NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU

4/7/2012

Mục (cid:415)êu bài học

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU

Phân tích bốn nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau ngoại vi

Phân tích bốn nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trung ương

ĐAU là gì ?

Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế

“ Đau là một cảm giác khó chịu, có tính chất cảm tính, đi kèm với những tổn thương có thật / tiềm tàng của các tổ chức, hoặc được mô tả là có những tổn thương đó.”

Đau có được điều trị đầy đủ không?

Nghiên cứu các bệnh nhân ung thư tại Hà nội

(2004)

• Đánh giá thực trạng CSGN ở Việt Nam (2005):

– Bệnh nhân đau được điều trị thuốc giảm đau:

– Đau vừa / đau nặng (lúc phỏng vấn):

33%

– Trung bình đau vừa / đau nặng (luôn luôn): 31%

70% 46%

• Bệnh nhân ung thư: • Bệnh nhân HIV/AIDS:

– Đau vừa / đau nặng ảnh hưởng đến hoạt động hàng

ngày: 38%

Bệnh nhân vẫn còn đau mặc dù được điều trị

– Trong số bệnh nhân báo cáo đau:

• Hết đau do dùng thuốc:

Đau trung bình/đau nặng

Bất cứ đau nào

• Giảm đau một phần do dùng thuốc:

40%

Bệnh nhân ung thư

77%

27%

• Không dùng thuốc giảm đau:

59%

Bệnh nhân HIV/AIDS

84%

42%

– Bệnh nhân đau nặng được dùng morphine: 7% (3/45)

Reyes-Gibby CC, et al. Status of cancer pain in Hanoi, Vietnam: a hospital-wide survey in a tertiary cancer treatment center. J Pain Symptom Manage 2006;31:431-439.

1 4/7/2012

Sinh lý đau

CORTEX: Vỏ não

SINH LÝ ĐAU

SL: Hệ Limbic

TH: Đồi thị

HT: Vùng dưới đồi

B: Hành não

1. Đường tuỷ sống - đồi thị

FR: Cấu trúc lưới

Thụ thể cảm nhận đau

2. Đường tuỷ sống - cấu trúc lưới

NCL: Nhân cổ bên

3. Đường tuỷ sống - cổ - đồi thị

ME: Tuỷ sống

GSP: Hạch sừng sau tuỷ sống

A và C: các sợi thần kinh

cảm giác

Sợi A: Có kích thước lớn (~ 2 - 5 mm), có myelin bao bọc, truyền cảm giác đau với tốc độ nhanh (12-30 m/s), tạo cảm giác đau ban đầu. Sợi C: Có kích thước nhỏ (~ 0,4 - 1,2 mm), không có myelin bao bọc, truyền cảm giác đau với tốc độ chậm (0,5 - 2,3 m/s), tạo cảm giác đau kéo dài, triền miên.

Đau do cảm thụ

Phân loại đau

Gây ra do tổn thương mô, cơ quan

Có 2 loại đau chính

• Đòi hỏi phải có kích thích có hại liên tục các cảm thụ

• Đau do cảm thụ (nociceptive pain)

đau còn nguyên vẹn.

– Gây ra do kích thích các thụ thể cảm nhận

• Đặc điểm: đau buốt, đau nhức, đau nhói

đau còn nguyên vẹn

• Hai loại đau cảm thụ:

– Đau thực thể (somatic pain): da, mô mềm, cơ, hoặc

xương

• Đau do bệnh lý thần kinh (neuropathic pain) – Gây ra do sự tổn thương các dây thần kinh

• Dễ mô tả và khu trú.

– Đau tạng (visceral pain): các cơ quan nội tạng và tạng

rỗng

• Khó mô tả và không khu trú

Nguyên tắc cơ bản đánh giá đau

Đau do bệnh lý thần kinh

Gây ra do tổn thương dây thần kinh

– Trình tự thời gian (đau cấp hay mạn).

– Vị trí

MỨC ĐỘ ĐAU

– Mức độ đau

• Đau quá mức so với tổn thương có

thể quan sát được

– Phân loại đau (mô tả các đặc điểm)

– Các yếu tố trung gian (yếu tố gì có thể làm cho đỡ đau

Đau thần kinh sau Zona

hoặc nặng lên ?).

• Được mô tả như đau có cảm giác bỏng

– Ý nghĩa của cơn đau

rát,như kim châm, nhức nhối, như dao đâm, như điện giật

– Những điều trị trước đây.

