Nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng - Nguyễn Thị Thanh

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> NHOÀI MAÙU CÔ TIM<br /> SAU PHAÃU THUAÄT PHÌNH ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ BUÏNG<br /> Nguyeãn Thò Thanh*, Nguyeãn Vaên Chöøng**<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Bieán chöùng tim laø nguyeân nhaân chính gaây töû vong trong phaãu thuaät ñoäng maïch chuû. Muïc tieâu<br /> nghieân cöùu laø ñaùnh giaù lieân quan giöõa caùc yeáu toá nguy cô laâm saøng vaø bieán chöùng vaø töû vong tim sau<br /> phaãu thuaät phình ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän.<br /> Töø 10/1998-6/2004 taïi BV Bình Daân, 159 beänh nhaân goàm 119 nam, 40 nöõ, tuoåi trung bình 70,5 ±<br /> 10,7 naêm, ñöôïc moå phình ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän chöông trình. Yeáu toá nghieân cöùu laø nhoài maùu cô<br /> tim vaø töû vong do tim xaûy ra trong 30 ngaøy sau moå. Phaân ñoä nguy cô bò bieán chöùng tim sau moå theo 7 yeáu<br /> toá nguy cô tim laâm saøng: tuoåi treân 70 tuoåi, tieàn caên nhoài maùu cô tim, tieàn caên ñau ngöïc, suy tim öù huyeát,<br /> tieàn caên tai bieán maïch maùu naõo, suy thaän (creatinine maùu > 1,8 mg/dl), tieåu ñöôøng. Nhoài maùu cô tim sau<br /> moå 13 BN (8,2%), trong ñoù töû vong 4 BN (2,5%). Soá beänh nhaân coù 0, 1, 2, hay ≥ 3 yeáu toá nguy cô laø 33<br /> (20,1%), 63 (39,6%), 47 (29,6%) vaø 17 (10,7%) theo thöù töï. Tæ leä nhoài maùu cô tim sau moå ôû nhoùm 0, 1, 2<br /> hay ≥ 3 yeáu toá nguy cô laø 3%; 4,8%; 12,8% vaø 17,8. Tæ leä töû vong do tim sau moå ôû nhoùm 0, 1, 2 hay ≥ 3<br /> yeáu toá nguy cô laø 0%; 0%; 6,4% and 5,8%.<br /> ÔÛ nhöõng beänh nhaân oån ñònh khi ñi moå phình ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän, chæ soá nguy cô tim laâm<br /> saøng coù theå xaùc ñònh nhoùm coù nguy cô cao bò bieán chöùng tim sau moå. Chæ soá nguy cô tim coù theå xaùc ñònh<br /> ñöôïc nhöõng beänh nhaân caàn laøm caùc xeùt nghieäm phaân ñoä nguy cô tim khoâng xaâm laán tröôùc moå hay caùc<br /> phöông phaùp ñieàu trò tích cöïc tröôùc moå vaø nhöõng beänh nhaân coù theå thöïc hieän phaãu thuaät ngay vì caùc xeùt<br /> nghieäm phaân ñoä nguy cô tim khoâng giuùp ích nhieàu.<br /> <br /> SUMMARY<br /> MYOCARDIAL INFARCTION AFTER INFRARENAL AORTIC ANEURYSM REPAIR<br /> Nguyen Thi Thanh, Nguyen Van Chung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 128 – 134<br /> <br /> Cardiac complications are important causes of morbidity and mortality after aortic surgery. The<br /> purpose of this observational study was to examine the relationship of clinical risk factors and cardiac<br /> events in patients undergoing infrarenal aortic aneurysm repair.