Nhận xét kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br /> <br /> NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU<br /> KHÔNG VỮNG BẰNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI<br /> Nguyễn Văn Ninh*; Nguyễn Tiến Bình*; Phạm Đăng Ninh*; Nguyễn Bá Ngọc*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng phương pháp cố định<br /> ngoài trên các mặt nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, sự liền xương và phục hồi chức năng, rút ra<br /> một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và biến chứng. Đối tượng và phương pháp: 71 bệnh nhân<br /> gãy khung chậu không vững được điều trị bằng cố định ngoài tại Bệnh viện Quân y 103 và<br /> Bệnh viện Bỏng Quốc gia từ tháng 5 - 2010 đến 2 - 2017. Phân loại gãy B, C theo Tile.M.<br /> Nghiên cứu tiến cứu 49 bệnh nhân và hồi cứu 22 bệnh nhân. Dùng khung cố định ngoài là bộ<br /> cọc ép ren ngược chiều của Nguyễn Văn Nhân, 4 đinh Schanz Ø 4,5 mm xuyên vào mào chậu.<br /> Kết quả: 69 bệnh nhân (97%) ổn định, thoát sốc; 2 bệnh nhân sốc không hồi phục và tử vong<br /> do chấn thương ở bộ phận cơ thể khác. Nắn chỉnh khung chậu: tốt 56 bệnh nhân (78,9%),<br /> khá 8 bệnh nhân (11,3%), trung bình 4 bệnh nhân (5,6%), kém 3 bệnh nhân (4,2%). Kỹ thuật<br /> kết xương đạt yêu cầu 100%; thời gian mang khung trung bình 8,45 tuần. Kết quả xa: 62 bệnh<br /> nhân (87,3%), thời gian theo dõi xa từ 6 - 78 tháng, trung bình 33,74 tháng. Liền xương tốt<br /> 62 bệnh nhân (100%); phục hồi chức năng (theo tiêu chuẩn của Majeed S.A, 1989): tốt 52 bệnh<br /> nhân (83,9%), khá 3 bệnh nhân (4,8%), trung bình 4 bệnh nhân (6,5%), kém 3 bệnh nhân (4,8%).<br /> Kết luận: điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài có kết quả tốt, đơn giản, dễ<br /> làm, cố định chắc ổ gãy xương, giúp giảm đau, cầm máu, phòng chống sốc và thuận tiện cho<br /> chăm sóc bệnh nhân.<br /> * Từ khóa: Gãy khung chậu không vững; Cố định ngoài.<br /> <br /> Remarks on Treatment Results of Unstable Fracture of the Pelvic<br /> Ring by External Fixation<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate treatment results of the unstable fractures of the pelvic ring by<br /> external fixation method on the anatomical recovery, the union of bone and rehabilitation and<br /> take out some comments on indications, techniques and complications. Subjects and methods:<br /> 71 patiens with unstable fractures of the pelvic ring were treated by external fixation in 103 Military<br /> Hospital and National Institute of Burns from May 2010 to Feb 2017. Classification of fracture<br /> type B, C according to Tile.M. Prospective study of 49 patients and retrospective of 22 patients.<br /> External frame of Nguyen Van Nhan was used, 4 Ø 4.5 mm Schanz pins was placed in the<br /> illiac crests. Results: 69 patients (97%) became stable, out of shock; 2 patients with shock<br /> unrecover and death due to injuries in the other body parts: good 56 patients (78.9%), fair<br /> 8 patients (11.3%), average 4 patients (5.6%), poor 3 (4.2%). The technique fixation: Achieve 100%;<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Ninh (nguyenvanninh77@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 02/07/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/08/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 29/08/2018<br /> <br /> 65<br /> <br /> T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br /> the time for skeletal recover and release the frame: 8.45 weeks. The later results: 62 patients<br /> (87.32%); time of follow-up: from 6 to 78 months, average 33.74 months. Good union of bone<br /> 62 patients (100%). Results of rehabilitation: Good 52 patients (83.9%), fair 3 patients (4.8%),<br /> average 4 patients (6.5%), poor 3 patients (4.8%). Conclusion: Treatment of unstable pelvic fracture<br /> by the external fixation frame has good results. This technique is simple, easy to fixed the<br /> skeletal fracture, reduce painful, stop bleeding, prevent shock, convenient for treating the patient.