Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ Cortisol máu, hoc mon tăng trưởng, hoc mon tuyến giáp và hoc mon tuyến sinh dục ở bệnh nhân chấn thương sọ não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN HỮU HÊN

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ

CORTISOL MÁU, HOC MON TĂNG TRƢỞNG,

HOC MON TUYẾN GIÁP VÀ HOC MON TUYẾN SINH DỤC

Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN HỮU HÊN

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ

CORTISOL MÁU, HOC MON TĂNG TRƢỞNG,

HOC MON TUYẾN GIÁP VÀ HOC MON TUYẾN SINH DỤC

Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: NỘI – NỘI TIẾT

Mã số: 62.72.20.15

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

1. PGS TS BS Nguyễn Thy Khuê

2. PGS TS BS Dƣơng Minh Mẫn

TP Hồ Chí Minh – Năm 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết

quả, số liệu nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố

trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Ký tên

PHAN HỮU HÊN

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ .........................................................................................

3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................

4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..............................................

1.1. Các vấn đề liên quan chấn thương sọ não ....................................... 4

1.2. Tổng quan suy thùy trước tuyến yên ............................................... 8

1.3. Suy thùy trước tuyến yên sau chấn thương sọ não .......................... 21

32 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .

2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 32

2.2. Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................. 32

2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................. 32

2.4. Cách chọn mẫu và phương pháp tiến hành .................................... 33

2.5. Định nghĩa các biến số .................................................................... 36

2.6. Xét nghiệm ...................................................................................... 39

2.7. Phân tích số liệu ............................................................................... 41

2.8. Vấn đề y đức .................................................................................... 41

42 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................

3.1. Đặc điểm bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp ................. 43

3.2. Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não và

mối liên quan với suy tuyến yên giai đoạn cấp ....................................... 56

3.3. Tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não và

các yếu tố liên quan ................................................................................. 60

70 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .....................................................................

4.1. Đặc điểm bệnh nhân và tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân chấn

thương sọ não giai đoạn cấp .................................................................... 70

4.2. Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não và mối

liên quan với suy tuyến yên giai đoạn cấp .............................................. 78

4.3. Tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn

sau 06 tháng và các yếu tố liên quan ....................................................... 81

99 KẾT LUẬN ..........................................................................................

100 KIẾN NGHỊ ..........................................................................................

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC:

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHẦN NGOẠI KIỂM XÉT NGHIỆM

GIẤY CHẤP THUẬN ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân

CTSN Chấn thương sọ não

DMC Dưới màng cứng

Hct Hematocrit

KTC Khoảng tin cậy

NV Nhập viện

NMC Ngoài màng cứng

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Nội dung

Trang

1.1. Các nguyên nhân của suy tuyến yên .......................................................

1.2. Tỷ lệ suy thượng thận thứ phát ở bệnh nhân CTSN giai đoạn cấp của

một số nghiên cứu ...................................................................................

3.3. Các đặc điểm chung khác của BN tham gia nghiên cứu ........................

3.4. Các đặc điểm lâm sàng của BN tham gia nghiên cứu ............................

3.5. Các đặc điểm tổn thương não trên chụp cắt lớp điện toán sọ .................

3.6. Xét nghiệm cận lâm sàng và nồng độ các hoc mon................................

3.7. Tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN ...............................................

3.8. Tỷ lệ suy tuyến yên theo thời điểm khảo sát ..........................................

3.9. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập

viện với suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN .....................................

3.10. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm

Marshall lúc nhập viện với suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN .......

3.11. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập

viện với suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp CTSN ........................

3.12. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm

Marshall lúc nhập viện với suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp

CTSN ......................................................................................................

3.13. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập

viện với suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN ..............................

3.14. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm

Marshall lúc nhập viện với suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN

3.15. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập

viện với giảm GH giai đoạn cấp CTSN ..................................................

3.16. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm

Marshall lúc nhập viện với giảm GH giai đoạn cấp CTSN ....................

3.17. Nồng độ các hoc mon giai đoạn cấp CTSN trên hai nhóm bệnh nhân ...

3.18. Mối liên quan của tuổi, độ nặng chấn thương với tỷ lệ tử vong trong

vòng 06 tháng sau CTSN ........................................................................

3.19. Mối liên quan của suy tuyến yên giai đoạn cấp với tỷ lệ tử vong trong

vòng 06 tháng sau CTSN ........................................................................

3.20. Đặc điểm về thời gian tái khám và huyết áp của bệnh nhân CTSN giai

đoạn sau 06 tháng ...................................................................................

3.21. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng .........

3.22. Nồng độ các hoc mon và chỉ số sinh hóa máu của bệnh nhân CTSN

giai đoạn sau 06 tháng ............................................................................

3.23. Đặc điểm cortisol máu trước và sau nghiệm pháp synacthen của bệnh

nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng ........................................................

3.24. Điểm cắt của cortisol nền chẩn đoán suy thượng thận thứ phát ở bệnh

nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng ........................................................

3.25. Tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng ............

3.26. Các yếu tố liên quan đến suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN .

3.27. Mối liên quan giữa suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng và di chứng

CTSN ......................................................................................................

3.28. Tổng hợp tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp và 06 tháng sau CTSN ......

4.29. So sánh đặc điểm và tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN với một

số nghiên cứu ..........................................................................................

4.30. So sánh tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn 12 tháng của Tanriverdi .............

4.31. Tỷ lệ suy tuyến yên ở các giai đoạn trong nghiên cứu của Agha ...........

4.32. So sánh với tỷ lệ suy tuyến yên trong nghiên cứu của Klose .................

4.33. Tỷ lệ suy tuyến yên trong nghiên cứu của Aimaretti .............................

4.34. Tóm tắt tỷ lệ suy tuyến yên của một số nghiên cứu cắt ngang thực

hiện ở đối tượng chấn thương sọ não .....................................................

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu Đồ Nội Dung Trang

2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu ........................................ 35

3.2. Tóm tắt kết quả của quá trình nghiên cứu ........................ 42

3.3. Đặc điểm giới tính của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 43

3.4. Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 43

3.5. Đặc điểm Glasgow lúc nhập viện của bệnh nhân tham

gia nghiên cứu .................................................................. 46

3.6. Thời gian khảo sát chức năng tuyến yên sau CTSN ........ 46

3.7. Nồng độ cortisol máu qua 3 ngày khảo sát ...................... 49

3.8. Đặc điểm bệnh nhân suy số lượng trục tuyến yên giai

đoạn cấp CTSN ................................................................ 50

3.9. Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau CTSN ................ 56

3.10. Mối liên quan của suy tuyến yên giai đoạn cấp với tỷ lệ

tử vong .............................................................................. 59

3.11.. Đặc điểm thang điểm tiên lượng Glasgow giai đoạn 06

tháng sau CTSN ............................................................... 61

3.12. Đường cong ROC ............................................................. 63

3.13. Đặc điểm bệnh nhân suy số lượng trục tuyến yên giai

đoạn 06 tháng sau CTSN.................................................. 65

3.14. Số lượng bệnh nhân suy 02 trục tuyến yên giai đoạn 06

tháng sau CTSN ............................................................... 65

3.15. Tỷ lệ hồi phục suy tuyến yên 06 tháng sau CTSN ........... 68

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương sọ não (CTSN) là một trong những nguyên nhân gây tử

vong và tàn phế nhiều nhất, với nhiều hậu quả nghiêm trọng như: mất ý thức,

thay đổi hành vi, rối loạn tâm thần… Tại Mỹ, có khoảng 180-250 người bị

chấn thương sọ não mỗi năm trên 100.000 dân [23]. Tại Việt Nam, theo thống

kê của Cục Cảnh sát giao thông đường bộ - đường sắt trong năm 2013 cả

nước đã xảy ra 31.266 vụ tai nạn giao thông, làm chết 9.805 người, bị thương

32.253 người (trung bình mỗi ngày có 27 người chết, 88 người bị thương)

trong đó chủ yếu là chấn thương sọ não. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 06

tháng đầu năm 2014 có 7.183 bệnh nhân chấn thương sọ não nhập viện, trong

đó có 521 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 7,3%.

Chấn thương sọ não có thể dẫn đến suy tuyến yên. Phẫu thuật tử thi trên

những bệnh nhân chết do chấn thương sọ não nặng đã phát hiện hoại tử tuyến

yên trên 1/3 các trường hợp [30],[31],[76]. Nhiều nghiên cứu hồi cứu, báo cáo

ca bệnh và các nghiên cứu tiền cứu gần đây đã chứng minh có tình trạng suy

tuyến yên cấp hoặc mạn tính sau chấn thương sọ não [25],[54]. Trên thế giới

đã có nhiều công trình nghiên cứu khảo sát chức năng tuyến yên trên bệnh

nhân chấn thương sọ não. Nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi (2006) cho

thấy tỷ lệ thiếu hụt hoc mon ACTH, FSH/LH, TSH trong giai đoạn cấp của

chấn thương sọ não lần lượt là 9,8%, 41,6%, 5,8%; và tỷ lệ này sau 12 tháng

theo dõi là 19,2%, 7,7%, 5,8% [96].

Hoạt động của tuyến yên là cơ chế bảo vệ quan trọng trong giai đoạn cấp

sau chấn thương sọ não, đặc biệt là trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận. Rối

loạn của trục này có thể đe dọa tính mạng người bệnh; suy thượng thận không

được điều trị có thể làm tình trạng huyết động không ổn định và dự hậu xấu.

Nghiên cứu của tác giả Bernard [26] cho thấy việc dùng hydrocortisone trên

bệnh nhân suy thượng thận sau chấn thương sọ não sẽ cải thiện di chứng

(đánh giá bằng thang điểm tiên lượng Glasgow) sau 6 tháng. Ngoài ra, thiếu

hụt các hoc mon khác của tuyến yên như hoc mon tăng trưởng, hoc mon

hướng giáp và hoc mon hướng sinh dục có thể xảy ra trong giai đoạn cấp hoặc

giai đoạn di chứng sau chấn thương sọ não. Tỷ lệ mới mắc suy tuyến yên gia

tăng theo thời gian sau chấn thương sọ não, những bệnh nhân có chức năng

tuyến yên bình thường trong giai đoạn cấp có thể trở nên suy tuyến yên sau 03

– 06 tháng. Suy tuyến yên, đặc biệt là suy thượng thận thứ phát, trong giai

đoạn cấp CTSN có thể đe dọa tính mạng người bệnh; trong khi suy tuyến yên

giai đoạn di chứng sau CTSN có thể làm suy giảm quá trình hồi phục và giảm

chất lượng cuộc sống bệnh nhân [48],[54],[88].

Suy tuyến yên sau chấn thương sọ não vẫn chưa được quan tâm trong

khi số lượng bệnh nhân chấn thương sọ não ở Việt Nam rất nhiều. Tại Việt

Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá chức năng tuyến yên trên

bệnh nhân chấn thương sọ não trong giai đoạn cấp, cũng như trên bệnh nhân

bị di chứng sau chấn thương sọ não. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ của suy tuyến yên trong giai đoạn cấp và

giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não. Mục đích nghiên cứu nhằm đánh

giá thực trạng và cần chẩn đoán sớm suy tuyến yên sau chấn thương sọ não tại

Việt Nam.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định tỷ lệ suy thượng thận thứ phát, giảm hoc mon tăng trưởng,

suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở bệnh nhân chấn thương sọ

não giai đoạn cấp.

2. Xác định mối liên quan của thiếu hụt các hoc mon tuyến yên giai đoạn

cấp và tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não.

3. Xác định tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hồi phục suy thượng thận thứ phát,

giảm hoc mon tăng trưởng, suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở

bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn sau 06 tháng.

4. Xác định mối liên quan của độ nặng chấn thương sọ não, di chứng chấn

thương sọ não, tuổi, giới tính với tỷ lệ suy tuyến yên.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO

1.1.1. Định nghĩa, dịch tễ học và phân loại chấn thƣơng sọ não

Chấn thương sọ não là tổn thương gây nên bởi ngoại lực tác động đến

sọ não, tạo ra những rối loạn chức năng thần kinh nhất thời hoặc vĩnh viễn về

mặt nhận thức, thể chất và tâm thần. Tỷ suất mới mắc của chấn thương sọ não

tại các quốc gia phát triển khoảng 200/100.000 dân/năm, trong đó tại Mỹ:

180-250/100.000 dân, Châu Âu: 90-546/100.000 dân, Úc: 322/100.000 dân

[23]. Số liệu này không phản ánh đúng thực trạng của chấn thương sọ não vì

không tính đến những trường hợp chấn thương sọ não nhẹ hoặc những nạn

nhân chết ngay sau tai nạn giao thông.

Đối tượng bị chấn thương sọ não thường là những người trẻ 15-24 tuổi

(do tai nạn giao thông) và sau 75 tuổi (do té ngã) [23],[36]. Nam giới bị

CTSN nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ từ 1,2/1 - 4,4/1; 50% nguyên nhân chấn

thương sọ não là do tai nạn giao thông; 20-30% do té ngã; 20% chấn thương

sọ não liên quan đến hung khí: súng đạn, dao [32]…

Có nhiều bảng phân loại để đánh giá độ nặng của chấn thương sọ não;

trong đó thang điểm hôn mê Glasgow được dùng rộng rãi nhất. Thang điểm

này đánh giá đáp ứng của bệnh nhân: Mở mắt, lời nói, vận động với nhiều

mức độ khác nhau. Glasgow 13-15 điểm: CTSN mức độ nhẹ; Glasgow 9-12:

CTSN mức độ trung bình và Glasgow < 9 điểm là CTSN mức độ nặng [92].

Độ nặng về mặt lâm sàng của chấn thương sọ não còn dựa vào thời gian mất ý

thức, mất trí nhớ ngay hoặc sau tai nạn, tổn thương trong sọ… Ngoài ra

những thương tổn biểu hiện trên CT scan hoặc MRI sọ não cũng giúp đánh

giá mức độ nặng, trong đó phân loại mức độ nặng CTSN của Marshall được

dùng nhiều nhất [70].

Di chứng của bệnh nhân chấn thương sọ não được đánh giá qua thang

điểm tiên lượng Glasgow gồm 5 tiêu chí chính: Chết, sống thực vật, tàn phế

mức độ nặng, tàn phế mức độ vừa, phục hồi tốt [92].

1.1.2. Sinh lý bệnh của CTSN

Tổn thương não do chấn thương có thể chia làm 2 loại chính: tổn

thương tiên phát và tổn thương thứ phát; tổn thương tiên phát gây nên do cơ

chế đụng dập mô não xảy ra ngay sau chấn thương; tổn thương thứ phát xuất

hiện vài giờ hoặc vài ngày sau chấn thương ban đầu tạo nên những tổn thương

lan rộng và những dự hậu thần kinh nặng nề về sau. Tình trạng phù não sau

chấn thương, rối loạn tuần hoàn tại chỗ, giảm oxy mô, tăng áp lực nội sọ là

những yếu tố gây nên tổn thương thứ phát [46],[47]. Phù não có hai loại: phù

tế bào và phù do nguyên nhân mạch máu; có nhiều yếu tố làm cho phù não

nặng hơn: rối loạn thông khí, sốt cao, động kinh [4]… Những chất trung gian

của quá trình viêm (cytokine, các gốc tự do, acid amin và nitric oxide…) cũng

có vai trò trong tạo lập tổn thương thứ phát [46]. Cytokine, đặc biệt là

cytokine 6 kích thích bài tiết vasopressin, có liên quan trong sinh bệnh học

của hội chứng tiết ADH không thích hợp sau CTSN [46],[47].

Tổn thương tiên phát hoặc thứ phát có thể khu trú hoặc lan tỏa; tổn

thương khu trú thường liên quan đến lực tác động trực tiếp; tổn thương lan tỏa

thường gây nên chấn động dội hoặc chấn động xoay, những lực này thường

gây các tổn thương dạng sợi trục, chất trắng và làm lan rộng tổn thương. Tổn

thương kiểu đứt gãy thường thấy ở cấu trúc đường giữa của não và có thể là

cơ chế gây nên rối loạn chức năng tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não

[46]. Ngoài ra tổn thương xương sọ vùng đáy não cũng có thể làm tổn thương

trực tiếp tuyến yên, cuống tuyến yên và hạ đồi [14],[56].

1.1.3. Các rối loạn sau CTSN

CTSN do tai nạn giao thông đang là một thảm họa, gây thất thoát nhiều

tiền của con người; các di chứng CTSN là gánh nặng cho gia đình và xã hội.

Chi phí điều trị cho các di chứng CTSN gấp nhiều lần so với chi phí điều trị

khi bị CTSN, chẩn đoán và điều trị tốt các di chứng nặng giúp bệnh nhân có

chất lượng cuộc sống tốt hơn.

1.1.3.1. Ý thức: Rối loạn ý thức hồi phục tốt ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn.

Tiến triển phục hồi ý thức sẽ chậm và xấu khi có các bệnh lý kèm theo: nhiễm

trùng, rối loạn điện giải thiếu O2, tăng CO2, rối loạn nội tiết, động kinh,…

1.1.3.2. Rối loạn thần kinh tự chủ: Biểu hiện qua thay đổi: nhịp tim

– nhịp thở - huyết áp – nhiệt độ. Thường xuất hiện ở thương tổn trục lan tỏa,

thân não, CTSN nặng, thiếu O2 nặng trước khi vào viện, trẻ tuổi …

1.1.3.3. Kích động: Gặp ở 70% bệnh nhân CTSN. Cần điều trị các

bệnh kèm theo: đau, nhiễm trùng, rối loạn điện giải, thiếu oxy, động kinh,...

cần tránh làm bệnh nhân bị kích thích bởi môi trường xung quanh nhất là giai

đoạn chấn thương ban đầu: dây cột, giới hạn các ống đặt vào người bệnh

nhân…

1.1.3.4. Rối loạn giấc ngủ

Gặp ở 30 – 70% bệnh nhân CTSN, nhiều ở nữ, CTSN nhẹ, có trầm

cảm, mỏi mệt, đau nhức…

1.1.3.5. Động kinh sau CTSN

Thường xảy ra khi có thương tổn: nứt sọ, máu tụ trong não, dập não,

nhiều thương tổn trong não.

1.1.3.6. Thuyên tắc tĩnh mạch

Thường xảy ra ở bệnh nhân nằm lâu (săn sóc đặc biệt), thở máy, tuổi

trên 45, phái nam, kèm thương tổn cột sống, xương chậu, xương đùi.

1.1.3.7. Co cứng

Thường gặp ở bệnh nhân di chứng CTSN mức độ nặng. Phục hồi chức

năng bằng tập kéo – duỗi cơ với các dụng cụ, khung nắn làm giảm lực co

cứng.

1.1.3.8. Nuốt khó

Nuốt khó gặp ở 25 – 61% bệnh nhân CTSN, gặp ở thương tổn sọ não

nặng, rối loạn nhận thức, thở máy. 90% trường hợp hồi phục trong vòng 06

tháng sau chấn thương.

1.1.3.9. Rối loạn dinh dƣỡng

Bệnh nhân hôn mê, biến dưỡng tăng, dị hóa đạm tăng kéo dài sẽ làm

teo cơ, suy giảm chức năng miễn dịch..

1.1.3.10. Trầm cảm

Gặp khoảng 25 – 60%, dấu hiệu: mệt mỏi, kích động,.. Tổn thương

thường gặp ở thùy trán, nhân xám đáy não.

1.1.3.11. Rối loạn đi tiêu

Liên quan đến rối loạn nhận thức và đặc biệt khi có thương tổn vùng

thùy trán. Điều trị dinh dưỡng hợp lý, làm mềm phân, thụt tháo.

1.1.3.12. Rối loạn đi tiểu

Thường gặp giai đoạn đầu ở bệnh nhân CTSN nặng do bàng quang mất

trương lực, có thể đi kèm với thương tổn vùng khung chậu, cột sống.

1.1.3.13. Nhức đầu

Thường gặp sau CTSN, nhiều ở bệnh nhân có nhức đầu trước đó; nhức

đầu sau CTSN thường xuất hiện hai tuần sau CTSN và giảm dần sau 2 tháng,

tuy nhiên có loại nhức đầu mạn tính kéo dài hơn 8 tháng.

Các biến chứng không chỉ xảy ra tức thì sau chấn thương mà còn tiếp tục

tồn tại nhiều tháng sau hoặc trở nên mạn tính. Ngoài ra người bệnh còn có các

vấn đề về tâm lý ở các mức độ khác nhau.

Ngoài ra, ngày nay chấn thương sọ não được xem là nguyên nhân hàng

đầu của suy tuyến yên. Suy tuyến yên sau CTSN không còn hiếm gặp mà rất

phổ biến, với tỷ lệ khá cao [88]. Với số lượng lớn bệnh nhân bị chấn thương

sọ não hằng năm, chấn thương sọ não đã trở thành một vấn đề sức khoẻ cộng

đồng đòi hỏi phải có những chiến lược hữu hiệu để cải thiện tỷ lệ tử vong,

nâng cao chất lượng cuộc sống và và giảm thiểu tàn tật.

1.2. TỔNG QUAN SUY TH Y TRƢỚC TUYẾN YÊN

Suy tuyến yên có thể do tổn thương tại tuyến yên hoặc vùng hạ đồi.

Điều trị cũng như tiên lượng phụ thuộc vào mức độ suy giảm chức năng của

tuyến yên, bệnh lý nền, vị trí tổn thương tại trục hạ đồi-tuyến yên.

1.2.1. Nguyên nhân suy tuyến yên

Từ lâu, nguyên nhân suy tuyến yên được xác định là u tuyến yên

(61%), các nguyên nhân không liên quan đến tổn thương tuyến yên (9%),

nhóm không liên quan đến ung thư (30%) bao gồm cả 11% vô căn. Gần đây

các nguyên nhân khác được xác định như: chấn thương sọ não, xuất huyết

dưới nhện, nhồi máu não, phẫu thuật thần kinh và xạ trị não. Hiện nay chấn

thương sọ não được xếp là nguyên nhân hàng đầu của suy tuyến yên và số

người bị chấn thương sọ não rất nhiều, nhất là ở các nước đang phát triển

[87],[90].

Bảng 1.1. Các nguyên nhân của suy tuyến yên. Nguồn: The pituitary, third

edition. Academic Press is an imprint of Elsevier, pp 338 – 368 (2011)[90]

Nguyên nhân suy tuyến yên

Tổn thương não Chấn thương sọ não, xuất huyết dưới nhện, phẫu thuật

thần kinh, xạ trị, nhồi máu não

U tuyến yên Adenoma, u khác

U ngoài tuyến U sọ hầu, u màng não, u thần kinh đệm, u di căn…

yên

Nhiễm trùng Áp xe, viêm tuyến yên, viêm màng não, viêm não

Nhồi máu Đột quỵ tuyến yên, Hội chứng Sheehan

Tự miễn Viêm tuyến yên thâm nhiễm lympho bào

Thâm nhiễm Bệnh Sarcoidosis, bệnh Hemochromatosis, bệnh tổ chức

bào

Hố yên rỗng (empty sella)

Bất sản hay thiểu sản tuyến yên

Bất thường gen

Vô căn

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh suy tuyến yên

Cơ chế bệnh sinh của suy tuyến yên phụ thuộc vào nguyên nhân gây

bệnh. Đối với u não, cơ chế đè ép mạch máu tuyến yên và cuống tuyến yên

dẫn đến thiếu máu nuôi một phần hay hoàn toàn tuyến yên. Ngoài ra u tuyến

yên hay hạ đồi có kích thước lớn còn gây tăng áp lực nội sọ dẫn đến thiếu

máu nuôi tuyến yên và cuống tuyến yên [60],[90]:

1.2.2.1. Khối u

Các khối u của hệ thần kinh trung ương: u màng não, u thần kinh đệm

dây thần kinh thị, nang Rathke, nang màng nhện, bướu tế bào mầm, u màng

não.... chèn ép gây giảm tiết hoc mon vùng hạ đồi, tuyến yên [2]. Các dị tật ở

vùng hạ đồi-tuyến yên như: thoát vị não, túi phình động mạch cảnh cạnh hố

yên cũng gây suy tuyến yên.

U tuyến yên được xem là u nội sọ thường gặp nhất, chiếm 10,7% các

khối u nguyên phát của thần kinh trung ương. U được chia theo kích thước: u

tuyến yên kích thước lớn (macroadenoma) khi đường kính u ≥ 10mm và u

tuyến yên kích thước nhỏ (microadeoma) khi đường kính u < 10 mm và phân

chia theo chức năng: khối u có tiết các hoc mon hay không. Trong số các u

tuyến yên thì adenoma là loại thường gặp nhất, với tỷ lệ 1 – 35% qua các

nghiên cứu tử thiết và 1 – 40% qua các nghiên cứu khảo sát bằng MRI. Tần

suất của macroadenoma vào khoảng 0,16 - 0,2% [43],[90].

1.2.2.2. Nhồi máu tuyến yên

Đã được biết từ lâu, nhồi máu tuyến yên là một trong các nguyên nhân

gây suy tuyến yên. Cơ chế gây thiếu máu tuyến yên là do co thắt động mạch,

hạ huyết áp gây tổn thương thuỳ trước tuyến yên. Trong thai kỳ, tuyến yên phì

đại để đáp ứng nhu cầu cơ thể nên rất dễ bị tổn thương khi thiếu máu, oxy.

Mức độ tổn thương tại tuyến yên quyết định sự xuất hiện nhanh hay chậm,

cũng như mức độ suy giảm chức năng tuyến yên. Tuyến yên có dự trữ hoc

mon lớn, nên chỉ khi nào hơn 70% hoc mon dự trữ thiếu hụt thì triệu chứng

lâm sàng mới biểu hiện r . Trong hội chứng Sheehan thì triệu chứng khởi đầu

thường là không tiết sữa sau khi sinh, vô kinh thứ phát. Triệu chứng nhiều khi

nhẹ, dễ bị bỏ qua, chẩn đoán thường muộn, kéo dài nhiều năm sau với đầy đủ

các triệu chứng suy sinh dục, suy giáp, suy thượng thận [2].

1.2.2.3. Miễn dịch

Viêm tuyến yên thâm nhiễm lympho bào dẫn tới suy tuyến yên xảy ra ở

phụ nữ mang thai hoặc sau khi sinh. Tuyến yên bị thâm nhiễm bởi các tế bào

lympho, tương bào do cơ chế tự miễn dẫn tới sự phá huỷ các tế bào của thùy

trước tuyến yên. Quá trình tự miễn ở đây cũng giống như trong các trường

hợp bệnh tự miễn khác của tuyến giáp, thượng thận... Khoảng 50% bệnh nhân

có các bệnh tự miễn khác kèm theo, tự kháng thể kháng tuyến yên cũng được

phát hiện trong nhiều trường hợp [2].

1.2.2.4. Tổn thƣơng tuyến yên do điều trị

Thường xảy ra sau phẫu thuật hay xạ trị vùng tuyến yên, hạ đồi. Suy

tuyến yên trong các trường hợp này thường tiến triển âm thầm và là hậu quả

của tổn thương cả hạ đồi và tuyến yên. Xạ trị làm phá hủy mô tuyến yên – hạ

đồi, mức độ phá hủy tùy thuộc vào liều và thời gian phơi nhiễm với phóng xạ.

Các tế bào tiết hoc mon tăng trưởng somatotrop là tế bào dễ bị ảnh hưởng

nhất bởi tia xạ, kế đến là tế bào tiết hoc mon hướng sinh dục gonadotrop, tế

bào tiết hoc mon hướng tuyến giáp thyrotrop và sau cùng là tế bào tiết hoc

mon hướng thượng thận corticotrop [95]. Tác giả Littley nghiên cứu các

trường hợp adenoma tuyến yên sau xạ trị [65]. Kết quả cho thấy 100% trường

hợp bị thiếu GH sau xạ trị 5 năm, tỷ lệ tương tự với thiếu hoc mon sinh dục,

ACTH và TSH lần lượt là 57%, 61% và 27,5%.

Đối với các trường hợp u sọ hầu, tỷ lệ thiếu hụt GH, hoc mon sinh dục,

ACTH và TSH 5 năm sau xạ trị lần lượt là 63,5%, 31%, 27% và 15% [64].

1.2.2.5. Vô căn:

Một số ca suy tuyến yên không tìm được nguyên nhân. Suy tuyến yên

có thể là toàn bộ hay đơn độc một loại hoc mon nào đó của thuỳ trước tuyến

yên. Đặc điểm là bệnh có tính chất gia đình, không liên quan kích thước hố

yên. Di truyền theo nhiễm sắc thể thường hay theo giới tính đều có thể gặp[2].

1.2.3. Biểu hiện lâm sàng của suy thùy trƣớc tuyến yên

Bao gồm nhóm các triệu chứng của bệnh nền hay nguyên nhân gây suy

tuyến yên như u vùng tuyến yên hạ đồi có thể gây giảm thị lực, đau đầu… và

nhóm các triệu chứng của hoc mon tuyến yên thiếu hụt [60], [90].

1.2.3.1. Suy giáp thứ phát (thiếu hụt TSH)

Các triệu chứng lâm sàng của suy giáp thứ phát cũng tương tự như suy

giáp nguyên phát, bao gồm các triệu chứng giảm chuyển hóa chung toàn cơ

thể, nhưng ít nghiêm trọng hơn, triệu chứng âm tính trong suy giáp thứ phát là

phù niêm. Ngoại trừ do chấn thương sọ não, suy giáp thứ phát thường xuất

hiện giai đoạn trễ sau thiếu hụt các hoc mon khác như GH, sinh dục [90].

