Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
ộ ậ ự
ạ Đ c L p – T Do – H nh Phúc
Ấ Ủ Ề GI Y Y QUY N
ườ ẻ ướ ổ ề ệ (V vi c ng ẫ i thân d n tr d i 12 tu i đi máy bay)
Kính g i: ử UBND ..........................................
Tôi tên là: .................................................................., Sinh năm: .........................................
ố ấ S CMND: ................................, c p ngày ............/............./....................., n i c p: ơ ấ .........
N i ơ ở ệ ạ ..................................................................................................................... hi n t i:
ủ Là cha c a bé .........................................................., sinh ngày: ........./......../.........
ế ấ ủ ề ồ Nay tôi vi t gi y y quy n này đ ng ý cho
Bà: ....................................................., Sinh năm: ......./........../............
N i ơ ở ệ ạ ..................................................................................................................... hi n t i:
ố ấ S CMND: .................................., c p ngày .........../........../..........., n i c p ơ ấ ......................
ạ ủ ư Là bà ngo i c a bé ................................. thay tôi đ a bé đi du l ch ị ở ............................ đi
ế ừ ờ trên chuy n bay t ............. đi ......... ngày đi ....../....../........ gi bay: ...... gi ờ ........ phút.
ừ Ồ ờ Và t ộ TP H CHÍ MINH đi Hà N i.ngày đi ......./......./............ gi bay: ....... gi ờ .........
phút.
ề ộ ạ ế Tôi xin cam đoan không khi u n i gì v n i dung trên.
............, ngày...tháng...năm....
ườ ủ ề Ng i y quy n
ậ Xác nh n UBND Ch t chủ ị