<br /> * Keywords: Unstable fractures of the pelvic ring; External fixation.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Gãy khung chậu (KC) là chấn thương<br /> hay gặp và là một tổn thương nặng.<br /> Melton (1981) thống kê trong 10 năm<br /> (1968 - 1977) tại Minnesota thấy tần suất<br /> gặp gãy KC 37 bệnh nhân (BN)/100.000<br /> dân/năm [4]. Ở Việt Nam, theo thống kê<br /> của Ngô Bảo Khang (1995), gãy KC chiếm<br /> 3 - 5% tổng số gãy xương, tỷ lệ tử vong<br /> cao, đứng thứ 2 về tử vong do nguyên<br /> nhân chấn thương, chỉ sau tử vong do<br /> chấn thương sọ não. Nguyên nhân chủ yếu<br /> do tai nạn giao thông [1].<br /> Phương pháp điều trị: cho BN nằm bất<br /> động, gác chân tư thế ếch, nếu có di lệch<br /> trượt lên thì kéo liên tục kết hợp với băng<br /> treo để ép KC, tuy dễ thực hiện nhưng<br /> kết quả phục hồi giải phẫu kém, cố định<br /> không chắc chắn và phải nằm bất động lâu<br /> [2].<br /> Phương pháp kết xương bên trong tuy<br /> phục hồi được về giải phẫu, BN vận động<br /> sớm, tránh được biến chứng do nằm lâu,<br /> nhưng là phẫu thuật lớn nên không thể chỉ<br /> định trong giai đoạn cấp cứu và hạn chế<br /> chỉ định với gãy KC hở.<br /> BN gãy KC có chảy nhiều máu tại ổ gãy<br /> và rất đau nên để phòng chống sốc có<br /> hiệu quả, cần cố định chắc ổ gãy và ép<br /> 2 mặt gãy cầm máu và giảm đau. Trên<br /> thế giới và Việt Nam đã có nhiều phẫu<br /> thuật viên nghiên cứu ứng dụng phương<br /> pháp cố định ngoài (CĐN) vào điều trị<br /> 66<br /> <br /> cấp cứu gãy KC nhằm phòng chống sốc,<br /> tạo thuận lợi cho xử trí tổn thương kết<br /> hợp và dự phòng biến chứng do nằm lâu<br /> [6]. Nhiều năm qua, Bộ môn - Khoa Chấn<br /> thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103<br /> đã ứng dụng phương pháp CĐN một bên<br /> bằng bộ cọc ép ren ngược chiều (CERNC)<br /> của Nguyễn Văn Nhân để điều trị cho gãy<br /> KC và thu được kết quả rất khả quan [2, 3].<br /> Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này<br /> nhằm mục tiêu:<br /> - Đánh giá kết quả điều trị của phương<br /> pháp về mặt nắn chỉnh phục hồi giải phẫu,<br /> làm liền xương và phục hồi chức năng.<br /> - Rút ra một số nhận xét về chỉ định,<br /> kỹ thuật và biến chứng.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 71 BN gãy KC không vững (41 nam,<br /> 30 nữ), tuổi từ 13 - 74 (trung bình 36 tuổi)<br /> được điều trị kết xương bằng khung CĐN<br /> tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Bỏng<br /> Quốc gia. Tất cả BN đều được phẫu thuật,<br /> chăm sóc, theo dõi, đánh giá kết quả điều trị.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN được<br /> chẩn đoán gãy KC không vững (loại B, C)<br /> theo phân loại của Tile.M (2003); điều trị<br /> kết xương bằng CĐN [5].<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: gãy KC vững<br /> (loại A); điều trị kết xương bằng các<br /> phương pháp khác không phải CĐN.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu 49 BN, hồi cứu<br /> 22 BN.<br /> * Dụng cụ: bộ CERNC của Nguyễn Văn<br /> Nhân dài 35 cm; 2 đoạn đinh Steinmann<br /> Ø 5 mm, dài 6 cm dùng để liên kết 2 cọc<br /> với nhau; 4 đinh Schanz Ø 4,5 mm, dài<br /> 18 cm; khoan tay, khoan điện và mũi khoan<br /> Ø 3,5 mm.<br /> <br /> hai đùi gác trên hai giá Braun tư thế<br /> “con ếch’’.<br /> Xác định vị trí xuyên đinh: mào chậu<br /> 2 bên (mỗi bên 2 đinh), đinh thứ nhất<br /> cách gai chậu trước trên 1,0 - 1,5 cm,<br /> đinh thứ 2 cách đinh thứ nhất 5 cm. Gây<br /> tê tại chỗ, sau đó rạch da dài 1 cm tại vị<br /> trí bắt đinh Schanz, tách phần mềm đến<br /> sát xương mào chậu, đưa ống bảo vệ<br /> phần mềm (Sleeve-trocar) vào vết mổ đến<br /> sát vỏ xương và phải giữ chặt vào mào<br /> chậu trước khi khoan. Dùng mũi khoan<br /> 3,5 mm (qua ống bảo vệ) khoan dẫn đường<br /> qua vỏ xương mào chậu, dùng khoan tay<br /> để bắt 2 đinh Schanz theo lỗ vừa khoan,<br /> theo hướng từ trước ra sau, chếch từ<br /> ngoài vào trong, từ trên xuống dưới.<br /> <br /> A<br /> <br /> Hình 1: Bộ dụng cụ CĐN KC.<br /> * Phương pháp vô cảm:<br /> Nếu làm tại buồng bệnh, chỉ cần gây tê<br /> tại chỗ ở các vị trí khoan và bắt đinh<br /> Schanz, kết hợp thuốc giảm đau toàn<br /> thân. Thuốc tê: dung dịch lidocain 2% +<br /> adrenalin 0,1%.<br /> * Kỹ thuật xuyên đinh lắp khung CĐN:<br /> Thực hiện tại buồng bệnh hoặc tại phòng<br /> mổ ngay sau khi mổ xử trí các thương tổn<br /> trong ổ bụng, hoặc trước khi kết xương<br /> ổ gãy xương chi dưới. BN nằm ngửa,<br /> <br /> B<br /> <br /> Hình 2: (A) Xuyên 2 đinh Schanz vào<br /> mào chậu.<br /> 67<br /> <br /> T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br /> - Lắp 2 CERNC kết nối 4 đinh qua phía<br /> trước thành bụng, liên kết 2 cọc với nhau<br /> bằng hai đoạn đinh Steinman tạo khung<br /> CĐN, kết hợp nắn chỉnh trực tiếp và dùng<br /> cờ lê 10 vặn dần dần, tùy thuộc từng loại<br /> gãy mà vặn ép hoặc giãn từng CERNC<br /> để nắn chỉnh di lệch ổ gãy và nắn chỉnh<br /> sai khớp mu, khớp cùng chậu:<br /> - KC gãy kiểu mở quyển sách: ép trực<br /> tiếp từ ngoài vào qua 2 cánh chậu hoặc<br /> gián tiếp qua mấu chuyển lớn, đồng thời<br /> vặn ép 2 thanh CERNC làm thu hẹp<br /> khớp mu, khớp cùng chậu hoặc nắn chỉnh<br /> di lệch ổ gãy về vị trí giải phẫu.<br /> - KC gãy không vững kiểu khép quyển<br /> sách: nắn chỉnh bằng cách ấn trực tiếp<br /> vào cánh chậu bên tổn thương từ trong ra<br /> ngoài hoặc gián tiếp bằng cách để chân<br /> bên tổn thương lên gối bên đối diện làm<br /> xoay ngoài đùi, qua đó xoay ngoài cánh<br /> chậu. Với dạng gãy ngành ngồi mu, chậu<br /> mu và bán sai khớp cùng chậu, vặn giãn<br /> qua cọc CERNC trước dưới làm xoay<br /> ngoài nửa KC bên tổn thương, vặn ép<br /> qua cọc CERNC sau trên để nắn chỉnh<br /> hết sai khớp cùng chậu. Với dạng gãy<br /> ngành ngồi mu, chậu mu và gãy dọc<br /> cánh chậu, vặn giãn qua 2 cọc CERNC<br /> làm xoay ngoài nửa KC bên tổn thương<br /> để nắn chỉnh hết di lệch.<br /> - KC gãy loại C (không vững theo cả<br /> chiều xoay và chiều thẳng đứng): xuyên<br /> đinh Kirschner qua lồi cầu đùi bên tổn<br /> thương, kéo liên tục trên giá Bohler nắn<br /> chỉnh di lệch lên trên. Kiểm tra X quang<br /> thấy hết di lệch lên trên thì tiến hành kết<br /> xương CĐN, đồng thời vặn ép 2 cọc CERNC<br /> nắn chỉnh hết di lệch theo chiều xoay.<br /> 68<br /> <br /> Hình 3: Hoàn thành cuộc mổ.<br /> Căn cứ vào mức độ di lệch mất vững<br /> của KC, tình trạng gioãng của khớp mu<br /> trên phim X quang để vặn ép cho 2 mặt<br /> gãy áp với nhau làm KC vững hơn. Chụp<br /> lại X quang sớm khi toàn thân BN ổn định<br /> để vặn chỉnh tiếp khi ổ gãy xương chậu<br /> hay khớp mu còn di lệch giãn cách nhiều.<br /> * Đánh giá kết quả:<br /> - Kết quả gần: kết quả nắn chỉnh phục<br /> hồi giải phẫu, chụp X quang ngày thứ hai<br /> sau phẫu thuật với BN đã nắn chỉnh đạt<br /> yêu cầu, không cần nắn chỉnh bổ sung;<br /> BN phải nắn chỉnh bổ sung được chụp<br /> X quang sau khi đã hoàn thành nắn chỉnh<br /> bổ sung di lệch còn lại, đo kích thước<br /> di lệch trên phim X quang KC thẳng (phim<br /> tiêu chuẩn), X quang kỹ thuật số tỷ lệ 100%,<br /> đo di lệch của KC theo phương pháp của<br /> Richard C. Henderson (1989) [8]; kết quả<br /> liền xương, thời gian mang khung CĐN;<br /> nhiễm khuẩn chân đinh.<br /> - Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả<br /> phục hồi giải phẫu của Tile.M [5], Richard<br /> C. Henderson (1989) [8], Majeed (1989) [9],<br /> Lindahl (1999), xây dựng bảng tiêu chuẩn<br /> đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br /> Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu.<br /> Kết quả giải phẫu<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> Khá<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Kém<br /> <br /> Di lệch gioãng khớp mu hoặc cung<br /> chậu trước (cm)<br /> <br /> 3,5<br /> <br /> < 0,5<br /> <br /> 0,5 - < 1<br /> <br /> 1 - 1,5<br /> <br /> > 1,5<br /> <br /> Di lệch cung chậu sau (cm)<br /> <br /> - Kết quả xa: đánh giá kết quả phục<br /> hồi chức năng theo bảng phân loại của<br /> Majeed S.A (1989) gồm 4 mức: tốt<br /> > 85 điểm; khá 70 - 84 điểm; trung bình<br /> 55 - 69 điểm; kém < 55 điểm [9].<br /> * Bảng điểm đánh giá kết quả phục hồi<br /> chức năng theo Majeed (1989) [9]:<br /> Đau: 30 điểm; hiệu suất làm việc:<br /> 20 điểm; ngồi: 30 điểm; quan hệ tình dục:<br /> 4 điểm; đi đứng: 30 điểm, trong đó đi có<br /> dụng cụ trợ giúp 12 điểm, đi không có<br /> dụng cụ trợ giúp 12 điểm, có khả năng<br /> đi xa 12 điểm.<br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm chung.<br /> * Nguyên nhân chấn thương: tai nạn<br /> giao thông 39/71 BN (54,9%); ngã cao<br /> 20/71 BN (28,2%); tai nạn lao động 8/71 BN<br /> (11,3%); tai nạn sinh hoạt 4/71 BN (5,6%).<br /> * Phân loại gãy KC theo Tile.M (2003) [5]:<br /> - Nhóm B: gãy KC mất vững không<br /> hoàn toàn (mất vững chiều xoay, còn vững<br /> chiều thẳng đứng) 58 BN (81,7%).<br /> - B1: gãy KC kiểu mở quyển sách (open<br /> book-lực ép trước sau)19 BN (26,8%).<br /> - B2: gãy KC kiểu khép quyển sách<br /> (close book-lực ép bên) 36 BN (50,7%).<br /> - B3: gãy KC cả hai bên, thường là dạng<br /> mở quyển sách 3 BN (4,2%).<br /> <br /> + Nhóm C: 13 BN (18,3%), gãy KC mất<br /> vững hoàn toàn (cả chiều xoay và chiều<br /> thẳng đứng) gồm:<br /> - C1: gãy KC không vững cả chiều xoay<br /> và thẳng đứng một bên (Malgaigne):<br /> 4 BN.<br /> - C2: gãy KC không vững cả chiều xoay<br /> và thẳng đứng ở hai bên: 7 BN.<br /> - C3: gãy KC cả hai bên loại C: 2 BN.<br /> 37 BN (52,1%) có sốc chấn thương,<br /> trong đó 17 BN (23,9%) nhập viện đang<br /> trong tình trạng sốc chấn thương, 20 BN<br /> (28,2%) có sốc nhưng đã điều trị ổn định<br /> tại bệnh viện tuyến trước trước khi nhập<br /> viện. 2 BN (3%) tử vong, trong đó 1 BN<br /> tử vong tại viện (BN sốc đa chấn thương<br /> mức độ nặng: chấn thương sọ não, chấn<br /> thương bụng kín, tụ máu lớn sau phúc mạc;<br /> gãy KC loại C3 theo Tile.M; gãy dập nát<br /> 1/3 dưới cẳng chân phải) và 1 BN có suy<br /> hô hấp nặng dẫn đến sốc không hồi phục,<br /> gia đình xin về, sau đó tử vong tại nhà<br /> (BN sốc đa chấn thương: chấn thương<br /> ngực kín, gãy cung sau xương sườn 4, 5,<br /> 6, 7, dập phổi, tràn máu, tràn khí khoang<br /> màng phổi trái; gãy KC loại B3 theo Tile.M.<br /> * Tổn thương kết hợp:<br /> - 14 BN có chấn thương sọ não kèm theo,<br /> trong đó 2 BN chấn thương sọ não, máu<br /> tụ ngoài màng cứng phải mổ lấy máu tụ<br /> (1 BN mổ đặt CĐN KC ngay sau khi mổ<br /> 69<br /> <br />