1.2.3.2. Suy thƣợng thận thứ phát (thiếu hụt ACTH)

Thiếu hụt ACTH là dạng thiếu hụt nguy hiểm nhất trong số các hoc

mon thùy trước tuyến yên. Các triệu chứng của suy thượng thận như: mệt

mỏi, sụt cân, ngủ gà, đau bụng không đặc hiệu, hạ đường huyết, đau đầu, đổ

mồ hôi. Bệnh nhân có thể tụt huyết áp, hạ huyết áp tư thế. Suy thượng thận do

thiếu hụt ACTH không có triệu chứng xạm da như trong suy thượng thận

nguyên phát. Khi bệnh nhân bị bệnh nặng hay có stress, rất dễ dẫn đến cơn

suy thượng thận cấp với các biểu hiện hạ natri máu, tụt huyết áp và có thể đe

dọa tính mạng người bệnh. Bệnh nhân bị suy thượng thận thứ phát ít vào cơn

suy thượng thận cấp so với suy thượng thận nguyên phát do bệnh nhân vẫn

còn trục angiotensin – adosterone trong giới hạn bình thường [90].

1.2.3.3. Suy sinh dục thứ phát (thiếu hụt hoc mon hƣớng sinh dục)

Thiếu hụt hoc mon sinh dục có biểu hiện tùy thuộc vào giới tính và độ

tuổi bệnh nhân. Giai đoạn tuổi vị thành niên, trẻ dậy thì muộn hay không thể

dậy thì. Kích thước tinh hoàn thay đổi tùy theo mức độ thiếu hụt hoc mon

sinh dục, lông sinh dục có thể có nhưng rất thưa do còn nguồn androgen từ

thượng thận (trong trường hợp không thiếu ACTH). Ở nữ triệu chứng r rệt

với chậm phát triển ngực, vô kinh nguyên phát…

Khi thiếu hụt hoc mon sinh dục đơn thuần, chiều cao phát triển bình

thường trong giai đoạn thiếu niên nhưng chậm lại trong giai đoạn dậy thì.

Nam giới trưởng thành bị thiếu hoc mon sinh dục có chiều cao và thể trạng

bình thường, lông sinh dục thưa hay bị rụng dần, tinh hoàn giảm kích thước,

mềm, giảm hoạt động tình dục, vô sinh… Thiếu testosterone còn gây các triệu

chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, giảm sức cơ, giảm khả năng gắng sức,

giảm mật độ khoáng xương, loãng xương, tăng nguy cơ gãy xương [90].

Các triệu chứng suy sinh dục ở nam giới đa số không đặc hiệu và

thường tồn tại một thời gian dài trước khi được phát hiện. Ngược lại ở nữ

giới, suy sinh dục thường được phát hiện sớm ngay khi có triệu chứng thiểu

kinh hay vô kinh. Hơn nữa, các triệu chứng của thiếu hụt estrogen ở nữ giới

cũng r ràng hơn nam giới: khô niêm mạc âm đạo, đau khi giao hợp, ngực

kém phát triển… Lông sinh dục vẫn còn trừ khi có kèm theo thiếu hụt ACTH

gây thiếu androgen thượng thận [90].

1.2.3.4. Thiếu hụt GH

Triệu chứng lâm sàng của thiếu hụt GH tùy thuộc vào tuổi; trẻ sơ sinh

bị thiếu hụt GH sẽ bị hạ đường huyết và nguy cơ co giật cao. Ngoài ra trẻ còn

bị vàng da kéo dài, hạ thân nhiệt và tinh hoàn không phát triển ở bé nam [75].

Những bé vượt qua giai đoạn này sẽ đối mặt với nguy cơ chậm phát triển về

thể chất. Nhiều triệu chứng lâm sàng và các thay đổi bệnh lý trên đối tượng

người lớn bị thiếu hụt GH. Bệnh nhân bị giảm chất lượng cuộc sống, mệt m i,

thiếu năng lượng, thiếu ngủ [18],[51].

Khi bị thiếu hụt GH, sự chuyển hóa protein, mỡ và đường bị ảnh hưởng

[16]. Khối lượng cơ và mỡ bị giảm, gây béo phì trung tâm, tăng mỡ tạng

[17],[66]. Bệnh nhân còn bị đề kháng insulin, rối loạn mỡ máu, tăng LDL và

triglyceride trong khi HDL không đổi hay giảm nhẹ [15],[21],[27],[34]. Các

thay đổi khác như: nội mạc mạch cảnh dày lên, thay đổi nồng độ CRP và

interleukin [57],[68],[77]. Bệnh nhân bị thiếu hụt GH làm gia tăng nguy cơ tử

vong do tim mạch gấp hai lần [19],[20],[79],[94].

Thiếu GH làm giảm mật độ khoáng xương; thay đổi này tùy thuộc vào

tuổi và r ràng hơn ở người trẻ trưởng thành; sau 60 tuổi thiếu hụt GH không

làm giảm mật độ khoáng xương so với nhóm bình thường cùng độ tuổi, cùng

giới [50],[71]. Ngoài ra thiếu GH còn làm gia tăng gãy xương: nghiên cứu của

tác giả Rosen và cộng sự cho thấy nguy cơ gãy xương tăng gấp ba lần [80].

1.2.4. Xét nghiệm chẩn đoán suy tuyến yên

1.2.4.1. Đánh giá dự trữ hoc mon hƣớng giáp (TSH)

Thiếu hụt TSH được xác định khi fT4 thấp và TSH thấp hoặc bình

thường kèm với các triệu chứng lâm sàng. Để chẩn đoán suy giáp do nguyên

nhân trung ương cần thiết phải đo cả TSH và fT4. Trong khi TSH có giá trị

cao trong chẩn đoán suy giáp nguyên phát, có thể chỉ đo TSH là đủ chẩn đoán

[60].

1.2.4.2. Đánh giá dự trữ hoc mon hƣớng vỏ thƣợng thận (ACTH)

Gồm 2 nhóm xét nghiệm: (1) Định lượng cortisol huyết tương buổi

sáng; (2) những nghiệm pháp động kích thích dùng các yếu tố kích thích tiết

cortisol như: nghiệm pháp ACTH (synacthen) liều cao 250 µg, nghiệm pháp

ACTH liều thấp 1µg, nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin, nghiệm pháp

metyrapone.

Cần đảm bảo bệnh nhân không dùng glucocorticosteroid ngoại sinh khi

đo cortisol để chắc chắn cortisol đo được là do vỏ thượng thận sản xuất ra.

Nói chung cần ngưng thuốc glucocorticosteroid trước 24 - 48 giờ trước khi đo

cortisol máu.

a. Đo tĩnh nồng độ hoc mon

Xét nghiệm tĩnh cortisol có giá trị nhất vào thời điểm 7 – 9 giờ sáng vì

đây là thời điểm cortisol được tiết nhiều nhất trong ngày. Khi cortisol máu >

180 ng/mL (500 nmol/L) được xem là chức năng trục hạ đồi – tuyến yên –

thượng thận bình thường [74],[107]. Khi cortisol máu < 40 ng/mL (110

nmol/L) khả năng rất cao bị suy trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận. Khi

nồng độ cortisol máu giữa hai giá trị này cần phải làm nghiệm pháp kích thích

để đánh giá. Khi cortisol máu thấp, ACTH có nồng độ thấp hoặc bình thường

phù hợp với suy thượng thận thứ phát [60].

b. Nghiệm pháp hạ đƣờng huyết bằng insulin

Chỉ định: Đánh giá bất thường trục hạ đồi - tuyến yên – thượng thận.

Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin được xem là tiêu chí vàng để đánh

giá chức năng trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận trong trường hợp nghi

ngờ suy thượng thận, đặc biệt suy thượng thận thứ phát.

Cơ sở lý luận của nghiệm pháp: Khi bị stress hạ đường huyết, cơ thể

sẽ đáp ứng bằng cách tăng tiết nhiều hoc mon trong đó có ACTH và cortisol.

Vùng hạ đồi tiết CRH kích thích tuyến yên tiết nhiều ACTH và dẫn đến tăng

tiết nhiều cortisol từ lớp bó của vỏ thượng thận. Trong trường hợp tuyến yên

hoặc thượng thận bị tổn thương hay bệnh lý sẽ giảm tiết ACTH và cortisol.

Nếu có stress hạ đường huyết mà nồng độ ACTH, cortisol không tăng như

người bình thường được xem là suy thượng thận thứ phát. Nếu ACTH tăng

mà cortisol không tăng được xem là suy thượng thận nguyên phát [10],[12].

Cách thực hiện: Truyền tĩnh mạch insulin 0,1 U/kg, thử ĐH mỗi 0,5 –

1 giờ cho đến khi ĐH < 40 mg/dL, dùng liều insulin cao hơn trong trường hợp

đề kháng insulin hay có bệnh to đầu chi. Ở người mập có hội chứng Cushing,

to đầu chi liều là 0,2 đến 0,3 đơn vị / kg; ở người nghi có suy tuyến yên dùng

liều 0,05 đơn vị / kg [83].

Mẫu xét nghiệm: Trong lúc đang thực hiện nghiệm pháp, lấy máu đo

đường huyết mỗi 15 – 30 phút.

Tác dụng phụ và chống chỉ định :

Phải có bác sĩ theo d i sát tình trạng sinh hiệu, tri giác và đường huyết.

Sau 20 đến 30 phút truyền insulin, bệnh nhân thường có triệu chứng đổ mồ

hôi, nhức đầu, tim đập nhanh, cảm thấy yếu cơ... nếu có hạ đường huyết nặng

biểu hiện triệu chứng của hệ thần kinh trung ương phải tiêm mạch 25 - 50mL

glucose 50%. Thông thường nghiệm pháp này sẽ kết thúc bằng một bữa ăn

hoặc uống nước đường. Chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhân > 60

tuổi, có nguy cơ động kinh, co giật, tiền căn chấn thương sọ não hay có bệnh

lý tim mạch.

Kết quả:

Khi ĐH < 40 mg/dL lấy máu đo cortisol và ACTH. Khi nồng độ

cortisol máu > 200 ng/mL được xem là đáp ứng bình thường [60],[83].

c. Nghiệm pháp Metyrapone

Nghiệm pháp metyrapone không gây hạ đường huyết như nghiệm

pháp hạ đường huyết bằng insulin nên có thể thực hiện ngoài bệnh viện. Tuy

nhiên do nguy cơ suy thượng thận nên không có chỉ định dùng cho đối tượng

có nồng độ cortisol nền < 70 ng/mL [74],[82],[107]. Nghiệm pháp này ngày

nay ít được sử dụng do độc tính của thuốc [60].

d. Nghiệm pháp synacthen (kích thích bằng ACTH nhanh)

Synacthen là hoc mon hướng vỏ thượng thận được tổng hợp có hoạt

tính của ACTH nội sinh. Nó là một chuỗi polypeptide dài gồm 24 acid amin

đầu tiên của ACTH tự nhiên. Synacthen tiêm bắp hay tĩnh mạch hấp thu

nhanh vào máu và biến mất khỏi tuần hoàn nhanh chóng do sự thủy phân bởi

enzyme. Thời gian bán hủy T1/2 khoảng 15 phút; 1 ống synacthen chứa 250

µg/1 ml.

Mục đích: Chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát và thứ phát

Nguyên lý: Nghiệm pháp synacthen có giá trị cao trong các trường hợp

suy thượng thận nguyên phát mạn tính, nghiệm pháp cũng có giá trị tương đối

trong trường hợp suy thượng thận thứ phát vì tuyến thượng thận không có

ACTH kích thích lâu ngày dẫn đến bị teo sẽ không tiết hay tiết không đủ

cortisol [60],[90].

Phƣơng pháp: Nghiệm pháp được thực hiện như sau: Lấy máu đo

cortisol vào thời điểm 0, 30 và 60 phút sau tiêm ACTH. Có thể thực hiện

nghiệm pháp bất kỳ thời điểm nào trong ngày và không cần nhịn đói.

Có 2 vấn đề về việc đánh giá kết quả của nghiệm pháp:

- Chọn tiêu chí nào tốt hơn để đánh giá đáp ứng của thượng thận: đỉnh đáp

ứng cortisol sau tiêm synacthen hay là mức độ gia tăng cortisol.

- Chọn ngưỡng nồng độ cortisol nào sau khi tiêm synacthen để xác định

thượng thận đáp ứng đầy đủ.

 Tiêu chí nào đánh giá đáp ứng của thƣợng thận

Trước đây cả 2 tiêu chí đánh giá mức độ gia tăng cortisol và nồng độ

cortisol tuyệt đối sau tiêm synacthen đều được xem là quan trọng. Tuy nhiên

tiêu chí mức độ gia tăng cortisol sau tiêm synacthen có độ tin cậy không cao

vì nó không phân biệt được bệnh nhân bình thường và bệnh nhân suy chức

năng vỏ thượng thận; 1/3 người bình thường có mức độ gia tăng cortisol dưới

70 ng/mL sau tiêm synacthen. Bởi vì biên độ tăng cortisol tỷ lệ nghịch với

cortisol nền, do đó vào buổi sáng ACTH và cortisol nội sinh cao nên mức độ

tăng cortisol sau tiêm synacthen sẽ nhỏ hơn. Trong khi đáp ứng cortisol tối đa

sau tiêm ACTH không bị ảnh hưởng bởi thời điểm trong ngày, do đó có thể

dùng để đánh giá chức năng thượng thận tốt hơn so với mức độ gia tăng

cortisol [60].

Đáp ứng bình thƣờng: 30 - 60 phút sau khi chích ACTH, cortisol

trong huyết tương đạt đỉnh cao, vượt quá 200 ng/mL (>540 –550 nmol/L).

Đáp ứng tăng cortisol ở phút thứ 30 với ACTH hằng định và không tùy thuộc

ở nồng độ cortisol cơ bản. Đỉnh nồng độ cortisol ở phút thứ 30 không thay đổi

dù chích 250g, 5g hay 1g ACTH.

Đáp ứng bình thường với nghiệm pháp kích thích bằng ACTH cho

phép loại trừ chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát và cả suy thượng thận

thứ phát lâu ngày. Tuy nhiên có thể gặp đáp ứng bình thường trong trường

hợp thiếu ACTH một phần (giảm dự trữ tuyến yên) do bệnh nhân còn đủ

ACTH để ngăn ngừa teo thượng thận. Tuy nhiên khi gặp stress hay hạ đường

huyết, bệnh nhân sẽ đáp ứng dưới mức bình thường vì không thể tăng thêm

ACTH. Các bệnh nhân này thường được chỉ định làm thêm nghiệm pháp

Metyrapon hay nghiệm pháp hạ đường huyết [60],[90].

Đáp ứng dƣới mức bình thƣờng: Sau khi chích ACTH nếu cortisol

tăng không đủ (< 200 ng/mL) tức là có suy thượng thận. Trong trường hợp

suy thượng thận nguyên phát, nồng độ ACTH tăng cao, khi chích ACTH vào,

tuyến thượng thận cũng không thể tăng thêm sự tiết cortisol. Trên bệnh nhân

có suy thượng thận thứ phát do thiếu ACTH, vùng bó và vùng lưới bị teo, do

đó thượng thận không đáp ứng với kích thích nhanh bằng ACTH. Trong cả

hai trường hợp suy thượng thận nguyên phát và thứ phát, đáp ứng dưới mức

bình thường với nghiệm pháp kích thích nhanh bằng ACTH cho phép tiên

đoán trục tuyến yên-tuyến thượng thận giảm đáp ứng với stress hay phẫu

thuật [60],[90].

Các loại nghiệm pháp synacthen:

Có hai loại nghiệm pháp: Liều cao 250 µg và liều thấp 1 µg. Có thể tiêm

mạch hay tiêm bắp đều cho tác dụng tương tự [41],[107]. Dùng nghiệm pháp

250 µg ACTH sẽ tạo ra nồng độ kích thích quá liều sinh lý gấp 1000 lần do

đó kết quả có thể âm tính giả [69],[107].

Nghiệm pháp synacthen có giá trị cao trong các trường hợp suy thượng

thận nguyên phát mạn tính, nghiệm pháp cũng có giá trị trong trường hợp suy

thượng thận thứ phát kéo dài vì tuyến thượng thận không có ACTH kích thích

lâu ngày dẫn đến bị teo sẽ không tiết hay tiết không đủ cortisol. Bệnh nhân bị

thiếu bán phần ACTH hay thiếu toàn phần do chấn thương hay phẫu thuật

trong thời gian ngắn sẽ cho đáp ứng âm tính giả với nghiệm pháp synacthen.

Nghiệm pháp synacthen 250 µg có thể dùng để chẩn đoán suy thượng thận

thứ phát nếu nguyên nhân suy giảm ACTH tồn tại ít nhất 4 tuần, nếu trước

thời gian này nghiệm pháp sẽ cho kết quả âm tính giả do tuyến thượng thận

hai bên có thể vẫn còn hoạt động. So sánh nghiệm pháp synacthen 250 µg với

tiêu chí vàng (nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin) trong việc chẩn

đoán suy thượng thận thứ phát. Kết quả cho thấy độ nhạy và độ chuyên của

nghiệm pháp synacthen 250µg đều là 83,5% (KTC 79,6% – 87,4%) [87].

Đo cortisol tại thời điểm 30 phút sau tiêm ACTH, nếu cortisol máu >

180 ng/mL có thể loại trừ suy thượng thận [90]. Một nghiên cứu gộp năm

2008, phân tích 13 nghiên cứu (n= 679 bệnh nhân) được công bố trong

khoảng thời gian từ năm 1996 – 2006 [101]. Mục đích nghiên cứu đánh giá

hiệu quả của nghiệm pháp synacthen liều thấp 1 µg và liều chuẩn 250 µg

trong chẩn đoán suy thượng thận thứ phát. Kết quả cho thấy cả hai nghiệm

pháp có giá trị cao chẩn đoán suy thượng thận thứ phát mạn tính (sau phẫu

thuật hay sau nguyên nhân khác 4 tuần) và nghiệm pháp synacthen liều thấp 1

µg ưu thế hơn liều chuẩn 250 µg với diện tích dưới đường cong lần lượt là

0,94 và 0,85 (p =0,02). Tuy nhiên điểm bất lợi của nghiệm pháp liều thấp là

không có lọ thuốc pha sẵn và bảo quản khó.

Chọn thời điểm 30 phút hay 60 phút sau nghiệm pháp synacthen là tối

ƣu:

Một nghiên cứu khảo sát mối tương quan của cortisol nền và cortisol

máu ở thời điểm 20 phút, 30 phút và 60 phút sau nghiệm pháp synacthen. Kết

quả cho thấy cortisol nền có mối tương quan cao nhất với độ tăng cortisol

máu ở thời điểm 30 phút sau nghiệm pháp [84].

Theo William textbook 2008, chẩn đoán suy thượng thận khi cortisol

máu < 200 ng/mL (550 nmol/L) ở thời điểm 30 phút sau tiêm ACTH [60].

Thực ra không có nghiệm pháp nào đánh giá chính xác 100%, trong những

trường hợp không r ràng tốt nhất là đánh giá lâm sàng và theo d i diễn biến

bệnh để có hướng điều trị thích hợp [87].

1.2.4.3. Đánh giá dự trữ hoc mon hƣớng sinh dục (FSH/LH)

a. Nam giới trƣởng thành

Bao gồm đo testosterone, FSH, LH vào buổi sáng. Cả hai FSH và LH

có thời gian bán hủy ngắn, nếu cần có thể đo lặp lại nhiều lần mỗi 30 phút để

tăng độ chính xác. Nghiệm pháp động thường không cần thiết [90].

b. Nữ giới trƣởng thành

Đánh giá chức năng sinh dục ở nữ trưởng thành trước tuổi mãn kinh bao

gồm đánh giá chu kỳ kinh nguyệt và đo nồng độ FSH, LH, estradiol. Sau mãn

kinh buồng trứng không còn đáp ứng với FSH, LH và không còn kinh nguyệt,

phóng noãn… nên nồng độ FSH, LH được xem là yếu tố chính đánh giá chức

năng trục tuyến yên – sinh dục. Nồng độ FSH, LH tăng cao chứng tỏ chức

năng sinh dục của tuyến yên hoạt động bình thường [90]. Ngược lại, nồng độ

thấp hay bình thường cho thấy rối loạn chức năng tuyến yên. Tuy nhiên sự gia

tăng nồng độ FSH, LH sau mãn kinh về mặt sinh lý sẽ giảm dần theo tuổi.

1.2.4.4. Đánh giá dự trữ hoc mon tăng trƣởng (GH)

Tác dụng tăng trưởng của GH gián tiếp thông qua chất somatomedin-C

(IGF-1). Hoc mon tăng trưởng kích thích trực tiếp sinh IGF-1 ở gan. GH còn

làm tăng sản xuất IGF-1 trong nhiều loại mô có thụ thể GH như thận, mô

xương, các tuyến sinh dục, các tế bào miễn dịch. GH tác động theo hai cách:

thông qua kích thích sinh IGF-1 tại gan tác động kiểu nội tiết ở các mô, và

thông qua kích thích sinh IGF-1 tại mô theo kiểu tự tiết tại mô sinh ra nó

[1],[3],[90].

Trong hầu hết trường hợp, việc chẩn đoán thiếu hụt GH ở người trưởng

thành cần dựa vào nghiệm pháp động. Tuy nhiên thường không cần trong

trường hợp thiếu hụt nhiều hoc mon tuyến yên và có nồng độ IGF1 thấp. Có

nhiều nghiệm pháp động khác nhau, nghiệm pháp hạ đường huyết bằng

insulin được xem là nghiệm pháp có giá trị nhất chẩn đoán thiếu hụt GH

nhưng ít được dùng ở Mỹ do có nhiều tác dụng phụ và chống chỉ định

[35],[90]. Nghiệm pháp thay thế thường dùng là GHRH kết hợp arginine và

nghiệm pháp glucagon.

1.3. SUY TH Y TRƢỚC TUYẾN YÊN SAU CTSN

1.3.1. Lịch sử phát hiện, quan niệm hiện nay về suy tuyến yên sau

chấn thƣơng sọ não

Suy thùy trước tuyến yên do bệnh lý được Simmonds mô tả lần đầu tiên

vào năm 1914, vì thế có lúc người ta gọi là bệnh Simmonds. Báo cáo đầu tiên

của suy thùy trước tuyến yên do chấn thương sọ não vào năm 1918 của tác giả

Cyran [48].

Năm 1942 y văn ghi nhận có 595 bệnh nhân bị bệnh Simmonds, trong

đó chỉ có 4 trường hợp (0,7%) liên quan đến chấn thương sọ não. Năm 1986,

đã có 52 trường hợp suy tuyến yên sau chấn thương được báo cáo trong y văn

[42],[48].

Các nghiên cứu và tổng kết sau đó xác định suy tuyến yên sau chấn

thương sọ não không còn là bệnh hiếm gặp [41],[49],[67],[85].

Đến năm 2000, tổng kết của tác giả Benvenga và cộng sự trong giai

đoạn từ năm 1942 đến năm 1998 cho thấy có 367 bệnh nhân bị suy tuyến yên

do chấn thương sọ não, hầu hết các trường hợp (71%) suy tuyến yên được

chẩn đoán trong năm đầu tiên sau chấn thương sọ não, có những ca phát hiện

sau 20 năm, bệnh nhân thường có các triệu chứng của thiếu hụt 01 hay nhiều

hoc mon thùy trước tuyến yên trước khi được chẩn đoán [22].

Từ các nghiên cứu trước đó cho thấy suy tuyến yên sau chấn thương sọ

não không còn hiếm gặp mà rất phổ biến, với tỷ lệ khá cao. Việc bỏ sót suy

tuyến yên, nhất là suy thượng thận thứ phát trong giai đoạn cấp CTSN, có thể

đe dọa tính mạng người bệnh; bỏ sót trong giai đoạn di chứng sẽ làm cản trở

quá trình phục hồi chức năng và giảm chất lượng cuộc sống người bệnh [88].

Vì vậy mà đến năm 2005, đã có khuyến cáo đầu tiên trên thế giới về việc cần

thiết phải tầm soát suy tuyến yên trên bệnh nhân chấn thương sọ não. Đó là

khuyến cáo của nhóm tác giả Ghigo, một tác giả người Ý cùng một số tác giả

khác từ Mỹ, Tây Ban Nha, Đức; khuyến cáo nên đo hoc mon tuyến yên trong

giai đoạn cấp của chấn thương sọ não vào buổi sáng, bao gồm cortisol, TSH,

fT4, IGF1, FSH, LH, testosterone (nam) và estradiol (nữ), prolactin ở tất cả

bệnh nhân có mức độ nặng và trung bình. Không cần thiết phải thực hiện

nghiệm pháp động vì cho kết quả không chính xác. Trong giai đoạn hồi phục,

tất cả bệnh nhân chấn thương sọ não bất kể độ nặng nhẹ đều phải được đánh

giá chức năng tuyến yên trong khoảng thời gian từ 03 tháng – 12 tháng sau

chấn thương để tránh bỏ sót suy tuyến yên [48].

Sau đó có nhiều nghiên cứu được thực hiện trên thế giới và xác định

nhiều bệnh nhân suy tuyến yên sau chấn thương sọ não, cũng như xác định

diễn tiến của suy tuyến yên qua các giai đoạn sau chấn thương sọ não

[6],[7],[8],[9],[11],[24],[28],[53].

Đến năm 2007, tác giả Schneider thực hiện một nghiên cứu gộp bao

gồm 14 nghiên cứu đã được thực hiện và công bố trong khoảng thời gian từ

năm 2000 – 2007, có tất cả 1015 bệnh nhân chấn thương sọ não, thời gian

khảo sát chức năng tuyến yên dao động từ 03 tháng – 20 năm sau CTSN. Tỷ

lệ suy tuyến yên chung là 27,5% (dao động 15% - 68%), kết quả còn cho thấy

chấn thương sọ não càng nặng càng tăng nguy cơ suy tuyến yên, thiếu hụt hoc

mon tuyến yên trong giai đoạn cấp có thể thoáng qua ở một số bệnh nhân, đa

số còn lại trở nên mạn tính, một số khác phát hiện suy tuyến yên trong giai

đoạn muộn sau chấn thương sọ não (sau 03 – 06 tháng). Suy tuyến yên góp

phần làm suy giảm chất lượng cuộc sống và chậm hồi phục các di chứng sau

chấn thương sọ não [88]. Theo tác giả Zaben Malik năm 2013, có đến 33% -

50% bệnh nhân sống sót sau CTSN bị suy tuyến yên một phần hay toàn bộ

[109].

Đến năm 2008, sách giáo khoa William textbook về nội tiết và sau đó

là sách giáo khoa về tuyến yên (The Pituitary 2011) đã đưa nguyên nhân chấn

thương sọ não là một trong những nguyên nhân hàng đầu của suy tuyến yên,

bên cạnh u tuyến yên, sau phẫu thuật u tuyến yên; và khuyến cáo cần tầm soát

suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN và những bệnh nhân còn sống sót sau đó

để tránh bỏ sót chẩn đoán [60],[90].

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá chức năng tuyến yên

trên các đối tượng chấn thương sọ não trong giai đoạn cấp, cũng như trên các

đối tượng bị di chứng sau chấn thương sọ não. Suy tuyến yên sau chấn thương

sọ não vẫn chưa được quan tâm trong khi số lượng bệnh nhân chấn thương sọ

não ở Việt Nam rất nhiều.

1.3.2. Sinh lý bệnh của suy tuyến yên sau chấn thƣơng sọ não

Cấu trúc hình phễu của vùng hạ đồi tuyến yên dễ bị tổn thương do đặc

điểm về giải phẫu và mạch máu. Thùy trước và thùy sau tuyến yên nhận máu

chủ yếu từ động mạch cảnh trong, hệ mạch cửa yên dài nhận máu từ động

mạch trên yên và cung động mạch Willis. Chúng cung cấp 70 – 90% lượng

máu cho tuyến yên. Trong khi hệ mạch cửa yên ngắn xuất phát từ động mạch

yên dưới, cung cấp khoảng 20 – 30% lượng máu tuyến yên. Tổn thương mạch

máu có thể là một nguyên nhân quan trọng của suy tuyến yên sau chấn thương

[90].

Tử thiết 496 bệnh nhân tử vong trong giai đoạn cấp của chấn thương sọ

não cho thấy xuất huyết hay hoại tử chiếm khoảng 21% trường hợp tại thùy

trước tuyến yên, 16% ở vùng cuống yên và 22% ở thùy sau tuyến yên

[30],[31],[76]. Tổn thương mạch máu xung quanh tuyến yên cũng thường gặp

ở khoảng 1/3 bệnh nhân, xuất huyết hay nhồi máu vùng hạ đồi gặp ở 22 trong

số 53 trường hợp (48%) [30]. Thêm vào đó, hình ảnh học sọ não (CTScan hay

MRI) ở 76 bệnh nhân bị suy tuyến yên sau chấn thương sọ não cho thấy có

79% bệnh nhân tổn thương mạch máu (xuất huyết hay nhồi máu) ở vùng hạ

đồi – tuyến yên [22].

Dạng tổn thương mạch máu trùng hợp với hệ thống cung cấp máu

vùng cửa của tuyến yên, đi qua vùng hố yên. Vị trí này rất dễ bị tổn thương

với những đè nén cơ học khi mô não hay tuyến yên bị phù nề. Ngược lại, sự

mất liên tục của vùng hạ đồi – tuyến yên được ghi nhận từ 14% – 74% trong

các ca tử thiết sau chấn thương sọ não cấp [30],[31],[76].