<br /> We studied 159 patients, 119 males, 40 females, mean age 70,5 ± 10,7 years, undergoing elective<br /> infrarenal aortic aneurysm repair from 10/1998 to 6/2004 at Binh Dan Hospital. The mean outcome were<br /> myocardial infarction and 30-day cardiac mortality. Seven clinical Cardiac Risk Factors were identified:<br /> age 70 years or older, current or prior angina pectoris, prior myocardial infarction, congestive heart<br /> failure, prior cerebrovascular accident, diabetes, renal failure (preoperative serum creatinine ≥ 1,8<br /> mg/dL). Perioperative myocardial infartion occurred in 13 patients (8,2%), of whom 4 (2,5%) died. The<br /> numbers of patient who had 0, 1, 2, or ≥ 3 clinical risk factors were 33 (20,1%), 63 (39,6%), 47 (29,6%)<br /> and 17 (10,7%) respectively. Rates of myocardial infarction with 0, 1, 2 or ≥ 3 clinical cardiac risk factors<br /> * TTÑT&BDCBYT TPHCM<br /> ** Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh<br /> <br /> 131<br /> <br /> were 3%; 4,8%; 12,8% and 17,8% respectively. Rates of cardiac death with 0, 1, 2 or ≥ 3 clinical risk<br /> factors were 0%; 0%; 6,4% and 5,8% respectively.<br /> In stable patients undergoing elective infrarenal aortic aneurysm repair, this clinical cardiac risk index<br /> can identify patients at highest risk for cardiac complications. This index may be useful for identification of<br /> candidates for further risk stratification with noninvasive technologies or other management strategies, as<br /> well as low risk patients in whom additional evaluation is unlikely to be helpful.<br /> <br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> Tæ leä töû vong sau phaãu thuaät treân ñoäng maïch chuû<br /> (ÑMC) buïng khoaûng 2-8%, vaø nguyeân nhaân chính<br /> gaây töû vong laø nhoài maùu cô tim (NMCT) chieám 5%.<br /> Do ñoù, vieäc phoøng ngöøa bieán chöùng tim sau moå ÑMC<br /> buïng laø chuû yeáu khi ñaùnh giaù BN tröôùc moå. Vieäc taát caû<br /> caùc beänh nhaân moå ÑMCû buïng phaûi ñöôïc laøm caùc xeùt<br /> nghieäm phaân ñoä nguy cô tim ñeå tìm beänh maïch vaønh<br /> tröôùc moå laø ñieàu hôïp lyù nhöng khoâng ñöôïc khuyeân vì<br /> quaù toán keùm vaø coù bieán chöùng. Do ñoù, ñeå beänh nhaân<br /> coù theå höôûng lôïi toái ña töø vieäc laøm caùc xeùt nghieäm<br /> phaân ñoä nguy cô tim tröôùc phaãu thuaät ñoäng maïch<br /> chuû buïng, ñieàu quan troïng laø choïn löïa nhoùm beänh<br /> nhaân naøo caàn phaûi laøm caùc xeùt nghieäm naøy tröôùc moå,<br /> döïa treân caùc yeáu toá laâm saøng chæ ñieåm raèng coù nguy<br /> cô cao bò bieán chöùng tim sau moå. Nhieàu nghieân cöùu<br /> ñaõ xaùc ñònh vieäc söû duïng caùc tieâu chuaån laâm saøng ñôn<br /> giaûn (chæ soá nguy cô tim maïch) seõ cho pheùp thöïc<br /> hieän phaãu thuaät ngay töùc khaéc cho phaàn lôùn beänh<br /> nhaân vaø cho pheùp daønh caùc xeùt nghieäm phaân ñoä nguy<br /> cô tim cho moät soá ít beänh nhaân coù nguy cô cao.