Nghiên cứu giải phẫu ống cổ tay ứng dụng trong điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay với đường mổ nhỏ

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỐNG CỔ TAY ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> PHẪU THUẬT HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY VỚI ĐƯỜNG MỔ NHỎ<br /> Đỗ Phước Hùng,* Trang Mạnh Khôi**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Cốt lõi điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay là cắt mở toàn diện mạc giữ gân gấp để giải áp.<br /> Đường mổ kinh điển thường gây đau đớn nhiều hậu phẫu và không thẩm mỹ.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Có thể cắt mở triệt để mạc giữ gân gấp với đường mổ nhỏ dựa trên các hiểu biết về<br /> giải phẫu ống cổ tay.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: gồm 3 giai đọan: nghiên cứu giải phẫu: phẫu tích 20 tay xác ướp,<br /> nghiên cứu thực nghiệm : thực hiện đường mổ nhỏ trên 10 tay xác ướp, khảo sát các thương tổn nếu có, và<br /> nghiên cứu lâm sàng: ứng dụng đường mổ nhỏ điều trị 57 bệnh nhân hội chứng ống cổ tay không có teo cơ.<br /> Kết quả: Nghiên cứu giải phẫu: thần kinh giữa và các nhánh không nằm trên đường mốc xương móc –gân<br /> gan tay; mạc giữ gân gấp dầy nhứt ở nơi bám vào xương móc. Nghiên cứu thực nghiệm: thực hiện trên 10 tay;<br /> mạc giữ gân gấp được giải phóng hết, không có tổn thương thần kinh hay mạch máu. Nghiên cứu lâm sàng 57<br /> tay được giải áp; diễn tiến các triệu chứng cơ năng theo thang Levine, 55 tay trở lại bình thường, 2 tay còn tê rất<br /> nhẹ; diễn tiến tình trạng chức năng theo thang Levine 57 tay trở về với sinh họat và lao động bình thường như<br /> trước khi bị bệnh.<br /> Kết luận: Với những hiểu biết đầy đủ về ống cổ tay và đặc biệt là sự liên quan của thần kinh giữa và các<br /> nhánh của nó với các mốc giải phẫu thì thực hiện giải phóng ống cổ tay với đường mổ nhỏ là phẫu thuật an toàn<br /> và mang lại hiệu quả trong điều trị hội chứng ống cổ tay.<br /> Từ khóa: flexor retinaculum, carpal tunnel<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ANATOMIC STUDY OF CARPAL TUNNEL AND ITS IMPLICATIONS DURING OPEN CARPAL<br /> TUNNEL RELEASE WITH A SHORT PALMAR INCISION<br /> Đo Phuoc Hung, Trang Manh Khoi<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 268 - 272<br /> Background: Essence of carpal tunnel release surgery is nerve decompression with dissecting completely<br /> flexor retinaculum. The conventional incision has various problems such as painful and ugly scar.<br /> Purposes: A complete longitudinal dissection of the flexor retinaculum can be possibly performed with a<br /> short palmar incision, basing on the knowledge of the anatomy of carpal tunnel.<br /> Methods and materials: 3 stages: Anatomic study: dissecting cadaver hand and then notifying remarkable<br /> anatomic landmarks. 20 hands were included. Experiment study: performing open carpal tunnel release with a<br /> short palmar incision on hand cadaver, then notifying possible damages. 