CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
____________________
……, ngày….. tháng …… năm…….
ĐƠN KHỞI KIỆN
Kính gửi: Phòng Tài nguyên Môi trường Quận ....( hoặc tòa án nhân dân...)
Họ và tên người khởi kiện: …………………………………………………………….
Ngày sinh: …………………Giới tính…………… Số điện thoại: …………………
Địa chỉ: ………………………………………………………………………….…….
Số điện thoại: ………………………………………………………………………….……
Họ và tên người có quyền và lợi ích được bảo vệ ……………………………............
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………..
Họ và tên cá nhân (tổ chức) bị kiện: …………………………………………….…….
Địa chỉ: …………………………………………………………………...…….…….
Họ và tên cá nhân (tổ chức) có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan …….. …….……………....
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………….
Vị trí gây ô nhiễm: …………………………………………………………………………
Yêu cầu giải quyết những vấn đề sau đây đối với bị đơn, người có quyền lợi, nghĩa vụ liên
quan: ( tiếng ồn, ô nhiễm mùi, nước thải, khí thải, chất thải...)
……………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Họ và tên người làm chứng (nếu có)……..……...……………………………………
Địa chỉ: ………………………………………….………………………….………..
Những tài liệu, chứng kèm theo đơn khởi kiện gồm có:
1 (hình chụp) ……………………………………………………………………………….
2 (kết quả phân tích các chỉ tiêu khí, nước,....) …………………………………………..
3 (văn bản chữ ký của tập thể kiện - nếu có) ………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………….
………………………………………………………………………………….……….
Người khởi kiện