Nhồi máu cơ tim cấp
Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong ở Mỹ và các nước châu Âu. Ước tính ở Mỹ có khoảng 1
triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì NMCT cấp và khoảng 200.000
đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì NMCT cấp. Ở Việt nam số
bệnh nhân NMCT ngày càng có xu hướng gia tăng nhanh chóng.
Nếu như những năm 50, NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiện nay hầu như
ngày nào cũng gặp những bệnh nhân NMCT cấp nhập viện (tại Viện Tim
mạch). Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp đã làm giảm
đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp.
Sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU) đầu những năm 60, tiếp đến
là các thuốc tiêu huyết khối những năm 80 và hiện nay là can thiệp động
mạch vành cấp cứu và những tiến bộ về các thuốc phối hợp đã làm cho tỷ lệ
tử vong do NMCT cấp trên thế giới hiện nay giảm xuống chỉ còn khoảng
dưới 7% so với trước đây là trên 30 %.
I. Sinh lý bệnh
Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành (ĐMV) đó là ĐMV trái và
ĐMV phải. ĐMV trái xuất phát từ lá vành trái của ĐMC và ĐMV phải xuất
phát từ lá vành phải. Thực tế, ĐMV trái lại chia ra 2 nhánh lớn là nhánh liên
thất trước (LAD) và nhánh mũ (LCx). Do vậy người ta thường gọi là 3 thân
ĐMV để nuôi cơ tim.
NMCT được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV
để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi
nhánh ĐMV đó. Thủ phạm ở đây chính là mảng xơ vữa động mạch. nhưng
vấn đề đặt ra là trong thực tế nếu mảng xơ vữa cứ phát triển âm thầm gây
hẹp nhiều thậm chí tắc hoàn toàn ĐMV theo thời gian cũng không gây ra
triệu chứng của NMCT cấp vì đã có sự thích nghi và phát triển của tuần
hoàn bàng hệ.
Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mảng
xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch. Nếu việc nứt ra
này không lớn và hình thành cục máu đông chưa gây lấp kín toàn bộ lòng
mạch, thì đó là cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng.
II. Triệu chứng lâm sàng
A. Triệu chứng cơ năng
1. Cơn đau thắt ngực điển hình:
a. Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai
trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Nhìn chung
cơn đau có tính chất giống cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài hơn 20 phút và
không đỡ khi dùng Nitroglycerin.
b. Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải,
hoặc vùng thượng vị.
c. Một số trường hợp NMCT có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm
giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh
nhân có tiểu đường hoặc tăng huyết áp.
d. Trong trường hợp đau lan nhiều ra phía sau lưng phải phân biệt với tách
thành động mạch chủ.
2. Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là: vã mồ hôi, khó thở, hồi
hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn... Các triệu chứng của rối
loạn tiêu hoá thường gặp trong trường hợp NMCT sau dưới.
3. Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp.
B. Triệu chứng thực thể
1. Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xác
định nhưng cực kỳ quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh
khác, giúp phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh cũng như là cơ sở để
theo dõi bệnh nhân.
2. Những triệu chứng hay gặp là: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa
phi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối
loạn nhịp, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp.... Sau vài
ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler).
C. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh
Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò rất quan trọng
giúp thầy thuốc có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, cũng như giải thích cho
bệnh nhân và gia đình tốt hơn. Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra
những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu đối
với NMCT cấp: (bảng 3-1 và 3-2)
1. Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu.
2. Huyết áp tâm thu tụt (dưới 90 mmHg).
3. Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng.
4. Nhịp tim nhanh trên 100 chu kỳ /phút.
5. Vị trí của NMCT.
Bảng 3-1. Liên quan giữa độ Killip và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày.
Đặc điểm lâm sàng
%
Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (%)
Không có triệu chứng của suy tim trái 85 5,1
Có ran ẩm dưới 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể
có tiếng T3 ngựa phi 13 13,6
Phù phổi cấp 1 32,2
Sốc tim 1 57,8
III. Cận lâm sàng
A. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn
đoán NMCT cấp và định khu NMCT. ĐTĐ cần được làm ngay khi bệnh
nhân nhập viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như
theo dõi. Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều
giá trị. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ là: