4/7/2012
1
NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG
THUỐC GIẢM ĐAU
1
Mục êu bài học
Phân tích bốn nguyên tắc sử dụng thuốc giảm
đau ngoại vi
Phân tích bốn nguyên tắc sử dụng thuốc
giảm đau trung ương
2
ĐAU là gì ?
3
ĐAU là gì ?
“Đau là một cảm giác khó chịu,có tính chất cảm tính,đi kèm
với những tổn thương có thật /tiềm tàng của các tổ chức,
hoặc được mô tả là có những tổn thương đó.”
4
Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế
–Đau vừa / đau nặng (lúc phỏng vấn): 33%
–Trung bình đau vừa / đau nặng (luôn luôn): 31%
–Đau vừa / đau nặng ảnh hưởng đến hoạt động hàng
ngày: 38%
– Trong số bệnh nhân báo cáo đau:
• Hết đau do dùng thuốc: 1%
•Giảm đau một phần do dùng thuốc: 40%
•Không dùng thuốc giảm đau: 59%
Nghiên cứu các bệnh nhân ung thư tại Hà nội
(2004)
5
Reyes-Gibby CC, et al. Status of cancer pain in Hanoi, Vietnam: a hospital-wide survey
in a tertiary cancer treatment center. J Pain Symptom Manage 2006;31:431-439.
Đau có được điều trị đầy đủ không?
•Đánh giá thực trạng CSGN ở Việt Nam (2005):
–Bệnh nhân đau được điều trị thuốc giảm đau:
•Bệnh nhân ung thư: 70%
•Bệnh nhân HIV/AIDS: 46%
Bệnh nhân vẫn còn đau mặc dù được điều trị
Bất cứ
đau nào
Đau trung
bình/đau nặng
Bệnh nhân ung thư 77% 27%
Bệnh nhân HIV/AIDS 84% 42%
– Bệnh nhân đau nặng được dùng morphine: 7% (3/45)
6
4/7/2012
2
Sinh lý đau
7
Thụ thể
cảm nhận đau
8
CORTEX: Vỏ não
SL: Hệ Limbic
TH: Đồi thị
HT: Vùng dưới đồi
B: Hành não
FR: Cấu trúc lưới
NCL: Nhân cổ bên
ME: Tuỷ sống
GSP: Hạch sừng sau tuỷ sống
Avà C: các sợi thần kinh
cảm giác
1. Đường tuỷ sống -đồi thị
2. Đường tuỷ sống -cấu trúc lưới
3. Đường tuỷ sống -cổ -đồi thị
Sợi A
: Có kích thước lớn (
~ 2 - 5 mm), có myelin bao bọc, truyền cảm giác đau
với tốc độ nhanh (12-30 m/s), tạo cảm giác đau ban đầu.
Sợi C:Có kích thước nhỏ (
~ 0,4 - 1,2 mm), không có myelin bao bọc, truyền cảm
giác đau với tốc độ chậm (0,5 - 2,3 m/s), tạo cảm giác đau kéo dài, triền miên.
SINH LÝ ĐAU
Phân loại đau
9
Có 2 loại đau chính
•Đau do cảm thụ (nociceptive pain)
– Gây ra do kích thích các thụ thể cảm nhận
đau còn nguyên vẹn
•Đau do bệnh lý thần kinh (neuropathic pain)
–Gây ra do sự tổn thương các dây thần kinh
10
Đau do cảm thụ
Gây ra do tổn thương mô, cơ quan
•Đòi hỏi phải có kích thích có hại liên tục các cảm thụ
đau còn nguyên vẹn.
•Đặc điểm: đau buốt, đau nhức, đau nhói
•Hai loại đau cảm thụ:
–Đau thực thể (somatic pain): da, mô mềm, cơ, hoặc
xương
•Dễ mô tả và khu trú.
–Đau tạng (visceral pain): các cơ quan nội tạng và tạng
rỗng
•Khó mô tả và không khu trú
11
Đau do bệnh lý thần kinh
Gây ra do tổn thương dây thần kinh
•Đau quá mức so với tổn thương có
thể quan sát được
Đau thần kinh sau Zona
•Được mô tả như đau có cảm giác bỏng
rát,như kim châm, nhức nhối, như dao đâm,
như điện giật
Nguyên tắc cơ bản đánh giá đau
12
–Trình tự thời gian (đau cấp hay mạn).
–Vị trí
–Mức độ đau
– Phân loại đau (mô tả các đặc điểm)
– Các yếu tố trung gian (yếu tố gì có thể làm cho đỡ đau
hoặc nặng lên ?).
–Ý nghĩa của cơn đau
–Những điều trị trước đây.
