000đv/ 1ml (tráng ống) , Heparin 10 đv/ 1ml (lưu catheter) • Cồn 70o , dung dịch sát trùng tay nhanh

Rút 0,5ml Heparin 1000đv/ml

Đuổi hết Heparin ra khỏi ống tiêm Hình 1. Cách tráng heparine

5.CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1. Báo và giải thích thân nhân, bệnh nhân

2. Test Allen để xác định tuần hoàn bên tốt :

• Ấn chặt 2 vị trí động mạch quay và động mạch trụ: lòng bàn tay trở nên xanh xao. • Bỏ tay ấn động mạch trụ, vẫn giữ tay ấn động mạch quay, bàn tay hồng trở lại sau < 5 giây thì tuần hoàn bên tốt cho phép tiêm động mạch quay.

44

Hình 2. Test Allen

3. Mang khẩu trang, rửa tay , chuẩn bị dụng cụ

4. Chuẩn bị dụng cu

5. Đặt cổ tay ngửa tối đa

6. Sát trùng tay nhanh, mang găng vô khuẩn

7. Sát trùng da để khô

8. Tiêm động mạch quay

Vị trí : ở ngoài cổ tay, nơi mạch nẩy mạnh nhất

 Tay phải cầm kim luồn mặt vát hướng lên trên Đâm kim 1 góc 15 – 450 khi máu chảy ra chuôi kim, lùi nòng kim 0.5 – 1cm cùng lúc luồn kim luồn vào trong lòng mạch, sau đó rút bỏ nòng kim.

 Dùng ống 1ml tráng Heparin 1000đv/ml lấy đủ 0,5 -1ml máu xét nghiệm theo y lệnh bác sĩ nếu có

 Lưu catheter động mạch quay : gắn Heparin-lock, với dung dịch Heparin 10 đv/ml

 Cố định catheter.

9. Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ

Tư thế cổ tay khi lấy máu động mạch quay Vị trí và góc độ đâm kim khi lấy máu động mạch quay

6. THEO DÕI - GHI HỒ SƠ:

1. Theo dõi: Chảy máu nơi tiêm, sưng, tưới máu bàn tay

Quan sát nơi tiên: đỏ, sưng

45

2. Ghi hồ sơ: ngày giờ lấy xét nghiệm, tên điều dưỡng thực hiện

7. AN TOÀN BỆNH NHÂN

PHÒNG NGỪA

NGUY CƠ - TAI BIẾN

Hoại tử bàn tay

Thực hiện test Allen trước khi tiêm động mạch quay Đâm kim mặt vát hướng xuống dưới Tiêm động mạch quay ở trên nếp gấp cổ tay

Xuyên động mạch tạo khối máu tụ Chảy máu khó cầm

Sai lệch kết quả

Ấn chặt nơi tiêm sau khi rút kim cho đến khi máu ngưng chảy Phải đuổi hết Heparin ra khỏi ống tiêm. Nên dùng ống tiêm có tráng sẵn Heparine dạng đông khô nếu có điều kiện. Khi tiêm đúng vị trí động mạch, để máu tự chảy vào ống tiêm, không nên vừa đâm kim vừa rút pit- tong. Đuổi hết khí trong ống tiêm sau lấy máu Gởi mẫu đến phòng xét nghiệm ngay sau khi lấy máu

8. XỬ TRÍ TÌNH HUỐNG

TÌNH HUỐNG

Khi test Allen bỏ tay ấn động mạch trụ bàn tay vẫn tím Lấy không đủ số lượng máu

Chảy máu nơi tiêm

lạnh mẫu xét nghiệm

Thời gian gửi xét nghiệm trên 15 phút

XỬ TRÍ Thực hiện test Allen tay khác, nếu tốt, tiến hành lấy máu động mạch quay Lấy lại mẫu máu khác (không cố gắng rút vì có nhiều bọt khí làm sai kết quả) ấn chặt nơi tiêm động mạch quay, băng ép Bảo quản khoảng 4oC (thùng đá, tủ lạnh)

9. BIẾN CHỨNG

46

Tụ máu, Chảy máu, Thuyên tắc mạch, cathéter, Nhiễm trùng, hoại tử nơi tiêm, Thiếu máu cục bộ

ĐO VÀ THEO DÕI HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH XÂM LẤN 1. Chỉ định

 Sốc SXHD kéo dài  Sốc SXHD kèm suy hô hấp hoặc tổn thương tạng 2. Dụng cụ

 Máy monitor theo dõi nhiều thông số: Nihon Kohden, Spacelab, Intellevue…  Hệ thống dây đo: cáp nối đo huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL) tương thích với máy và bộ dây đo HAĐMXL.  Hệ thống túi vải tạo áp lực hay bơm tiêm tự động  Dịch truyền, thuốc: NaCl 0,9 % 500ml 1chai pha heparin 1000 UI (0,2ml heparine 5000 UI/ml), ống tiêm 50ml: pha heparine 0,02ml (100 UI) trong 50ml NaCl 0,9%