2 4/7/2012

Đánh giá ảnh hưởng của đau

Đánh giá mức độ đau

Giới thiệu bảng đánh giá đau (Brief Pain Inventory)

Đau nhẹ

Đau vừa

Đau nặng

Không đau

Bằng số

Bằng lời

Bằng biểu thị nét mặt

Các thuốc giảm đau trung ương

Các loại thuốc giảm đau

• Thuốc giảm đau ngoại vi

• Cơ chế tác dụng

• Thuốc giảm đau trung ương

• Các thuốc trong nhóm

• Thuốc hỗ trợ giảm đau

Phân loại thuốc giảm đau trung ương

OPIAT

Ức chế trung tâm đau ở não và ngăn cản đường truyền cảm giác đau

• Giảm đau TƯ mạnh

• Giảm đau TƯ yếu

NSAID

3 4/7/2012

THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG

Tác dụng yếu

 Loại tác dụng mạnh

Tªn quèc tÕ Tªn quèc tÕ Đêng dïng LiÒu t¬ng ®¬ng (mg) T 1/2 (h) T/g t¸c dông (h) Đêng dïng LiÒu t¬ng ®¬ng (mg) T 1/2 (h) T/g t¸c dông (h) Codein 3 4 - 6 Morphin 2 3 - 5 Uèng Tiªm 200 130 Uèng Tiªm 30 10 Dextropropoxyphen Uèng 6 -12 4 - 6 Fentanyl 3 - 4 Tiªm D¸n qua da 0.1 – 0.15 25 mcg/h 1 - 2 72 (SR) 130 Theo công văn số 3609/QLD-ĐK ngày 14/4/2010, VN ngừng cấp SĐK cho các thuốc có thành phần Dextropropoxyphen Hydromorphon 2 - 3 3 – 5 Tramadol 6 - 7 4 - 6 Uèng Tiªm 7.5 1.5 Uèng Tiªm 100 50 Methadon 4 - 6 Uèng Tiªm 20 10 Oxycodon Uèng 20- 30 3 - 4 Pethidin 3 - 4 3 - 5

Tramadol HCl 37,5mg +Paracetamol 325mg

Uèng Tiªm 300 75 – 100

Codein 30mg + Paracetamol 500 mg

Sufentanil Tiªm 0,015

Các thuốc giảm đau ngoại vi

OPIAT

• Cơ chế tác dụng

• Các thuốc trong nhóm

NSAID

THUỐC GIẢM ĐAU NGOẠI VI

DÉn xuÊt C¸c thuèc

Acid salicylic

Acid acetyl salicylic Methyl salicylat Diflunisal Osalazin Salsalat

Noramidopyrin

Pyrazolon (d/c acid enolic)

Phenylbutazon Metamizol

NSAID

3 Oxicam

(d/c acid enolic)

Meloxicam Tenoxicam

Piroxicam Inoxicam

Acid acetic

Indometacin Etodolac

Diclofenac Ketorolac

Tolmetin Sulindac

Acid mefenamic Meclofenamat

Fenamat (acid anthranilic)

Acid propionic

Fenoprofen Ibuprofen

Flubiprofen Ketoprofen

Oxaprozin Naproxen

Nabumeton

7 Hîp chÊt kh«ng

acid

Acetaminophen

Phenacetin

KỂ TÊN CÁC THUỐC GIẢM ĐAU NGOẠI VI

Celecoxib

Rofecoxib

8 Anilin 9 Chän läc COX 2

Etoricoxib 24

4 4/7/2012

Một số thuốc giảm đau ngoại vi

thuèc gi¶m ®au ngo¹i vi

Đé dµi t¸c dông Møc ®é chän läc COX 1 COX 2 Tªn quèc tÕ t1/2 (h) (h)

§¸p øng

Aspirin 0,25-0,33 3-6 + +++ A.Mefenamic 2 - 4 6 - - Diclofenac 1 - 2 6-8 ++ ++ Etodolac 7 6-8 ++ ++ Indometacin 4,5 8 + +++ Sulindac 16,4 12 - - Ibuprofen 1 - 2,5 4-6 + +++ Naproxen 12-17 →12 + +++ Piroxicam 50 24 ++ +++ Meloxicam 20 24 +++ +

LiÒu

Celecoxib 11 12-24 1 / > 1000 Rofecoxib 17 → 24 Paracetamol 3-6 + 1,25 - 3 +

CÁC THUỐC HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ ĐAU (ADJUVANT)

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU

Nhãm thuèc VÝ dô Lo¹i ®au Chèng ®éng kinh Carbamazepin §au thÇn kinh: ®au nhãi, ®au báng r¸t Phenytoin, Gabapentin Natri valproat §au thÇn kinh Chèng trÇm cảm 3 vßng (TCA) Amitriptylin, Imipramin Desipramin An thÇn Đau thÇn kinh, co cøng c¬ Diazepam Clonazepam Gi·n c¬ x¬ng Co cøng c¬ Baclofen, Diazepam Dantrolen Corticoid ChÌn Ðp thÇn kinh, phï nÒ c¸c m«, tăng ¸p lùc sä n·o Dexamethason Prednisolon Đau do chÌn Ðp thÇn kinh Chèng lo¹n nhÞp Mexiletin Flecainid Chèng co th¾t Đau do co th¾t Hyoscin butylbromid Alverin, Mebeverin

Nguyên tắc 1: chỉ dùng với đau nặng và đau vừa khi nhóm GDNV không có hiệu lực

Các nguyên tắc dùng thuốc giảm đau trung ương

Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức độ nặng

và vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu

lực.