10 hands were involved. Clinical study:<br /> implying the technique on 57 patients suffering carpal tunnel syndrome without muscular atrophy.<br /> Results: Anatomic study. Median nerve and its branches are always located radially comparing with the<br /> hamate hook - palmaris tendon HP line Flexor retinaculum is thickest at the site where it inserts into hamate<br /> ∗<br /> <br /> Bộ Môn Chấn Thương Chỉnh Hình, Đại học Y Dược TP.HCM.<br /> ** Bộ môn Giải Phẫu<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS Đỗ Phước Hùng ĐT: 0903775579<br /> Email: dphungcr@yahoo.com<br /> <br /> 268<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hook. Experiment study with a 1.5 - 2cm - incision in the HP line proximal to hamate. Flexor retinaculums were<br /> longitudinally totally cut without any nerve or vessel damage. Clinical study. The courses of symptoms (Levine<br /> scale): 55 normal 2 very mild, functional courses (Levine scale): normal daily and working activities.<br /> Conclusion: With thorough knowledge of carpal tunnel, especially the relationship between median nerve,<br /> its branches and anatomic landmarks open carpal tunnel release surgery with a short incision is safe and effective<br /> in the treatment of carpal tunnel syndrome.<br /> Keyword: carpal tunnel, carpal tunnel syndrome, short palmar incision.<br /> đến sâu. Tìm kiếm thần kinh giữa. Bóc tách dọc<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> theo thần kinh. Mô tả trần của ống cổ tay (từ<br /> Hội chứng ống cổ tay là bệnh lí chèn ép thần<br /> khớp quay cổ tay đến nền xương bàn 3).<br /> kinh ngoại biên thường gặp nhứt. Dù có rất<br /> - Ghi nhận:<br /> nhiều căn nguyên khác nhau nhưng các bệnh<br /> + Giới hạn mạc giữ gân gấp.<br /> nhân lại có cùng cơ chế bệnh sinh: tăng áp lực<br /> trong ống cổ tay dẫn đến chèn ép thần kinh<br /> giữa. Điều trị phẫu thuật nhằm giảm áp triệt để<br /> thông qua việc cắt mở hết dây chằng vòng.<br /> Đường mổ kinh điển kéo dài từ trên cổ tay<br /> xuống đến gần giữa bàn tay cho phép giải áp<br /> triệt để nhưng đau đớn nhiều trong hậu phẫu,<br /> dính gân, và không thẩm mỹ. Đường mổ nhỏ<br /> hơn có thể khắc phục các nhược điểm này<br /> nhưng làm tăng mối e ngại tổn thương thần<br /> kinh đặc biệt nhánh cảm giác gan tay và nhánh<br /> vận động cơ mô cái. Hiểu biết về giải phẫu học<br /> của thần kinh giữa đoạn ở cổ tay có thể góp<br /> phần giải quyết mâu thuẫn này.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Xác định một số đặc điểm giải phẫu của<br /> thần kinh giữa ở ống cổ tay, ứng dụng vào<br /> điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay với<br /> đường mổ nhỏ.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu giải phẫu<br /> Đối tượng<br /> Bàn tay các xác ướp.<br /> Phương pháp<br /> - Mô tả mạc giữ gân gấp, vị trí thần kinh<br /> giữa và các nhánh đoạn ở cổ tay so với các mốc<br /> giải phẫu liên quan.