 Trụ treo 3. Kỹ thuật

 Rửa tay thủ thuật  Mang găng vô trùng  Mồi dịch heparine/normal saline 2 UI/ml (chai nhựa normal saline 500ml/1000 UI heparine hay bơm tiêm 50ml/100 UI heparine) qua bộ đo HAĐMXL bằng cách bóp van màu xanh cho dịch chảy qua, đuổi hết khí trong bộ đo HAĐMXL.

 Nối với catheter động mạch quay  Bơm túi đo huyết áp có lồng chai dịch chứa heparine tới 300mmHg để được tốc độ bơm dịch qua bộ đo HAĐMXL 2-3ml/giờ. Nếu không có túi bơm áp lực, có thể thay bằng bơm tiêm tự động bơm với tốc độ 2ml/giờ

47

 Xác định vị trí mức zero ở trụ treo ngang với tim: liên sườn iv đường nách giữa (dùng thước thợ)  Cố định bộ cảm biến (transducer) với đầu thông với khí trời (đầu màu cam) ở vị trí zero  Nối đầu ra của bộ cảm biến với đầu xa của cable theo dõi HAĐMXL.  Nối đầu gần của cable theo dõi hađmxl vào máy theo dõi hađmxl ở vị trí press  Định mức zero: vặn khoá 3 chia về phía catheter động mạch - đường vào bệnh nhân (đóng đường vào bệnh nhân), mở thông nút cam để cho transducer tiếp xúc khí trời, trên màn hình máy monitor đa thông số, ấn menu, chọn chế độ đo HAĐMXL: press, hoặc ấn vào phần hiển thị trị số HAĐMXL sau đó chọn zero cal, sẽ xuất hiện đường thẳng nằm ngang với mức zero.  Xoay khóa 3 chia về phía đầu cam, máy sẽ đo HAĐMXL của bệnh nhân.

4. Theo dõi  Ghi nhận trị số HA tâm thu, tâm trương, trung bình theo thời gian, thường mỗi 15-30 phút trong giai đoạn sốc, 1-2 giờ khi sốc tạm ổn, 2-6 giờ khi sốc ổn định

 Theo dõi đường biểu diễn HAĐMXL thường có 2 thì tâm thu, tâm trương  Định mức zero lại trước mỗi tua trực hoặc khi thấy trị số không thích hợp (quá cao hoặc quá thấp) so với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân hoặc đường biểu diễn HAĐMXL không còn 2 thì như trước.

48

 Theo dõi túi bơm áp lực, luôn duy trì áp lực ở mức 300mmHg hoặc bơm tiêm heparine  Theo dõi catheter động mạch: sưng bầm, chảy máu, tắc, tưới máu phần xa (đầu chi), máu chảy ngược vào bộ dây đo HAĐMXL, nhiễm trùng.

ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH ĐÙI

1. MỤC ĐÍCH:

Đặt catheter tĩnh mạch đùi trong SXHD để lọc máu liên tục.

2. CHỈ ĐỊNH:

 Xem bài lọc máu liên tục

3. DỤNG CỤ

3.1. Dụng cụ vô trùng

- Bộ bộc lộ tĩnh mạch

 Găng vô trùng

 Gòn

- Lưu catheter tĩnh mạch quay 2 nòng : số 6 – 7, số 9-12 cho trẻ lớn

3.2. Dụng cụ sạch: Mâm sạch , băng keo

3.3. Dụng cụ khác : bồn hạt đậu , thuàng đựng vật sắc nhọn

4.4. Thuốc - dung dịch sát trùng

Heparin 2500đv/ NaCl 0,9% 500ml (tráng ống) , Heparin 10 đv/ 1ml (lưu catheter)

Các bước tiến hành

- - Cồn 70o , dung dịch sát trùng tay nhanh

1. Báo và giải thích thân nhân, bệnh nhân

2. Xác định động mạch đùi tại nếp bẹn đùi và dưới đó 1-2cm

3. Chuẩn bị dụng cu

4. Kê mông trẻ bằng tấm drap giường

49

5. Mang khẩu trang, nón, rửa tay thủ thuật, mặc áo choàng vô trùng, mang găng vô trùng,

7. Sát trùng da vùng bẹn đủ rộng, để khô

8. Xác định vị trí động mạch đùi

Vị trí : điểm giữa nếp bẹn, xác định động mạch đùi, tĩnh mạch đùi nằm bên trong động mạch đùi

Gây tê dưới da bằng lidocaine 2% và tiền mê với midazolam.