Tổn thương dạng sợi trục, thường liên quan với các cấu trúc đường

giữa cũng có thể gây ra rối loạn chức năng trục hạ đồi – tuyến yên. Những

thương tổn này có thể không được phát hiện bằng các phương tiện như CT

Scan và MRI ở giai đoạn đầu, do đó giúp giải thích kết quả hình ảnh thường

âm tính ở một số bệnh nhân bị suy tuyến yên sau chấn thương [44]. Kelly và

cộng sự ghi nhận có phù lan tỏa, lan vào vùng hạ đồi mà không có hình ảnh

nào của tổn thương xuất huyết hạ đồi trên CT scan hay MRI não ở cả 8 bệnh

nhân bị suy tuyến yên sau chấn thương [56].

Một cơ chế khác của suy tuyến yên sau chấn thương là do tổn thương

cơ học trực tiếp đến vùng tuyến yên, cuống tuyến yên hay vùng hạ đồi, chiếm

3,9%. Mặc dù tổn thương xuyên thẳng vào vùng hố yên hiếm gặp, nhưng

nhiều trường hợp suy tuyến yên do vỡ hố yên cũng đã được báo cáo [22].

Tóm lại, hoại tử và thiếu máu tuyến yên sau chấn thương sọ não có thể

do các cơ chế sau:

 Tổn thương mạch máu hệ cửa tuyến yên gây hoại tử tuyến yên

[40],[55].

 Tổn thương trực tiếp tuyến yên gây hoại tử và xuất huyết tuyến yên,

chứng minh qua các nghiên cứu tử thiết [31],[86]. Năm 2007, tác giả

Salehi đã tử thiết xác định tổn thương tuyến yên ở 42 ca tử vong sau chấn

thương sọ não, bệnh nhân được chia hai nhóm: nhóm 1 gồm 12 bệnh

nhân chết ngay sau chấn thương; nhóm 2 gồm 30 bệnh nhân chết sau

chấn thương 3 – 7 giờ. Kết quả cho thấy không có tổn thương tuyến yên

ở nhóm 1; trong khi có đến 43% mẫu tử thiết ở nhóm 2 có hoại tử tuyến

yên ở nhiều mức độ khác nhau [86].

 Các tổn thương não thứ phát từ hạ huyết áp, thiếu oxy, thiếu máu, phù

não... dẫn đến thiếu máu tuyến yên [106].

Ngoài ra, những nghiên cứu gần đây cho thấy có mối liên quan giữa yếu

tố tự miễn và suy tuyến yên sau chấn thương sọ não. Các nghiên cứu cho thấy

có kháng thể kháng tuyến yên và kháng hạ đồi ở bệnh nhân bị suy tuyến yên

sau chấn thương sọ não [98],[100].

Năm 2008 tác giả Tanriverdi nghiên cứu mối liên quan giữa kháng thể

kháng tuyến yên và suy tuyến yên ở 29 bệnh nhân sau chấn thương sọ não 3

năm; kết quả cho thấy 45% bệnh nhân suy tuyến yên có kháng thể dương tính,

sự hiện diện của kháng thể kháng tuyến yên làm gia tăng nguy cơ suy tuyến

yên 2,25 lần (p < 0,05). Đây là nghiên cứu đầu tiên khảo sát mối liên quan

này [98].

Đến năm 2010 tác giả Tanriverdi lại nghiên cứu mối liên quan giữa

kháng thể kháng tuyến yên và kháng thể kháng vùng hạ đồi với suy tuyến yên

sau chấn thương sọ não ở vận động viên quyền anh. Kết quả cho thấy 13/61

bệnh nhân (21,3%) có kháng thể kháng vùng hạ đồi, 23% có kháng thể kháng

tuyến yên, không ghi nhận sự hiện diện của hai kháng thể này ở nhóm chứng;

kháng thể kháng hạ đồi làm tăng nguy cơ suy tuyến yên 7,4 lần (p < 0,05)

[100].

1.3.3. Chẩn đoán suy tuyến yên sau CTSN

Rối loạn chức năng tuyến yên sau khi bị chấn thương có thể phân chia

thành hai giai đoạn: (a) sự thay đổi chức năng tuyến yên trong giai đoạn cấp

sau chấn thương sọ não dẫn đến tình trạng tăng hoặc giảm tạm thời nồng độ

các hoc mon trong máu; (b) sự thay đổi tiết các hoc mon tuyến yên có thể xảy

ra bất cứ lúc nào sau chấn thương sọ não, dẫn đến suy tuyến yên vĩnh viễn do

tổn thương tại tuyến yên và / hoặc tại vùng hạ đồi [25].

Tuyến yên đáp ứng với chấn thương sọ não cấp tính thông qua hai kiểu

tiết: tăng bài tiết adrenocorticotropin (ACTH), prolactin (PRL), và hoc mon

tăng trưởng (GH), trong khi nồng độ các hoc mon hướng sinh dục (FSH/LH)

và hoc mon hướng giáp (TSH) giảm hoặc không thay đổi, kết hợp với giảm

hoạt động các cơ quan đích. Sự thay đổi nồng độ các hoc mon trong máu biểu

hiện r ràng trong những giờ đầu hay những ngày đầu sau chấn thương và có

thể tồn tại trong suốt thời gian cấp của bệnh. Những thay đổi này thể hiện sự

thích nghi của cơ thể, có thể bị ảnh hưởng bởi từng loại chấn thương và các

loại thuốc dùng để điều trị trong giai đoạn nguy kịch (như

glucocorticosteroid, thuốc giảm đau hoặc dopamine…) [25],[104].

Thiếu hụt GH là dạng thiếu hụt thường gặp nhất vì tế bào tiết GH nằm

hai bên cánh của tuyến yên, nhận máu và oxy từ hệ cửa. Tổn thương vùng này

sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng cung cấp máu và oxy dẫn đến tế bào

bị tổn thương. Ngược lại tế bào tiết ACTH và TSH nằm ở trung tâm của tuyến

yên nên được bảo vệ tốt hơn, ngoài việc nhận máu từ hệ cửa chúng còn nhận

máu từ động mạch tuyến yên [25],[90].

Suy tuyến yên sau chấn thương sọ não có diễn tiến đa dạng, rối loạn

này có thể thoáng qua trong giai đoạn cấp sau đó hồi phục hay trở nên suy

vĩnh viễn, cũng có trường hợp xuất hiện muộn sau đó vài tháng hay vài năm.

Các dấu hiệu và triệu chứng của suy tuyến yên sau chấn thương sọ não có thể

không r ràng, do đó khó phát hiện trong nhiều tháng hay nhiều năm

[28],[72],[88].

1.3.3.1. Suy giáp thứ phát (thiếu hụt TSH):

Bệnh nặng hay chấn thương sọ não cấp gây nên những thay đổi hoc

mon giáp trong vòng vài giờ. Mặc dù TSH thường vẫn còn bình thường, nồng

độ T4 trong máu tuần hoàn có thể giảm hay bình thường, trong khi T3 giảm

nhanh, chủ yếu là do giảm sự chuyển T4 thành T3. Những thay đổi này phù

hợp với hội chứng T3 thấp. Khi bệnh nhân hồi phục, hoc mon giáp trở lại

bình thường rất chậm sau nhiều tuần [33]. Ở những bệnh nhân chấn thương sọ

não, nồng độ TSH thấp hơn có thể hiện diện trong giai đoạn sớm sau chấn

thương, gợi ý sự giảm sản xuất hoc mon giáp do nguyên nhân trung ương.

Nồng độ T4 thấp kết hợp với nồng độ TSH không tăng chứng tỏ có tình

trạng suy giáp thứ phát. Cả trong giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục, suy

giáp thứ phát được xác định khi fT4 thấp và TSH bình thường hoặc thấp.

1.3.3.2. Suy thƣợng thận thứ phát (thiếu hụt ACTH)

a. Suy thƣợng thận thứ phát giai đoạn cấp CTSN

Tăng nồng độ cortisol máu thường gặp trong giai đoạn đầu sau chấn

thương, có liên quan với sự gia tăng phóng thích ACTH, cytokines và hoạt

hóa hệ thống noradrenergic. Trong một số trường hợp, những bất thường về

động học bài tiết cortisol có thể còn tồn tại nhiều tháng sau chấn thương sọ

não [38].

Bệnh nhân có thể có các triệu chứng nghi ngờ suy thượng thận như hạ

natri máu, hạ đường huyết, kém đáp ứng với thuốc vận mạch… Tuy nhiên các

triệu chứng này không đặc hiệu trên bệnh nhân CTSN giai đoạn cấp. Do đó

chẩn đoán suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp CTSN là vấn đề thách thức

do khó khăn trong việc lựa chọn một xét nghiệm đáng tin cậy để đánh giá sự

tiết cortisol vì các nghiệm pháp động cho kết quả không chính xác trong giai

đoạn cấp CTSN [48],[54].

Bảng 1.2. Tỷ lệ suy thượng thận thứ phát ở bệnh nhân chấn thương sọ não

giai đoạn cấp của một số nghiên cứu

Phƣơng tiện

Suy thƣợng

Nghiên cứu

Số lƣợng Ngày khảo sát

chẩn đoán

thận

Hackl 1991 [49]

< 3 tuần

Cortisol máu

Cernark 1999 [37]

7 ngày

Cortisol máu

100%

Agha 2004 [6]

Cortisol máu

16%

Cohan 2005 [39]

1 - 9

Cortisol máu

53%

Tanriverdi 2006 [96]

24 giờ

Cortisol máu

9,8%

Klose 2007 [58]

24 giờ

ACTH test

Trước đây, do chưa có đồng thuận về tiêu chí chẩn đoán suy thượng

thận thứ phát sau chấn thương sọ não nên tỷ lệ của suy thượng thận dao động

khá lớn giữa các nghiên cứu. Tác giả Klose [58] chọn cortisol nền và nghiệm

pháp synacthen, tác giả Tanriverdi [96] chọn mẫu cortisol nền trong vòng 24

giờ sau nhập viện và khi cortisol < 70ng/mL được xem là có suy thượng thận.

Tuy nhiên, ngưỡng chẩn đoán này có thể bỏ sót nhiều trường hợp suy thượng

thận. Do đó hiện nay, hầu hết các hiệp hội nội tiết và cấp cứu đều chấp nhận

tiêu chí cortisol máu lúc 8 giờ 00 sáng < 150 ng/mL kết hợp ACTH thấp hay

bình thường được xem là suy thượng thận thứ phát [39],[54].

b. Suy thƣợng thận thứ phát sau giai đoạn cấp (≥ 03 tháng sau

CTSN):

Bệnh nhân được đánh giá theo tiêu chí chẩn đoán thông thường, chấn

thương sọ não là một nguyên nhân suy tuyến yên như các nguyên nhân khác.

Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin bị chống chỉ đinh ở bệnh nhân

chấn thương sọ não sau 06 tháng, nghiệm pháp thay thế thích hợp nhất là

nghiệm pháp synacthen [48],[90].

1.3.3.3. Suy sinh dục thứ phát (thiếu hụt hoc mon hƣớng sinh dục):

Tỷ lệ thiếu hụt hoc mon sinh dục khá cao sau chấn thương sọ não.

Nồng độ testosterone ở nam và estrogen ở nữ giảm đáng kể trong vòng 24 giờ

sau khi bị tổn thương não và vẫn còn thấp trong 7 – 10 ngày. Nồng độ

testosterone có thể về bình thường sau 03 – 06 tháng hay vẫn còn thấp [103].

Sự tiết hoc mon hướng sinh dục ở nam được đánh giá bằng đo nồng độ

testosterone toàn phần huyết thanh vào buổi sáng. Nồng độ testosterone thấp

kết hợp với nồng độ LH thấp hoặc bình thường cho thấy có hiện tượng suy

sinh dục tại trung ương. Ở nữ giới, nồng độ estradiol thấp và nồng độ FSH,

LH không tăng cho thấy có tình trạng suy sinh dục tại trung ương [90]. Nồng

độ tĩnh của hoc mon hướng sinh dục và hoc mon sinh dục, kết hợp với bệnh

cảnh lâm sàng phù hợp, đủ để chẩn đoán suy sinh dục trung ương [48].

Cả trong giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục, suy sinh dục thứ phát

được xác định khi testosterone máu < 3 pg/mL (nam) hay estradiol (nữ) < 11

pg/mL và FSH, LH bình thường hoặc thấp [8],[96]. Ở phụ nữ sau mãn kinh

FSH và LH thấp so với tuổi.

1.3.3.4. Thiếu hụt hoc mon tăng trƣởng:

Thiếu hụt GH được xem là dạng thiếu hụt thường gặp nhất sau chấn

thương sọ não, liên quan đến giải phẫu học của tế bào tiết GH (somatotrop) dễ

bị tổn thương khi bị chấn thương sọ não [25].

Trong giai đoạn cấp chấn thương sọ não, các nghiệm pháp động để

đánh giá thiếu hụt GH không chính xác mà chủ yếu dựa vào nồng độ IGF1.

Trong giai đoạn di chứng sau chấn thương sọ não, không cần thiết phải làm

nghiệm pháp động để chẩn đoán thiếu hụt GH trong trường hợp thiếu hụt các

hoc mon tuyến yên khác, nghiệm pháp động chỉ thực hiện 6 – 12 tháng sau

khi đã bù đủ các hoc mon tuyến yên thiếu hụt [48],[90]. Nồng độ IGF1 tĩnh <

84ng/mL được xem là có thiếu hụt GH, với giá trị tiên đoán dương 96%. Khi

có ≥ 03 hoc mon thùy trước tuyến yên bị thiếu hụt thì có đến 95% bệnh nhân

bị thiếu hụt GH với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 69% và 89%. Nếu kết

hợp cả hai (IGF1 < 84ng/mL và ≥ 03 hoc mon thùy trước tuyến yên bị thiếu

hụt) thì giá trị tiên đoán dương bị thiếu hụt GH lên đến 100%. Nếu IGF1 thấp

kết hợp với ≥ 2 hoc mon tuyến yên bị thiếu hụt thì khả năng bệnh nhân thiếu

hụt GH với độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương 99%. Do đó trong bệnh

cảnh có thiếu hụt nhiều hoc mon khác của tuyến yên thì không cần làm

nghiệm pháp động để chẩn đoán thiếu hụt GH. Nghiệm pháp động để chẩn

đoán thiếu hụt GH ở người trưởng thành được thực hiện trong tất cả các

trường hợp khác ngoại trừ trường hợp trên [48],[90].

1.3.4. Hậu quả và điều trị suy tuyến yên sau CTSN

Trong giai đoạn cấp CTSN không được bỏ sót suy tuyến yên, nhất là

suy thượng thận thứ phát vì có thể đe dọa tính mạng người bệnh; khi xác định

bệnh nhân suy thượng thận thứ phát cần bổ sung glucocorticosteroid, nhất là

trong trường hợp bệnh nhân bị tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch,

vận mạch, hạ natri máu hay hạ đường huyết. Các loại hoc mon khác không

cần thiết bổ sung trong giai đoạn cấp bao gồm: hoc mon sinh dục, GH. Tất cả

những bệnh nhân vượt qua được giai đoạn cấp CTSN, bất kể độ nặng nhẹ, đều

phải được đánh giá chức năng tuyến yên trong khoảng thời gian từ 03 tháng –

06 tháng sau chấn thương sọ não để tránh bỏ sót suy tuyến yên và để điều trị

kịp thời nhằm giảm thiểu di chứng cho bệnh nhân [48],[88].

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, phân tích

2.2. ĐỐI TƢỢNG VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH:

Đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhân chấn thương sọ não nhập

viện điều trị tại khoa Chấn thương sọ não và khoa Hồi sức ngoại thần kinh,

bệnh viện Chợ Rẫy.

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:

a. Bệnh nhân chấn thương sọ não có điểm hôn mê Glasgow lúc nhập

viện từ trung bình (9-12 điểm) đến nặng (3-8 điểm).

b. Có tổn thương não trên phim chụp cắt lớp điện toán sọ (đánh giá

theo phân loại Marshall).

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

 Đang điều trị bằng những thuốc: Rifampicin, ketoconazole,

glucocorticosteroid.

 Nhiễm trùng huyết đang được điều trị

 Tiền sử có bệnh lý tuyến nội tiết, sử dụng glucocorticosteroid dài

hạn > 2 tuần trong vòng 01 năm trước đó

 Bệnh nhân hay người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3. CỠ MẪU:

Cỡ mẫu được tính theo công thức: N= (Z1 – alpha/2 2 x P( 1-P))/  2

Z: Trị số từ phân phối chuẩn, với khoảng tin cậy 95%, Z1 – alpha/2 = 1,96

: Độ chính xác mong muốn 7%

P: Tỷ lệ suy thượng thận thứ phát và suy giáp thứ phát. Theo tác giả

Fatih Tanriverdi năm 2006, tỷ lệ thiếu hụt hoc mon ACTH, TSH trong giai

đoạn cấp của chấn thương sọ não lần lượt là 9,8% và 5,8% [96].

Cỡ mẫu dự kiến: 3,8416 x 0,098 x (1-0,098)/ 0,072 # 69 bệnh nhân

Nghiên cứu đã thu nhận 156 bệnh nhân

2.4. CÁCH CHỌN MẪU VÀ PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH

2.4.1. Cách chọn mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện, liên tục trong khoảng thời gian từ 04/2011 –

04/2012 tại Khoa Hồi sức ngoại thần kinh, khoa Chấn thương sọ não và khoa

Khám bệnh – Bệnh viện Chợ Rẫy.

2.4.2. Phƣơng pháp tiến hành nghiên cứu: Qua hai giai đoạn

Chúng tôi tiến hành khảo sát các đối tượng nghiên cứu qua hai giai

đoạn: (1) giai đoạn cấp CTSN (bệnh nhân bị chấn thương sọ não ≤ 3 tuần) và

(2) giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não đối với những bệnh nhân còn

sống sót .

2.4.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu trong giai đoạn cấp CTSN

 Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nhận vào và không có tiêu chuẩn loại trừ sẽ

được đưa vào nghiên cứu. Người nhà bệnh nhân sẽ được giải thích mục

đích và cách thức thực hiện nghiên cứu và được sự đồng ý qua bản đồng

thuận nghiên cứu.

 Bệnh nhân được ghi nhận các biến số về: Tuổi, giới, địa chỉ, nguyên nhân

chấn thương sọ não, thời gian từ lúc chấn thương đến nhập viện, dấu hiệu

sinh tồn, lượng nước xuất nhập, điểm Glasgow Coma Scale lúc nhập viện,

điểm Marshall lúc nhập viện, phẫu thuật lấy máu tụ, thời điểm khảo sát

chức năng tuyến yên, thời gian nằm viện, tiền sử các bệnh lý đi kèm.

 Bệnh nhân được lấy máu đo nồng độ cortisol, ACTH, fT4, TSH,

testosterone (ở nam giới), estradiol (ở phụ nữ), FSH, LH và IGF1. Mẫu

máu được lấy từ 8 giờ 00 – 9 giờ 00 sáng cùng lúc với các xét nghiệm

thường qui cơ bản khác. Riêng cortisol, chúng tôi đo nồng độ cortisol máu

từ 8 giờ 00 - 9 giờ 00 sáng liên tiếp trong 3 ngày.

 Các mẫu máu đo hoc mon được giữ trong thùng đá và đưa ngay đến

phòng xét nghiệm Bệnh viện Chợ Rẫy trong vòng 05 phút sau khi lấy máu.

 Theo dõi:

Chúng tôi theo d i và ghi nhận thời điểm tử vong của bệnh nhân trong

thời gian nằm viện. Những bệnh nhân sống sót xuất viện sẽ được phát phiếu

hẹn tái khám nội tiết vào thời điểm 06 tháng sau. Trong thời gian chờ tái

khám về nội tiết, chúng tôi thường xuyên liên lạc bằng điện thoại mỗi 2

tuần/lần với bệnh nhân và/hoặc người nhà để biết tình trạng bệnh, tư vấn các

vấn đề liên quan đến y khoa và ghi nhận thời điểm bệnh nhân tử vong (nếu

có).

2.4.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu giai đoạn 06 tháng sau CTSN

 Thực hiện đối với những bệnh nhân còn sống sót sau 06 tháng theo d i.

 Bệnh nhân đến hẹn 06 tháng sẽ được chúng tôi điện thoại, dặn nhịn ăn và

hướng dẫn đến bệnh viện Chợ Rẫy vào buổi sáng 8 giờ 00 - 9 giờ 00 sáng

từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần.

 Bệnh nhân được tiếp nhận và đăng ký khám tại phòng khám Nội tiết -

bệnh viện Chợ Rẫy sau đó sẽ được đưa vào phòng nghiên cứu của khoa

Nội tiết để thăm khám và thực hiện xét nghiệm.

 Chúng tôi trực tiếp khám lâm sàng: ghi nhận tuổi, giới, dấu hiệu sinh tồn,

các di chứng: liệt ½ người, khuyết sọ, đánh giá phân loại di chứng chấn

thương sọ não theo thang điểm tiên lượng Glasgow.

 Điều dưỡng khoa Nội tiết lấy máu đo nồng độ cortisol, ACTH, fT4, TSH,

testosterone (ở nam giới), estradiol (ở phụ nữ), FSH, LH và IGF1. Sau đó

bệnh nhân được tiêm mạch 250µg ACTH tác dụng nhanh và lấy máu đo

nồng độ cortisol máu sau 30 phút (nghiệm pháp synacthen).

 Các xét nghiệm cơ bản được lấy cùng lúc với xét nghiệm hoc mon: ion đồ,

đường huyết. Bệnh nhân được theo d i tại phòng nghiên cứu khoa Nội tiết

đến 2 giờ sau khi làm các xét nghiệm.

 Các mẫu máu đo hoc mon được giữ trong thùng đá và đưa ngay đến phòng

Bệnh nhân CTSN giai đoạn cấp tại khoa Chấn thương sọ não, khoa Hồi sức ngoại thần kinh

Xét nghiệm chẩn đoán thiếu hụt các hoc mon tuyến yên

xét nghiệm Bệnh viện Chợ Rẫy trong vòng 05 phút sau khi lấy máu.

- Theo dõi, liên lạc bằng điện thoại mỗi 2 tuần/lần - Tư vấn y khoa

BN tạm ổn xuất viện

BN tử vong trong thời gian 06 tháng sau xuất viện

BN tái khám sau 06 tháng

Xét nghiệm chẩn đoán thiếu hụt các hoc mon tuyến yên, làm nghiệm pháp synacthen

Biểu đồ 2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu

BN tử vong trong thời gian nằm viện

Các bước thực hiện nghiệm pháp synacthen 250µg

Thời điểm Mẫu máu Đo hoc mon

0 phút Cortisol

Lấy 1 ml máu Ngay sau đó TM 1 ống synacthen 250µg

30 phút Lấy 1 ml máu Cortisol

2.5. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ

2.5.1. Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân CTSN bằng thang điểm

Glasgow Coma Scale [92]. Thang điểm được đánh giá như sau:

Vận động Bệnh nhân đáp ứng Điểm

Mở mắt tự phát 4 Đáp ứng mở

Mở mắt khi nghe gọi 3 mắt

Mở mắt khi bị làm đau 2

Không mở mắt 1

Thực hiện theo yêu cầu đơn giản 6

Đáp ứng chính xác kích thích đau 5 Đáp ứng vận

Đáp ứng không chính xác kích thích đau 4 động tốt nhất

Co cứng (kiểu) mất vỏ khi đau 3

Duỗi cứng (kiểu) mất não khi đau 2

Không đáp ứng với đau 1

Trả lời chính xác 5 Đáp ứng bằng

Trả lời, nhưng nhầm lẫn 4 lời nói

3 Phát ngôn vô nghĩa

2 Phát âm khó hiểu

1 Hoàn toàn im lặng

Thang điểm Glasgow được chia thành 03 mức độ:

 Mức độ nhẹ: 13 – 15 điểm

 Mức độ trung bình: 9-12 điểm

 Mức độ nặng: 3-8 điểm

2.5.2. Mức độ tổn thƣơng đầu theo phân loại của Marshall [70]

1. Không thấy thương tổn trong sọ

2. Hiện diện bể dịch não tủy quanh thân não, đường giữa bị di lệch từ

0-5 mm, không có tổn thương lớn hơn 25 ml

3. Bể não biến mất hoặc bị chèn ép, đường giữa bị di lệch từ 0-5 mm,

không có tổn thương lớn hơn 25 ml

4. Đường giữa bị di lệch lớn hơn 5 mm, không có tổn thương lớn hơn

25 ml

5. Bất kỳ tổn thương não có thể mổ được

6. Có tổn thương lớn hơn 25 ml, không thể mổ được

2.5.3. Di chứng của bệnh nhân chấn thƣơng sọ não được đánh giá

bằng thang điểm tiên lượng Glasgow [92]

1. Hồi phục tốt: Trở lại cuộc sống bình thường, có thể có ít rối

loạn về thần kinh hoặc tâm lý

2. Tàn phế mức độ vừa: Tàn phế, nhưng sống độc lập trong công

việc hàng ngày

3. Tàn phế mức độ nặng: Sống phụ thuộc vào sự giúp đỡ và

giám sát của người khác

4. Sống trạng thái thần kinh thực vật: không tiếp xúc với môi

trường, không thể nói chuyện

5. Tử vong

2.5.4. Định nghĩa bất thƣờng về nội tiết

2.5.4.1. Tiêu chí đánh giá trong đợt cấp:

 Suy thượng thận thứ phát: Khi hai mẫu cortisol máu liên tiếp <

150 ng/mL (414 nmol/L) kết hợp với nồng độ ACTH máu thấp

hoặc bình thường [39],[54].

 Suy giáp thứ phát: Suy giáp được chẩn đoán với FT4 < 8pg/mL

kết hợp với TSH bình thường hoặc thấp [96].

 Suy sinh dục thứ phát: Suy sinh dục ở nam giới khi nồng độ

testosterone máu < 3 ng/mL cùng với FSH và LH bình thường

hoặc thấp [8]. Ở phụ nữ trước mãn kinh: Estradiol < 11 pg/mL

cùng với FSH và LH bình thường hoặc thấp. Ở phụ nữ sau mãn

kinh FSH và LH thấp so với tuổi [96].

 Thiếu GH: Khi IGF1 < 84 ng/mL [90],[96]

2.5.4.2. Tiêu chí đánh giá sau 06 tháng

 Suy thượng thận thứ phát: Đánh giá bằng nghiệm pháp

synacthen, cortisol máu < 200 ng/mL (550 nmol/L) vào thời

điểm 30 phút sau tiêm ACTH kết hợp với nồng độ ACTH máu

thấp hoặc bình thường [60].

 Suy giáp thứ phát: Suy giáp được chẩn đoán với FT4 < 8pg/mL

kết hợp với TSH bình thường hoặc thấp [96].

 Suy sinh dục thứ phát: Suy sinh dục ở nam giới khi nồng độ

Testosterone máu < 3 ng/mL cùng với FSH và LH bình thường

hoặc thấp [8]. Ở phụ nữ trước mãn kinh: Estradiol < 11 pg/mL

cùng với FSH và LH bình thường hoặc thấp. Ở phụ nữ sau mãn

kinh FSH và LH thấp so với tuổi [96].

 Thiếu GH: Khi IGF1 < 84 ng/mL [90],[96]

2.6. XÉT NGHIỆM

Tất cả xét nghiệm đều được thực hiện tại Khoa Sinh Hóa – Bệnh viện

Chợ Rẫy. Các xét nghiệm đều được nội kiểm (mỗi đợt chạy đều kèm theo

control 03 mức nồng độ) và có ngoại kiểm.

- Cortisol máu: Đo bằng máy LIAISON, bằng phương pháp miễn dịch

gắn kết men thể rắn (SPALT principle – Solid Phase Antigen Linked

Technique). Test kit là REF 31326 của hãng Diasorin. Giá trị bình thường của

Cortisol máu lúc 8 giờ sáng là: 50-230 ng/mL; buổi chiều 14 giờ 00 -16 giờ

00 là 30 – 150 ng/mL. Qui đổi đơn vị: 1 ng/mL x 2,759 = 2,759 nmol/L.

- ACTH máu: Đo bằng máy LIAISON, phương pháp miễn dịch hoá phát

quang sandwich (sandwich chemiluminescence immunoassay). Test kit REF

313221 của hãng Diasorin. Giá trị bình thường 7,9 – 66,1 pg/mL. Qui đổi đơn

vị: 1 pg/mL x 0,2202 = 0,2202 pmol/L.

- FSH, LH: Đo bằng máy LIAISON, phương pháp miễn dịch hoá phát

quang sandwich (sandwich chemiluminescent immunoassay). Test kit REF

312251, 312201 của hãng Diasorin. Giá trị bình thường:

Đối tƣợng FSH LH (mIU/mL)

(mIU/mL)

0 – 6 tuổi 1 – 4 1 – 18

6 – 10 tuổi < 1 – 3 < 1 – 5

Giai đoạn nang trứng 3,5 – 9,2 1,9 – 9,2

Giai đoạn rụng trứng 4,7 – 25,9 6,1 – 49,1

Giai đoạn hoàng thể 1,7 – 5,6 1,3- 10,8

Mãn kinh 13,9 – 103,1 15,4 – 53,3

Nam giới 1,3 – 11,8 1 – 8

- Estradiol: Đo bằng máy LIAISON, phương pháp miễn dịch hoá phát

quang cạnh tranh (competitive chemiluminescent immunoassay). Test kit

REF 310400 của hãng Diasorin. Qui đổi đơn vị: 1 pg/mL x 3,671 = 3,671

pmol/L.