MỨC ĐỘ ĐAU
4/7/2012
3
13
Đánh giá mức độ đau
Bằng số
Bằng lời
Bằng biểu thị nét mặt
Đau nhẹ Đau vừaĐau nặng
Không
đau
14
Đánh giá ảnh hưởng của đau
Giới thiệu bảng đánh giá đau (Brief Pain Inventory)
Các loại thuốc giảm đau
15
• Thuốc giảm đau ngoại vi
• Thuốc giảm đau trung ương
• Thuốc hỗ trợ giảm đau
Các thuốc giảm đau trung ương
16
•Cơ chế tác dụng
• Các thuốc trong nhóm
17
NSAID
OPIAT Ức chế trung tâm đau
ở não và ngăn cản
đường truyền
cảm giác đau
Phân loại thuốc giảm
đau trung ương
18
•Giảm đau TƯ mạnh
•Giảm đau TƯ yếu
4/7/2012
4
19
Tªn quèc tÕ Đêng dïng LiÒu t¬ng
®¬ng (mg) T 1/2
(h) T/g t¸c
dông (h)
Morphin Uèng
Tiªm 30
10 2 3 - 5
Fentanyl Tiªm
D¸n qua da 0.1 – 0.15
25 mcg/h 3 - 4 1 - 2
72 (SR)
Hydromorphon Uèng
Tiªm 7.5
1.5 2 - 3 3 – 5
Methadon Uèng
Tiªm 20
10 4 - 6
Oxycodon Uèng 20- 30 3 - 4
Pethidin Uèng
Tiªm 300
75 – 100 3 - 4 3 - 5
Sufentanil Tiªm 0,015
THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG
Loại tác dụng mạnh
20
Tªn quèc tÕ Đêng
dïng LiÒu t¬ng
®¬ng (mg) T 1/2
(h) T/g t¸c
dông (h)
Codein Uèng
Tiªm 200
130 3 4 - 6
Dextropropoxyphen Uèng 130 6 -12 4 - 6
Tramadol Uèng
Tiªm 100
50 6 - 7 4 - 6
Tác dụng yếu
Theo công văn số 3609/QLD-ĐK ngày 14/4/2010, VN
ngừng cấp SĐK cho các thuốc có thành phần
Dextropropoxyphen
THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG
Codein 30mg
+
Paracetamol
500 mg
Tramadol HCl
37,5mg
+Paracetamol
325mg
Các thuốc giảm đau ngoại vi
21
•Cơ chế tác dụng
• Các thuốc trong nhóm
22
NSAID
OPIAT
23
NSAID
THUỐC GIẢM ĐAU NGOẠI VI
KỂ TÊN CÁC THUỐC GIẢM ĐAU NGOẠI VI 24
DÉn xuÊt C¸c thuèc
1Acid salicylic Acid acetyl salicylic Methyl salicylat
Diflunisal Osalazin Salsalat
2Pyrazolon
(d/c acid enolic) Phenylbutazon Noramidopyrin
Metamizol
3Oxicam
(d/c acid enolic) Meloxicam Piroxicam
Tenoxicam Inoxicam
4Acid acetic Indometacin Diclofenac Tolmetin
Etodolac Ketorolac Sulindac
5Fenamat
(acid anthranilic) Acid mefenamic Meclofenamat
6Acid propionic Fenoprofen Flubiprofen Oxaprozin
Ibuprofen Ketoprofen Naproxen
7Hîp chÊt kh«ng
acid Nabumeton
8Anilin Acetaminophen Phenacetin
9Chän läc COX 2 Celecoxib Rofecoxib Etoricoxib
THUỐC GIẢM ĐAU NGOẠI VI
4/7/2012
5
Một số thuốc giảm đau ngoại vi
25
Tªn quèc tÕ t1/2
(h)
Đé dµi t¸c dông
(h) Møc ®é chän läc
COX 1 COX 2
Aspirin 0,25-0,33 3-6 +++ +
A.Mefenamic 2 - 4 6 - -
Diclofenac 1 - 2 6-8 ++ ++
Etodolac 7 6-8 ++ ++
Indometacin 4,5 8 +++ +
Sulindac 16,4 12 - -
Ibuprofen 1 - 2,5 4-6 +++ +
Naproxen 12-17 →12 +++ +
Piroxicam 50 24 +++ ++
Meloxicam 20 24 + +++
Celecoxib 11 12-24 1 / > 1000
Rofecoxib 17 → 24
Paracetamol 1,25 - 3 3-6 + + 26
§¸p øng
LiÒu
thuèc gi¶m ®au ngo¹i vi
27
CÁC THUỐC HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ ĐAU (ADJUVANT)
Nhãm thuèc VÝ dô Lo¹i ®au
Chèng ®éng kinh Carbamazepin
Phenytoin, Gabapentin
Natri valproat
Chèng trÇm cảm
3 vßng (TCA) Amitriptylin, Imipramin
Desipramin
An thÇn Diazepam
Clonazepam
Gi·n c¬ x¬ng Baclofen, Diazepam
Dantrolen
Corticoid Dexamethason
Prednisolon
Chèng lo¹n nhÞp Mexiletin
Flecainid
Chèng co th¾t Hyoscin butylbromid
Alverin, Mebeverin
§au thÇn kinh:
®au nhãi, ®au báng r¸t
§au thÇn kinh
Đau thÇn kinh, co cøng c¬
Co cøng c¬
ChÌn Ðp thÇn kinh, phï nÒ
c¸c m«, tăng ¸p lùc sä n·o
Đau do chÌn Ðp thÇn kinh
Đau do co th¾t
28
NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG
THUỐC GIẢM ĐAU
Các nguyên tắc dùng thuốc
giảm đau trung ương
29
1
Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức độ nặng
và vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu
lực.
2Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tuỳ mức độ đau.
3Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ/máu ổn
định với đau ung thư.
4Lưu ýviệc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để
giảm tác dụng không mong muốn
Nguyên tắc 1: chỉ dùng với đau nặng và đau vừa
khi nhóm GDNV không có hiệu lực
30
Thang giảm đau của WHO (1997)
3. Opioid m¹nh
+ NSAID
Thuèc phô trî
2. Opioid yÕu
+ NSAID
Thuèc phô trî
Đau
1. NSAID
Thuèc phô trî
Đau không
kiểm soát được
Đau không
kiểm soát được