9. Tiến hành chích tĩnh mạch đùi: kỹ thuật Seldinger :

Một tay cầm ống tiêm 5 hoặc 10ml có chứa dung dịch heparine trong NaCl 0, 9% gắn kim sắt mặt vát hướng lên trên, tay kia sờ động mạch đùi Đâm kim 1 góc 30 – 450 dưới nếp bẹn 1-2cm, bên trong động mạch đùi 0,3-0,5cm, khi máu chảy ra trong ống tiêm, rút bỏ ống tiêm.

Luồn dây dẫn (guidewire) vào kim sắt nhẹ nhàng đủ sâu. Nếu thấy khựng, không được cố đẩy dây dẫn mà xoay nhẹ dây dẫn hay kim sắt để đầu dây dẫn lọt được vào lòng mạch. Nếu vẫn không vào được, hãy dùng ống tiêm có dung dịch heparine mới gắn lại kim sắt và rút ngược ra xem có máu phụt ra không. Nếu không hãy rút kim sắt ra và chích lại.

Rút kim sắt ra sau khi chắc chắn dây dẫn nằm trong lòng mạch.

Dùng thông nòng (bằng nhựa) luồn ôm vào dây dẫn để nong mạch máu, lặp lại động tác nong vài lần, sau đó rút thông nòng ra

Luồn catheter ôm vào dây dẫn đến hết chiều dài rồi rút dây dẫn ra. Dùng ống tiêm kiểm tra catheter có thực sự nằm trong lòng mạch không bằng các rút ngược piston thấy máu phụt ra ông tiêm nhẹ nhàng. Bơm 2-3ml dung dịch heparine giữ thông catheter.

10. Cố định catheter

50

11. Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ

LỌC MÁU LIÊN TỤC

1. CHỈ ĐỊNH: - Chỉ định: suy Sốc SXHD kéo dài biểu hiện suy thận cấp kèm huyết động không ổn định. - Quá chỉ định:

+ Hôn mê sâu glasgow < 5 điểm, + Sốc lệ thuộc vận mạch liều cao, + Tổn thương gan nặng (ALT > 2500đv/L, AST > 5000 đv/L)

- Phương thức lọc máu: lọc máu liên tục tĩnh – tĩnh mạch (CVVH: Continuous Veno-Venous Hemofiltration) hoặc sau đó lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (CVVHDF: Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) nếu có tổn thương gan. Nếu có tổn thương gan nặng /suy gan cấp Bilirubin toàn phần > 100micromol/L: chọn thay huyết tương (TPE: Therapeutic Plasma Exchange) sau đó lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (CVVHDF: Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) - Thuốc kháng đông được chọn: fraxiparine. Trong trường hợp có kèm tổn thương gan nặng không dùng thuốc kháng đông.

2. CHUẨN BỊ a. Chuẩn bị bệnh nhân

 Giải thích tình trạng bệnh, lợi ích và biến chứng của lọc máu cho thân nhân.  Cân nặng, vệ sinh bệnh nhân, nhất là vùng bẹn.  Đặt thông tiểu dẫn lưu để làm trống bàng quang và theo dõi nước tiểu.  Thiết lập đường TM trung tâm, thường lựa chọn TM đùi. Thường đặt catheter 2 nòng bằng phương pháp Seldinger. Thực hiện các xét nghiệm trước lọc máu liên tục: Hct, chức năng thận, chức năng gan, ion đồ, đường huyết, chức năng đông máu, khí máu và các xét nghiệm cần thiết khác. b. Chuẩn bị máy lọc máu

51

 Máy lọc máu liên tục có chế độ CVVH và thông số cài đặt cho trẻ nhỏ.  Màng lọc diện tích 0,3-0,6 m2  Túi chứa dịch lọc.  Khởi động máy: lắp hệ thống dây, màng lọc vào máy theo qui trình hướng dẫn c. Thuốc:  Kháng đông được chọn là Fraxiparin 2850 UI/0,3ml, do thời gian bán hủy ngắn, ít tác dụng phụ gây giảm tiểu cầu, nếu có suy gan không dùng kháng đông.  Natri chlorua 0,9% có pha heparin 5 UI/ml: 2-3 chai 500 ml (dung dịch mồi).