Đối tƣợng Giá trị (pg/mL)

Trước dậy thì (< 10 tuổi) 3 – 10

Giai đoạn nang trứng 20 – 112

Giai đoạn rụng trứng 36 - 251

Giai đoạn hoàng thể 31 – 136

Mãn kinh < 45

- Testosterone: Đo bằng máy LIAISON, phương pháp miễn dịch hoá

phát quang cạnh tranh (competitive chemiluminescent immunoassay). Test kit

REF 310410 của hãng Diasorin. Giá trị bình thường: nam: 1,9 – 6,17 ng/mL;

nữ: 0,17 – 1,88 ng/mL. Qui đổi đơn vị: 1ng/mL x 0,0347 = 0,0347 pmol/mL.

- TSH: Đo bằng máy LIAISON, phương pháp miễn dịch hoá phát quang

sandwich (sandwich chemiluminescent immunoassay). Test kit REF 311211

của hãng Diasorin. Giá trị bình thường: 0,4 – 7 mIU/mL.

- FT4: Đo bằng máy LIAISON, bằng phương pháp miễn dịch gắn kết

men thể rắn (SPALT principle – Solid Phase Antigen Linked Technique).

Test kit REF 311611 của hãng Diasorin. Giá trị bình thường: 8 – 20 pg/mL.

Qui đổi đơn vị: 1 pg/mL x 12,87 = 12,87 pmol/L.

- IGF1: Đo bằng máy LIAISON, phương pháp miễn dịch hoá phát quang

sandwich (sandwich chemiluminescent immunoassay). Test kit REF 313231

của hãng DiaSorin. Giá trị bình thường người trưởng thành: 35 – 155 ng/mL.

Qui đổi đơn vị: 1 ng/mL x 0,13 = 0,13 nmol/L.

2.7. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 12.0

Biến số định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ, phần trăm. Biến số

định lượng có phân phối bình thường được trình bày dưới dạng trung

bình ± độ lệch chuẩn. Các biến định lượng không có phân phối bình

thường được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị: Q1- Q3)

Dùng phép kiểm Chi bình phương (có hiệu chỉnh theo Exact’s Fisher)

để so sánh các tỷ lệ. Kiểm định sự khác biệt giữa hai biến định lượng

có phân phối bình thường bằng phép kiểm t test; giữa hai biến định

lượng không có phân phối bình thường bằng phép kiểm Mann Whitney.

Dùng đường cong ROC để đánh giá độ nhạy, đặc hiệu của xét nghiệm

cortisol nền (trong nghiệm pháp synacthen) để chẩn đoán suy thượng

thận thứ phát ở giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não.

Khác biệt được xem có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05; khoảng tin cậy

95%.

2.8. VẤN ĐỀ Y ĐỨC

 Đề tài đã xin phép Hội đồng y đức Bệnh viện Chợ Rẫy trước khi lấy

mẫu.

 Bệnh nhân và/hoặc người nhà sẽ được thông báo mục đích và cách

thức thực hiện nghiên cứu và được sự đồng ý qua bản đồng thuận

nghiên cứu.

 Tiến hành xét nghiệm khảo sát cùng lúc với những đánh giá cơ bản

khác trong quá trình điều trị nên không gây tổn hại người bệnh.

 Số liệu chỉ phục vụ nghiên cứu khoa học, không vì mục đích khác.

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi nghiên cứu được 156 bệnh nhân CTSN giai đoạn cấp. Theo d i trong 06

tháng, chúng tôi ghi nhận có 53 bệnh nhân tử vong chiếm 34%. Chúng tôi hẹn tái

khám và khảo sát được chức năng tuyến yên của 88 bệnh nhân ở giai đoạn 06 tháng

sau chấn thương sọ não:

156 bệnh nhân CTSN giai đoạn cấp tại khoa Chấn thương sọ não, khoa Hồi sức ngoại thần kinh

Xét nghiệm chẩn đoán thiếu hụt các hoc mon tuyến yên

35 BN tử vong trong thời gian nằm viện

15 bệnh nhân không tái khám:  01 BN xuất ngoại định cư  02 BN chuyển nơi sinh sống ra miền

Bắc

121 BN tạm ổn xuất viện

 02 BN làm việc xa  04 BN không đi lại được, khó khăn  06 BN không liên lạc được

18 BN tử vong trong thời gian 06 tháng sau xuất viện

88 BN tái khám sau 06 tháng

Xét nghiệm chẩn đoán thiếu hụt các hoc mon tuyến yên, làm nghiệm pháp synacthen

Biểu đồ 3.2. Tóm tắt kết quả của quá trình nghiên cứu

NỘI DUNG KẾT QUẢ

1. Tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp

2. Mối liên quan của thiếu hụt các hoc mon tuyến yên giai đoạn cấp và tử vong

trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não

3. Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hồi phục suy tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ

não giai đoạn sau 06 tháng và các yếu tố liên quan

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN CTSN GIAI ĐOẠN CẤP

3.1.1. Đặc điểm chung

3.1.1.1. Tuổi và giới

Trong số 156 trường hợp, có 137 bệnh nhân là nam giới (chiếm tỷ lệ

87,8%); 19 bệnh nhân nữ (chiếm tỷ lệ 12,2%). Tỷ lệ nam / nữ: 7,2. Tuổi trung

bình là 34,1 ± 15,4 năm. Có đến 53 bệnh nhân trong độ tuổi 21 – 30 tuổi,

chiếm tỷ lệ 34%; nhóm bệnh nhân < 40 tuổi chiếm 70%. Nhóm tuổi > 60 tuổi

chỉ có 09 bệnh nhân, chiếm 5,8%.

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm giới tính của bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Biểu đồ 3.4. Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Bảng 3.3. Các đặc điểm chung khác của BN tham gia nghiên cứu

3.1.1.2. Các đặc điểm chung khác

Số lƣợng (n = 156)

Phần trăm

Đặc điểm

Tỉnh

140

89,7%

Địa chỉ

Thành phố

10,3%

3,8%

Nghề nghiệp Buôn bán

Nông dân

42,3%

Học sinh – sinh viên

19,9%

Công nhân viên

10,3%

Công nhân

18,6%

Hưu trí – Già

5,1%

90,4%

Tai nạn giao thông

141

Nguyên

nhân CTSN

Tai nạn lao động

3,8%

Tai nạn sinh hoạt

5,8%

47,4%

Mổ cấp cứu

Gãy tay

0,6%

Tổn thƣơng

khác kèm

Gãy chân

2,6%

theo

Dập phổi

1,9%

Tổn thương lách – gan

3,2%

Nhận xét: Có 140 bệnh nhân sống ở các tỉnh, chiếm 90%. Nông dân, học

sinh - sinh viên, công nhân, công chức chiếm lần lượt là 42,3%, 19,9%,

18,6% và 10,3%.

Có 141 bệnh nhân chấn thương sọ não do tai nạn giao thông, chiếm đến

90,4%; tai nạn sinh hoạt (5,8%) và tai nạn lao động (3,8%). Có 74 trường hợp

được mổ cấp cứu, chiếm tỷ lệ 47,4%.

3.1.2. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.4. Các đặc điểm lâm sàng của BN tham gia nghiên cứu

Đặc điểm Giá trị Nhỏ nhất Lớn nhất

Thời gian nằm viện (ngày)* 15,0 (8,0 – 22,0) 1 69

Thời gian từ lúc chấn thương 10,0 (6,0 – 12,0) 4 72

đến mổ cấp cứu (giờ)*

Thời điểm khảo sát chức năng 4,0 ( 2,3 – 6,0) 1 21

tuyến yên (ngày)* Điểm Glasgow lúc nhập viện 7,2 ± 2,2 3 12

Điểm Marshall 4,1 ± 1,1 1 6

(*)Biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ vị)

Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình là 15 ngày; thời gian từ lúc

chấn thương cho đến khi mổ cấp cứu (đối với những trường hợp có mổ cấp

cứu) là 10 giờ. Điểm Glasgow lúc nhập viện trung bình là 7,2 ± 2,2; điểm

Marshall 4,1 ± 1,1; thời điểm khảo sát chức năng tuyến yên sau CTSN trung

bình là 4,0 ngày.

3.1.2.2. Độ nặng CTSN và thời điểm khảo sát

Có 114 bệnh nhân có Glasgow lúc vào viện < 9 điểm, chiếm tỷ lệ

73,1%. Tỷ lệ bệnh nhân có điểm Marshall ≥ 3 điểm là 69,2%.

Gần 50% các trường hợp được khảo sát chức năng tuyến yên trong vòng

03 ngày sau chấn thương sọ não. Khảo sát trong vòng 01 tuần đầu chiếm đến

78,2%. Chỉ có 8 trường hợp khảo sát trong giai đoạn tuần thứ ba sau CTSN

(14 – 21 ngày).

Biểu đồ 3.5. Đặc điểm Glasgow lúc nhập viện của bệnh nhân tham gia

nghiên cứu

Biểu đồ 3.6. Thời gian khảo sát chức năng tuyến yên sau CTSN

3.1.2.3. Các đặc điểm tổn thƣơng não trên chụp cắt lớp điện toán sọ

Bảng 3.5. Các đặc điểm tổn thương não trên chụp cắt lớp điện toán sọ

Tổn thƣơng Số lƣợng Phần trăm

Dập, xuất huyết DMC hay trong 139 89,1% não

45 32,4% Bán cầu P

45 32,4% Bán cầu T

49 35,2 % Hai bên

92 59% Máu tụ NMC

39 42,4% Bán cầu P

50 54,3% Bán cầu T

3 3,3% Hai bên

132 84,6% Xuất huyết dƣới nhện

54 41,5% Lều tiểu não

37 28,5% Liềm đại não

39 30% Lan tỏa

59 37,8% Nứt sọ

21 35,6% Bán cầu P

21 35,6% Bán cầu T

14 23,7% Hai bên

3 5,1% Chẩm

97 62,2% Đƣờng giữa lệch

Nhận xét: Có đến 139 trường hợp dập, xuất huyết dưới màng cứng

(DMC) hay trong não (chiếm tỷ lệ 89,1%); máu tụ ngoài màng cứng (NMC),

xuất huyết dưới nhện, và nứt sọ lần lượt chiếm tỷ lệ : 59%, 84,6% và 37,8%.

3.1.2.4. Xét nghiệm cận lâm sàng và nồng độ các hoc mon

Bảng 3.6. Xét nghiệm cận lâm sàng và nồng độ các hoc mon

Đặc điểm Nhỏ nhất Lớn nhất

Giá trị (n=156) (trung bình ± độ lệch chuẩn) 133,9 ± 39,8 70 406

Đường huyết (mg/dL) Na+(mmol/L) 138,1± 5,4 117 167

Hematocrit (%) 36,3 ± 5,5 21,5 49,7

fT4 (pg/mL) 11,06 ± 3,23 5,2 22,4

TSH (mU/mL)* 0,68 (0,26 – 1,32) 0,3 7,1

ACTH (pg/mL)* 31,25(22,01 – 57,56) 6,4 735,0

Cortisol 1 (ng/mL)* 263,0 (193,0 – 369,0) 65 1077

Cortisol 2 (ng/mL)* 211,5 (159,0 – 297,3) 12 840

Cortisol 3 (ng/mL)* 193,0 (161,0 – 253,0) 9 406

FSH (mU/mL)* 2,30 (1,10 – 4,02) 0,2 99,9

LH (mU/mL)* 2,25 (1,10 – 4,87) 0,2 26,2

Testosterone (ng/mL)* 0,79 (0,45 – 1,18) 0,1 4,8

Estradiol (pg/mL)* 32,60 (23,42– 56,08) 8,0 523,0

361,4 IGF1 (ng/mL)* 119,00 (80,50 – 173,40) 29,1

(*)Biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ vị)

Nhận xét: Đường huyết trung bình của mẫu nghiên cứu 133,9 ± 39,8

mg/dL. Natri máu có giá trị dao động từ 117 – 167 mmol/L. Hematocrit dao

động từ 21,5% - 49,6%.

Nồng độ cortisol máu giảm dần qua 3 thời điểm khảo sát (3 ngày liên

tiếp): Ngày đầu có nồng độ trung bình 263 ng/mL, ngày thứ hai 211 ng/mL,

ngày thứ ba giảm còn 193 ng/mL.

Nồng độ trung bình của FSH, LH và testosterone khá thấp với giá trị lần

lượt là 2,3 mU/mL; 2,25 mU/mL và 0,79 ng/mL. Trong khi nồng độ estradiol

ở nữ giới trong giới hạn bình thường, với giá trị trung bình là 32,6 pg/mL.

Nồng độ IGF1 có giá trị trung bình là 119 ng/mL.

Biểu đồ 3.7. Nồng độ cortisol máu qua 3 ngày khảo sát

3.1.3. Tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN

3.1.3.1. Tỷ lệ suy tuyến yên

Bảng 3.7. Tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN

Suy tuyến yên Phần trăm N = 156

Suy giáp thứ phát 12,2% 18/147

Suy thượng thận thứ phát 9,9% 15/151

Suy sinh dục thứ phát 84,5% 125/148

Giảm hoc mon tăng trưởng 27,3% 39/143

Nhận xét: Tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN: 12,2% suy giáp thứ

phát; 9,9% suy thượng thận thứ phát; 84,5% suy sinh dục thứ phát; 27,3%

giảm hoc mon tăng trưởng.

Biểu đồ 3.8. Đặc điểm bệnh nhân suy số lượng trục tuyến yên giai đoạn

cấp CTSN

Nhận xét: Có 84 bệnh nhân suy 01 trục tuyến yên, chiếm tỷ lệ 53,8%.

Có 37 bệnh nhân suy 02 trục, chiếm 23,7%; có 13 bệnh nhân suy 03 trục,

chiếm tỷ lệ 8,3%; 134 bệnh nhân suy ≥ 01 trục tuyến yên, chiếm 85,9%.

3.1.3.2. Tỷ lệ suy tuyến yên theo thời điểm khảo sát

Bảng 3.8. Tỷ lệ suy tuyến yên theo thời điểm khảo sát

< 7 ngày 7 – 14 ngày 14 – 21 ngày Suy tuyến yên (n = 122) (n = 26) (n = 8)

Suy giáp thứ phát 15 (12,9%) 2 (8,3%) 1 (14,3%)

Suy thượng thận thứ phát 11 (9,2%) 4 (16%) 0

Suy sinh dục thứ phát 99 (84,6%) 22 (91,7%) 4 (57,1%)

Giảm hoc mon tăng 32 (28,3%) 6 (25%) 1 (16,7%) trưởng

Nhận xét: Suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng trưởng gặp nhiều

nhất ở thời điểm 7 ngày sau chấn thương sọ não. Suy thượng thận thứ phát

gặp nhiều nhất ở thời điểm 7 – 14 ngày sau chấn thương. Suy dinh dục thứ

phát gặp chủ yếu trong vòng 2 tuần lễ đầu sau chấn thương.

3.1.4. Các yếu tố liên quan đến suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN

3.1.4.1. Yếu tố liên quan đến suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN

Bảng 3.9. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập

viện với suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN

Không suy

Suy giáp

Yếu tố

OR (95% KTC)

p

(n = 129)

(n = 18)

Tuổi (năm)

35,0 ± 16,1

30,2 ± 10,4

0,98 (0,94 – 1,01)

0,096

Điểm Glasgow

7,3 ± 2,3

6,3 ± 1,8

0,81 (0,64 – 1,04)

0,095

Điểm Marshall

4,2 ± 1,1

4,1 ± 1,4

0,97 (0,64 – 1,46)

0,883

Nhận xét: Suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN liên quan không có ý

nghĩa thống kê với tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện.

Bảng 3.10. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm

Marshall lúc nhập viện với suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN

Không suy

Suy giáp

Yếu tố

OR (95% KTC)

p

(n = 129)

(n = 18)

Nữ

18 (100%)

Nam

111 (86%)

18 (14%)

Glasgow < 9 điểm

90 (84,1%)

17 (15,9%)

7,37 (1,47 – 57,31) 0,028┼

9 – 12 điểm

39 (97,5%)

1 (2,5%)

Marshall < 3 điểm

38 (90,5%)

4 (9,5%)

1,46 (0,45 – 4,73)

0,524

91 (86,7%)

14 (13,3%)

≥ 3 điểm (┼) Khác biệt có ý nghĩa thống kê

Nhận xét: Chấn thương sọ não mức độ nặng (Glasgow < 9, Marshall ≥ 3

điểm) làm tăng nguy cơ suy giáp thứ phát lần lượt 7,37; 1,46 lần. Tuy nhiên

chỉ có phân loại Glasgow có ý nghĩa thống kê, p = 0,028.

3.1.4.2. Yếu tố liên quan đến suy thƣợng thận thứ phát giai đoạn

cấp CTSN

Bảng 3.11. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập

viện với suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp CTSN

Không suy

Suy thƣợng

Yếu tố

OR (95% KTC)

p

(n = 136)

thận (n = 15)

Tuổi (năm)

34,8 ± 15,8

31,3 ± 12,2

0,98 (0,95 – 1,02) 0,410

Điểm Glasgow

7,3 ± 2,2

6,0 ± 1,3

0,71 (0,53 – 0,96) 0,026┼

Điểm Marshall

4,1 ± 1,1

4,2 ± 1,5

1,06 (0,67 – 1,69) 0,799

(┼) Khác biệt có ý nghĩa thống kê

Nhận xét: Không có mối liên quan giữa tuổi và suy thượng thận thứ phát

với OR gần bằng 1. Bệnh nhân với Glasgow lúc vào viện cao hơn 01 điểm

làm giảm nguy cơ suy thượng thận thứ phát (OR = 0,71; p = 0,026).

Bệnh nhân với Marshall lúc vào viện cao hơn 01 điểm làm tăng nguy cơ

suy thượng thận thứ phát (OR = 1,06; p = 0,799).

Bảng 3.12. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm

Marshall lúc nhập viện với suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp CTSN

Không suy

Suy thƣợng

Yếu tố

OR (95% KTC)

p

(n = 136)

thận (n = 15)

Nữ

19 (100%)

Nam

117 (88,6%)

15 (11,4%)

Glasgow < 9 điểm

95 (86,4%)

15 (13,6%)

9 -12 điểm

41 (100%)

Marshall < 3 điểm

40 (88,9%)

5 (11,1%)

0,83 (0,27 – 2,59) 0,753

≥ 3 điểm

96 (90,6%

10 (9,4%)

Nhận xét: 19 trường hợp suy thượng thận thứ phát đều là nam giới và chỉ

gặp ở bệnh nhân nặng có Glasgow < 9 điểm.

3.1.4.3. Yếu tố liên quan đến suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp

CTSN

Bảng 3.13. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc

nhập viện với suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN

Không suy

Suy sinh dục

Yếu tố

OR (95% KTC)

p

(n = 23)

(n= 125)

Tuổi (năm)

37,4 ± 20,4

34,0 ± 14,3

1,00 (0,96 – 1,01)

0,337

0,95 (0,78 – 1,15)

Điểm Glasgow

7,4 ± 2,5

7,1 ± 2,2

0,595

0,88 (0,59 – 1,31)

4,3 ± 1,0

4,1 ± 1,2

0,520

Điểm Marshall

Nhận xét: Suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN liên quan không có

ý nghĩa thống kê với tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện.

Bảng 3.14. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm

Marshall lúc nhập viện với suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN

Không suy

Suy sinh dục

Yếu tố

OR (95% KTC)

p

(n = 23)

(n= 125)

17 (100%)

Nữ

6 (4,6%)

125 (95,4%)

Nam

Glasgow < 9 điểm 17 (15,7%)

91 (84,3%)

0,95 (0,34 – 2,59)

0,912

9 -12 điểm

6 (15%)

34 (85%)

Marshall < 3 điểm

6 (13,6%)

38 (86,4%)

0,81 (0,29 – 2,21)

0,679

≥ 3 điểm

17 (16,3%)

87 (83,7%)

Nhận xét: Không có mối liên quan giữa suy sinh dục thứ phát với điểm

Glasgow, điểm Marshall lúc nhập viện, với p > 0,05.

3.1.4.4. Yếu tố liên quan đến giảm GH giai đoạn cấp CTSN

Bảng 3.15. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc

nhập viện với giảm GH giai đoạn cấp CTSN

Giảm GH

Yếu tố

OR (95% KTC)

P

Không(n = 104) Có (n= 39)

Tuổi (năm) 32,4 ± 14,5 39,1 ± 17,3 1,03 (1,03 – 1,05) 0,022┼

Điểm Glasgow 7,2 ± 2,2 7,2 ± 2,3 1,00 (0,86 – 1,19) 0,927

(┼) Khác biệt có ý nghĩa thống kê

Điểm Marshall 4,1 ± 1,2 4,3 ± 0,9 1,24 (0,88 – 1,75) 0,208

Nhận xét: Bệnh nhân bị giảm hoc mon tăng trưởng có tuổi trung bình

39,1 tuổi, cao hơn nhóm không giảm hoc mon tăng trưởng (tuổi trung bình

32,4). Bệnh nhân lớn hơn 01 tuổi có nguy cơ giảm hoc mon tăng trưởng cao

hơn 3% (OR = 1,03), mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với p = 0,022.

Không có mối liên quan giữa điểm Glasgow, điểm Marshall lúc vào viện

với giảm hoc mon tăng trưởng.

Bảng 3.16. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm

Marshall lúc nhập viện với giảm GH giai đoạn cấp CTSN

Giảm GH

Yếu tố

OR (95% KTC)

P

Không(n = 104) Có (n= 39)

13 (72,2%) 5 (27,8%) Nữ 0,98 (0,32 – 2,93) 0,959 91 (72,8%) 34 (27,2%) Nam

Glasgow < 9 điểm 78 (75%) 26 (25%) 0,67 (0,30 – 1,48) 0,319

9 – 12 điểm 26 (66,7%) 13 (33,3%)

Marshall < 3 điểm 31 (75,6%) 10 (24,4%) 1,23 (0,54 – 2,83) 0,624

≥ 3 điểm 73 (71,6%) 29 (28,4%)

Nhận xét: Không có mối liên quan giữa giới tính, phân loại điểm

Glasgow, điểm Marshall lúc vào viện với giảm hoc mon tăng trưởng.

Tóm lại, qua phân tích các đặc điểm và tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân

CTSN giai đoạn cấp, kết quả cho thấy:

1. Có 156 bệnh nhân chấn thương sọ não được khảo sát, nam giới chiếm tỷ

lệ 87,8%. Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 34,1 ± 15,4 năm.

2. Tỷ lệ suy tuyến yên trong giai đoạn cấp CTSN: 12,2% suy giáp thứ phát;

9,9% suy thượng thận thứ phát; 84,5% suy sinh dục thứ phát; 27,3% giảm

hoc mon tăng trưởng.

3. Chấn thương sọ não mức độ nặng (Glasgow < 9 điểm) có liên quan đến

suy giáp thứ phát và suy thượng thận thứ phát. Không có yếu tố nào liên

quan có ý nghĩa thống kê đến suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN.

3.2. TỶ LỆ TỬ VONG TRONG VÒNG 06 THÁNG SAU CTSN VÀ

MỐI LIÊN QUAN VỚI SUY TUYẾN YÊN GIAI ĐOẠN CẤP

3.2.1. Tỷ lệ tử vong

Trong số 156, có 53 bệnh nhân tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn

thương sọ não, chiếm tỷ lệ 34%. Trong đó, có 35 bệnh nhân tử vong trong

thời gian nằm viện, chiếm 22,4%. Sau xuất viện có 18 bệnh nhân tử vong,

chiếm tỷ lệ 14,8%.

Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau CTSN

3.2.2. Đặc điểm về giới tính và tuổi

Tuổi trung bình 38,8 ± 17,8 (tuổi nhỏ nhất 17, lớn nhất 85). Trong số 53

bệnh nhân tử vong có 44 bệnh nhân nam, chiếm 83%; 09 bệnh nhân nữ,

chiếm 17%.

3.2.3. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong

3.2.3.1. Nồng độ các hoc mon trên hai nhóm bệnh nhân

Bảng 3.17. Nồng độ các hoc mon giai đoạn cấp CTSN trên hai nhóm bệnh

nhân

Đặc điểm Sống (n = 103) Tử vong (n = 53) P

ACTH (U/mL)* 28,53 (20,71 – 49,96) 41,19 (22,44 – 85,27) 0,063

Cortisol 1 (ng/mL)* 236,0 (187,0 – 350,0) 291,5 (211,5 – 455,7) 0,047┼

Cortisol 2 (ng/mL)* 206,0 (154,7 – 282,7) 223,0 (165,7 – 338,5) 0,223

Cortisol 3 (ng/mL)* 193,0 (156,0 – 258,0) 193,0 (164,0 – 233,0) 0,980

0,030┼ TSH (mU/mL)* 0,79 (0,30 – 1,46) 0,51 (0,17 – 1,17)

0,730 fT4 (pg/mL) 11,14 ± 3,11 10,93 ± 3,46

0,881 LH (mU/mL)* 2,20 (1,20 – 4,90) 2,30 (0,70 – 4,50)

0,429 FSH (mU/mL)* 2,40 (1,40 – 4,03) 2,00 (0,80-4,52)

Testosterone 0,82 (0,44- 1,18) 0,68 (0,45 – 1,16) 0,526 (ng/mL)*

Estradiol (pg/mL)* 25,9 (20,0 – 32,1) 52,1 (40,5 – 62,6)

(*)Biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ vị; p: Mann - Withney test); (┼) Khác biệt có ý nghĩa thống kê

0,001┼ 0,030┼ IGF1 (ng/mL) 138,2 ± 59,7 114,1 ± 57,6

Nhận xét: Nồng độ của các hoc mon như ACTH, cortisol máu qua 3 thời

điểm, LH, estradiol ở nhóm tử vong đều cao hơn nhóm sống. Tuy nhiên chỉ

có nồng độ cortisol ở ngày đầu khảo sát và estradiol là có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Ngược lại, nồng độ TSH, fT4, FSH,

testosterone và IGF1 ở nhóm sống cao hơn nhóm tử vong, tuy nhiên chỉ có sự

khác biệt của TSH và IGF1 là có ý nghĩa thống kê.

3.2.3.2. Mối liên quan của tuổi, độ nặng CTSN và suy tuyến yên giai

đoạn cấp CTSN với tử vong

Bảng 3.18. Mối liên quan của tuổi, độ nặng chấn thương với tỷ lệ tử vong

trong vòng 06 tháng sau CTSN

Sống Tử vong OR Đặc điểm P (n = 103) (n = 53) (95% KTC)

Tuổi (năm) 31,8 ± 13,5 38,8 ± 17,8 1,03 (1,01 -1,05) 0,009┼

Điểm Glasgow 7,4 ± 2,1 6,7± 2,3 0,86 (0,73 – 1,01) 0,052

Điểm Marshall 3,9 ± 1,2 4,6 ± 0,9 1,78 (1,26 – 2,52) 0,001┼

(┼) Khác biệt có ý nghĩa thống kê

Nhận xét: Bệnh nhân lớn hơn 01 tuổi có nguy tử vong trong vòng 06

tháng sau CTSN tăng 3% (OR = 1,03; p = 0,009). Bệnh nhân có Glasgow lúc

vào viện cao hơn 01 điểm làm giảm nguy tử vong trong vòng 06 tháng sau

CTSN (OR = 0,86; p = 0,052).

Bệnh nhân có điểm Marshall lúc vào viện cao hơn 01 điểm có nguy tử

vong trong vòng 06 tháng sau CTSN tăng 78% ( p = 0,001).

Bảng 3.19. Mối liên quan của suy tuyến yên giai đoạn cấp với tỷ lệ tử vong

trong vòng 06 tháng sau CTSN

Suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN

Sống

Tử vong

OR (95% KTC)

P

Không

91 (66,9%)

45 (33,1%)

1,01 (0,32 – 3,13) 0,985

Suy thượng thận thứ phát

Có

10 (66,7%)

5 (33,3%)

Không

87 (67,4%)

42 (32,6%)

Suy giáp thứ phát

3,25 (1,17 – 8,99) 0,023┼

Có

7 (38,9%)

11 (61,1%)

Không

11 (47,8%)

12 (52,2%)

0,43 (0,17 – 1,06) 0,067

Suy sinh dục thứ phát

Có

85 (68%)

40 (32%)

Không

75 (72,1%)

29 (27,95)

2,72 (1,27 – 5,82) 0,010┼

19 (48,7%)

20 (51,3%)

Giảm hoc mon tăng Có trưởng (┼) Khác biệt có ý nghĩa thống kê

Nhận xét: Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau CTSN không có mối

liên quan với suy thượng thận thứ phát và suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp,

chỉ liên quan đến suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng trưởng trong giai

giai đoạn cấp CTSN. Bệnh nhân bị suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng

trưởng giai đoạn cấp có nguy cơ tử vong trong vòng 06 tháng tăng lần lượt là

Biểu đồ 3.10. Mối liên quan của suy tuyến yên giai đoạn cấp với tỷ lệ tử vong

3,25 lần và 2,72 lần.

Tóm lại, qua phân tích tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau CTSN và

mối liên quan với suy tuyến yên giai đoạn cấp, kết quả cho thấy:

1. Có 53 bệnh nhân tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não,

chiếm tỷ lệ 34%. Tuổi trung bình 38,8 ± 13,8. Trong số 53 bệnh nhân tử vong

có 44 bệnh nhân nam, chiếm 83%.

2. Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau CTSN không liên quan đến suy

thượng thận thứ phát và suy sinh dục thứ phát, chỉ liên quan đến suy giáp thứ

phát và giảm hoc mon tăng trưởng giai đoạn cấp CTSN.

3.3. TỶ LỆ SUY TUYẾN YÊN GIAI ĐOẠN 06 THÁNG SAU

CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

3.3.1. Đặc điểm chung

3.3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới

Theo d i 156 bệnh nhân sau 06 tháng, chúng tôi hẹn tái khám và khảo

sát được chức năng tuyến yên của 88 bệnh nhân; 79 bệnh nhân nam, chiếm

89,8%. Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân là 31,1 ± 13,7.

