intTypePromotion=1
ADSENSE

Nhận xét kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài

Chia sẻ: Ngan Ngan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

47
lượt xem
4
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị của phương pháp về mặt nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, làm liền xương và phục hồi chức năng và rút ra một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và biến chứng.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Nhận xét kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br /> <br /> NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU<br /> KHÔNG VỮNG BẰNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI<br /> Nguyễn Văn Ninh*; Nguyễn Tiến Bình*; Phạm Đăng Ninh*; Nguyễn Bá Ngọc*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng phương pháp cố định<br /> ngoài trên các mặt nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, sự liền xương và phục hồi chức năng, rút ra<br /> một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và biến chứng. Đối tượng và phương pháp: 71 bệnh nhân<br /> gãy khung chậu không vững được điều trị bằng cố định ngoài tại Bệnh viện Quân y 103 và<br /> Bệnh viện Bỏng Quốc gia từ tháng 5 - 2010 đến 2 - 2017. Phân loại gãy B, C theo Tile.M.<br /> Nghiên cứu tiến cứu 49 bệnh nhân và hồi cứu 22 bệnh nhân. Dùng khung cố định ngoài là bộ<br /> cọc ép ren ngược chiều của Nguyễn Văn Nhân, 4 đinh Schanz Ø 4,5 mm xuyên vào mào chậu.<br /> Kết quả: 69 bệnh nhân (97%) ổn định, thoát sốc; 2 bệnh nhân sốc không hồi phục và tử vong<br /> do chấn thương ở bộ phận cơ thể khác. Nắn chỉnh khung chậu: tốt 56 bệnh nhân (78,9%),<br /> khá 8 bệnh nhân (11,3%), trung bình 4 bệnh nhân (5,6%), kém 3 bệnh nhân (4,2%). Kỹ thuật<br /> kết xương đạt yêu cầu 100%; thời gian mang khung trung bình 8,45 tuần. Kết quả xa: 62 bệnh<br /> nhân (87,3%), thời gian theo dõi xa từ 6 - 78 tháng, trung bình 33,74 tháng. Liền xương tốt<br /> 62 bệnh nhân (100%); phục hồi chức năng (theo tiêu chuẩn của Majeed S.A, 1989): tốt 52 bệnh<br /> nhân (83,9%), khá 3 bệnh nhân (4,8%), trung bình 4 bệnh nhân (6,5%), kém 3 bệnh nhân (4,8%).<br /> Kết luận: điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài có kết quả tốt, đơn giản, dễ<br /> làm, cố định chắc ổ gãy xương, giúp giảm đau, cầm máu, phòng chống sốc và thuận tiện cho<br /> chăm sóc bệnh nhân.<br /> * Từ khóa: Gãy khung chậu không vững; Cố định ngoài.<br /> <br /> Remarks on Treatment Results of Unstable Fracture of the Pelvic<br /> Ring by External Fixation<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate treatment results of the unstable fractures of the pelvic ring by<br /> external fixation method on the anatomical recovery, the union of bone and rehabilitation and<br /> take out some comments on indications, techniques and complications. Subjects and methods:<br /> 71 patiens with unstable fractures of the pelvic ring were treated by external fixation in 103 Military<br /> Hospital and National Institute of Burns from May 2010 to Feb 2017. Classification of fracture<br /> type B, C according to Tile.M. Prospective study of 49 patients and retrospective of 22 patients.<br /> External frame of Nguyen Van Nhan was used, 4 Ø 4.5 mm Schanz pins was placed in the<br /> illiac crests. Results: 69 patients (97%) became stable, out of shock; 2 patients with shock<br /> unrecover and death due to injuries in the other body parts: good 56 patients (78.9%), fair<br /> 8 patients (11.3%), average 4 patients (5.6%), poor 3 (4.2%). The technique fixation: Achieve 100%;<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Ninh (nguyenvanninh77@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 02/07/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/08/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 29/08/2018<br /> <br /> 65<br /> <br /> T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br /> the time for skeletal recover and release the frame: 8.45 weeks. The later results: 62 patients<br /> (87.32%); time of follow-up: from 6 to 78 months, average 33.74 months. Good union of bone<br /> 62 patients (100%). Results of rehabilitation: Good 52 patients (83.9%), fair 3 patients (4.8%),<br /> average 4 patients (6.5%), poor 3 patients (4.8%). Conclusion: Treatment of unstable pelvic fracture<br /> by the external fixation frame has good results. This technique is simple, easy to fixed the<br /> skeletal fracture, reduce painful, stop bleeding, prevent shock, convenient for treating the patient.<br /> * Keywords: Unstable fractures of the pelvic ring; External fixation.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Gãy khung chậu (KC) là chấn thương<br /> hay gặp và là một tổn thương nặng.<br /> Melton (1981) thống kê trong 10 năm<br /> (1968 - 1977) tại Minnesota thấy tần suất<br /> gặp gãy KC 37 bệnh nhân (BN)/100.000<br /> dân/năm [4]. Ở Việt Nam, theo thống kê<br /> của Ngô Bảo Khang (1995), gãy KC chiếm<br /> 3 - 5% tổng số gãy xương, tỷ lệ tử vong<br /> cao, đứng thứ 2 về tử vong do nguyên<br /> nhân chấn thương, chỉ sau tử vong do<br /> chấn thương sọ não. Nguyên nhân chủ yếu<br /> do tai nạn giao thông [1].<br /> Phương pháp điều trị: cho BN nằm bất<br /> động, gác chân tư thế ếch, nếu có di lệch<br /> trượt lên thì kéo liên tục kết hợp với băng<br /> treo để ép KC, tuy dễ thực hiện nhưng<br /> kết quả phục hồi giải phẫu kém, cố định<br /> không chắc chắn và phải nằm bất động lâu<br /> [2].<br /> Phương pháp kết xương bên trong tuy<br /> phục hồi được về giải phẫu, BN vận động<br /> sớm, tránh được biến chứng do nằm lâu,<br /> nhưng là phẫu thuật lớn nên không thể chỉ<br /> định trong giai đoạn cấp cứu và hạn chế<br /> chỉ định với gãy KC hở.