 Các dung dịch điện giải ưu trương: kali 10%, natri Chlorua 17,4%; Calci Chlorua 10%.  Dung dịch thay thế Hemosol Bo: gồm 1 túi 5 lít có 2 ngăn: ngăn A gồm: thể tích 250 ml có chứa CaCl2.2H2O 5,145 gam, MgCl2.6H2O 2,033 gam và lactic acid 5,4 gam ; ngăn B gồm: thể tích 4750 ml có chứa NaCl 6,45 gam và NaHCO3 1,09 gam. Trước khi sử dụng sẽ bẻ đầu nối thông giữa 2 ngăn cho dung dịch từ ngăn A chảy sang ngăn B và lắc đều trong 5 – 10 phút. Sau khi pha ta được dung dịch thay thế có thể tích 5000 ml với nồng độ các ion như sau: Na+ 140 mmol/L, Ca2+ 1,75 mmol/L, Mg2+ 0,5 mmol/L, Cl- 109,5 mmol/L, lactate 3 mmol/L bicarbonate 32 mmol/L.  An thần: Midazolam

d. Dụng cụ theo dõi bệnh nhân:  Dụng cụ đo HA  Monitor nhiều thông số

3. CÁC BƢỚC THỰC HIỆN LỌC MÁU LIÊN TỤC

Sau khi mở máy, máy sẽ tự test chức năng, sau khi lắp xong hệ thống lọc máu liên tục, tiến hành a. Mồi dịch hệ thống dây, màng lọc: sử dụng natri clorua 0,9% có pha heparin 2500 UI/chai 500 ml x 3 lần, để đuổi hết khí hệ thống lọc. Đuổi khí ở các bầu bẫy khí, để mức dịch ở mức 4/5 bầu. b. Cài đặt các thông số trên máy:

 Chế độ lọc máu: CVVH  Tốc độ bơm máu: 4 – 6 ml/kg/phút,  Tốc độ dịch thay thế 40 ml/kg/giờ,  Tốc độ lấy dịch ra, thường cài bằng 0-5ml/kg/giờ tùy tình trạng bệnh nhân. c. Nối bệnh nhân vào máy

 Heparin hóa máu bệnh nhân bằng liều tấn công 3 phút trước khi bắt đầu (Fraxiparin liều 10-20 UI/kg) tiêm tĩnh mạch, liều duy trì được pha với natri clorua 0,9% và truyền vào chu trình trước màng lọc (Fraxiparin liều 5 – 10 UI/kg/giờ). Lưu ý theo dõi chức năng đông máu mỗi 6-8 giờ để điều chỉnh liều kháng đông thích hợp. Đối với bệnh nhân có tổn thương gan, suy gan hay rối loạn đông máu nặng, không cần dùng thuốc kháng đông trong quá trình lọc máu  Tiến hành lọc máu: nối máy với bệnh nhân bắt đầu lấy máu ra khỏi cơ thể vào tuần hoàn ngoài cơ thể - hệ thống dây, quả lọc máu và trả về lại bệnh nhân.

 Thời gian một đợt lọc máu liên tục trung bình là 24 giờ có thể kéo dài đến 36, 48 giờ. d. Theo dõi: ghi nhận vào phiếu theo dõi lọc máu liên tục

52

 Bệnh nhân: tri giác, sắc môi, sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2 mỗi giờ/3 giờ đầu sau đó mỗi 2-4 giờ, áp lực trước lọc, áp lực lọc, áp lực xuyên màng, bilan dịch thay thế - dịch thải ra/8 giờ (sau mỗi tua trực), cân nặng trước sau lọc máu liên tục, Thực hiện xét nghiệm mỗi 6 – 12 giờ: ion đồ, đường huyết, chức năng đông máu. Thực hiện lại các xét nghiệm trước khi chấm dứt lọc máu.  Hệ thống lọc, bầu bẫy khí, tổng dịch thay thế, tổng dịch thải sau mỗi tua trực

 Báo động máy lọc máu. e. Kết thúc lọc máu

53

 Nhấn nút Stop, máy sẽ dừng.  Tháo đường động mạch ra gắn ra gắn vào chai natri clorua 0,9% có pha heparin 2500 UI/chai 500 ml.  Tiếp tục nhấn Start/continue/resume để máy tiếp tục bơm.  Khi máu đã trả về xong, ngừng bơm và tháo dây tĩnh mạch ra, gỡ bỏ hệ thống dây theo hướng dẫn của máy.  Lưu catheter tĩnh mạch bẹn bằng heparine 100 UI/1ml mỗi 6 giờ.  Thời gian giữa 2 đợt lọc: 1 – 2 ngày, nếu có chỉ định lọc máu tiếp tục.  Ghi chép hồ sơ: chế độ lọc máu, tốc độ dịch thay thế, dịch lấy ra, thời gian lọc máu, chế độ heparine hóa máu.

Sơ đồ hệ thống lọc máu liên tục CVVH

Đường máu ra

Đường máu về Bơm máu

Air detector

Đầu đỏ

Bơm dịch thay thế

H F +

Đường dịch thay thế

Đầu xanh

54

Dịch lọc