<br /> Taïi Vieät Nam, vieäc ñaùnh giaù nguy cô bò bieán<br /> chöùng tim sau moå caùc phaãu thuaät lôùn nhö phình<br /> ñoäng maïch chuû buïng chöa ñöôïc thöïc hieän moät caùch<br /> coù heä thoáng. Caùc nghieân cöùu chæ neâu leân caùc keát quaû<br /> phaãu thuaät vaø bieán chöùng maø chöa ñi saâu vaøo vieäc<br /> tìm caùc yeáu toá nguy cô bò bieán chöùng tim sau moå ñeå<br /> phaân ñoä beänh nhaân tröôùc moå(1,2,4).<br /> Nghieân cöùu ñöôïc tieán haønh ñeå:<br /> 1- Phaân loaïi beänh nhaân moå phình ñoäng maïch<br /> chuû buïng döôùi thaän theo chæ soá nguy cô bò bieán<br /> chöùng tim sau moå (Revised Cardiac Risk Index)<br /> 2- Xaùc ñònh tæ leä nhoài maùu cô tim vaø töû vong do<br /> tim sau moå phình ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän<br /> theo chæ soá nguy cô tim<br /> <br /> 132<br /> <br /> 3- Phaân tích caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán bieán<br /> chöùng vaø töû vong sôùm do tim sau phaãu thuaät phình<br /> ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän.<br /> <br /> PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU<br /> Nghieân cöùu gồm 159 beänh nhaân moå phình ñộng<br /> mạch chủ bụng dưới thận chương trình taïi beänh vieän<br /> Bình Daân töø 10/1998 ñeán 6/2004. Loaïi boû beänh nhaân<br /> moå caáp cöùu do vôõ tuùi phình vaø nhöõng beänh nhaân chết<br /> trên baøn moå khoâng do nguyeân nhaân tim.<br /> Taïi BV Bình Daân, tröôùc moå beänh nhaân ñöôïc<br /> khaùm tim maïch vaø gaây meâ hoài söùc. Chuùng toâi tìm<br /> kieám 7 yeáu toá nguy cô bò bieán chöùng tim sau moå: (1)<br /> tuoåi treân 70 tuoåi, (2) tieàn caên nhoài maùu cô tim (hay<br /> coù soùng Q treân ECG, sieâu aâm tim coù vuøng voâ ñoäng),<br /> (3) tieàn caên ñau ngöïc (hay coù ñoaïn ST cheânh xuoáng<br /> > 1 mm treân ECG), (4) suy tim öù huyeát, (5) tieàn caên<br /> tai bieán maïch maùu naõo, (6) suy thaän (creatinine maùu<br /> > 1,8 mg/dl), (7) tieåu ñöôøng. Taát caû beänh nhaân naøy<br /> ñeàu ñöôïc phaãu thuaät phình ñoäng maïch chuû buïng<br /> chöông trình ngay töùc khaéc. Khoâng coù beänh nhaân<br /> naøo ñöôïc laøm nghieäm phaùp gaéng söùc, sieâu aâm tim<br /> gaéng söùc, chuïp xaï hình tim, chuïp ñoäng maïch vaønh<br /> hay taùi töôùi maùu ñoäng maïch vaønh tröôùc moå. Sau moå,<br /> beänh nhaân ñöôïc theo doõi taïi phoøng Hoài Söùc trong 24<br /> giôø, sau ñoù chuyeån veà khoa Maïch maùu. Ño ECG, ñònh<br /> löôïng men tim (CPK, CK-MB, troponine I) ñöôïc laøm<br /> theo yeâu caàu cuûa baùc só ñieàu trò.