CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

____________________ ……, ngày….. tháng …… năm…….

ĐƠN KHỞI KIỆN

Kính gửi: Phòng Tài nguyên Môi trường Quận ....( hoặc tòa án nhân dân...)

Họ và tên người khởi kiện: …………………………………………………………….

Ngày sinh: …………………Giới tính…………… Số điện thoại: …………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………….…….

Số điện thoại: ………………………………………………………………………….……

Họ và tên người có quyền và lợi ích được bảo vệ ……………………………............

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………..

Họ và tên cá nhân (tổ chức) bị kiện: …………………………………………….…….

Địa chỉ: …………………………………………………………………...…….…….

Họ và tên cá nhân (tổ chức) có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan …….. …….……………....

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………….

Vị trí gây ô nhiễm: …………………………………………………………………………

nhiễm mùi, tiếng nước thải, chất khí ồn, ô ( Yêu cầu giải quyết những vấn đề sau đây đối với bị đơn, người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan: thải...) thải, ……………………………………………………….…………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Họ và tên người làm chứng (nếu có)……..……...……………………………………

Địa chỉ: ………………………………………….………………………….………..

Những tài liệu, chứng kèm theo đơn khởi kiện gồm có:

1 (hình chụp) ……………………………………………………………………………….

2 (kết quả phân tích các chỉ tiêu khí, nước,....) …………………………………………..

3 (văn bản chữ ký của tập thể kiện - nếu có) ………………………………………………

…………………………………………………………………… …………………….

………………………………………………………………………………….……….

Người khởi kiện