3. Opioid m¹nh + NSAID  Thuèc phô trî

Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tuỳ mức độ đau.

Đau không kiểm soát được

Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ/máu ổn

2. Opioid yÕu + NSAID  Thuèc phô trî

Đau không kiểm soát được

định với đau ung thư.

1. NSAID  Thuèc phô trî

Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để

Đau

giảm tác dụng không mong muốn

Thang giảm đau của WHO (1997)

5 4/7/2012

Nguyên tắc 2: Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tùy mức độ đau và loại đau

Paracetamol + Cafein Paracetamol + Codein

Một số phối hợp giảm đau

Nguyên tắc 3: Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ trong máu ổn định với đau ung thư

Không đủ hiệu quả

Hiệu quả hơn với đưa thuốc đều đặn

Lưu ý hiện tượng dung nạp với nhóm opioid

Nguyên tắc 4: Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để giảm tác dụng không mong muốn

Kể tên các tác dụng không mong muốn của nhóm giảm đau TƯ ?

6 4/7/2012

Nguyên tắc 4: Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để giảm tác dụng không mong muốn

CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA THUỐC GĐTƯ

Táo bón

- Trẻ em dưới 30 tháng tuổi.

Chế độ ăn uống, vận động Thuốc nhuận tràng

- Suy hô hấp.

Buồn nôn, nôn

Thuốc chống nôn

- Suy gan nặng.

Co thắt cơ vòng

Thêm thuốc giãn cơ

- Chấn thương não hoặc tăng áp lực nội sọ.

Gây nghiện

Nguyên tắc 1

- Trạng thái co giật.

- Đang dùng các chất IMAO.

Ức chế hô hấp

Tôn trọng chống chỉ định

Nguyên tắc 1: Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh

Các nguyên tắc dùng thuốc giảm đau ngoại vi

Các NSAID có mức độ giảm đau tương đương nhau

Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh

Tránh vượt quá mức liều giới hạn

- Phù hợp với mức độ đau của bệnh nhân

Tôn trọng mguyên tắc phối hợp thuốc giảm

- Lưu ý cơ địa mẫn cảm

đau

Lưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng

- Lưu ý điều kiện kinh tế

thuốc hoặc thuốc để giảm tác dụng không

mong muốn

Bài học từ paracetamol

Nguyên tắc 2: Tôn trọng mức liều tối đa

Rất nhiều biệt dược chứa paracetamol

Tªn quèc tÕ LiÒu giảm ®au tèi ®a 1 lÇn (mg) LiÒu tèi ®a gỉam ®au 24h (mg ) LiÒu chèng viªm th«ng thêng (mg/lÇn) Aspirin 650 4000 1200-1500 Diclofenac 50 150 50-75 Etodolac 200 600 200-300 Indometacin 50 150 50-70 Sulindac 200 400 200

Tổn thương gan nghiêm trọng khi quá liều

Ibuprofen 400 1.200 600 Naproxen 550 1.375 375 Piroxicam 20 40 20 Meloxicam 7,5 15 7,5-15 Celecoxib 200 800 100-200 Rofecoxib** 12,5 25 12,5-50 Paracetamol 1000 4000 -

7 4/7/2012

Nguyên tắc 3: Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau

Không phối hợp hai thuốc NSAID với nhau

- Thuốc phối hợp thường dùng là paracetamol

Paracetamol (325mg) + Ibuprofen (200mg)

Nguyên tắc 4: Lưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc hoặc thuốc để giảm tác dụng không mong muốn

Kể tên các tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc giảm đau ngoại vi ?

Cơ chế ?

Biện pháp hạn chế tác dụng gây loét dạ dày tá tràng

Khoảng 15-30% BN sử dụng đều đặn NSAID sẽ có trợt hoặc loét khi kiểm tra qua nội soi, 3-4,5% các BN này có TDKMM nghiêm trọng trên lâm sàng như loét hoặc biến chứng của loét… (Yuan Y., Padol I.T., Hunt R. H. (2006). “Peptic ulcer disease today”, Nature clinical practice

Gastroenterology & Hepatology 3 (2) pp. 80-89.)

Dạng bào chế đặc biệt

Cách uống thuốc

BN dùng aspirin liều 75-325mg/ngày trong hơn 3 tháng, mặc dù không có biểu hiện gì về mặt lâm sàng nhưng khi nội soi vẫn phát hiện trợt và loét trên 47,83% … (Niv Y. et al. (2005), “Endoscopy in asymptomatic minidose aspirin consumers”, Dig Dis Sci (50) pp.78-80.)

Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa phụ thuộc vào liều: - OR=3,3 (95% CI 1,2- 9,0) aspirin dùng liều 300mg/ngày, - OR=6,4 (95% CI 2,5- 16,5) aspirin liều tăng đến 1,2g/ngày (Slattery J. et al. (1995), “Risks of gastrointestinal bleeding during secondary prevention of vascular events with aspirin - analysis of gastrointestinal bleeding during the UK-TIA trial”, Gut (37) pp.509-511)