<br /> BN gãy KC có chảy nhiều máu tại ổ gãy<br /> và rất đau nên để phòng chống sốc có<br /> hiệu quả, cần cố định chắc ổ gãy và ép<br /> 2 mặt gãy cầm máu và giảm đau. Trên<br /> thế giới và Việt Nam đã có nhiều phẫu<br /> thuật viên nghiên cứu ứng dụng phương<br /> pháp cố định ngoài (CĐN) vào điều trị<br /> 66<br /> <br /> cấp cứu gãy KC nhằm phòng chống sốc,<br /> tạo thuận lợi cho xử trí tổn thương kết<br /> hợp và dự phòng biến chứng do nằm lâu<br /> [6]. Nhiều năm qua, Bộ môn - Khoa Chấn<br /> thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103<br /> đã ứng dụng phương pháp CĐN một bên<br /> bằng bộ cọc ép ren ngược chiều (CERNC)<br /> của Nguyễn Văn Nhân để điều trị cho gãy<br /> KC và thu được kết quả rất khả quan [2, 3].<br /> Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này<br /> nhằm mục tiêu:<br /> - Đánh giá kết quả điều trị của phương<br /> pháp về mặt nắn chỉnh phục hồi giải phẫu,<br /> làm liền xương và phục hồi chức năng.<br /> - Rút ra một số nhận xét về chỉ định,<br /> kỹ thuật và biến chứng.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 71 BN gãy KC không vững (41 nam,<br /> 30 nữ), tuổi từ 13 - 74 (trung bình 36 tuổi)<br /> được điều trị kết xương bằng khung CĐN<br /> tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Bỏng<br /> Quốc gia. Tất cả BN đều được phẫu thuật,<br /> chăm sóc, theo dõi, đánh giá kết quả điều trị.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN được<br /> chẩn đoán gãy KC không vững (loại B, C)<br /> theo phân loại của Tile.M (2003); điều trị<br /> kết xương bằng CĐN [5].<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: gãy KC vững<br /> (loại A); điều trị kết xương bằng các<br /> phương pháp khác không phải CĐN.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu 49 BN, hồi cứu<br /> 22 BN.<br /> * Dụng cụ: bộ CERNC của Nguyễn Văn<br /> Nhân dài 35 cm; 2 đoạn đinh Steinmann<br /> Ø 5 mm, dài 6 cm dùng để liên kết 2 cọc<br /> với nhau; 4 đinh Schanz Ø 4,5 mm, dài<br /> 18 cm; khoan tay, khoan điện và mũi khoan<br /> Ø 3,5 mm.<br /> <br /> hai đùi gác trên hai giá Braun tư thế<br /> “con ếch’’.<br /> Xác định vị trí xuyên đinh: mào chậu<br /> 2 bên (mỗi bên 2 đinh), đinh thứ nhất<br /> cách gai chậu trước trên 1,0 - 1,5 cm,<br /> đinh thứ 2 cách đinh thứ nhất 5 cm. Gây<br /> tê tại chỗ, sau đó rạch da dài 1 cm tại vị<br /> trí bắt đinh Schanz, tách phần mềm đến<br /> sát xương mào chậu, đưa ống bảo vệ<br /> phần mềm (Sleeve-trocar) vào vết mổ đến<br /> sát vỏ xương và phải giữ chặt vào mào<br /> chậu trước khi khoan. Dùng mũi khoan<br /> 3,5 mm (qua ống bảo vệ) khoan dẫn đường<br /> qua vỏ xương mào chậu, dùng khoan tay<br /> để bắt 2 đinh Schanz theo lỗ vừa khoan,<br /> theo hướng từ trước ra sau, chếch từ<br /> ngoài vào trong, từ trên xuống dưới.<br /> <br /> A<br /> <br /> Hình 1: Bộ dụng cụ CĐN KC.<br /> * Phương pháp vô cảm:<br /> Nếu làm tại buồng bệnh, chỉ cần gây tê<br /> tại chỗ ở các vị trí khoan và bắt đinh<br /> Schanz, kết hợp thuốc giảm đau toàn<br /> thân. Thuốc tê: dung dịch lidocain 2% +<br /> adrenalin 0,1%.<br /> * Kỹ thuật xuyên đinh lắp khung CĐN:<br /> Thực hiện tại buồng bệnh hoặc tại phòng<br /> mổ ngay sau khi mổ xử trí các thương tổn<br /> trong ổ bụng, hoặc trước khi kết xương<br /> ổ gãy xương chi dưới. BN nằm ngửa,<br /> <br /> B<br /> <br /> Hình 2: (A) Xuyên 2 đinh Schanz vào<br /> mào chậu.