<br /> - Bàn tay để ngửa. Rạch da dọc giữa bàn tay<br /> từ trên nếp gấp xa nhất cổ tay 2cm đến khoảng<br /> ngang nền các xương bàn 2,3. Bóc tách từ nông<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> + Vị trí thần kinh giữa.<br /> + Vị trí các nhánh bên: nhánh cảm giác gan<br /> tay, nhánh vận động mô cái.<br /> <br /> Nghiên cứu thực nghiệm<br /> Đối tượng<br /> - Bàn tay xác ướp.<br /> - Từ nghiên cứu giải phẫu giả thuyết<br /> phương pháp phẫu thuật với đường rạch da có<br /> khả năng an toàn cao nhưng vừa đủ để cắt hết<br /> dây chằng vòng. Thực hiện phẫu thuật này trên<br /> xác. Sau đó mở rộng đường mổ này tìm:<br /> + Dây chằng vòng đã được cắt mở hết chưa.<br /> + Có tổn thương giải phẫu nào khác kèm<br /> theo hay không.<br /> <br /> Nghiên cứu lâm sàng<br /> Đối tượng<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng ống<br /> cổ tay (lâm sàng phối hợp với điện cơ), chỉ có rối<br /> loạn cảm giác (chưa teo cơ) ảnh hưởng nhiều<br /> đến sinh họat.<br /> Phương pháp<br /> Tiến hành phẫu thuật giải áp ống cổ tay với<br /> đường mổ nhỏ. Tê tại chỗ bằng lidocain 1% 34ml. Kỹ thuật như đã mô tả trong phần thực<br /> nghiệm với các dụng cụ phẫu thuật thông thường<br /> (kéo Metzenbaum, Farabeuf nhỏ). Sau mổ không<br /> bất động cổ tay mà khuyến kích vận động sớm<br /> các khớp bàn ngón, liên đốt và cổ tay kết hợp với<br /> các bài tập trượt thần kinh giữa. Ghi nhận:<br /> <br /> 269<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> + Tính hiệu quả: sự cải thiện các triệu chứng<br /> qua thang điểm đo độ nặng triệu chứng của<br /> Levine, thời gian trở lại làm việc trước mổ, sự cải<br /> thiện về chức năng qua thang điểm đo tình<br /> trạng chức năng của Levine (1993)<br /> + Biến chứng: tổn thương mạch máu, gân,<br /> thần kinh, đau của sẹo, sẹo xấu, sự tái phát.<br /> <br /> KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN<br /> Nghiên cứu giải phẫu<br /> Trần ống cổ tay gồm có 3 phần<br /> - Phía trên dây chằng ngang cổ tay: đây là<br /> chỗ tiếp nối giữa cân sâu cẳng tay và dây chằng<br /> ngang cổ tay 10,6 ± 4,3 dầy 1 ± 0,25mm.<br /> - Dây chằng ngang cổ tay dài 16,5 ± 2 mm,<br /> rộng: 13,4 ± 3mm,dầy 1,9 ± 0,7. Chỗ hẹp nhất và<br /> cũng là nơi dầy nhất là nơi dây chằng bám chặt<br /> vào móc của xương móc. Nơi này cách nếp gấp<br /> xa cổ tay 2 ± 0,45 cm.<br /> - Phía dưới dây chằng ngang cổ tay là một<br /> lớp cân mạc mỏng hơn bắc cầu giữa cơ mô cái<br /> và cơ mô út. Dài 1cm ± 0,65mm, rộng 20 ± 5mm,<br /> dầy 0,6+0,3mm. Phía xa bờ dưới mạc giữ gân<br /> gấp luôn có lớp mô đệm mỡ. Khoảng cách từ bờ<br /> dưới của mạc giữ gân gấp tới cung động mạch<br /> gan tay nông: 8,8 ± 4,1mm. 10%(2) cung gan tay<br /> nông nằm ngay bờ dưới dây chằng vòng cổ tay.<br /> Nhận xét:<br /> + Mạc giữ gân gấp dầy chủ yếu ở đọan trên<br /> dây chằng ngang cổ tay: đọan từ móc xương<br /> móc trở lên cẳng tay.