<br /> Yeáu toá nghieân cöùu laø töû vong do tim vaø bieán<br /> chöùng tim xaûy ra trong 30 ngaøy sau moå.<br /> Bieán chöùng tim goàm ñau ngöïc, nhoài maùu cô tim,<br /> suy tim, loaïn nhòp tim<br /> Töû vong do tim laø töû vong do nhoài maùu cô tim,<br /> suy tim, ñoät töû. Töû thieát khoâng ñöôïc thöïc hieän ñeå xaùc<br /> ñònh nguyeân nhaân töû vong.<br /> Nhoài maùu cô tim khi coù xuaát hieän soùng Q môùi ><br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> 0,04 giaây vaø saâu > 1 mm hay ñoaïn ST-T cheânh leân ><br /> 2 mm vaø/hay taêng men tim (CK-MB, Troponine I).<br /> Thieáu maùu cô tim laø khi ñoaïn ST cheânh xuoáng > 1<br /> mm ôû 0,08s tính töø ñieåm J hay ST cheânh leân > 2 mm<br /> Suy tim khi coù chaån ñoaùn laâm saøng cuûa baùc só<br /> ñieàu trò vaø/hay söû duïng thuoác giao caûm ñeå duy trì<br /> huyeát ñoäng; vaø/hay coù hình aûnh phuø phoåi treân<br /> Xquang ngöïc, vaø / hay coù giaûm chöùc naêng thaát traùi<br /> treân sieâu aâm tim sau moå.<br /> Loaïn nhòp khi coù ngoaïi taâm thu thaát, treân thaát<br /> hay côn nhòp nhanh, hay rung thaát, rung nhó, roái loaïn<br /> daãn truyeàn.<br /> Beänh nhaân coù beänh maïch vaønh khi coù tieàn caên<br /> nhoài maùu cô tim, ñau ngöïc, suy tim, ngoại tâm thu<br /> thất, ECG baát thöôøng. ECG baát thöôøng khi coù nhoài<br /> maùu cô tim, thieáu maùu cô tim, maát nhòp xoang hay<br /> phì ñaïi thaát traùi.<br /> Phaân tích soá lieäu vôùi phaàn meàm Epi2000. Keát quaû<br /> ñöôïc dieãn taû baèng% beänh nhaân ñöôïc nghieân cöùu. Caùc<br /> pheùp kieåm ñònh thoáng keâ X2 hay Student ñeå khaûo saùt<br /> söï töông quan giöõa caùc bieán soá nghieân cöùu vôùi<br /> ngöôõng yù nghóa laø p < 0,05.<br /> <br /> Beänh lyù vaø yeáu toá nguy cô<br /> Soá Beänh nhaân<br /> ECG NMCT<br /> 11 (6,9%)<br /> ECG TMCT<br /> 57 (35,8%)<br /> ECG daøy thaát<br /> 32 (20,3%)<br /> ECG ngoaïi taâm thu thaát<br /> 11 (6,9%)<br /> ECG baát thöôøng<br /> 76 (47,8%)<br /> Suy tim<br /> 6 (3,8%)<br /> Cao huyeát aùp<br /> 108 (67,9%)<br /> Tieåu ñöôøng<br /> 5 (3,1%)<br /> Roái loaïn lipid maùu<br /> 39 (24,5%)<br /> Thuoác laù<br /> 67 (42,1%)<br /> Suy thaän<br /> 10 (6,3%)<br /> Heïp ñoäng maïch caûnh<br /> 6 (3,8%)<br /> Tai bieán maïch maùu naõo<br /> 18 (11,3%)<br /> Beänh phoåi<br /> 31 (19,5%)<br /> Thuốc tim mạch dùng trước mổ<br /> Thuốc chẹn bêta<br /> 24 (15,1%)<br /> Thuốc ức chế men chuyển<br /> 9 (5,7%)<br /> Thuốc ức chế calci<br /> 49 (30,8%)<br /> Dẫn xuất nitré<br /> 47 (29,5%)<br /> <br /> Baûng 2: Caùc yeáu toá nguy cô beänh tim maïch cuûa 79<br /> beänh nhaân coù beänh maïch vaønh<br /> Cao huyeát aùp<br /> Tieåu ñöôøng<br /> Thuoác laù<br /> Tai bieán maïch maùu