<br /> 67<br /> <br /> T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br /> - Lắp 2 CERNC kết nối 4 đinh qua phía<br /> trước thành bụng, liên kết 2 cọc với nhau<br /> bằng hai đoạn đinh Steinman tạo khung<br /> CĐN, kết hợp nắn chỉnh trực tiếp và dùng<br /> cờ lê 10 vặn dần dần, tùy thuộc từng loại<br /> gãy mà vặn ép hoặc giãn từng CERNC<br /> để nắn chỉnh di lệch ổ gãy và nắn chỉnh<br /> sai khớp mu, khớp cùng chậu:<br /> - KC gãy kiểu mở quyển sách: ép trực<br /> tiếp từ ngoài vào qua 2 cánh chậu hoặc<br /> gián tiếp qua mấu chuyển lớn, đồng thời<br /> vặn ép 2 thanh CERNC làm thu hẹp<br /> khớp mu, khớp cùng chậu hoặc nắn chỉnh<br /> di lệch ổ gãy về vị trí giải phẫu.<br /> - KC gãy không vững kiểu khép quyển<br /> sách: nắn chỉnh bằng cách ấn trực tiếp<br /> vào cánh chậu bên tổn thương từ trong ra<br /> ngoài hoặc gián tiếp bằng cách để chân<br /> bên tổn thương lên gối bên đối diện làm<br /> xoay ngoài đùi, qua đó xoay ngoài cánh<br /> chậu. Với dạng gãy ngành ngồi mu, chậu<br /> mu và bán sai khớp cùng chậu, vặn giãn<br /> qua cọc CERNC trước dưới làm xoay<br /> ngoài nửa KC bên tổn thương, vặn ép<br /> qua cọc CERNC sau trên để nắn chỉnh<br /> hết sai khớp cùng chậu. Với dạng gãy<br /> ngành ngồi mu, chậu mu và gãy dọc<br /> cánh chậu, vặn giãn qua 2 cọc CERNC<br /> làm xoay ngoài nửa KC bên tổn thương<br /> để nắn chỉnh hết di lệch.<br /> - KC gãy loại C (không vững theo cả<br /> chiều xoay và chiều thẳng đứng): xuyên<br /> đinh Kirschner qua lồi cầu đùi bên tổn<br /> thương, kéo liên tục trên giá Bohler nắn<br /> chỉnh di lệch lên trên. Kiểm tra X quang<br /> thấy hết di lệch lên trên thì tiến hành kết<br /> xương CĐN, đồng thời vặn ép 2 cọc CERNC<br /> nắn chỉnh hết di lệch theo chiều xoay.<br /> 68<br /> <br /> Hình 3: Hoàn thành cuộc mổ.<br /> Căn cứ vào mức độ di lệch mất vững<br /> của KC, tình trạng gioãng của khớp mu<br /> trên phim X quang để vặn ép cho 2 mặt<br /> gãy áp với nhau làm KC vững hơn. Chụp<br /> lại X quang sớm khi toàn thân BN ổn định<br /> để vặn chỉnh tiếp khi ổ gãy xương chậu<br /> hay khớp mu còn di lệch giãn cách nhiều.<br /> * Đánh giá kết quả:<br /> - Kết quả gần: kết quả nắn chỉnh phục<br /> hồi giải phẫu, chụp X quang ngày thứ hai<br /> sau phẫu thuật với BN đã nắn chỉnh đạt<br /> yêu cầu, không cần nắn chỉnh bổ sung;<br /> BN phải nắn chỉnh bổ sung được chụp<br /> X quang sau khi đã hoàn thành nắn chỉnh<br /> bổ sung di lệch còn lại, đo kích thước<br /> di lệch trên phim X quang KC thẳng (phim<br /> tiêu chuẩn), X quang kỹ thuật số tỷ lệ 100%,<br /> đo di lệch của KC theo phương pháp của<br /> Richard C. Henderson (1989) [8]; kết quả<br /> liền xương, thời gian mang khung CĐN;<br /> nhiễm khuẩn chân đinh.<br /> - Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả<br /> phục hồi giải phẫu của Tile.M [5], Richard<br /> C. Henderson (1989) [8], Majeed (1989) [9],<br /> Lindahl (1999), xây dựng bảng tiêu chuẩn<br /> đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br /> Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu.<br /> Kết quả giải phẫu<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> Khá<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Kém<br /> <br /> Di lệch gioãng khớp mu hoặc cung<br /> chậu trước (cm)<br /> <br /> 3,5<br /> <br /> < 0,5<br /> <br /> 0,5 - < 1<br /> <br /> 1 - 1,5<br /> <br /> > 1,5<br /> <br /> Di lệch cung chậu sau (cm)<br /> <br /> - Kết quả xa: đánh giá kết quả phục<br /> hồi chức năng theo bảng phân loại của<br /> Majeed S.A (1989) gồm 4 mức: tốt<br /> > 85 điểm; khá 70 - 84 điểm; trung bình<br /> 55 - 69 điểm; kém < 55 điểm [9].<br /> * Bảng điểm đánh giá kết quả phục hồi<br /> chức năng theo Majeed (1989) [9]:<br /> Đau: 30 điểm; hiệu suất làm việc:<br /> 20 điểm; ngồi: 30 điểm; quan hệ tình dục:<br /> 4 điểm; đi đứng: 30 điểm, trong đó đi có<br /> dụng cụ trợ giúp 12 điểm, đi không có<br /> dụng cụ trợ giúp 12 điểm, có khả năng<br /> đi xa 12 điểm.<br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm chung.<br /> * Nguyên nhân chấn thương: tai nạn<br /> giao thông 39/71 BN (54,9%); ngã cao<br /> 20/71 BN (28,2%); tai nạn lao động 8/71 BN<br /> (11,3%); tai nạn sinh hoạt 4/71 BN (5,6%).<br /> * Phân loại gãy KC theo Tile.M (2003) [5]:<br /> - Nhóm B: gãy KC mất vững không<br /> hoàn toàn (mất vững chiều xoay, còn vững<br /> chiều thẳng đứng) 58 BN (81,7%).<br /> - B1: gãy KC kiểu mở quyển sách (open<br /> book-lực ép trước sau)19 BN (26,8%).<br /> - B2: gãy KC kiểu khép quyển sách<br /> (close book-lực ép bên) 36 BN (50,7%).<br /> - B3: gãy KC cả hai bên, thường là dạng<br /> mở quyển sách 3 BN (4,2%).<br /> <br /> + Nhóm C: 13 BN (18,3%), gãy KC mất<br /> vững hoàn toàn (cả chiều xoay và chiều<br /> thẳng đứng) gồm:<br /> - C1: gãy KC không vững cả chiều xoay<br /> và thẳng đứng một bên (Malgaigne):<br /> 4 BN.<br /> - C2: gãy KC không vững cả chiều xoay<br /> và thẳng đứng ở hai bên: 7 BN.<br /> - C3: gãy KC cả hai bên loại C: 2 BN.<br /> 37 BN (52,1%) có sốc chấn thương,<br /> trong đó 17 BN (23,9%) nhập viện đang<br /> trong tình trạng sốc chấn thương, 20 BN<br /> (28,2%) có sốc nhưng đã điều trị ổn định<br /> tại bệnh viện tuyến trước trước khi nhập<br /> viện. 2 BN (3%) tử vong, trong đó 1 BN<br /> tử vong tại viện (BN sốc đa chấn thương<br /> mức độ nặng: chấn thương sọ não, chấn<br /> thương bụng kín, tụ máu lớn sau phúc mạc;<br /> gãy KC loại C3 theo Tile.M; gãy dập nát<br /> 1/3 dưới cẳng chân phải) và 1 BN có suy<br /> hô hấp nặng dẫn đến sốc không hồi phục,<br /> gia đình xin về, sau đó tử vong tại nhà<br /> (BN sốc đa chấn thương: chấn thương<br /> ngực kín, gãy cung sau xương sườn 4, 5,<br /> 6, 7, dập phổi, tràn máu, tràn khí khoang<br /> màng phổi trái; gãy KC loại B3 theo Tile.M.<br /> * Tổn thương kết hợp:<br /> - 14 BN có chấn thương sọ não kèm theo,<br /> trong đó 2 BN chấn thương sọ não, máu<br /> tụ ngoài màng cứng phải mổ lấy máu tụ<br /> (1 BN mổ đặt CĐN KC ngay sau khi mổ<br /> 69<br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD


intNumView=47

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2