<br /> + Để mở hết mạc giữ gân gấp cần cắt mở<br /> không chỉ dây chằng ngang cổ tay mà còn phần<br /> trên (trên nếp gấp xa cổ tay 1-1,5cm) và phần<br /> dưới (đến mô mỡ đệm).<br /> <br /> Thần kinh giữa<br /> - Đoạn ngay bờ trên ống cổ tay: đi giữa gân<br /> gấp cổ tay quay và gân gấp chung các ngón.<br /> Không thấy trường hợp nào thần kinh vượt quá<br /> bờ trong gân gan tay sang phía trụ.<br /> - Đoạn trong ống cổ tay: thần kinh đi phía<br /> trong gân gấp dài ngón cái, nghĩa là đi lệch<br /> hướng ra ngoài, và nằm sát dây chằng vòng cổ<br /> <br /> 270<br /> <br /> tay trong 19 trường hợp.1 trường hợp thần kinh<br /> đi lệch về phía trụ sát với đường giữa bàn tay.<br /> Nhận xét: Thần kinh giữa hiếm khi đi lệch<br /> khỏi đường giữa bàn cổ tay để sang phía trụ.<br /> Schmidt HM, Moser T, Lucas D (1987) nhận xét<br /> thần kinh chạy thẳng nhưng lệch về quay hiếm<br /> đa số các trường hợp 43,3%, ở dường giữa<br /> 21,7%, lệch trụ 1,7%, 21,6% chạy uốn cong về<br /> phía quay, 11,7% chạy cong về phía trụ.<br /> <br /> Các phân nhánh của thần kinh giữa<br /> Nhánh vận động mô cái. 18 trường hợp cho<br /> nhánh vận động ngay bờ dưới mạc giữ gân gấp,<br /> 2 trường hợp cho nhánh khi thần kinh giữa sắp<br /> thoát ra khỏi mạc giữ gân gấp. 12 trường hợp<br /> (60%) thần kinh giữa phân nhánh vận động cơ<br /> mô cái xuất phát từ phía ngoài và tách riêng<br /> nhánh cảm giác, 3 phân nhánh vận động phía<br /> ngoài và có thân chung nhánh với nhánh gian<br /> ngón 1, 2 phân nhánh vân động từ mặt trước và<br /> tách riêng với nhánh cảm giác, có 2 nhánh vận<br /> động đi vào cơ mô cái xuất phát từ thần kinh<br /> giữa, 1 nhánh vận động xuất phát từ thần kinh<br /> gian ngón 2.<br /> Nhánh gan tay: khoảng cách từ bờ trên của<br /> dây chằng ngang cổ tay đến nhánh gan tay của<br /> thần kinh giữa: 41,5 ± 4,4; cách nếp gấp xa cổ tay<br /> 22,6 ± 3mm. Nhánh này đi song song với thần<br /> kinh giữa phía bên quay khi cách bờ trên mạc<br /> giữ gân gấp 15 ± 3,2 thì đâm thủng cân sâu cẳng<br /> tay và ra da.<br /> Nhận xét: dù là nhánh vận động hay cảm<br /> giác chúng đều không xuất phát từ bên trụ của<br /> thần kinh giữa. Poisel chia các dạng phân nhánh<br /> vận động mô cái ra làm 3 loại: loại ngoài dây<br /> chằng (46%), loại nằm dưới dây chằng<br /> (subligamentous) 31%,và loại xuyên dây chằng<br /> (transligamentous) 23%.<br /> <br /> Nghiên cứu thực nghiệm<br /> Dựa vào kết quả giải phẫu chúng tôi đề xuất<br /> đường mổ nhỏ có thể cắt mở hết mạc giữ gân<br /> gấp với ít nguy cơ tổn thương thần kinh giữa và<br /> các nhánh của nó.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> Đường mổ nằm trên đường nối giữa móc<br /> xương móc và bờ trong gân cơ gan tay, bắt đầu từ<br /> điểm cách móc xương móc 1,5 - 2cm và kết thúc<br /> tại móc xương móc. Qua da tìm thấy dây chằng<br /> gan tay nằm nông phía trên dây chằng ngang cổ<br /> tay. Mở 1 của sổ nhỏ sát bên trụ dây chằng ngang<br /> cổ tay. Luồn kéo bóc tách bên dưới dây chằng.