3.3.1.2. Đặc điểm về thời gian tái khám và huyết áp

Bảng 3.20. Đặc điểm về thời gian tái khám và huyết áp của bệnh nhân CTSN

giai đoạn sau 06 tháng

Trung bình ± độ Đặc điểm Nhỏ nhất Lớn nhất lệch chuẩn (n = 88)

Thời gian tái khám (tháng)* 5,8 ± 1,1 3,6 9,0

HA tâm thu (mmHg) 117,6 ± 11,4 90 140

HA tâm trương (mmHg) 75,2 ± 7,8 60 90

Mạch (lần/phút) 79,3 ± 4,8 67 90

(*)Thời gian tái khám sau chấn thương sọ não (tháng)

Nhận xét: Thời gian tái khám sau chấn thương sọ não trung bình 5,8 ±

1,1 tháng.

3.3.2. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.21. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng

Số lƣợng (n=88) Phần trăm Đặc điểm

Liệt ½ người 38 43,2%

Khuyết sọ 16 18,2%

Di chứng chấn thương sọ não (thang điểm tiên lượng Glasgow)

Sống thực vật 5 5,7%

Tàn phế mức độ nặng 25 28,4%

Tàn phế mức độ vừa 24 27,3%

Hồi phục tốt 34 38,6%

Nhận xét: Có 43,2% bệnh nhân bị di chứng liệt ½ người; 18,2% bệnh

nhân khuyết sọ. Có 5 bệnh nhân sống thực vật, chiếm 5,7%; 25 bệnh nhân tàn

phế mức độ nặng, chiếm 28,4%. Tỷ lệ tàn phế mức độ vừa và hồi phục tốt lần

Biểu đồ 3.11. Đặc điểm thang điểm tiên lượng Glasgow giai đoạn 06

lượt là 27,3% và 38,6%.

tháng sau CTSN

3.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng

3.3.3.1. Nồng độ các hoc mon và chỉ số sinh hóa máu

Bảng 3.22. Nồng độ các hoc mon và chỉ số sinh hóa máu của bệnh nhân

CTSN giai đoạn sau 06 tháng

Đặc điểm Giá trị (n = 88) Nhỏ nhất Lớn nhất

Đường huyết (mg/dL) 90,2 ± 13,5 73 158

Na máu (mmol/L) 140,3 ± 2,3 135 145

K máu (mmol/L) 4,0 ± 0,7 2,6 6,3

TSH (mU/mL)* 1,91 (1,22 – 3,09) 0,29 9,90

fT4 (pg/mL) 11,10 ± 2,68 6,2 19,4

9,66 ACTH (pg/mL)* 44,26 (32,91 – 64,97) 222,20

FSH (mU/mL) 6,0 (4,0 – 9,5) 1,6 99,7

LH (mU/mL)* 3,90 (2,70 – 6,80) 1,0 30,7

Testosterone (ng/mL) 3,97 ± 1,45 0,10 7,90

Estradiol (pg/mL)* 62,00 (39,75 – 213,50) 28,20 475,00

IGF1 (ng/mL) 252,1 ± 106,3 92,5 761,8

(*)Biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ vị)

Nhận xét: Nồng độ trung bình các xét nghiệm có giá trị trong giới hạn

bình thường. Đường huyết: 90,2 ± 13,5 mg/dL, natri máu 140,3 ± 2,3

mmol/L, TSH 1,91 (1,22 – 3,09) mU/mL, fT4 11,10 ± 2,68 pg/mL, ACTH

44,26 (32,91 – 64,97) pg/mL, LH 3,90 (2,70 – 6,80) mU/mL, testosterone

3,97 ± 1,45 ng/mL, estradiol 62,00 (39,75 – 213,50) pg/mL, IGF1 252,1 ±

106,3 ng/mL. Riêng nồng độ của TSH, ACTH, LH và estradiol có giá trị dao

động khá nhiều.

3.3.3.2. Nghiệm pháp synacthen 250µg

Bảng 3.23. Đặc điểm cortisol máu trước và sau nghiệm pháp synacthen của

bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng

Trung bình ± độ lệch Cortisol máu (ng/mL) p chuẩn

Cortisol máu trước tiêm ACTH 130,49 ± 61,20

0,000┼

(┼) Khác biệt có ý nghĩa thống kê

Cortisol sau tiêm ACTH 30 phút 273,20 ± 68,33

Nhận xét: Nồng độ cortisol máu trước tiêm ACTH là 130,49 ng/mL.

Nồng độ cortisol 30 phút sau tiêm ACTH là 273,2 ng/mL. Nồng độ cortisol

máu sau tiêm ACTH cao hơn 2 lần, mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p =

0,000. Có 79 bệnh nhân được thực nghiệm pháp synacthen; 07 bệnh nhân có

nồng độ cortisol máu tại thời điểm 30 phút < 200 ng/mL kết hợp với ACTH

máu thấp hoặc bình thường.

Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC

Đường cong ROC thể hiện giá trị chẩn đoán suy thượng thận thứ phát

của cortisol nền so với tiêu chí chính là nghiệm pháp synacthen.

Bảng 3.24. Điểm cắt của cortisol nền chẩn đoán suy thượng thận thứ phát ở

bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng

Ngƣỡng cortisol Độ nhạy Độ đặc hiệu

≤ 93,5 ng/mL 77,2% 71,4%

Nhận xét: Điểm cắt của cortisol nền trong chẩn đoán suy thượng thận thứ

phát là 93,5 ng/mL với độ nhạy và đặc hiệu lần lượt là 77,2% và 71,4%. Giá

trị 93,5 ng/mL là điểm cắt có độ nhạy và độ đặc hiệu tối ưu nhất so với các

điểm cắt khác. Diện tích dưới đường cong ROC là 0,755.

3.3.4. Tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN

Bảng 3.25. Tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng

Suy tuyến yên Số lƣợng (n=88) Phần trăm

Suy giáp thứ phát 11/88 12,5%

Suy thượng thận thứ phát 7/86 8,1%

Suy sinh dục thứ phát 20/83 24,1%

Giảm hoc mon tăng trưởng 0/87 0 %

Nhận xét: Có 11 bệnh nhân suy giáp thứ phát, chiếm 12,5%. Có 7 bệnh

nhân suy thượng thận thứ phát, chiếm 8,1%. Có 20 bệnh nhân suy sinh dục

thứ phát, chiếm 24,1%. Không có bệnh nhân nào giảm hoc mon tăng trưởng.

Biểu đồ 3.13. Đặc điểm bệnh nhân suy số lượng trục tuyến yên giai đoạn 06

tháng sau CTSN

Nhận xét: Có 24 bệnh nhân suy 01 trục tuyến yên, chiếm tỷ lệ 27,3%.

Có 07 bệnh nhân suy 02 trục, chiếm 8%; 31 bệnh nhân suy ≥ 01 trục, chiếm

35,2%.

Biểu đồ 3.14. Số lượng bệnh nhân suy 02 trục tuyến yên giai đoạn 06 tháng

sau CTSN

3.3.5. Các yếu tố liên quan đến suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau

CTSN

Bảng 3.26.Các yếu tố liên quan đến suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN Suy tuyến yên giai đoạn

Giới

Glasgow giai đoạn cấp

06 tháng sau CTSN

Tuổi (năm)

Nam

Nữ

< 9 điểm

9 – 12

điểm

Có (n = 11)

39,6 ± 16,3

10(12,7%) 1(11,1%)

9 (14,1%)

2 (8,3%)

Suy

giáp

Không (n = 77)

29,8 ± 12,9

69(87,3%) 8(88,9%)

55(85,9%) 22(91,7%)

thứ

0,056

0,894

0,720

phát

Có (n = 7)

38,8 ± 15,4

7 (9,0%)

5 (7,9%)

2 (8,7%)

Suy

thƣợng

Không (n = 79)

30,4 ± 13,3

71(91,0%) 8 (100%)

58(92,1%) 21(91,3%)

thận

0,117

0,909

thứ

phát

Có (n = 20)

34,7 ± 16,3

20 (27%)

14 (23%)

6 (27,3%)

Suy

sinh

Không (n = 63)

29,6 ± 12,5

54 (73%)

9 (100%)

47 (77%)

16(72,7%)

dục

0,151

0,685

thứ

phát

Có (n = 31)

35,6 ± 16,0

30(38,0%)

1(11,1%)

22(34,4%) 9 (37,5%)

Suy ≥

Không (n = 57)

28,5 ± 11,7

49(62,0%) 8(88,9%)

42(65,6%) 15(62,5%)

01 trục

tuyến

0,066

0,151

0,785

yên*

(*)Tỷ lệ bệnh nhân suy ≥ 01 trục tuyến yên giai đoạn 06 tháng là 35,2%

Nhận xét: Suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não liên

quan không có ý nghĩa thống kê với tuổi, giới tính và điểm Glasgow giai đoạn

cấp CTSN. 07 trường hợp suy thượng thận thứ phát và 20 trường hợp suy sinh

dục thứ phát đều là nam giới.

Bảng 3.27. Mối liên quan giữa suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng và di chứng

CTSN

Suy tuyến yên

Hồi phục tốt (n = 34)

Tàn phế mức độ vừa (n = 24)

Tàn phế mức độ nặng (n = 25)

Sống thực vật (n = 5)

9 (36%)

2 (40%)

Suy giáp thứ phát

1 (4,2%)

6 (25%)

Suy thượng thận thứ phát

Suy sinh dục thứ phát

2 (6,2%)

5 (20,8%)

11 (50%)

2 (40%)

Suy ≥ 01 trục tuyến yên

2 (5,9%)

5 (20,8%)

20 (80%)

4 (80%)

Nhận xét: Suy tuyến yên gặp chủ yếu ở bệnh nhân di chứng sống thực

vật và tàn phế mức độ nặng

3.3.6. Tổng hợp tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp và 06 tháng sau

CTSN

Bảng 3.28. Tổng hợp tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp và 06 tháng sau CTSN

Suy tuyến yên

Giai đoạn cấp (n)

Suy giáp thứ phát (số ca)

Tử vong (n) 11

Hồi phục (n) 06

Mạn tính (n) 01

Mới xuất hiện 10

Sau 06 tháng (n) 11

Suy thượng thận thứ phát

(số ca)

Suy sinh dục thứ phát

125

(số ca)

Giảm GH (số ca)

Nhận xét: Hầu hết các trường hợp suy tuyến yên ở giai đoạn cấp CTSN

đều hồi phục vào thời điểm sau 06 tháng, một số rất ít trở nên mạn tính. Đa số

những ca suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN đều là những ca mắc

mới.

Sau 06 tháng, tỷ lệ hồi phục suy giáp thứ phát; suy thượng thận thứ phát;

suy sinh dục thứ phát và giảm hoc mon tăng trưởng lần lượt là: 85,7% (6/7);

100% (10/10); 70,4% (50/71) và 100% (15/15). Trong số 15 ca không tái

khám, có 14 trường hợp suy sinh dục thứ phát, 04 trường hợp giảm hoc mon

GH, không có trường hợp nào suy giáp thứ phát và suy thượng thận thứ phát

trong giai đoạn cấp CTSN.

Biểu đồ 3.15. Tỷ lệ hồi phục suy tuyến yên 06 tháng sau CTSN

Tóm lại, qua phân tích tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hồi phục của suy tuyến

yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN và các yếu tố liên quan, kết quả cho

thấy:

1. Có 88 bệnh nhân tái khám ở thời điểm 06 tháng sau CTSN, nam giới

chiếm 89,8%. Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân là 31,1 ± 13,7.

2. Tỷ lệ mới mắc suy tuyến yên: 12,5% suy giáp thứ phát; 8,1% suy

thượng thận thứ phát; 24,1% suy sinh dục thứ phát. Không có bệnh nhân nào

giảm hoc mon tăng trưởng. Tỷ lệ bệnh nhân suy ≥ 01 trục tuyến yên là 35,2%.

3. Tỷ lệ hồi phục suy giáp thứ phát, suy thượng thận thứ phát, suy sinh

dục thứ phát và giảm hoc mon tăng trưởng giai đoạn 06 tháng sau CTSN lần

lượt là: 85,7%; 100%; 70,4% và 100%. Đa số những trường hợp suy tuyến

yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN đều là những ca mắc mới.

4. Suy tuyến yên gặp chủ yếu ở bệnh nhân di chứng sống thực vật và tàn

phế mức độ nặng. Suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não

liên quan không có ý nghĩa thống kê với tuổi, giới tính và điểm Glasgow giai

đoạn cấp CTSN.

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ TỶ LỆ SUY TUYẾN YÊN Ở BỆNH

NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO GIAI ĐOẠN CẤP

4.1.1. Đặc điểm chung

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 156 trường hợp chấn thương sọ

não, 137 bệnh nhân là nam giới (chiếm tỷ lệ 87,8%). Tỷ lệ nam / nữ: 7,2. Tuổi

trung bình của dân số nghiên cứu là 34,1 ± 15,4 năm. Điểm Glasgow lúc nhập

viện trung bình là 7,2 ± 2,2; điểm Marshall 4,1 ± 1,1. Có 114 bệnh nhân có

Glasgow lúc vào viện < 9 điểm, chiếm tỷ lệ 73,1%; còn lại 42 bệnh nhân có

điểm Glasgow 9 – 12 điểm, chiếm 26,9%. Tỷ lệ bệnh nhân có điểm Marshall

≥ 3 điểm là 69,2%.

Thời điểm khảo sát chức năng tuyến yên trung bình là 4,0 ngày sau chấn

thương sọ não; sớm nhất là 1 ngày, dài nhất 21 ngày. Gần 50% các trường

hợp được khảo sát chức năng tuyến yên trong vòng 03 ngày sau chấn thương

sọ não. Khảo sát trong vòng 01 tuần đầu chiếm đến 78,2%. Chỉ có 8 trường

hợp khảo sát trong giai đoạn tuần thứ ba (14 – 21 ngày), chiếm tỷ lệ 5,1%.

Có 141 bệnh nhân chấn thương sọ não do tai nạn giao thông, chiếm đến

90,4%; tai nạn sinh hoạt (5,8%) và tai nạn lao động (3,8%). Có 74 trường hợp

được mổ cấp cứu, chiếm tỷ lệ 47,4%.

So sánh với một số nghiên cứu khác, chúng tôi nhận thấy:

Bảng 4.29. So sánh đặc điểm và tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN với

một số nghiên cứu

Đặc điểm Tanriverdi 2006 [96] Tanriverdi 2007 [97] Chúng tôi 2014 Agha 2004 [7] Klose 2007 [58] Cohan 2005 [39]

Cỡ mẫu 52 104 50 46 80 156

Tuổi 36 38,8 37 38 29 34

Glasgow 3-15 3-15 3-9 3-15 3-13 3-13

Tỷ lệ 83% 75% 76% 72% 81% 88%

nam (%)

Tai nạn 60% 76% 28% 72% - 90,4%

(51% giao

té ngã) thông

< 24 giờ < 24 giờ 12 <12ngày < 9 4 ngày Thời

ngày ngày gian

khảo sát

Thiếu 5,8% 3,8% 2% 33% - 12,2% TSH

Thiếu 9,8% 8,8% 16% 4% 53% 9,9% ACTH

Thiếu 41,6% 40% 80% 67% - 84,5% FSH/LH

Thiếu 20,4% 20% 18% - - 27,3% GH

Về cỡ mẫu nghiên cứu, so với các tác giả khác (bảng 4.29) thì nghiên

cứu của chúng tôi có số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu nhiều hơn.

Nghiên cứu chúng tôi được xem là một trong những nghiên cứu đoàn hệ có số

lượng bệnh nhân lớn trên thế giới, với cỡ mẫu lên đến 156 bệnh nhân. Có một

nghiên cứu đoàn hệ của tác giả Krahulik ở cộng hòa Zech năm 2010 khảo sát

đến 186 đối tượng chấn thương sọ não tuy nhiên có 13 bệnh nhân bị loại khỏi

nghiên cứu vì có dùng glucocorticosteroid trước đó, 01 bệnh nhân bị loại vì

có thai và tác giả khảo sát luôn các bệnh nhân CTSN mức độ nhẹ, Glasgow ≥

13 điểm, trong khi nghiên cứu chúng tôi chỉ nghiên cứu những bệnh nhân có

điểm Glasgow < 13 [61].

Chúng tôi chọn những bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ vừa và

nặng để khảo sát chức năng tuyến yên là theo khuyến cáo năm 2005 của

nhóm tác giả Ghigo; tất cả bệnh nhân CTSN giai đoạn cấp mức độ vừa và

nặng nên được đánh giá chức năng tuyến yên [48]. Việc tầm soát tất cả bệnh

nhân chấn thương sọ não mức độ nhẹ giai đoạn cấp CTSN sẽ không mang lại

hiệu quả kinh tế (cost/benefit) vì tỷ lệ suy tuyến yên trên các đối tượng này

thấp [44],[48].

Tuổi bệnh nhân chấn thương sọ não tương tự với các nghiên cứu khác,

dao động từ 29 – 39 tuổi. Nghiên cứu của tác giả Trần Quang Vinh năm 2010

về tiên lượng bệnh nhân CTSN trong 48 giờ đầu sau chấn thương bằng thang

điểm Glasgow tại bệnh viện Chợ Rẫy cũng cho thấy tuổi bệnh nhân CTSN là

36,9 ± 15,5 tuổi [5]. Về mức độ nặng chấn thương sọ não tính theo thang

điểm Glasgow của các đối tượng tham gia nghiên cứu thì nghiên cứu chúng

tôi có khác biệt so với các tác giả khác: Tác giả Fatih Tanriverdi ở Thổ Nhĩ

Kỳ có 02 nghiên cứu năm 2006 và 2007 chọn tất cả bệnh nhân chấn thương sọ

não, Glasgow 3 - 15 điểm; tác giả Agha ở Ireland năm 2004 chỉ chọn những

bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ nặng, Glasgow < 9 điểm; tác giả Klose

ở Đức và Cohan ở Mỹ chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu có mức độ nặng

giống nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân có mức độ chấn thương sọ não mức

độ vừa và nặng với Glasgow lúc nhập viện 3 - 13 điểm [7],[39],[58],[96],[97].

Về đặc điểm giới tính của bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tỷ lệ bệnh

nhân nam trong nghiên cứu chúng tôi là 88%, tương đồng với các nghiên cứu

khác với tỷ lệ nam giới chiếm ¾ các trường hợp (dao động 72% - 83%).

Đa số nguyên nhân CTSN là do tai nạn giao thông, tỷ lệ này trong

nghiên cứu chúng tôi là 90,4%; các nghiên cứu khác nguyên nhân này chiếm

2/3 trường hợp (dao động 60% – 76%); trừ nghiên cứu của tác giả Agha, tỷ lệ

này là 28% (51% là do té ngã) [7]. So sánh với thế giới, tai nạn giao thông là

gánh nặng cho người Việt Nam ở độ tuổi lao động, trở thành một vấn nạn về

sức khoẻ cộng đồng gây thiệt hại lớn về nhân lực và tài lực.

4.1.2. Tỷ lệ suy tuyến yên và các yếu tố liên quan trong giai đoạn cấp

chấn thƣơng sọ não

Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ suy giáp thứ phát, suy thượng thận

thứ phát, suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN lần lượt là 12,2%; 9,9%

và 84,5%. Có 39 trường hợp giảm hoc mon tăng trưởng, chiếm tỷ lệ 27,3%.

Có 84 bệnh nhân suy 01 trục tuyến yên, chiếm tỷ lệ 53,8%. Có 37 bệnh nhân

suy 02 trục, chiếm 23,7%. Có 13 bệnh nhân suy 03 trục, chiếm tỷ lệ 8,3%. Tỷ

lệ bệnh nhân suy ≥ 01 trục tuyến yên là 85,9%.

 Nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi năm 2006 (bảng 4.29)

trên 52 bệnh nhân chấn thương sọ não cho thấy tỷ lệ thiếu hụt hoc mon TSH,

ACTH, FSH/LH, GH trong giai đoạn cấp của chấn thương sọ não lần lượt là

5,8%, 9,8%, 41,6% và 20,4% [96]. Tỷ lệ suy giáp thứ phát của nghiên cứu

chúng tôi cao hơn của tác giả Fatih Tanriverdi có thể các bệnh nhân trong

nghiên cứu chúng tôi có mức độ chấn thương sọ não nặng hơn (gồm những

bệnh nhân mức độ chấn thương trung bình và nặng, Glasgow lúc vào viện <

13) trong khi nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi có 31 bệnh nhân chấn

thương mức độ nhẹ (chiếm đến 60%), 08 bệnh nhân mức độ trung bình và 13

bệnh nhân mức độ nặng.

Một nghiên cứu khác của tác giả Tanriverdi năm 2007 với cỡ mẫu lên

đến 104 bệnh nhân, có 47% chấn thương mức độ nhẹ, cũng cho kết quả tương

tự [97]. Tỷ lệ suy tuyến yên trong giai đoạn cấp trong hai nghiên cứu của tác

giả Tanriverdi khá giống nhau mặc dù cỡ mẫu chênh lệch khá lớn là do tương

đồng về tiêu chí chẩn đoán suy tuyến yên, mức độ chấn thương giống nhau

với Glasgow lúc vào viện 3 – 15 điểm và thời gian khảo sát trong vòng 24 giờ

đầu sau chấn thương.

Nghiên cứu của chúng tôi còn khác với hai nghiên cứu của tác giả trên

về thời gian khảo sát chức năng tuyến yên, thời gian khảo sát trong nghiên

cứu chúng tôi trung bình là 4 ngày sau chấn thương. Ngoài ra, nghiên cứu

chúng tôi không chọn những bệnh nhân có mức độ chấn thương nhẹ

(Glasgow > 12 điểm).

 Một nghiên cứu khác của tác giả Agha năm 2004 ở Ireland khảo

sát trên 50 bệnh nhân chấn thương sọ não có mức độ chấn thương nặng

(Glasgow < 9 điểm) [7]. Đây là nghiên cứu có đối tượng chấn thương tương

đồng với nghiên cứu chúng tôi nhưng hơi khác về tỷ lệ suy tuyến yên, tỷ lệ

thiếu hụt TSH, ACTH, FSH/LH, và GH là 2%, 16%, 80% và 18%. Có thể do

khác nhau về thời gian khảo sát, tác giả Agha khảo sát bệnh nhân trung bình

12 ngày sau chấn thương, chúng tôi là 4 ngày. Ngoài ra còn khác nhau về tiêu

chí chẩn đoán suy thượng thận thứ phát, tác giả sử dụng nghiệm pháp

glucagon để chẩn đoán thiếu hụt GH và ACTH, chúng tôi đo tĩnh cortisol

trong 3 ngày liên tiếp.

 Một nghiên cứu khác cũng khảo sát chức năng tuyến yên ở bệnh

nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp. Tác giả Klose năm 2007 ở Đức

nghiên cứu trên 46 bệnh nhân bị chấn thương trong vòng 12 ngày, các đối

tượng có Glasgow lúc vào viện 3 – 15 điểm [58]. Tỷ lệ suy giáp thứ phát cao

hơn so với chúng tôi (33% so với 12,2%) và tỷ lệ suy thượng thận thứ phát

thấp hơn chúng tôi (4% so với 9,9%). Sự khác nhau này có thể do khác nhau

về số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu và tiêu chí chẩn đoán suy thượng

thận thứ phát khác nhau, tác giả sử dụng nghiệm pháp synacthen để chẩn đoán

thiếu hụt ACTH, chúng tôi đo tĩnh cortisol máu 1 lần/ngày liên tiếp trong 3

ngày.

 Nghiên cứu của tác giả Cohan ở Mỹ năm 2005 chỉ đánh giá suy

thượng thận thứ phát ở những bệnh nhân bị chấn thương sọ não trong vòng 12

ngày, tỷ lệ suy thượng thận rất cao, lên đến 53% [39]. Nghiên cứu này có một

số điểm tương đồng với nghiên cứu chúng tôi về độ tuổi, mức độ chấn thương

(tỷ lệ bệnh nhân có Glasgow < 9 điểm là 71% và 73% so với chúng tôi), tiêu

chí chẩn đoán suy thượng thận thứ phát giống nhau với nồng độ cortisol <

150 ng/mL ở hai lần đo liên tiếp. Tuy nhiên tỷ lệ suy thượng thận trong

nghiên cứu của tác giả Cohan và cộng sự cao hơn chúng tôi là do họ đo

cortisol nhiều thời điểm hơn chúng tôi (đo cortisol hai lần/ngày trong 9 ngày

liên tiếp so với đo ngày 1 lần trong 3 ngày liên tiếp của chúng tôi).

Suy tuyến yên sau chấn thương sọ não là một vấn đề mới trong y học

nên các nghiên cứu ban đầu trước đây chưa có tiêu chí chẩn đoán r ràng. Tất

cả các nghiên cứu trên đều giống với chúng tôi về tiêu chí chẩn đoán suy giáp

thứ phát (đo tĩnh hoc mon TSH, fT4), suy sinh dục thứ phát (đo tĩnh FSH,

LH, testosterone ở nam hay estradiol ở nữ), thiếu hụt GH (đo tĩnh GH hay

IGF1). Riêng nghiên cứu của Agha sử dụng nghiệm pháp glucagon để chẩn

đoán thiếu hụt GH. Ngoài ra, các nghiên cứu khác nhau về thời gian khảo sát

chức năng tuyến yên dẫn đến tỷ lệ suy tuyến yên dao động khá nhiều.

Chúng tôi nhận thấy các nghiên cứu trên hầu như chỉ khác nhau về tiêu

chí chẩn đoán suy thượng thận thứ phát, hai nghiên cứu của tác giả Tanriverdi

năm 2006 và 2007 dùng tiêu chí đo tĩnh cortisol < 70ng/mL để chẩn đoán, tác

giả Agha dùng nghiệm pháp glucagon để chẩn đoán, tác giả Klose dùng

nghiệm pháp synacthen; tác giả Cohan và chúng tôi sử dụng cortisol máu <

150 ng/mL ở hai lần đo liên tiếp để chẩn đoán. Các tiêu chí chẩn đoán suy

giáp thứ phát (đo tĩnh hoc mon TSH, fT4), suy sinh dục thứ phát (đo tĩnh

FSH, LH, testosterone ở nam hay estradiol ở nữ), thiếu hụt GH (đo tĩnh GH

hay IGF1) đều khá r ràng chỉ còn tiêu chí chẩn đoán suy thượng thận thứ

phát là thay đổi.

Năm 2005 khuyến cáo của nhóm tác giả Ghigo về sự cần thiết phải

khảo sát suy tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp. Tất cả

bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ trung bình và nặng đều phải đánh giá

chức năng tuyến yên để tránh bỏ sót suy tuyến yên, nhất là suy thượng thận

thứ phát và suy giáp thứ phát. Suy thượng thận thứ phát có thể gây tử vong

nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời. Khuyến cáo đo tĩnh các hoc mon

tuyến yên để chẩn đoán, không dùng các nghiệm pháp động vì giá trị thay đổi

và không chính xác trong điều kiện bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn

cấp [48]. Tuy nhiên ngưỡng chẩn đoán là bao nhiêu và triệu chứng lâm sàng,

cận lâm sàng nào là đặc hiệu nhằm tránh bỏ sót suy thượng thận thứ phát là

điều quan trọng.

Tăng nồng độ cortisol máu thường gặp trong giai đoạn đầu tiên sau

chấn thương, có liên quan với sự gia tăng phóng thích ACTH, được kích thích

bởi yếu tố phóng thích corticotropin (CRF), cytokines và hoạt hóa hệ thống

noradrenergic [38]. Trong một số trường hợp, những bất thường về động học

bài tiết cortisol (tăng cortisol máu lúc đói, sự mất nhịp điệu chu kỳ bình

thường và ức chế không hoàn toàn với dexamethasone) có thể còn tồn tại

nhiều tháng sau chấn thương sọ não. Khi bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ

suy thượng thận như hạ natri máu, hạ đường huyết, kém đáp ứng với thuốc

vận mạch… Tuy nhiên các triệu chứng này không đặc hiệu trên bệnh nhân

chấn thương sọ não giai đoạn cấp.

Trong bệnh cảnh nặng, nồng độ protein máu thay đổi dẫn đến nồng độ

cortisol toàn phần thay đổi, không thể biết được nồng độ cortisol tự do cũng

như tác dụng thực sự của nó. Nghiên cứu của tác giả Cohan được xem là

nghiên cứu lớn nhất đến thời điểm hiện tại và đã đề ra tiêu chí chẩn đoán suy

thượng thận thứ phát trong giai đoạn cấp chấn thương sọ não [39]. Tác giả đo

nồng độ cortisol máu hai lần / ngày trong 9 ngày liên tiếp. Hiện nay, hầu hết

các hiệp hội nội tiết và cấp cứu đều chấp nhận tiêu chí cortisol máu lúc 8 giờ

00 sáng < 150 ng/mL kết hợp ACTH thấp hay bình thường được xem là suy

thượng thận thứ phát [39],[54].

Về các yếu tố liên quan đến suy tuyến yên giai đoạn cấp, nghiên cứu

chúng tôi cho thấy chấn thương sọ não mức độ nặng (Glasgow < 9 điểm) có

liên quan đến suy giáp thứ phát và suy thượng thận thứ phát. Không có yếu tố

nào liên quan có ý nghĩa thống kê đến suy sinh dục thứ phát. Giảm hoc mon

tăng trưởng chỉ có liên quan đến tuổi.