<br /> Cắt dọc dây chằng với mũi kéo hướng ra nông và<br /> song song với trục móc-gân gan tay. Cắt xuống<br /> dưới cho đến khi thấy lớp mỡ đệm phòi vào ống<br /> cổ tay. Cắt lên trên cho đến khi mũi kéo qua khỏi<br /> nếp gấp xa cổ tay 1 - 1,5cm. Kiểm tra bằng đầu<br /> Kelly rà dọc theo đường cắt. Sau cắt xong mở<br /> rộng đường mổ này để kiểm tra mạc giữ gân gấp<br /> đã được cắt dọc hết chưa và thần kinh giữa cùng<br /> các nhánh có bị tổn thương không.<br /> Kết quả 10 trường hợp. Mạc giữ gân gấp đều<br /> được cắt dọc trọn vẹn. Không có trường hợp nào<br /> thần kinh giữa bị tổn thương.<br /> Nhận xét: qua thực nghiệm cho thấy đường<br /> mổ nhỏ hứa hẹn là một phương pháp an toàn và<br /> hiệu quả.<br /> <br /> Nghiên cứu lâm sàng<br /> Từ 1/2008 – 5/2010 chúng tôi đã tiến hành<br /> phẫu thuật giải áp hội chứng ống cổ tay cho 57<br /> tay, 51 nữ, tuổi trung bình 39,5.Thời gian theo<br /> dõi ngắn nhất 12 tháng dài nhất 27 tháng trung<br /> bình 15,7 tháng.EMG trung bình 40/57 (70,2%),<br /> nặng 17/57 (29,8%) theo tiêu chuẩn Stevens 1997.<br /> <br /> Diễn tiến các triệu chứng cơ năng theo<br /> thang Levine<br /> Trước<br /> mổ<br /> Không<br /> Nhẹ<br /> Trung bình<br /> Nặng<br /> Rất nặng<br /> <br /> 47<br /> 8<br /> 2<br /> <br /> Ngay sau<br /> 3<br /> Cuối<br /> 3 tuần<br /> mổ<br /> tháng cùng<br /> 40<br /> 55<br /> 30<br /> 47<br /> 13<br /> 2<br /> 21<br /> 7<br /> 4<br /> 4<br /> 2<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> Diễn tiến tình trạng chức năng theo thang<br /> Levine<br /> Không<br /> Khó khăn ít<br /> Khó khăn vừa<br /> <br /> Trước Ngay sau 3<br /> 3<br /> Cuối<br /> mổ<br /> mổ<br /> tuần tháng cùng<br /> 10<br /> 32<br /> 57<br /> 22<br /> 22<br /> 12<br /> 25<br /> 23<br /> 43<br /> 35<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Khó khăn nhiều<br /> Không thể làm<br /> được<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Trước Ngay sau 3<br /> 3<br /> Cuối<br /> mổ<br /> mổ<br /> tuần tháng cùng<br /> 12<br /> 2<br /> <br /> Thời gian trở lại làm việc sớm nhất 1 ngày<br /> dài nhất 8 tuần, trung bình 3,5 tuần.<br /> Biến chứng:<br /> + Không có trường hợp nào có dấu hiệu tổn<br /> thương mạch máu, gân, thần kinh.<br /> + Đau của sẹo 18 trường hợp không thể<br /> chống tay xuống giường trước 12 tuần.<br /> + Tất cả bệnh nhân đều hài lòng với sẹo nhỏ<br /> đẹp như chỉ tay.<br /> + Không có trường hợp nào có biểu hiện tái<br /> phát trên lâm sàng.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Phẫu thuật mở ống cổ tay với đường mổ<br /> nhỏ là phẫu thuật hiệu quà. Các kết quả trên cho<br /> thấy phẫu thuật đã cải thiện khá rõ rệt các triệu<br /> chứng cơ năng cũng như chức năng. Kết quả<br /> trên 95% bàn tay trở lại bình thường và hầu như<br /> bình thường chứng tỏ đường mổ nhỏ đã giải áp<br /> có hiệu quả áp lực trong ống cổ tay, tạo thuận lợi<br /> cho thần kinh giữa phục hồi. Klein(4) với 149 tay<br /> giải áp kết luận chức năng tốt và phẫu thuật an<br /> toàn ngay cả với đường mổ nhỏ chỉ 1cm.