Tương tự với nghiên cứu của tác giả Wagner năm 2010 trên 102 bệnh

nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp, Glasgow 3 – 15; 87% mức độ nặng,

82% là nam giới, tuổi trung bình 35. Tác giả đo FSH, LH, testosterone và

Estradiol, IGF1 mỗi ngày trong 10 ngày liên tiếp sau chấn thương. Kết quả

93% nam giới giảm testosterone trong tất cả các lần đo, 83% giảm LH, 63%

giảm FSH, 39% nữ chưa mãn kinh giảm estradiol trong tất cả các lần đo. Kết

quả cho thấy tuổi có liên quan đến suy sinh dục và giảm GH [108].

4.2. TỶ LỆ TỬ VONG TRONG VÒNG 06 THÁNG SAU CTSN VÀ

MỐI LIÊN QUAN VỚI SUY TUYẾN YÊN GIAI ĐOẠN CẤP

Trong số 156 bệnh nhân được theo d i, có 53 bệnh nhân tử vong trong

vòng 06 tháng sau chấn thương, chiếm tỷ lệ 34%; trong đó có 35 bệnh nhân tử

vong trong thời gian nằm viện; sau xuất viện có 18 bệnh nhân tử vong. Tuổi

trung bình 38,8 ± 17,8; có 44 bệnh nhân nam, chiếm 83%. Nồng độ của các

hoc mon như ACTH, cortisol máu qua 3 thời điểm, LH, estradiol ở nhóm tử

vong đều cao hơn nhóm sống. Ngược lại, nồng độ TSH, fT4, FSH,

testosterone và IGF1 ở nhóm sống cao hơn nhóm tử vong. Tuy nhiên chỉ có

cortisol ở ngày khảo sát đầu, TSH, estradiol, và IGF1 là có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa hai nhóm.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau

CTSN có liên quan đến tuổi, độ nặng chấn thương sọ não. Bệnh nhân lớn hơn

01 tuổi có nguy tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não tăng 3%

(OR = 1,03; p = 0,009). Bệnh nhân có Glasgow lúc vào viện cao hơn 01 điểm

làm giảm nguy tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não (OR =

0,86; p = 0,052). Bệnh nhân có Marshall lúc vào viện cao hơn 01 điểm có

nguy tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não tăng 78% (OR =

1,78; p = 0,001).

Nghiên cứu của tác giả Krahulik trên 186 đối tượng chấn thương sọ não

có Glasgow từ 3 – 14 điểm [61]. Bệnh nhân được khảo sát chức năng tuyến

yên giai đoạn cấp, 03 tháng, 06 tháng và 01 năm sau chấn thương. Kết quả có

54 bệnh nhân tử vong trong giai đoạn cấp, chiếm 29%. Tỷ lệ tử vong trong

giai đoạn cấp của nghiên cứu chúng tôi là 22,4%, thấp hơn so với nghiên cứu

của tác giả tuy nhiên sau xuất viện có thêm 15% bệnh nhân tử vong trong khi

nghiên cứu của tác giả không có bệnh nhân tử vong sau xuất viện. Tỷ lệ thiếu

hụt TSH, ACTH, FSH/LH và GH lần lượt là 3%, 10%, 33% và 37%. Có 17

bệnh nhân (17%) đái tháo nhạt.

Tương tự nghiên cứu năm 2009 của Wachter trên bệnh nhân CTSN,

Glasgow lúc nhập viện 3 – 15 điểm. Nghiên cứu bao gồm 196 bệnh nhân, 41

bệnh nhân tử vong (21%) trong đó 25 bệnh nhân chết trong thời gian nằm

viện, 16 bệnh nhân chết trong vòng 2 năm [106]. Tỷ lệ tử vong thấp hơn

nghiên cứu chúng tôi (21% so với 34%) do đối tượng nghiên cứu của tác giả

Wachter bao gồm cả những bệnh nhân có mức độ chấn thương nhẹ, Glasgow

13 – 15 điểm.

Nghiên cứu chúng tôi còn cho thấy tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng

sau CTSN không có mối liên quan với suy thượng thận thứ phát và suy sinh

dục thứ phát giai đoạn cấp, chỉ liên quan đến suy giáp thứ phát và giảm hoc

mon tăng trưởng trong giai đoạn cấp CTSN. Bệnh nhân bị suy giáp thứ phát

và giảm hoc mon tăng trưởng giai đoạn cấp có nguy cơ tử vong trong vòng 06

tháng tăng lần lượt là 3,25 lần và 2,72 lần.

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau chấn thương sọ não và thiết

kế nghiên cứu của chúng tôi không phải mục đích là tìm các yếu tố tiên lượng

tử vong nên chúng tôi chỉ phân tích đơn biến để tìm các yếu tố liên quan đến

tử vong, không phân tích đa biến và không nghiên cứu các yếu tố tiên lượng

tử vong khác.

Tương tự, nghiên cứu của Malekpour B, Mehrafshan A năm 2012 khảo

sát chức năng trục tuyến yên – tuyến giáp trên 72 bệnh nhân chấn thương sọ

não mức độ nặng trong vòng 24 giờ sau chấn thương [73]. Kết quả cho thấy tỷ

lệ tử vong là 19,4% và giảm hoc mon T4 sẽ làm gia tăng tỷ lệ tử vong.

Ngược lại, nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi và cộng sự năm

2007 ở Thổ Nhĩ Kỳ trên 104 bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp

[97]. Có 20 bệnh nhân tử vong, trong đó 15 bệnh nhân có mức độ chấn

thương nặng. Không có mối liên quan của nồng độ các hoc mon giữa hai

nhóm sống và tử vong. Độ tuổi của nhóm tử vong lớn hơn nhóm sống (48 ±

15,8 và 36,7 ± 14,4; p =0,001); mức độ chấn thương nặng hơn (Glasgow 7,4 ±

4,5 và 11,7 ± 3,3; p = 0,0001); phân tích hồi qui đa biến cho thấy tử vong

không liên quan đến nồng độ các hoc mon nhưng liên quan với tuổi (p =

0,003) và Glasgow (p = 0,0001). Không có mối liên quan giữa estradiol và

mức độ nặng chấn thương, có thể do số lượng bệnh nhân nữ ít. Nghiên cứu

này có điểm giống nghiên cứu chúng tôi là bệnh nhân chấn thương càng nặng

càng làm tăng nguy cơ tử vong.

Tử vong không liên quan với suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp

CTSN. Điều này có thể do can thiệp điều trị, những bệnh nhân bị suy thượng

thận thứ phát giai đoạn cấp CTSN chúng tôi theo d i sát về huyết động, điện

giải đồ… nếu bệnh nhân bị tụt huyết áp không giải thích được nguyên nhân

và điều trị không hiệu quả với các biện pháp như bù đủ dịch, vận mạch… thì

chúng tôi có dùng hydrocortisone 50mg x 4/ngày trong 5 – 7 ngày theo

khuyến cáo; bệnh nhân huyết áp ổn định, tình trạng ổn và xuất viện [54],[88].

Một nghiên cứu được công bố năm 2011 của Antoine Roquilly, là một

nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng, đa trung tâm bao gồm 149 bệnh

nhân chấn thương sọ não (Glasgow < 9 điểm) bị đa chấn thương [13]. Bệnh

nhân được chia thành hai nhóm có và không có thiếu hụt cortisol dựa vào:

cortisol máu < 150 ng/mL hay không đáp ứng nghiệm pháp synacthen 1µg

(nồng độ cortisol sau 30 phút không tăng quá 90 ng/mL so với cortisol nền).

Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên dùng và không dùng hydrocortisone 50mg x

4/ngày (trong 7 ngày) sau đó giảm liều và ngưng. Kết cục chính là viêm phổi

bệnh viện trong vong 28 ngày. Kết cục phụ là thời gian thở máy, tử vong

trong thời gian nằm viện. Kết quả nhóm có dùng glucocorticosteroid giảm

nguy cơ viêm phổi bệnh viện (35,6% so với 51,3%), giảm thời gian thở máy

(12 ngày so với 16 ngày). Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa hai

nhóm. Tuy nhiên đây là nghiên cứu cỡ mẫu chỉ tính cho kết cục chính, do đó

khó có thể kết luận mối liên quan giữa tử vong và suy thượng thận.

Ngoài ra, giảm hoc mon tăng trưởng có liên quan đến tử vong trong

nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của tác giả Stochholm

[89]. Đây là nghiên cứu đoàn hệ theo d i 1794 bệnh nhân thiếu hụt GH và

8014 đối tượng nhóm chứng trong 20 năm ở Đan Mạch từ 1980 – 2001. Kết

quả cho thấy thiếu hụt GH làm gia tăng tử vong từ 1,9 – 3,4 lần (p < 0,05).

Nghiên cứu này không nói r nguyên nhân gây thiếu hụt GH.

4.3. TỶ LỆ SUY TUYẾN YÊN Ở BỆNH NHÂN CTSN GIAI ĐOẠN

SAU 06 THÁNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

4.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Trong số 103 bệnh nhân sống sót đến thời điểm 06 tháng, có 88 bệnh

nhân đến tái khám, còn 15 bệnh nhân không đến tái khám vì nhiều lý do khác

nhau như: 01 BN xuất ngoại định cư; 02 BN chuyển nơi sinh sống ra miền

Bắc, 02 BN làm việc xa; 04 BN không đi lại được, khó khan; 06 BN không

liên lạc được.

Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân là 31,1 ± 13,7. Thời điểm tái khám sau

chấn thương sọ não trung bình 5,8 ± 1,1 tháng.

Chúng tôi đánh giá chức năng tuyến yên bằng cách khám lâm sàng và

thực hiện các xét nghiệm. Lâm sàng suy tuyến yên bao gồm nhóm các triệu

chứng của hoc mon tuyến yên thiếu hụt. Các triệu chứng của suy tuyến yên

không r ràng, không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với các triệu chứng của bệnh

nhân bị di chứng chấn thương sọ não [48]. Thiếu hụt hoc mon sinh dục và

tăng trưởng rất ít có triệu chứng và thường tồn tại thời gian dài trước khi phát

hiện. Bệnh xuất hiện từ từ với các biểu hiện lâm sàng ở tuyến đích do thiếu

hoc mon.

Thiếu hụt ACTH là dạng thiếu hụt nguy hiểm nhất trong số các hoc mon

thùy trước tuyến yên. Các triệu chứng của suy thượng thận như: mệt mỏi, sụt

cân, ngủ gà, đau bụng không đặc hiệu, hạ đường huyết, tụt huyết áp... Khi

bệnh nhân bị bệnh nặng hay stress rất dễ bị suy thượng thận cấp với các biểu

hiện hạ natri máu, tụt huyết áp và có thể đe dọa tính mạng người bệnh. Các

triệu chứng lâm sàng của suy giáp thứ phát cũng tương tự như suy giáp

nguyên phát, bao gồm các triệu chứng giảm chuyển hóa chung toàn cơ thể,

nhưng ít nghiêm trọng hơn, triệu chứng âm tính trong suy giáp thứ phát là phù

niêm. Ngoại trừ do chấn thương sọ não, suy giáp thứ phát thường xuất hiện

giai đoạn trễ sau thiếu hụt các hoc mon khác như GH, sinh dục [90].

Ở bệnh nhân sống sót sau chấn thương sọ não có nhiều mức độ di

chứng, các triệu chứng suy tuyến yên có thể bị che lấp bởi các dấu hiệu hay

triệu chứng của di chứng [48]. Kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy 43,2%

bệnh nhân bị di chứng liệt ½ người; 18,2% bệnh nhân khuyết sọ. Về di chứng

chấn thương sọ não theo thang điểm tiên lượng Glasgow: Có 5 bệnh nhân

sống thực vật, chiếm 5,7%; 25 bệnh nhân tàn phế mức độ nặng, chiếm 28,4%.

Tỷ lệ tàn phế mức độ vừa và hồi phục tốt lần lượt là 27,3% và 38,6%. Đánh

giá tiêu chí lâm sàng theo thang điểm tiên lượng Glasgow về sống thực vật

khác với tiêu chí đánh giá đời sống thực vật mà qua đó BN được xác định

chết não bằng EEG. Thang điểm này dùng để theo d i diễn tiến về mặt tri

giác, vận động sau CTSN, được đánh giá lại sau mỗi 1 – 3 tháng. Theo diễn

tiến tự nhiên bệnh nhân sẽ hồi phục dần theo thời gian sau CTSN.

Theo khuyến cáo của nhóm tác giả Ghigo năm 2005, những bệnh nhân

bị di chứng CTSN sẽ có lợi rất lớn khi được bù hoc mon tuyến yên thiếu hụt:

bệnh nhân sẽ cải thiện tri giác, vận động… mức độ rất lớn. Do đó tất cả bệnh

nhân chấn thương sọ não sống sót sau đợt cấp, bất kể độ nặng, nên được đánh

giá chức năng tuyến yên sau 3 -12 tháng để tránh bỏ sót suy tuyến yên [48].

Nghiên cứu của tác giả Krahulik năm 2010 thực hiện nghiệm pháp synacthen

và glucagon trên tất cả 89 bệnh nhân bị di chứng CTSN sau 01 năm, việc bổ

sung hoc mon thiếu hụt sẽ làm cải thiện thang điểm tiên lượng Glasgow [61].

4.3.2. Đặc điểm nghiệm pháp synacthen 250µg

Chúng tôi đánh giá chức năng trục tuyến yên – thượng thận bằng nghiệm

pháp synacthen 250µg. Nồng độ cortisol máu thời điểm 30 phút sau tiêm

ACTH cao hơn 2 lần so với trước tiêm (273,20 ng/mL so với 130,49 ng/mL),

mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,000. Có 79 bệnh nhân được thực

nghiệm pháp synacthen; 07 bệnh nhân có nồng độ cortisol máu tại thời điểm

30 phút < 200 ng/mL kết hợp với ACTH máu thấp hoặc bình thường. Bệnh

nhân không được thực hiện nghiệm pháp synacthen do một số bệnh nhân

nhập viện tại phòng khám Ngoại thần kinh để ghép sọ; một số khác phải thăm

khám thêm các chuyên khoa liên quan như mắt, tai mũi họng, nội thần kinh…

những trường hợp này chúng tôi khảo sát tĩnh hoc mon tuyến yên.

Đường cong ROC thể hiện giá trị chẩn đoán suy thượng thận thứ phát

của cortisol nền so với tiêu chí chính là nghiệm pháp synacthen. Chúng tôi

chọn điểm cắt của cortisol nền là 93,5 ng/mL với độ nhạy và đặc hiệu lần lượt

là 77,2% và 71,4% (kết hợp với ACTH thấp hoặc bình thường) để chẩn đoán

suy thượng thận thứ phát. Giá trị 93,5 ng/mL là điểm cắt có độ nhạy và độ đặc

hiệu tối ưu nhất so với các điểm cắt khác. Diện tích dưới đường cong ROC

khá lớn (với giá trị là 0,755), cho thấy xét nghiệm cortisol nền có thể tin cậy

để chẩn đoán suy thượng thận thứ phát.

So sánh với nghiên cứu của tác giả Schneider và cộng sự năm 2006,

chúng tôi thấy có một số điểm tương đồng trong phương pháp nghiên cứu, tuy

nhiên điểm cắt cortisol nền khá cao so với chúng tôi [85]. Tác giả khảo sát 78

bệnh nhân chấn thương sọ não tại thời điểm 03 tháng, Glasgow 3- 15 điểm,

52 nam, tuổi trung bình 36 tuổi. Bệnh nhân được làm nghiệm pháp synacthen

250µg, đo cortisol thời điểm 0 và 30 phút sau tiêm ACTH. Điểm cắt cortisol

nền 154 ng/mL có độ nhạy 90 % và điểm cắt 93 ng/mL có độ chuyên 90%

trong chẩn đoán suy thượng thận thứ phát. Có thể do cỡ mẫu nhỏ nên giá trị

cortisol dao động khá cao giữa các đối tượng nghiên cứu dẫn đến điểm cắt

khác nhau.

Thời gian và mức độ thiếu ACTH liên quan trực tiếp đến mức độ teo vỏ

thượng thận. Thời gian thiếu ACTH bao lâu sẽ dẫn đến teo vỏ thượng thận rất

thay đổi, tuy nhiên không nên làm nghiệm pháp trong vòng 2 tuần sau nguyên

nhân tác động đến tuyến yên hay vùng hạ đồi, có thể làm nghiệm pháp sau

01- 03 tháng sẽ cho kết quả chính xác [90]. Nghiệm pháp synacthen 250µg có

thể dùng để chẩn đoán suy thượng thận thứ phát nếu nguyên nhân suy giảm

ACTH tồn tại ít nhất 4 tuần, nếu trước thời gian này nghiệm pháp sẽ cho kết

quả âm tính giả do tuyến thượng thận hai bên có thể vẫn còn hoạt động [87].

Nghiệm pháp synacthen liều thấp 1µg sẽ giúp làm tăng độ nhạy của xét

nghiệm so với nghiệm pháp chuẩn 250µg. Tuy nhiên trên thị trường không có

chế phẩm 1µg, muốn sử dụng phải pha loãng từ lọ 250µg và việc pha chế có

thể không chính xác. Nhiều nghiên cứu cho thấy nghiệm pháp liều thấp làm

tăng độ nhạy chẩn đoán suy thượng thận thứ phát [93]. Độ nhạy của nghiệm

pháp synacthen liều cao và liều thấp trong chẩn đoán suy thượng thận thứ

phát tương tự nhau, lần lượt là 57% và 61% (cả hai cùng có độ đặc hiệu 95%).

4.3.3. Tỷ lệ suy tuyến yên sau 06 tháng và các yếu tố liên quan

Nghiên cứu chúng tôi cho thấy có 11 bệnh nhân suy giáp thứ phát,

chiếm 12,5%; có 7 bệnh nhân suy thượng thận thứ phát, chiếm 8,1%; có 20

bệnh nhân suy sinh dục thứ phát, chiếm 24,1%. Không có bệnh nhân nào

giảm hoc mon tăng trưởng.

Suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN liên quan không có ý

nghĩa thống kê với tuổi, giới tính và điểm Glasgow giai đoạn cấp CTSN. 07

trường hợp suy thượng thận thứ phát và 20 trường hợp suy sinh dục thứ phát

đều gặp ở nam giới. Suy tuyến yên gặp chủ yếu ở bệnh nhân di chứng sống

thực vật và tàn phế mức độ nặng. Hầu hết các trường hợp suy tuyến yên ở giai

đoạn cấp CTSN đều hồi phục vào thời điểm sau 06 tháng. Đa số những ca suy

tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN đều là những ca mắc mới. Tỷ lệ hồi

phục suy giáp thứ phát, suy thượng thận thứ phát, suy sinh dục thứ phát và

giảm hoc mon tăng trưởng sau 06 tháng lần lượt là: 85,7% (6/7); 100%

(10/10); 70,4% (50/71); 100% (15/15).

Theo khuyến cáo của nhóm tác giả Ghigo, suy tuyến yên sau chấn

thương sọ não có thể xảy ra trong giai đoạn cấp, giai đoạn hồi phục và sau

nhiều năm. Tất cả những bệnh nhân vượt qua được giai đoạn cấp CTSN nên

được đánh giá lại toàn bộ chức năng tuyến yên sau 03 - 06 tháng nhằm chẩn

đoán và điều trị kịp thời suy tuyến yên. Việc theo d i lâu dài những bệnh

nhân này là cần thiết để tránh khả năng suy tuyến yên không được chẩn đoán

sau nhiều tháng hoặc nhiều năm và làm cản trở quá trình phục hồi di chứng

[48].

Đa số các nghiên cứu trên thế giới đều thực hiện ở giai đoạn bệnh

nhân sống sót sau CTSN nhiều tháng đến nhiều năm. Chỉ có một số nghiên

cứu đoàn hệ khảo sát chức năng tuyến yên ở giai đoạn cấp CTSN và theo dõi

sau 06 tháng giống nghiên cứu chúng tôi sau đây:

 Nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi năm 2006 là nghiên cứu

đoàn hệ đầu tiên đánh giá chức năng tuyến yên ở giai đoạn cấp và 01 năm sau

chấn thương sọ não. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu hụt hoc mon TSH,

ACTH, FSH/LH, GH trong giai đoạn cấp của chấn thương sọ não lần lượt là

5,8%, 9,8%, 41,6% và 20,4% và tỷ lệ này sau 01 năm theo d i là 5,8%,

19,2%; 7,7% và 37,7% [96]. Nồng độ IGF1 < 84 ng/mL trong giai đoạn cấp

sẽ dẫn đến 33% thiếu hụt GH sau 01 năm .

Bảng 4.30. So sánh tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn 12 tháng của Tanriverdi

Thiếu hụt hoc mon Tanriverdi 2006 (n = 52) Chúng tôi 2014 (n = 88)

TSH 5,8% 12,5%

ACTH 19,2% 8,1%

FSH/LH 7,7% 24,1%

GH 37,7% 0%

Tỷ lệ suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát của nghiên cứu chúng

tôi cao hơn của tác giả Tanriverdi [96] có thể là do khác nhau về thời gian

khảo sát (01 năm sau chấn thương sọ não so với 06 tháng của chúng tôi) và

mức độ chấn thương của các đối tượng nghiên cứu chúng tôi nặng hơn; 60%

bệnh nhân trong nghiên cứu của Tanriverdi có mức độ nhẹ trong khi trong

nghiên cứu chúng tôi không có bệnh nhân mức độ nhẹ. Về tiêu chí chẩn đoán,

suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát giống nhau giữa hai nghiên cứu;

ngược lại tỷ lệ suy thượng thận thứ phát và giảm hoc mon tăng trưởng trong

nghiên cứu của tác giả Tanriverdi cao hơn nghiên cứu chúng tôi (19,2%,

37,7% so với 8,1% và 0% của nghiên cứu chúng tôi), sự khác nhau này chủ

yếu là do khác nhau về tiêu chí chẩn đoán.

Tác giả sử dụng nghiệm pháp GHRH để đánh giá thiếu hụt GH và

nghiệm pháp synacthen liều thấp 1µg hoặc cortisol < 70 ng/mL để đánh giá

thiếu hụt ACTH. Nghiên cứu chúng tôi chỉ đo tĩnh IGF1 để chẩn đoán thiếu

hụt GH vì ở Việt Nam không thể sử dụng nghiệm pháp động GHRH hoặc

glucagon do không có thuốc, trong khi nghiệm pháp hạ đường huyết bằng

insulin bị chống chỉ định ở bệnh nhân CTSN sau 06 tháng. Ngoài ra, trong

giai đoạn di chứng sau chấn thương sọ não, không cần thiết phải làm nghiệm

pháp động để chẩn đoán thiếu hụt GH trong trường hợp thiếu hụt các hoc mon

tuyến yên khác, nghiệm pháp động chỉ thực hiện 6 – 12 tháng sau khi đã bù

đủ các hoc mon tuyến yên thiếu hụt [48],[90]

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hầu hết các trường hợp suy tuyến yên

giai đoạn cấp đều hồi phục. Tương tự nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi

[96] cho thấy các rối loạn hoc mon giai đoạn cấp đa số đều thoáng qua và

không tiên đoán được tình trạng suy tuyến yên trong tương lai. Cơ chế tại sao

các rối loạn hoc mon tuyến yên hồi phục hay xuất hiện mới sau chấn thương

sọ não vẫn chưa r . Tình trạng hồi phục có thể được giải thích bằng việc bù

trừ của vùng hạ đồi – tuyến yên sau chấn thương [30]. Cơ chế giải thích sự

xuất hiện mới các trường hợp suy tuyến yên sau chấn thương sọ não là các tổn

thương tuyến yên sẽ trầm trọng hơn theo thời gian [8].

 Một nghiên cứu khác của tác giả Agha năm 2005 trên 50 bệnh

nhân chấn thương sọ não, đây là nghiên cứu theo d i tiếp theo các đối tượng

của nghiên cứu khảo sát trong giai đoạn cấp của chính tác giả đã công bố năm

2004 [9]. Nghiên cứu khảo sát chức năng tuyến yên giai đoạn cấp, sau 06

tháng và 12 tháng. Tuổi trung bình 35 tuổi, 38 bệnh nhân nam. Nghiên cứu

này có kết quả như sau:

Bảng 4.31. Tỷ lệ suy tuyến yên ở các giai đoạn trong nghiên cứu của Agha

06 tháng

Hồi phục

12 tháng

Chúng tôi 2014

Hồi phục

Thiếu hụt hoc mon TSH

Giai đoạn cấp 1 (2%)

Xuất hiện mới 1

1 (2%)

1 (2%) 12,5 %

ACTH

8 (16%)

9 (18%)

8,1 %

FSH/LH 40(80%) 29

11(22%) 5

6(12%) 24,1%

9 (18%)

6 (12%) 1

5(10%) 0 %

Giống như nghiên cứu chúng tôi, một số trường hợp suy tuyến yên

thoáng qua, một số ít trở nên mạn tính. Tỷ lệ suy các trục tuyến yên tại thời

điểm 06 tháng và 12 tháng tương đương nhau, chứng tỏ sau 06 tháng các

trường hợp suy tuyến yên đã trở nên mạn tính. So với thời điểm 06 tháng, tỷ

lệ suy tuyến yên của nghiên cứu chúng tôi cao hơn của tác giả Agha. Mặc dù

tác giả chỉ nghiên cứu trên đối tượng chấn thương nặng (Glasgow < 9 điểm)

nhưng tỷ lệ suy tuyến yên thấp hơn có thể do tiêu chí chẩn đoán khác nhau.

Về tiêu chí chẩn đoán suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát giống nhau

giữa hai nghiên cứu. Tác giả sử dụng nghiệm pháp glucagon để chẩn đoán

thiếu hụt GH và ACTH, chúng tôi dùng nghiệm pháp synacthen 250µg để

đánh giá thiếu hụt ACTH và đo tĩnh IGF1 để đánh giá thiếu GH. Ngoài ra có

thể do cỡ mẫu nghiên cứu của tác giả Agha nhỏ hơn nghiên cứu chúng tôi.

 Nghiên cứu của Klose năm 2007 khảo sát chức năng tuyến yên ở

giai đoạn cấp và sau 12 tháng tương tự nghiên cứu chúng tôi. Nghiên cứu trên

46 bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp và 12 tháng sau chấn thương,

có 22 bệnh nhân mức độ nhẹ, 9 mức độ trung bình và 15 bệnh nhân mức độ

nặng [58].

Bảng 4.32. So sánh với tỷ lệ suy tuyến yên trong nghiên cứu của Klose

Thiếu hụt hoc Cấp 03 tháng 06 tháng 12 tháng Chúng tôi

mon (n = 46) (n = 41) ( n = 35) ( n = 46) 2014

TSH 33% 1 1 0 12,5 %

ACTH 4% 2 2 2 8,1 %

FSH/LH 67% 1 1 0 24,1%

GH - 5 5 4 0 %

≥ 01 trục 67% 13% 18% 11% 35,2%

Nghiên cứu của tác giả Klose cho thấy tỷ lệ suy tuyến yên thay đổi

không đáng kể ở thời điểm 03 tháng, 06 tháng và 12 tháng. Tỷ lệ này khá thấp

hơn so với nghiên cứu chúng tôi và các tác giả Agha và Tanriverdi [9],[96].

Có thể do bệnh nhân chấn thương mức độ nhẹ nhiều (22 bệnh nhân nhẹ, 48%)

trong khi nghiên cứu chúng tôi không có bệnh nhân nào mức độ nhẹ. Ngoài ra

tiêu chí chẩn đoán cũng khác nhau, tác giả dùng nghiệm pháp hạ đường huyết

để chẩn đoán suy thượng thận thứ phát, GHRH để chẩn chẩn đoán thiếu hụt

GH và nghiên cứu này có cỡ mẫu khá nhỏ, tại thời điểm 06 tháng chỉ còn 35

bệnh nhân (ban đầu 46 bệnh nhân). Nghiên cứu này cho thấy mức độ nặng

của chấn thương có liên quan đến tỷ lệ suy tuyến yên và hầu hết các trường

hợp suy tuyến yên sau 03 tháng đều không hồi phục giống với nghiên cứu của

Agha, hơn nữa các trường hợp suy tuyến yên trong giai đoạn cấp không có

liên quan với tỷ lệ suy tuyến yên từ 03 tháng trở đi.

 Nghiên cứu của tác giả Krahulik năm 2010 trên 186 đối tượng

chấn thương sọ não có Glasgow từ 3 – 14 điểm. Bệnh nhân được khảo sát

chức năng tuyến yên giai đoạn cấp, 03 tháng, 06 tháng và 01 năm sau chấn

thương sọ não [61]. Trong giai đoạn cấp tác giả đo tĩnh cortisol máu, ACTH,

TSH và fT4, không thực hiện nghiệm pháp động giống nghiên cứu chúng tôi.

Giai đoạn 03 – 06 tháng bệnh nhân được đo tĩnh cortisol máu, ACTH, TSH,

fT4, IGF1, testosterone hay estradiol, FSH, LH. Sau 01 năm tác giả thực hiện

nghiệm pháp synacthen, arginine hay glucagon. Kết quả có 54 bệnh nhân tử

vong trong giai đoạn cấp, chiếm 29%, không có bệnh nhân tử vong sau xuất

viện; 13 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu vì có dùng glucocorticosteroid

trước đó và 01 bệnh nhân bị loại vì có thai; 15% bệnh nhân bị mất dấu trong

thời gian theo d i.

Tóm lại, tương tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi, các nghiên cứu

trên cho thấy đa số các trường hợp suy tuyến yên trong giai đoạn cấp đều hồi

phục và tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN liên quan không có

ý nghĩa thống kê với thiếu hụt hoc mon tuyến yên giai đoạn cấp. Các nghiên

cứu trên của tác giả Agha, Klose, Krahulik và Tanriverdi là các nghiên cứu

đoàn hệ khảo sát chức năng tuyến yên bệnh nhân giai đoạn cấp chấn thương

sọ não sau đó khảo sát lại những bệnh nhân sống sót vào thời điểm 03 tháng,

06 tháng hay 01 năm sau giống với nghiên cứu chúng tôi [9],[58],[61],[96].

Còn nhiều nghiên cứu khác trên thế giới chỉ là mô tả cắt ngang, thời

gian khảo sát thay đổi từ giai đoạn cấp, nhiều tháng đến nhiều năm sau CTSN

và tỷ lệ suy tuyến yên cũng dao dộng khá nhiều do tiêu chí chẩn đoán một số

trục tuyến yên như trục thượng thận, GH khác nhau và còn do nhiều lý do

khác như độ nặng chấn thương, cỡ mẫu... như một số nghiên cứu sau đây:

 Một nghiên cứu khác của tác giả Agha năm 2004 ở Ireland cắt

ngang trên 102 bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ trung bình và nặng giai

đoạn 17 tháng sau chấn thương, tuổi trung bình 28, nam giới chiếm 84% [6].

Tỷ lệ suy ít nhất một trục tuyến yên là 28,4%; trong đó: suy giáp thứ phát 1%,

suy thượng thận thứ phát 13%, suy sinh dục thứ phát 11,8%, thiếu hụt GH

17,6%. Thiếu hụt GH và ACTH không liên quan đến tuổi, điểm Glasgow lúc

nhập viện, hay thiếu các hoc mon khác.

 Nghiên cứu của tác giả Aimaretti năm 2005 trên 70 bệnh nhân

chấn thương sọ não (33 bệnh nhân mức độ nhẹ, 22 bệnh nhân mức độ trung

bình và 15 bệnh nhân mức độ nặng), tuổi trung bình 39,3 ± 2,4; 78% là nam

giới, các rối loạn hoc mon tuyến yên bình thường vào giai đoạn sau 03 tháng

và gần 60% trở về bình thường sau 01 năm, điều này cho thấy chức năng

tuyến yên hồi phục theo thời gian [8]. Ngược lại, có 5,5% bệnh nhân có chức

năng tuyến yên bình thường lúc 03 tháng được phát hiện có suy tuyến yên lúc

12 tháng, điều này cho thấy suy tuyến yên có thể xuất hiện muộn theo thời

gian sau chấn thương sọ não.

Bảng 4.33. Tỷ lệ suy tuyến yên trong nghiên cứu của Aimaretti

Sau 03 tháng Sau 01 năm

Thiếu hụt hoc mon TSH 5,7% Chúng tôi 2014 12,5 % 5,7%

ACTH 8,5% 8,1 % 7,1%

FSH/LH 17,1% 24,1% 11,4%

GH 22,8% 0 % 20%

Suy ít nhất 1 trục 32,8% 35,2% 22,2%

Đây là nghiên cứu theo d i các bệnh nhân CTSN giai đoạn 3 và 12

tháng, không khảo sát giai đọan cấp giống nghiên cứu chúng tôi. Tỷ lệ suy

tuyến yên tương đương nhau ở hai giai đoạn và thấp hơn nghiên cứu chúng

tôi. Tương tự nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hầu hết các trường hợp suy

tuyến yên giai đoạn cấp CTSN đều hồi phục, một số ít trở nên mạn tính, còn

lại đa số đều là những ca mới xuất hiện sau 12 tháng.

 Một nghiên cứu tương tự của tác giả Schneider và cộng sự năm

2006 khảo sát 78 bệnh nhân chấn thương sọ não có Glasgow từ 3 - 15 điểm,

52 nam, tuổi trung bình 36 tuổi [85]. Bệnh nhân được đánh giá chức năng

tuyến yên tại thời điểm 03 tháng và 06 tháng sau chấn thương sọ não. Kết quả

suy ít nhất 1 trục tuyến yên chiếm 56% tại thời điểm 03 tháng và 36% tại thời

điểm 06 tháng.

Tỷ lệ suy thượng thận thứ phát sau 06 tháng trong nghiên cứu của tác

giả tương đương chúng tôi (9% so với chúng tôi là 8,1%). Tỷ lệ suy giáp thứ

phát thấp hơn chúng tôi (3% so với 12,5%). Nghiên cứu sử dụng nghiệm pháp

động giống chúng tôi; bệnh nhân được làm nghiệm pháp synacthen 250µg, đo

cortisol thời điểm 0 và 30 phút sau tiêm ACTH. Suy sinh dục tại thời điểm

03 tháng có liên quan với mức độ nặng của chấn thương sọ não (đánh giá qua

thang điểm Glasgow lúc chấn thương).

 Một nghiên cứu khác của tác giả Klose và cộng sự năm 2007,

nghiên cứu cắt ngang 104 bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn 13 tháng

sau chấn thương, Glasgow lúc nhập viện 3 - 15 điểm [59]. Tác giả dùng

nghiệm pháp hạ đường huyết trong 86% các trường hợp; nghiệm pháp

arginine – GHRH và synacthen trong 14% các trường hợp. Kết quả nghiên

cứu cho thấy suy tuyến yên 15%; 9,6% suy 1 trục; 3,8% suy 2 trục và 1,9%

suy > 2 trục. Tỷ lệ suy giáp, thượng thận, sinh dục thứ phát và thiếu GH lần

lượt là: 2%, 5%, 2% và 15%. Suy tuyến yên liên quan đến mức độ nặng chấn

thương (OR 10,1; p =0,004).

 Tác giả Bondenalli năm 2007 nghiên cứu 72 bệnh nhân có

Glasgow lúc chấn thương từ 3 - 9 điểm, khảo sát chức năng tuyến yên giai

đoạn 6 – 12 tháng sau chấn thương, tuổi trung bình 37 tuổi [28]. Tỷ lệ thiếu

hụt TSH, ACTH, FSH/LH và GH lần lượt là 4%, 4%, 13,9% và 13,9%. Kết

quả cho thấy chấn thương sọ não nặng là yếu tố nguy cơ của suy tuyến yên

giống với các nghiên cứu của tác giả khác là Bondenalli năm 2004, Kelly năm

2000 và Klose 2007 [24],[56],[59]. Kết quả này khác với chúng tôi, suy tuyến

yên giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não liên quan không có ý nghĩa

thống kê với điểm Glasgow giai đoạn cấp CTSN.

 Nghiên cứu của tác giả Bavisety năm 2008 trên 70 bệnh nhân

chấn thương sọ não, tuổi trung bình 32, Glasgow 3-15 điểm, 81% là nam giới

[29]. Nghiên cứu khảo sát chức năng tuyến yên tại thời điểm từ 6 đến 9 tháng

sau chấn thương sọ não; tỷ lệ suy tuyến yên 20%. Thiếu hụt GH liên quan đến

các di chứng chấn thương sọ não, tàn tật và giảm chất lượng cuộc sống.

 Nghiên cứu của Wachter năm 2009 có số lượng mất dấu khá cao.

Trong số 171 bệnh nhân chỉ có 55 bệnh nhân đồng ý quay lại tái khám và

tham gia nghiên cứu (mất dấu 68%) [106]. Tỷ lệ tái khám thấp hơn nghiên

cứu chúng tôi khá nhiều, nghiên cứu chúng tôi cho thấy trong số 156 bệnh

nhân có 15 bệnh nhân không tái khám (tỷ lệ mất dấu 9,6%).

 Nghiên cứu của tác giả Kokshoorn ở Hà Lan năm 2011 trên 112

bệnh nhân chấn thương sọ não có tiền căn chấn thương sọ não > 01 năm,

Glasgow lúc nhập viện 3 – 15 điểm, 75 bệnh nhân nam, tuổi trung bình 48

[62]. Kết quả cho thấy tỷ lệ suy tuyến yên 5,4% (6 bệnh nhân), 3 bệnh nhân

thiếu GH, 2 bệnh nhân thiếu ACTH và 01 bệnh nhân suy sinh dục thứ phát.

Tỷ lệ suy tuyến yên trong nghiên cứu này khá thấp vì có đến 57% bệnh nhân

chấn thương mức độ nhẹ.

 Ngược lại, nghiên cứu của tác giả Kozlowski 2012 trên 55 bệnh

nhân chấn thương mức độ nặng, tuổi trung bình 36 tuổi, nam giới chiếm 84%,

thời gian khảo sát > 01 năm sau chấn thương sọ não [63]. Kết quả có đến 69%

bệnh nhân suy ít nhất một trục tuyến yên, tỷ lệ thiếu TSH, ACTH, FSH/LH và

GH là 21,8%, 27,3%, 3,6% và 40%. Nghiên cứu cho thấy mối liên quan

không có ý nghĩa thống kê giữa mức độ chấn thương và tỷ lệ suy tuyến yên

sau 01 năm chấn thương. Kết quả này giống với chúng tôi, suy tuyến yên giai

đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não liên quan không có ý nghĩa thống kê

với điểm Glasgow giai đoạn cấp CTSN. Tỷ lệ suy tuyến yên của của nghiên

cứu này cao hơn nghiên cứu chúng tôi và các nghiên cứu khác có thể do tất cả

bệnh nhân đều có mức độ chấn thương nặng. Về tiêu chí chẩn đoán suy tuyến

yên cũng tương tự nghiên cứu chúng tôi, chỉ có khác là tác giả sử dụng

nghiệm pháp hạ đường huyết và arginine – GHRH để đánh giá suy thượng

thận thứ phát và thiếu GH.

 Một nghiên cứu khác năm 2013 của tác giả Rosario ER [102]

cũng cho thấy tỷ lệ suy tuyến yên khá cao giống nghiên cứu của tác giả

Kozlowski [63]. Đây là nghiên cứu trên 59 nam bệnh nhân chấn thương sọ

não, tuổi ≥ 16, thời gian khảo sát chức năng tuyến yên sau 06 tháng chấn

thương. Kết quả cho thấy tỷ lệ suy tuyến yên 70%, tỷ lệ thiếu TSH, FSH/LH

và GH là 46%, 66% và 26%. Nghiên cứu cũng cho thấy suy tuyến yên gặp

nhiều ở bệnh nhân có mức độ di chứng nặng sau CTSN và nồng độ IGF1 có

liên quan đến mức độ hồi phục sau chấn thương. Kết quả này giống với

nghiên cứu chúng tôi, suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN gặp chủ

yếu ở bệnh nhân di chứng sống thực vật và tàn phế mức độ nặng.

 Một nghiên cứu được xem là có cỡ mẫu lớn nhất cho đến nay là

một nghiên cứu ở Đức năm 2011 [91]. Tuy nhiên đây là nghiên cứu hồi cứu

trên 825 bệnh nhân từ 13 trung tâm ở Đức. Đối tượng nghiên cứu là các bệnh

nhân sống sót sau chấn thương sọ não nhiều tháng hay nhiều năm, có

Glasgow trung bình lúc chấn thương là 13, tuổi trung bình 45 tuổi. Kết quả

cho thấy tỷ lệ suy tuyến yên ở đối tượng chấn thương < 5 tháng là 39% và ở

đối tượng chấn thương > 5 tháng là 38%. Hơn 1/3 các trường hợp sống sót

sau chấn thương bị suy tuyến yên và tỷ lệ gần như nhau ở đối tượng chấn

thương trước hay sau 5 tháng.

Suy tuyến yên sau chấn thương sọ não là vấn đề mới của y học, trước

năm 2000 chỉ có một số nghiên cứu nhỏ lẻ, cỡ mẫu nhỏ. Sau năm 2000 giới y

học quan tâm nhiều hơn và suy tuyến yên sau chấn thương sọ não không còn

được xem là biến chứng hiếm gặp mà là biến chứng phổ biến với tỷ lệ cao. Có

thể tóm tắt các nghiên cứu đã thực hiện trong thời gian qua cho đến nay bằng

bảng sau:

Bảng 4.34. Tóm tắt tỷ lệ suy tuyến yên của một số nghiên cứu cắt ngang thực

hiện ở đối tượng chấn thương sọ não

Suy trục

Suy

Nghiên

N

Glasgow

tuyến

cứu

CTSN

TSH ACTH LH/FSH GH

yên*

Kelly 2000

26 tháng 3-15

4,5%

22,7%

18,2% 37%

[56]

Popoviv

1 – 22

3-13

4,5%

7,5%

14,9% 34,3%

2004 [78]

năm

Agha 2005

50/48

12 ngày/

3-15

2,1%

18,8% 12,5%

10,4% -

[9]

06 tháng

Schneider

78/70

3 và 12

3-15

2,9%

8,6%

20%

10%

35,7%

2006 [85]

tháng

Herrmann

5 – 47

2,6%

17,1%

7,9%

23,7%

2006 [52]

tháng

Klose 2007

104

13 tháng 3-15

1,9%

4,8%

1,9%

15,4% 15,4%

[58]

Tanriverdi

36 tháng 3-15

23%

30%

2008 [99]

Kokshoorn

112

>1 năm

3 – 15

1,8%

0,9%

2,7%

5,4%

2012 [62]

Kozlowski

>1 năm

< 9

21,8% 27,3% 3,6%

40%

69%

2012 [63]

Rosario

06 tháng < 13

46%

66%

26%

70%

2013 [102]

Chúng tôi

156

06 tháng < 13

12,5% 8,1%

24,1%

35,2%

năm 2014

(*) suy ít nhất 01 trục tuyến yên

Từ các nghiên cứu được thực hiện trong thời gian qua, chúng tôi nhận

thấy rằng suy tuyến yên sau chấn thương sọ não có thể xảy ra trong giai đoạn

cấp hay trong giai đoạn phục hồi ở những bệnh nhân sống sót, những trường

hợp suy tuyến yên trong giai đoạn cấp thường không có liên quan đến suy

tuyến yên sau 06 tháng. Từ 03 – 06 tháng sau CTSN, đa số các trường hợp

suy tuyến yên đều ít hồi phục và có nhiều trường hợp mới mắc theo thời gian.

Các nghiên cứu cho kết quả khác nhau về tỷ lệ suy tuyến yên là do các tác giả

dùng tiêu chí chẩn đoán suy tuyến yên khác nhau, nhất là suy thượng thận thứ

phát và giảm hoc mon GH. Ngoài ra còn khác nhau về mức độ chấn thương,

cỡ mẫu, thời gian khảo sát chức năng tuyến yên… giữa các nghiên cứu.

Suy tuyến yên có thể có nhiều hậu quả nghiêm trọng, có thể làm trầm

trọng thêm các bệnh lý về thực thể và tâm thần kinh sau chấn thương sọ não.

Suy tuyến yên, đặc biệt là suy thượng thận thứ phát, trong giai đoạn cấp

CTSN có thể đe dọa tính mạng người bệnh; trong khi suy tuyến yên giai đoạn

di chứng sau CTSN có thể làm suy giảm quá trình hồi phục và giảm chất

lượng cuộc sống bệnh nhân [48].

Suy tuyến yên sau chấn thương sọ não có thể xảy ra ở mọi mức độ chấn

thương, về thời gian có thể xảy ra trong giai đoạn cấp hay trong giai đoạn di

chứng sau CTSN. Trong giai đoạn cấp, suy giáp thứ phát, suy thượng thận thứ

phát sẽ dẫn đến dự hậu xấu nếu không phát hiện và điều trị kịp thời. Sau chấn

thương 3- 12 tháng tất cả bệnh nhân phải được đánh giá chức năng tuyến yên

để phát hiện và điều trị kịp thời nhằm giảm di chứng cho bệnh nhân [48].

Trước đây, vào năm 1996 có đến 64% các trung tâm chấn thương ở Mỹ

sử dụng glucocorticosteroid điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não [45]. Từ

đó các trung tâm ở Châu Á cũng sử dụng glucocorticosteroid [105]. Việc sử

dụng glucocorticosteroid trên bệnh nhân chấn thương sọ não kết thúc năm

2004 khi có kết quả của nghiên cứu CRASH [81]. Đây là nghiên cứu ngẫu

nhiên mù đôi có nhóm chứng, đa quốc gia, đa trung tâm với hơn 10.000 bệnh

nhân chấn thương sọ não. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của

methylprednisolone trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong trong vòng hai tuần và

tàn phế sau 06 tháng so với giả dược. Nghiên cứu phải kết thúc sớm hơn dự

kiến vì tỷ lệ tử vong trong vòng 2 tuần sau chấn thương sọ não của nhóm sử

dụng glucocorticosteroid cao hơn nhóm chứng 18%. Tuy nhiên những bệnh

nhân trong nghiên cứu CRASH không được đánh giá chức năng thượng thận.

Nghiên cứu mới nhất về vấn đề dùng glucocorticosteroid trên bệnh

nhân chấn thương sọ não là nghiên cứu HYPOLYTE [13]. Nghiên cứu được

công bố năm 2011, là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng, đa

trung tâm bao gồm 149 bệnh nhân chấn thương sọ não (Glasgow < 9 điểm) bị

đa chấn thương. Bệnh nhân được chia thành hai nhóm có và không có thiếu

hụt cortisol dựa vào: cortisol máu < 150 ng/mL hay không đáp ứng nghiệm

pháp synacthen 1µg (nồng độ cortisol sau 30 phút không tăng quá 90 ng/mL

so với cortisol nền). Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên dùng và không dùng

hydrocortisone 50mg x 4/ngày (trong 7 ngày) sau đó giảm liều và ngưng. Kết

cục chính là viêm phổi bệnh viện trong 28 ngày. Kết cục phụ là thời gian thở

máy, tử vong trong thời gian nằm viện. Kết quả cho thấy, nhóm có dùng

glucocorticosteroid giảm nguy cơ viêm phổi bệnh viện (35,6% so với 51,3%),

giảm thời gian thở máy (12 ngày so với 16 ngày). Không có sự khác biệt về tỷ

lệ tử vong giữa hai nhóm. Đây là nghiên cứu cỡ mẫu chỉ tính cho kết cục

chính, do đó khó có thể kết luận mối liên quan giữa tử vong và suy thượng

thận.

Việc bổ sung hoc mon sinh dục và GH trong giai đoạn cấp không có

nhiều ý nghĩa vì không giúp cải thiện dự hậu của bệnh nhân chấn thương sọ

não, chỉ có ý nghĩa trong giai đoạn 03 – 06 tháng sau CTSN. Việc theo d i lâu

dài những bệnh nhân này là cần thiết để tránh khả năng suy tuyến yên không

được chẩn đoán sau nhiều tháng hoặc nhiều năm và làm cản trở quá trình

phục hồi chức năng [48]. Tuy nhiên việc theo d i và chẩn đoán bệnh nhân

không phải lúc nào cũng dễ dàng, những bệnh nhân nặng, tàn phế, kinh tế khó

khăn... có thể sẽ không đến khám được tại các bệnh viện chuyên khoa hay

thậm chí bệnh nhân chết trước khi tái khám [72].

ĐIỂM MẠNH CỦA NGHIÊN CỨU:

 Đây là nghiên cứu có số lượng lớn, có theo dõi, số lượng mất dấu

thấp.

 Bệnh viện Chợ Rẫy là tuyến sau cùng nhận hầu hết các trường hợp

chấn thương sọ não nặng. Đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá tình trạng chức

năng tuyến yên ở giai đoạn cấp và sau 06 tháng.

 Tiêu chí đánh giá dựa trên khuyến cáo của nhóm tác giả Ghigo, các

nghiên cứu tương tự và các sách giáo khoa về nội tiết (William textbook, The

Pituitary).

 Một số kinh nghiệm thực tế:

1) Suy giáp thứ phát, suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp chấn

thương sọ não có liên quan đến mức độ nặng của chấn thương.

2) Sau giai đoạn cấp của chấn thương sọ não, suy tuyến yên chủ yếu

gặp ở bệnh nhân di chứng sống thực vật và tàn phế mức độ nặng.

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU:

 Nghiên cứu không khảo sát tình trạng bệnh nhân chấn thương sọ não

sau thời gian nhiều hơn 6 tháng.

 Có 1 số nghiệm pháp động không thực hiện được do không có thuốc

tại Việt Nam (glucagon, GHRH…). Tuy nhiên những nghiệm pháp này không

được thường qui chỉ định trên những bệnh nhân như nghiên cứu chúng tôi.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu bao gồm 156 bệnh nhân chấn thương sọ não (137 nam, 19 nữ);

tuổi trung bình 34,1 ± 15,4 năm; nguyên nhân thường gặp nhất của chấn

thương sọ não là tai nạn giao thông; có 53 bệnh nhân tử vong trong vòng 06

tháng; 88 bệnh nhân đến tái khám ở thời điểm 06 tháng sau CTSN, nghiên

cứu có các kết luận sau:

1. Tỷ lệ suy tuyến yên trong giai đoạn cấp CTSN: 12,2% (18/147) suy giáp

thứ phát; 9,9% (15/151) suy thượng thận thứ phát; 84,5% (125/148) suy sinh

dục thứ phát và 27,3% (39/143) giảm hoc mon tăng trưởng. Tỷ lệ bệnh nhân

suy ≥ 01 trục tuyến yên là 85,9% (134/156).

2. Có 53 bệnh nhân tử vong trong vòng 06 tháng sau CTSN. Tử vong chỉ

liên quan đến suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng trưởng giai đoạn cấp

CTSN.

3. Tỷ lệ mới mắc của suy tuyến yên ở thời điểm 06 tháng sau CTSN: 12,5%

(11/88) suy giáp thứ phát; 8,1% (7/86) suy thượng thận thứ phát; 24,1%

(20/83) suy sinh dục thứ phát; không có bệnh nhân nào giảm hoc mon tăng

trưởng. Tỷ lệ bệnh nhân suy ≥ 01 trục tuyến yên là 35,2% (31/88). Đa số

những trường hợp suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN đều là những

ca mắc mới. Sau 06 tháng, tỷ lệ hồi phục suy giáp thứ phát, suy thượng thận

thứ phát, suy sinh dục thứ phát và giảm hoc mon tăng trưởng lần lượt là:

85,7%; 100%; 70,4% và 100%.

4. Ở giai đoạn cấp CTSN, suy giáp thứ phát và suy thượng thận thứ phát có

liên quan với mức độ nặng của chấn thương (Glasgow < 9 điểm). Ở giai đoạn

06 tháng sau CTSN, suy tuyến yên gặp chủ yếu ở bệnh nhân có di chứng sống

thực vật và tàn phế mức độ nặng. Suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN

không liên quan có ý nghĩa thống kê với tuổi, giới tính và điểm Glasgow giai

đoạn cấp CTSN.

100

KIẾN NGHỊ

1. Cần tầm soát chức năng tuyến yên ở tất cả bệnh nhân chấn thương sọ não

mức độ nặng và trung bình (Glasgow 3-13 điểm) giai đoạn cấp để tránh

bỏ sót suy tuyến yên, nhất là suy thượng thận thứ phát và suy giáp thứ

phát. Suy giáp thứ phát làm tăng nguy cơ tử vong trong vòng 06 tháng sau

chấn thương sọ não.

2. Cần đánh giá chức năng tuyến yên ở tất cả bệnh nhân chấn thương sọ não

sống sót sau 06 tháng vì tỷ lệ suy tuyến yên sau 06 tháng chiếm 1/3 các

trường hợp.

3. Có thể đo tĩnh cortisol nền và ACTH máu để chẩn đoán bệnh nhân bị suy

thượng thận thứ phát giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não ở các cơ

sở y tế không thực hiện được nghiệm pháp synacthen.

4. Củng cố các biện pháp làm giảm độ nặng của chấn thương sọ não: Giáo

dục về an toàn giao thông, đội mũ bảo hiểm nhất là ở giới trẻ.

5. Cần thêm những nghiên cứu theo d i dài hơn để đánh giá tỷ lệ mới mắc

suy tuyến yên sau chấn thương sọ não về lâu dài, cũng như tìm mối liên

quan với các yếu tố ảnh hưởng.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ

1. Phan Hữu Hên, Dương Minh Mẫn, Nguyễn Thy Khuê (2013). “Tần suất suy

thượng thận thứ phát giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não”. Y học thực

hành (856), số 1/2013, trang 21 – 26.

2. Phan Hữu Hên, Dương Minh Mẫn, Nguyễn Thy Khuê (2013). “Nghiên cứu

sự thay đổi nồng độ cortisol máu, hoc mon tăng trưởng, hoc mon tuyến giáp,

hoc mon tuyến sinh dục và các yếu tố khác liên quan đến tử vong trong vòng

06 tháng sau chấn thương sọ não”. Y học thực hành (857), số 1/2013 , trang

19 – 24.

3. Phan Hữu Hên, Dương Minh Mẫn, Nguyễn Thy Khuê (2012). “Tần suất suy

giáp thứ phát ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp”. Y học TP Hồ

Chí Minh, phụ bản của tập 16, số 2, trang 46 – 51.

4. Phan Hữu Hên, Dương Minh Mẫn, Nguyễn Thy Khuê (2012). “Tần suất suy

sinh dục thứ phát và giảm hocmon tăng trưởng ở bệnh nhân chấn thương sọ

não giai đoạn cấp”. Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16, số 2, trang

52 – 58.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Phạm Thị Minh Đức (2005). Sinh lý học y khoa tập 2, Đại học y Hà Nội

– Tuyến yên. Nhà xuất bản y học, trang 52 – 67.

2. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007). “Nội tiết học đại cương –Suy

tuyến yên trước”, Nhà xuất bản y học, trang 97 - 107.

3. Phạm Đình Lựu (2005). Sinh lý học y khoa tập 2, Đại học y dược Tp

HCM – Tuyến yên. Nhà xuất bản y học, trang 64 – 79.

4. Trương Văn Việt, Trần Quang vinh (2002). “Điều trị nội khoa chấn

thương sọ não”. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 6, phụ bản số 1, chuyên đề

Ngoại thần kinh.

5. Trần Quang Vinh, Lê Hoàng Tùng Uyên (2010). “Tiên lượng chấn

thương sọ não trong 48 giờ đầu bằng thang điểm Glasgow”. Y học TP. Hồ

Chí Minh, tập 14, phụ bản số 2, trang 639 – 643.

TIẾNG ANH

6. Agha A, Rogers B, Sherlock M, O’Kelly P, Tormey W, Phillips J

(2004). “Anterior pituitary dysfunction in survivors of traumatic brain

injury”. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 89, pp 4929

– 4936.

7. Agha A, Rogers B (2004). “Neuroendocrine dysfunction in the acute

phase of traumatic brain injury”. Clinical Endocrinology, 60, pp 584 –

591.

8. Aimaretti G, Ambrosio MR (2005). “Residual pituitary function after

brain injury – induced hypopiyuitarism: A prospective 12 month study”.

JCEM, 90, pp 6085 – 6092.

9. Agha A, Phillips J, O'Kelly P (2005). “The natural history of post-

traumatic hypopituitarism: implications for assessment and treatment”.

Am J Med, 118(12), pp 1416 -1419.

10. Ascoli P, Cavagnini F (2006). “Hypopituitarism”. Pituitary, 9(4), pp

335–342.

11. Agha A, Phillips J & Thompson CJ (2007). “Hypopituitarism following

traumatic brain injury (TBI)”. British Journal of Neurosurgery, 21, pp

210–216.

12. Andrew A. Toogood (2008). “Hypopituitarism: Clinical Features,

Diagnosis, and Management”. Endocrinol Metab Clin N Am, 37, pp 235–

261.

13. Antoine Roquilly, MD, Pierre Joachim Mahe, MD, Philippe Seguin

(2011). “Hydrocortisone therapy for patients with multiple trauma”,

JAMA, 305(12), pp 1201-1209.

14. Bistritzer T, Theodor R, Inbar D, Cohen BE & Sack J (1981). “Anterior

hypopituitarism due to fracture of the sella turcica”, American Journal of

Diseases of Children, 135, pp 966–968.

15. Boer H, Blok GJ, Voerman HJ, et al (1994). “Serum lipid levels in

growth hormone deficient men”. Metabolism, 43, pp 199–203.

16. Beshyah SA, Henderson A, Niththyanathan R, et al (1994). “Metabolic

abnormalities in growth hormone deficient adults: carbohydrate tolerance

and lipid metabolism”. Endocrinol Metab, 1, pp 173–80.

17. Beshyah SA, Freemantle C, Thomas E, et al (1995). “Abnormal body

composition and reduced bone mass in growth hormone deficient

hypopituitary adults”. Clin Endocrinol (Oxf), 42, pp 179–89.

18. Burman P, Broman JE, Hetta J, et al (1995). “Quality of life in adults

with growth hormone (GH) deficiency: response to treatment with

recombinant human GH in a placebo-controlled 21-month trial”. J Clin

Endocrinol Metab, 80(12), pp 3585–3590.

19. Bates AS, Van’t Hoff W, Jones PJ, et al (1996). “The effect of

hypopituitarism on life expectancy”. J Clin Endocrinol Metab, 81(3), pp

1169–1172.

20. Bulow B, Hagmar L, Mikoczy Z, et al (1997). “Increased

cerebrovascular mortality in patients with hypopituitarism”. Clin

Endocrinol (Oxf), 46(1), pp 75–81.

21. Beshyah SA, Johnston DG (1999). “Cardiovascular disease and risk

factors in adults with hypopituitarism”. Clin Endocrinol (Oxf), 50(1), pp

1–15.

22. Benvenga S, Campenni A, Ruggeri RM, Trimarchi F (2000).

“Hypopituitarism secondary to head trauma”. Journal of Clinical

Endocrinology and Metabolism, 85, pp 1353–1361.

23. Bruns J Jr & Hauser WA (2003). “The epidemiology of traumatic brain

injury: a review”. Epilepsia, 44 (Suppl 10), pp 2–10.

24. Bondanelli M, de Marinis L, Ambrosio MR (2004). “Occurrence of

pituitary dysfunction following traumatic brain injury”. Journal of

Neurotrauma, 21, pp 685–696.