<br /> Tỉ lệ tái phát với thời gian theo dõi trung bình<br /> trên 1 năm bằng không là kết quả minh chứng<br /> cho việc mạc giữ gân gấp đã được cắt mở hoàn<br /> toàn. Đây cũng là tỉ lệ gặp trong mổ mở kinh<br /> điển.<br /> Kết quả trên đã phá vỡ sự hoài nghi về khả<br /> năng cắt mở hết mạc giữ gân gấp.<br /> Phẫu thuật mở ống cổ tay với đường mổ nhỏ<br /> là phẫu thuật an tòan. Điều e ngại nhất khi mổ<br /> nhỏ là làm tổn thương thần kinh giữa và các<br /> nhánh của nó. Tuy nhiên với những hiểu biết về<br /> giải phẫu chúng tôi chưa gặp trường hợp nào<br /> phẫu thuật làm tổn thương thần kinh giữa, nhánh<br /> vận động mô cái và nhánh cảm giác gan tay.<br /> Tổn thương nhánh cảm giác gan tay là biến<br /> chứng được lưu ý nhiều nhất khi sử dụng<br /> <br /> 271<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> đường mở kinh điển hoặc đường mở gan tay<br /> dọc theo đường chỉ tay mô cái.<br /> Sẹo đau sau mổ và đau khi chống tay thường<br /> là nguyên nhân làm giảm đi sự hài lòng của bệnh.<br /> Tỉ lệ này thay đổi từ 26%-36% (Cseuz và<br /> Katz)(2,3) với thời gian theo dõi trung bình trên 2<br /> năm trong đường mổ mở kinh điển. Nguyên<br /> nhân được cho là các nhánh cảm giác của nhánh<br /> gan tay bị cắt đứt và tạo thành các u cục thần<br /> kinh nhỏ gây đau. Vì vậy Watchmaker và<br /> Taleisnik(5) khuyến cáo thực hiện đường mở lệch<br /> về phía trụ (đi theo trục dọc của ngón 4) để làm<br /> giảm nguy cơ này. Đường mổ chúng tôi cũng<br /> lệch về phía trụ nhưng với cách chọn móc xương<br /> móc – gân gan tay chúng tôi có thể tiếp cận nơi<br /> dày nhất của mạc giữ gân gấp và xa nhất các<br /> nhánh cảm giác từ nhánh gan tay để có thể giải<br /> áp ống cổ tay.<br /> <br /> 272<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Với những hiểu biết đầy đủ về ống cổ tay và<br /> đặc biệt là sự liên quan của thần kinh giữa và các<br /> nhánh của nó với các mốc giải phẫu thì thực<br /> hiện giải phóng ống cổ tay với đường mổ nhỏ là<br /> phẫu thuật an toàn và mang lại hiệu quả trong<br /> điều trị hội chứng ống cổ tay.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Cobb TK, Dalley BK, Posterato RH (1993) Anatomy of the<br /> flexor retinaculum. J Hand Surg. 18:91–99.<br /> Cseuz KA, Thomas JE, Lambert EH et al. (1966) Long-term<br /> results of operation for carpal tunnel syndrome. May Clin<br /> Proc 41:232–241.<br /> Katz JN, Fossell KK, Simmons BP et al. (1995) Symptoms,<br /> functional status and neuromuscular impairment following<br /> carpal tunnel release. J Hand Surg. 20A:549–555<br /> Klein RD, Kotsis SV, Chung KC (2003) Open carpal tunnel<br /> release using a 1-centimeter incision: technique and outcomes<br /> for 104 patients. Plast Reconstr Surg 111(5):1616–162.<br /> Taleisnik J (1973) The palmar cutaneous branch of the median<br /> nerve and the approach to the carpal tunnel. An anatomical<br /> study. J Bone Joint Surg 55A:1212–1217.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br />