25. Bondanelli M, Rosrio M (2005). “Hypopituitarism after traumatic brain

injury”. European journal of Endocrinology, 152, 679 – 691.

26. Bernard F, Outtrim J, Lynch AG, Menon DK (2006). “Hemodynamic

steroid responsiveness is predictive of neurological outcome after

traumatic brain injury”. Neurocrit Care, 5(3), pp 176 – 179.

27. Brooke AM, Kalingag LA, Miraki-Moud (2006).

“Dehydroepiandrosterone (DHEA) replacement reduces growth hormone

(GH) dose requirement in female hypopituitary patients on GH

replacement”. Clin Endocrinol (Oxf), 65(5), pp 673 – 680.

28. Bondanelli M, Maria Rosaria, Ambrosio J (2007). “Anterior pituitary

function may predict functional and cognitive outcome in patients with

traumatic brain injury undergoing rehabilitation”. Neurotrauma, 24(11),

pp 1687 - 1697.

29. Bavisety S, David L (2008). “Chronic hypopituitarism after traumatic

brain injury: risk assessment and relationship to outcome”.

Neurosurgery, 62(5), pp 1080 - 1093.

30. Ceballos R (1966). “Pituitary changes in head trauma (analysis of 102

consecutive cases of head injury)”. Alabama Journal of Medical Sciences,

3 (2), pp 185–198.

31. Crompton MR (1971). “Hypothalamic lesions following closed head

injury”. Brain, 94, pp 165–172.

32. Cooper KD et al (1983). “The epidemiology of head injury in the

Bronx”. Neuroepidemiology, 2, 70 – 88.

33. Chiolero RL, Lemarchand-Beraud (1988). “Thyroid function in severely

traumatized patients with or without head injury”. Acta Endocrinologica

(Copenhagen), 117, pp 80–86.

34. Cuneo RC, Salomon F, Watts GF et al (1993). “Growth hormone

treatment improves serum lipids and lipoproteins in adults with growth

hormone deficiency”. Metabolism, 42(12), pp 1519 – 1523.

35. Consensus guidelines (1998). “Diagnosis and treatment of adults with

growth hormone deficiency, summary statement of the Growth Hormone

Research Society Workshop on Adult Growth Hormone Deficiency”. J

Clin Endocrinol Metab, 83 (2), pp 379 -381.

36. Consensus Conference (1999). “Rehabilitation of persons with traumatic

brain injury. NIH Consensus Development Panel on Rehabilitation of

Persons with Traumatic Brain Injury”. Journal of the American Medical

Association, 282, pp 974–983.

37. Cernak I, Savic VJ, Lazarov (1999). “Neuroendocrine responses

following graded traumatic brain injury in male adults”. Brain Injury,

13(12), pp 1005–1015.

38. Chesnokova V, Melmed S (2002). “Minireview: Neuro-immuno-

endocrine modulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis

by gp130 signaling molecules”. Endocrinology, 143, pp 1571–1574.

39. Cohan P, Wang C, Mcarthur DL et al (2005). “Acute secondary adrenal

insufficiency after traumatic brain injury: a prospective study”. Critical

Care Medicine Oct; 33(10), pp 2358–2366.

40. Daniel P.M, Prichard M.M.and Treip (1959). “Traumatic infarction of

the anterior lobe of the pituitary gland”. Lancet, 2, pp 927–931.

41. Dorin RI, Qualls CR, Crapo LM (2003). “Diagnosis of adrenal

insufficiency”. Ann Intern Med; 139, pp 194–204.

42. David J. Pownera and Cristina Boccalandrob (2008). “Adrenal

insufficiency following traumatic brain injury in adults”. Current Opinion

in Critical Care, 14, pp163– 166.

43. Ezzat S, Asa SL, Couldwell WT, et al (2004). “The prevalence of

pituitary adenomas: a systematic review”. Cancer, 101(3), pp 613 – 619.

44. Eva Fernandez Rodriguez, Ignacio Bernabeu, Ana Isabel Castro (2011).

“Hypopituitarism following traumatic brain injury: determining factors

for diagnosis”. Frontiers in Endocrinology Pituitary Endocrinology

August, 2, pp 1- 6.

45. Ghajar J, Hariri R, Narayan R, Lacono L (1995). “Survey of critical care

management of comatose head injured patients in the United States”. Crit

Care Med, 23, pp 560–67.

46. Greenwald BD, Burnett DM & Miller MA (2003). ”Congenital and

acquired brain injury: epidemiology and pathophysiology”. Archives of

Physical Medicine and Rehabilitation, 84, pp S3–S7.

47. Gaetz M (2004). “The neurophysiology of brain injury”. Clinical

Neurophysiology, 3, pp 1154 –1158.

48. Ghigo E, Masel E, Aimaretti G, et al (2005). “Consensus guidlines on

screening for hypopituitarism following traumatic brain injury”. Brain

Injury, 19, pp 711– 724.

49. Hackl JM, Gottardis M, Wieser C et al (1991). “Endocrine

abnormalities in severe traumatic brain injury–a cue to prognosis in

severe craniocerebral trauma?”. Intensive Care Med, 17(1), pp 25–29.

50. Holmes SJ, Economou G, Whitehouse RW, et al (1994). “Reduced bone

mineral density in patientswith adult onset growth hormone deficiency”. J

Clin Endocrinol Metab, 78, pp 669 – 674.

51. Holmes SJ, Shalet SM (1995). “Characteristics of adults who wish to

enter a trial of growth hormone replacement “. Clin Endocrinol (Oxf), 42,

pp 613 – 618.

52. Herrmann BL, Rehder J (2006). “Hypopituitarism following severe

traumatic brain injury”. Experimental and Clinical Endocrinology and

Diabetes, 114, pp 316–321.

53. Harald Schneider; Ilonka Kreitschmann-Andermahr; Ezio Ghigo (2007).

“Hypothalamopituitary dysfunction following traumatic brain injury and

aneurysmal subarachnoid hemorrhage”. JAMA, 298(12), pp 1429-1438.

54. Hannon HJ, Mrcpi HP (2011), “Pituitary dysfunction following

traumatic brain injury or subarachnoid haemorrhage – In Endocrine

Management in the Intensive Care Unit”, Best Practice and Research

Clinical Endocrinology & Metabolism, 25, pp 783–798.

55. Kornblum, R.N, Fisher (1969). “Pituitary lesions in cranio-cerebral

injuries”. Arch Patho, 88, pp 242–248.

56. Kelly DF, Gaw Gonzalo IT, Cohan P, Berman N, Swedloff R, Wang C

(2000). “Hypopituitarism following traumatic brain injury and

aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a preliminary report”. Journal of

Neurosurgery, 93, pp 743–752.

57. Klibanski A (2003). “Growth hormone and cardiovascular risk

markers”. Growth Horm IGF Res 13(Suppl): S109–15.

58. Klose M, Juul A, Struck J et al (2007). “Acute and long-term pituitary

insufficiency in traumatic brain injury: a prospective single-centre study”.

Clinical Endocrinology (Oxf), 67(4), pp 598–606.

59. Klose M, Juul A, Poulsgaard L, Kosteljanetz M (2007).” Prevalence and

predictive factors of post-traumatic hypopituitarism”. Clinical

Endocrinology, 6, pp 193–201.

60. Kronenberg (2008). “Williams textbook of endocrinology”. 11th ed,

Saunders, an imprint of elsevier, Chapter 8 – anterior pituitary, pp 512 –

560.

61. Krahulik D, Zapletalova J (2010). “Dysfunction of hypothalamic –

hypophysis axis after traumatic brain injury in aldult”. J Neurosurg, 113,

pp 581 – 584.

62. Kokshoorn NE, J W A Smit, W A Nieuwlaat (2011) “Low prevalence of

hypopituitarism after traumatic brain injury: a multicenter study”. Eur J

Endocrinol, 165, pp 225-231.

63. Kozlowski MO, Yollin E (2012). “Lasting pituitary hormone deficiency

after traumatic brain injury”. Journal of Neurotrauma, 29, pp 81 – 89.

64. Lam KSL, Wang C, Yeung RTT et al (1986). “Hypothalamic

hypopituitarism following cranial irradiation for nasopharyngeal

carcinoma”. Clin Endocrinol (Oxf), 24, pp 643 – 651.

65. Littley MD, Shalet SM, Beardwell CG et al (1989). “Hypopituitarism

following external radiotherapy for pituitary tumours in adults”. Q J Med,

70, pp 145–160.

66. Lonn L, Kvist, Granga U, et al (1993). “CT-determined body

composition changes with recombinant human growth hormone treatment

to adults with growth hormone deficiency”. Basic Life Sci, 60, pp 229–

231.

67. Lieberman SA, Oberoi AL, Gilkinson CR, Masel BE (2001).

“Prevalence of neuroendocrine dysfunction in patients recovering from

traumatic brain injury”. Journal of Clinical Endocrinology and

Metabolism, 86, pp 2752–2756.

68. Leonsson M, Hulthe J, Johannsson G et al (2003). “Increased

Interleukin-6 levels in pituitary deficient patients are independently

related to their carotid intima-media thickness”. Clin Endocrinol (Oxf),

59(2), pp 242–250.

69. Mayenknecht J, Diederich S (1998). “Comparison of low and high dose

corticotrophin stimulation tests in patients with pituitary disease”. J Clin

Endocrinol Metab, 83 (5), pp 1558 - 1562.

70. Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR (1992). “The diagnosis of head

injury requires a classification based on computed axial tomography”.

Journal of Neurotrauma, 9, pp S287–S292.

71. Murray RD, Columb B, Adams JE et al (2004). “Low bone mass is an

infrequent feature of the adult growth hormone deficiency syndrome in

middle-age adults and the elderly”. J Clin Endocrinol Metab, 89(3), pp

1124–1130.

72. Masel BE (2004). “Rehabilitation and hypopituitarism after traumatic

brain injury”. Growth Hormon and IGF Research, 14, pp S108–S113.

73. Malekpour B, Mehrafshan A (2012). “Effect of posttraumatic serum

thyroid hormone levels on severity and mortality of patients with severe

traumatic brain injury”. Acta Medica Iranica, 50 (2), pp 113- 116

74. Oelkers W (1996). “Adrenal insufficiency”. N Engl J Med, 335 (16), pp

1206 - 1212.

75. Ogilvy-Stuart AL (2003). “Growth hormone deficiency (GHD) from

birth to 2 years of age: diagnostic specifics of GHD during the early phase

of life”. Horm Res, 60 (1), pp 2–9.

76. Pierucci G, Gherson G, Tavani M (1971). “Pituitary changes –

especially necrotic – following craniocerebral injuries”. Pathologica, 63,

pp 71–88.

77. Pfeifer M, Verhovec R, Zizek B et al (1999). “Growth hormone (GH)

treatment reverses early atherosclerotic changes in GH-deficient adults”.

J Clin Endocrinol Metab, 84(2), pp 453–457.

78. Popovic V, Pekic S, Pavlovic D (2004). “Hypopituitarism as a

consequence of traumatic brain injury (TBI) and its possible relation with

cognitive disabilities and mental distress”. Journal of Endocrinological

Investigation, 27, pp 1048–1054.

79. Rosen T, Bengtsson B (1990). “Premature mortality due to

cardiovascular disease in hypopituitarism”. Lancet, 336, pp 285–288.

80. Rosen T, Wilhelmsen L, Landin-Wilhelmsen K, et al (1997). “Increased

fracture frequency in adult patients with hypopituitarism and GH

deficiency”. Eur J Endocrinol, 137, pp 240–245.

81. Roberts I, Yates D, Sandercock P, Farrell B (2004). “Effect of

intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with

clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised

placebo-controlled trial”. Lancet, 364, pp 1321–1328.

82. Rasa Kazlauskaite, Arthur T. Evans, Carmen V. Villabona, Tariq (2008).

“Corticotropin Tests for Hypothalamic-Pituitary- Adrenal Insufficiency:

A Metaanalysis”. J Clin Endocrinol Metab, 93, pp 4245–4253.

83. Salvatori R (2005). “Adrenal insufficiency”. JAMA, 294 (19), pp 2481 -

2488.

84. Suhail AR, Lasheen I (2006). “Relationship between cortisol increment

and basal cortisol: Implication for the low dose short ACTH hormone

stimulation test”. Clinical chemistry, 52 (4), pp 743 – 749.

85. Schneider HJ, Schneider M, Saller B (2006). “Prevalence of anterior

pituitary insufficiency 3 and 12 months after traumatic brain injury”.

European Journal of Endocrinology, 154, pp 259–265.

86. Salehi, F, Kovacs, Scheithauer (2007). “Histologic study of the human

pituitary gland in acute traumatic brain injury”. Brain Inj, 21, pp 651–

656.

87. Schneider . H, Aimaretti. G (2007). “Hypopituitarism”. Lancet, 369, pp

1461 – 1470.

88. Schneider H, Ghigo E, Agha A (2007). “Hypothalamopituitary

dysfunction following traumatic brain injury and aneurysmal

subarachnoid hemorrhage: A systemic review ”. JAMA, 298 (12), pp 1429

– 1438.

89. Stochholm K, Gravholt C (2007). “Mortality and GH deficiency: a

nationwide study”. European journal of Endocrinology, 157, pp 9 -18.

90. Shlomo melmed (2011). The pituitary, third edition. Academic Press is

an imprint of Elsevier. Chapter 10: anterior pituitary failure, pp 338 –

368.

91. Schneider H, Schneider M (2011). “Structure assessment of

hypopituitarism after traumatic brain injury and aneurismal subarachnoid

hemorrhage in 1242 patients: The German interdisciplinary database”. J

of Neurotrauma, 28, pp 1693 – 1698.

92. Teasdale G, Jennett B (1974). “Assessment of coma and impaired

consciousness, A practical scale”. Lancet, 2, pp 81–84.

93. Tordjman K, Jaffe M (2000). “Low-dose (1 microgram)

adrenocorticotrophin (ACTH) stimulation as a screening test for impaired

hypothalamoepituitaryeadrenal axis function: Sensitivity, specificity and

accuracy in comparison with the high-dose (250 microgram) test”. Clin

Endocrinol (Oxf), 52 (5), pp 633 - 640.

94. Tomlinson JW, Holden N, Hills RK, et al (2001). “Association between

premature mortality and hypopituitarism. West Midlands Prospective

Hypopituitary Study Group”. Lancet, 357(9254), pp 425–431.

95. Toogood AA (2004). “Endocrine consequences of brain irradiation”.

Growth Horm IGF Res, 14, pp S118–S124.

96. Tanriverdi F, Senyurek H, Unluhizarci K et al (2006). “High risk of

hypopituitarism after traumatic brain injury: a prospective investigation of

anterior pituitary function in the acute phase and 12 months after trauma”.

The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 91(6), pp 2105–

2111.

97. Tanriverdi F; Halil Ulutabanca (2007). “Pituitary functions in the acute

phase of traumatic brain injury: Are they related to severity of the injury

or mortality?”. Brain Injury, 21(4), pp 433–439.

98. Tanriverdi .F, DeBellis A, Bizzarro. A, Sinisi.A, Bellastella.A (2008).

“Antipituitary antibodies after traumatic brain injury: is head trauma-

induced pituitary dysfunction associated with autoimmunity?“. Eur J

Endocrinol, 159, pp 7–13.

99. Tanriverdi .F, Halil Ulutabanca, Kursad Unluhizarci (2008). “Three

years prospective investigation of anterior pituitary function after

traumatic brain injury: a pilot study” Clinical Endocrinology, 68, pp 573–

579.

100. Tanriverdi .F, DeBellis. A (2010). “Investigation of antihypothalamus

and antipituitary antibodies in amateur boxers: is chronic repetitive head

trauma-induced pituitary dysfunction associated with autoimmunity?”.

Eur J Endocrinol, 162, pp 861–867.

101. Rasa Kazlauskaite, Arthur T. Evans, Bruno Ambrosi (2008).

“Corticotropin Tests for Hypothalamic - Pituitary- Adrenal Insufficiency:

A Metaanalysis”. J Clin Endocrinol Metab, 93, pp 4245–4253.

102. Rosario ER (2013). “Hypothalamic-Pituitary Dysfunction Following

Traumatic Brain Injury Affects Functional Improvement During Acute

Inpatient Rehabilitation”. J Head Trauma Rehabil, 28 (5), pp 390 -396.

103. Woolf PD (1986). “Transient hypogonadotropic hypogonadism after

head trauma: effects on steroid precursors and correlation with sympathic

nervous system activity”. Clinical Endocrinology, 25, pp 265 – 274.

104. Woolf PD (1992). “Hormonal responses to trauma”. Critical Care

Medicine, 20, pp 216–226.

105. Wang Z, Jiang J (1999). “Current status of trauma care in China”.

Trauma Q, 14, pp 233–240.

106. Wachter. D, Gündling.K (2009). “Pituitary insufficiency after traumatic

brain injury”. J. Clin Neu rosci, 6, pp 202–208.

107. Wallace I, Cunningham S, Lindsay J (2009). “The diagnosis and

investigation of adrenal insufficiency in adults”. Ann Clin Biochem, 46

(5), pp 351 - 367.

108. Wagner J, Dusick JR (2010). “Acute gonadotroph and somatotroph

hormonal suppression after traumatic brain injury”. Journal of

Neurotrauma, 27, pp 1007 – 1019.

109. Zaben Malik, Wessam E (2013). “Post - traumatic head injury pituitary

dysfunction”. Disability & Rehabilitation, 35 (6), pp 522 – 525.

Ẫ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do –Hạnh phúc

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP

XÁC NHẬN DANH SÁCH BỆNH NHÂN NẰM VIỆN

Ngƣời yêu cầu xác nhận: Bs Phan Hữu Hên – Học viên nghiên cứu sinh Nội tiết

SỐ NHẬP

STT

HỌ VÀ TÊN

NĂM SINH GIỚI TÍNH

VIỆN

33050

Đỗ Hoàng T.

1974

Nam

30558

Hứa Bửu H.

1980

Nam

31989

Hoàng Văn P.

1935

Nam

26242

Nguyễn Đăng Kh.

1991

Nam

32041

Lê văn L.

1958

Nam

33210

Trịnh Ngọc B.

1973

Nam

33689

Trần Văn D.

1961

Nam

33215

Trần Tuấn Kh.

1965

Nam

35445

Dương Văn K.

1990

Nam

10.

46960

Đồng Văn C.

1988

Nam

11.

47095

Tăng Văn Q.

1984

Nam

12.

44506

Trần Cao S.

1993

Nam

13.

37909

Nguyễn Quốc H.

1992

Nam

14.

48979

Phạm Thị Hồng Th.

1958

Nữ

15.

49369

Ngọc Thị Đ.

1940

Nữ

16.

46678

Nguyễn M.

1940

Nam

17.

44550

V Văn H.

1957

Nam

18.

49431

Lê Văn O.

1990

Nam

19.

42362

Vũ Thế C.

1982

Nam

20.

50090

Đỗ Văn R.

1952

Nam

21.

49425

Lương Thị Mỹ L.

1993

Nữ

22.

50244

Hồ Văn Đ.

1953

Nam

23.

49276

Nguyễn Văn N.

1996

Nam

24.

51953

Nguyễn Duy S.

1970

Nam

25.

51159

Nguyễn Quôc Kh.

1988

Nam

26.

51861

Đỗ Văn T.

1987

Nam

27.

47069

Nguyễn Văn M.

1986

Nam

28.

51857

Trương Minh T.

1987

Nam

29.

51596

Nguyễn Thanh V.

1980

Nam

30.

52388

Hứa Văn T.

1968

Nam

31.

51459

Nguyễn Thị H.

1926

Nữ

32.

53305

Lê Hữu T.

1953

Nam

33.

54213

Trần Thanh T.

1995

Nam

34.

53247

Lê Hữu T.

1973

Nam

35.

54225

Trần Đình G.

1985

Nam

36.

54417

Trần Thanh T.

1991

Nam

37.

51818

Lê Thị S.

1988

38.

55320

Hố Văn S.

1945

Nam

39.

54155

Huỳnh Hồng N.

1990

Nữ

40.

55327

Lê Văn Châu T.

1972

Nam

41.

54170

Nguyễn Hoàng N.

1963

Nam

42.

52884

Nguyễn Văn T.

1951

Nam

43.

57238

Trần Ngọc T.

1959

Nam

44.

56363

Lê Thành H.

1974

Nam

45.

55983

Huỳnh Văn P.

1959

Nam

46.

56402

Trần Văn T.

1972

Nam

47.

57566

Huỳnh Quốc C.

1991

Nam

48.

57152

Trần Bé S.

1978

Nam

49.

57646

Dương Minh N.

1988

Nam

50.

57265

Lê Thị N.

1960

Nữ

51.

58828

V Đăng C.

1971

Nam

52.

59172

Đỗ Văn G.

1982

Nam

53.

59683

Phan Hữu B.

1982

Nam

54.

59175

Nguyễn Thị Diễm T.

1974

Nữ

55.

61265

Thân Văn T.

1992

Nam

56.

62043

Hoàng Văn C.

1981

Nam

57.

61411

Nhan Thị G.

1954

Nữ

58.

62124

Phạm Ngọc T.

1968

Nam

59.

62080

Nguyễn Thanh Q.

1981

Nam

60.

61379

Trịnh Xuân D.

1983

Nam

61.

61604

Hồ Quốc C.

1996

Nam

62.

61626

Trần Mạnh H.

1988

Nam

63.

60370

Võ Thành T.

1968

Nam

64.

64098

Bùi Trần Phương D.

1988

Nam

65.

61681

Lê Văn C.

1984

Nam

66.

63853

Trịnh Văn L.

1963

Nam

67.

62977

Huỳnh Văn B.

1936

Nam

68.

63846

Huỳnh Văn Y

1967

Nam

69.

63881

Võ Minh T.

1992

Nam

70.

64351

Cao Hoàng V.

1989

Nam

71.

64551

Nguyễn Văn B.

1946

Nam

72.

65751

Nguyễn Văn T.

1962

Nam

73.

65546

Phan Văn Đ.

1969

Nam

74.

61120

Nguyễn Thị N.

1967

Nữ

75.

64543

Trần Văn V.

1956

Nam

76.

66644

Nguyễn Thị N.

1978

Nữ

77.

67174

Nguyễn Văn H.

1988

Nam

78.

67588

Bùi Văn B.

1994

Nam

79.

65219

Huỳnh Trung T.

1990

Nam

80.

64140

Trần Văn K.

1989

Nam

81.

63989

Nguyễn Hoàng Q.

1991

Nam

82.

68713

Đặng Thế V.

1994

Nam

83.

69181

Lê Văn B.

1938

Nam

84.

69250

Lâm Trung D.

1986

Nam

85.

69689

Nguyễn Thị Mộng C.

1985

Nữ

86.

69009

Lê Vũ H.

1990

Nam

87.

70860

Dương Văn B.

1979

Nam

88.

72007

Lê Phước T.

1972

Nam

89.

70988

Lê Công B.

1970

Nam

90.

71692

Hồ Trần Trúc N.

1992

Nữ

91.

72124

Huỳnh Ngọc H.

1955

Nam

92.

68820

Trần Quốc D.

1981

Nam

93.

71736

Nguyễn Văn T.

1992

Nam

94.

71521

Võ Thành N.

1989

Nam

95.

72365

Mai Văn N.

1993

Nam

96.

70530

Nguyễn Văn T.

1992

Nam

97.

72645

Nguyễn Đức V.

1990

Nam

98.

71650

Đoàn Dũng S.

1982

Nam

99.

74013

Ngô Đức Minh H.

1971

Nam

100.

74637

Ngô Quốc A.

1951

Nam

101.

73715

Phan Văn T.

1937

Nam

102.

73785

Vũ Minh H.

1982

Nam

103.

72694

Nguyễn Anh T.

1985

Nam

104.

73417

Lê Văn C.

1962

Nam

105.

75009

Kiên Phước L.

1993

Nam

106.

77063

Bùi Văn T.

1966

Nam

107.

75828

Phan Thanh P.

1983

Nam

108.

77035

V Văn P.

1972

Nam

109.

76193

Nguyễn Văn S.

1966

Nam

110.

76440

Huỳnh Hữu N.

1987

Nam

111.

75899

Nguyễn Khương S.

1983

Nam

112.

77141

Phạm Văn T.

1967

Nam

113.

77121

Nguyễn Hoàng Phong B.

1986

Nam

114.

79510

Ngô Văn L.

1983

Nam

115.

77625

Phan Văn C.

1940

Nam

116.

76459

Lương Ngọc Đ.

1985

Nam

117.

78970

V Thế L.

1971

Nam

118.

79059

Nguyễn Ngọc S.

1979

Nam

119.

79797

Phạm Văn T.

1981

Nam

120.

80325

Mai Văn N.

1993

Nam

121.

80814

Nguyễn Hữu H.

1973

Nam

122.

81081

Phạm Thanh B.

1985

Nam

123.

82453

Giảng Thanh H.

1977

Nam

124.

82263

Lê Văn D.

1973

Nam

125.

82477

Nguyễn Hữu T.

1978

Nam

126.

81236

Nguyễn Thị L.

1990

Nữ

127.

82116

Đàng Năng P.

1994

Nam

128.

79823

Nguyễn Thị Thanh Q.

1990

Nữ

129.

83340

Lê Xuân N.

1968

Nam

130.

83722

Lê Văn D.

1992

Nam

131.

82738

Phạm Hoàng Minh T.

1985

Nam

132.

83463

Nguyễn Văn P.

1959

Nam

133.

82910

Nguyễn Văn T.

1976

Nam

134.

83503

Nguyễn Quang T.

1986

Nam

135.

84171

Nguyễn Hữu P.

1987

Nam

136.

86150

Lê Hồng T.

1985

Nam

137.

84533

Trịnh Thị Thu H.

1992

Nữ

138.

82431

Phạm Thanh H.

1964

Nam

139.

85669

Đỗ Văn H.

1980

Nam

140.

83532

Hà Nhị T.

1965

Nam

141.

86080

Nguyễn Thành M.

1962

Nam

86666

Nguyễn Văn L.

1976

Nam

142.

88517

Phan Thanh N.

1990

Nam

143.

88423

Đặng Đình T.

1988

Nam

144.

90957

Nguyễn Tiên C.

1980

Nam

145.

89525

V Văn L.

1960

Nam

146.

90951

Nguyễn Huỳnh N.

1994

Nữ

147.

87283

Trần Thị T.

1994

Nữ

148.

92629

Trần Lê Ngọc H.

1998

Nữ

149.

93290

Đặng Minh Đ.

1990

Nam

150.

93288

Trương Hoàng V.

1996

Nam

151.

93451

Nguyễn Tài H.

1992

Nam

152.

95613

Thái Văn M.

1968

Nam

153.

95741

Lê Thanh S.

1985

Nam

154.

94405

Trần Văn T.

1989

Nam

155.

70920

Nguyễn Văn T.

1986

Nam

156.

TP. Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 12 năm 2013

TRƯỞNG PHÒNG (đã ký)

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

ACTH Hoc mon kích thích vỏ thượng thận

(Adrenocorticotropic hormone)

CT scan Chụp cắt lớp điện toán (Computerized Tomography

Scan)

Hoc mon kích thích nang trứng (Follicle Stimulating FSH

Hormone )

Hoc mon T4 tự do (Free T4) fT4

Hoc mon tăng trưởng (Growth Hormone) GH

Glasgow Outcome Thang điểm tiên lượng Glasgow

Scale

Glasgow Coma Scale Thang điểm hôn mê Glasgow

Insulin-like growth factor 1 IGF1

Hoc mon kích thích hoàng thể (Luteinizing Hormone) LH

Tỷ số chênh (Odd Ratio) OR

Độ lệch chuẩn (Standard deviation) SD

Hoc mon kích thích tuyến giáp (Thyroid – stimulating TSH

hormone)

TRH Hoc mon giải phóng TSH (Thyrotropin-releasing

hormone)

Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ Cortisol máu, hoc mon tăng trưởng, hoc mon tuyến giáp và hoc mon tuyến sinh dục ở bệnh nhân chấn thương sọ não

Chủ đề:

Luận văn thạc sĩ y dược

Luận văn thạc sĩ y khoa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN HỮU HÊN

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ

CORTISOL MÁU, HOC MON TĂNG TRƢỞNG,

HOC MON TUYẾN GIÁP VÀ HOC MON TUYẾN SINH DỤC

Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN HỮU HÊN

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ

CORTISOL MÁU, HOC MON TĂNG TRƢỞNG,

HOC MON TUYẾN GIÁP VÀ HOC MON TUYẾN SINH DỤC

Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Nội dung

Trang

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Phƣơng tiện

Suy thƣợng

Nghiên cứu

Số lƣợng Ngày khảo sát

chẩn đoán

thận

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

15 bệnh nhân không tái khám:  01 BN xuất ngoại định cư  02 BN chuyển nơi sinh sống ra miền

NỘI DUNG KẾT QUẢ

Số lƣợng (n = 156)

Phần trăm

Đặc điểm

Địa chỉ

Nghề nghiệp Buôn bán

Nguyên

nhân CTSN

Mổ cấp cứu

Tổn thƣơng

khác kèm

theo

3.1.4.1. Yếu tố liên quan đến suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN

Không suy

Suy giáp

Yếu tố

OR (95% KTC)

p

(n = 129)

(n = 18)

Không suy

Suy giáp

Yếu tố

OR (95% KTC)

p

(n = 129)

(n = 18)

Không suy

Suy thƣợng

Yếu tố

OR (95% KTC)

p

(n = 136)

thận (n = 15)

Không suy

Suy thƣợng

Yếu tố

OR (95% KTC)

p