naõo<br /> Beänh phoåi<br /> Suy thaän<br /> Roái loaïn lipid maùu<br /> <br /> KEÁT QUAÛ<br /> Ñaëc ñieåm cuûa maãu nghieân cöùu<br /> Töø 10/1998 -6/2004, coù 159 beänh nhaân ñöôïc moå<br /> phình ÑMC chöông trình taïi BV Bình Daân do cuøng<br /> moät eâkíp phaãu thuaät, goàm 119 nam vaø 40 nöõ. Gheùp<br /> thaúng 120 tröôøng hôïp (75,5%) vaø gheùp chöõ Y 39<br /> tröôøng hôïp (24,5%). Tuoåi trung bình 70,5 ± 10,7 tuoåi<br /> (31-95). Soá beänh nhaân treân 70 tuoåi chieám 63,5%. Coù<br /> 79 beänh nhaân coù beänh maïch vaønh. (Baûng 1). Taàn<br /> suaát cuûa caùc yeáu toá nguy cô keøm theo cuûa nhoùm naøy<br /> khoâng khaùc vôùi caû nhoùm. (Baûng 2).<br /> Baûng 1: Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caùc yeáu toá nguy cô<br /> beänh tim maïch cuûa 159 BN<br /> Beänh lyù vaø yeáu toá nguy cô<br /> Tuoåi ≥ 70<br /> Nam<br /> ASA 2/3/4<br /> Beänh maïch vaønh<br /> Tieàn söû thieáu maùu cô tim<br /> Tieàn söû nhoài maùu cô tim<br /> <br /> Soá Beänh nhaân<br /> 101 (63,5%)<br /> 119 (74,8%)<br /> 64 (40%)/92 (58%)/3 (2%)<br /> 79 (49,7%)<br /> 63 (39,6%)<br /> 11 (6,9%)<br /> <br /> Soá beänh nhaân<br /> 59 (74,7%)<br /> 3 (3,8%)<br /> 29 (36,7%)<br /> 10 (12,6%)<br /> 17 (21,5%)<br /> 4 (5%)<br /> 18 (22,7%)<br /> <br /> Töû vong do tim vaø bieán chöùng tim sau moå<br /> • Coù 33 beänh nhaân (20,8%) coù ít nhaátâ moät bieán<br /> chöùng tim. Nhoài maùu cô tim coù 13 tröôøng hôïp (8,2%),<br /> trong ñoù töû vong do nhoài maùu cô tim coù 4 tröôøng hôïp<br /> (2,5%) (Baûng 3). Coù 8 tröôøng hôïp nhoài maùu cô tim<br /> xaûy ra trong 24 giôø ñaàu, trong ñoù 4 tröôøng hôïp töû<br /> vong. Coù 2 tröôøng hôïp nhoài maùu cô tim ôû ngaøy thöù 2<br /> vaø 2 tröôøng hôïp nhoài maùu cô tim ôû ngaøy thöù 3, 1<br /> tröôøng hôïp nhoài maùu cô tim ngaøy thöù 5 sau moå.<br /> (Hình 1)<br /> • Trong 79 beänh nhaân coù beänh maïch vaønh, nhoài<br /> maùu cô tim xaûy ra trong 8 tröôøng hôïp (10,1%), töû<br /> vong 3 tröôøng hôïp (3,8%). Trong 80 beänh nhaân<br /> khoâng beänh maïch vaønh, nhoài maùu cô tim chieám 5<br /> tröôøng hôïp (6,3%), töû vong 1 tröôøng hôïp (1,3%).<br /> Khoâng coù söï khaùc bieät giöõa hai nhoùm. (Baûng 4)<br /> •<br /> <br /> Coù 32 beänh nhaân coù chæ soá nguy cô tim laø 0<br /> <br /> 133<br /> <br /> (20,1%), nhoài maùu cô tim sau moå laø 1 tröôøng hôïp<br /> (3%). Coù 63 beänh nhaân coù chæ soá nguy cô tim laø 1<br /> (39,6%), nhoài maùu cô tim 3 tröôøng hôïp (4,8%). Trong<br /> caû 2 nhoùm khoâng coù töû vong do tim. Coù 47 beänh<br /> nhaân coù chæ soá nguy cô tim laø 2 (29,6%), nhoài maùu cô<br /> tim 6 tröôøng hôïp (12,8%), töû vong do tim 3 tröôøng<br /> hôïp (6,4%). Coù 17 beänh nhaân coù chæ soá nguy cô tim ≥<br /> 3 (10,7%), nhoài maùu cô tim 3 tröôøng hôïp (17,6%), töû<br /> vong do tim 1 tröôøng hôïp (5,8%) (Baûng 5). Bieán<br /> chöùng vaø töû vong do tim cao hôn ôû nhoùm coù chæ soá<br /> nguy cô ≥ 2<br /> Baûng 3: Bieán chöùng tim cuûa 159 beänh nhaân<br /> Soá beänh nhaân (%) (n=159)<br /> Bieán chöùng tim<br /> <br /> 33 (20,8%)<br /> <br /> Nhoài maùu cô tim<br /> <br /> 13 (8,2%)<br /> <br /> Thieáu maùu cô tim<br /> <br /> 16 (10,1%)<br /> <br /> Suy tim<br /> <br /> 4 (2,5%)<br /> <br /> Loaïn nhòp tim<br /> <br /> 11 (6,9%)<br /> <br /> Töû vong do tim<br /> <br /> 4 (2,5%)<br /> <br /> Tử vong chung<br /> <br /> 10 (6,2%)<br /> <br /> Soá ca NMCT sau moå<br /> <br /> 8<br /> 6<br /> <br /> NMCT nheï<br /> <br /> 4<br /> <br /> NMCT töû vong<br /> <br /> 2<br /> 0<br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> Ngaøy<br /> <br /> Hình 1: Bieán chöùng NMCT vaø töû vong do tim sau moå<br /> Baûng 4: Bieán chöùng tim quanh moå lieân quan vôùi<br /> beänh maïch vaønh<br /> <br /> Nhoài maùu cô tim<br /> Thieáu maùu cô tim<br /> Loaïn nhòp<br /> Suy tim<br /> Cheát do tim<br /> <br /> 134<br /> <br /> Beänh MV (n=<br /> 79)<br /> 8 (10,1%)<br /> 9 (11,4%)<br /> 8 (10,1%)<br /> 3 (3,8%)<br /> 3 (3,8%)<br /> <br /> Khoâng beänh MV<br /> (n= 80)<br /> 5 (6,3%)<br /> 7 (8,8%)<br /> 3 (13,8%)<br /> 1 (1,3%)<br /> 1 (1,3%)<br /> <br /> Yeáu toá<br /> nguy cô<br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> ≥3<br /> <br /> Số BN<br /> 32<br /> 63<br /> 47<br /> 17<br /> <br /> (20,1%)<br /> (39,6%)<br /> (29,6%)<br /> (10,7%)<br /> <br /> NMCT sau Chết do tim Tử vong<br /> mổ<br /> chung<br /> 1 (3,1%)<br /> 0<br /> 1 (3,1%)<br /> 3 (4,8%)<br /> 0<br /> 0<br /> 6 (12,8%)<br /> 3 (6,4%) 5 (10,6%)<br /> 3 (17,6%)<br /> 1 (5,8%) 4 (23,5%)<br /> <br /> Caùc yeáu toá nguy cô cuûa bieán chöùng tim<br /> sau moå<br /> Phaân tích moái lieân quan giöõa caùc yeáu toá laâm saøng<br /> tröôùc moå vaø bieán chöùng nhoài maùu cô tim sau moå,<br /> chuùng toâi ghi nhaän chæ coù suy thaän, vaø tieàn caên nhoài<br /> maùu cô tim, ECG coù soùng Q coù tæ leä nhoài maùu cô tim<br /> cao hôn coù yù nghóa thoáng keâ (p< 0,05)â. (Baûng 6)<br /> Baûng 6: Töông quan giöõa caùc yeáu toá laâm saøng vaø<br /> nhoài maùu cô tim sau moå<br /> <br /> 10<br /> <br /> 1<br /> <br /> Bảng 5: Lieân quan giữa yếu tố nguy cơ biến chứng<br /> tim veâà biến chứng tim sau mổ<br /> <br /> P<br /> 0,3<br /> 0,5<br /> 0,1<br /> 0,3<br /> 0,3<br /> <br /> Bieán chöùng NMCT Khoâng NMCT<br /> P<br /> (n=13)<br /> (n=146)<br /> Tuoåi treân 70<br /> 9<br /> 92<br /> 0,6<br /> Phaùi nam<br /> 9<br /> 110<br /> 0,6<br /> Ñaëc ñieåm laâm saøng<br /> Cao huyeát aùp<br /> 9<br /> 99<br /> 0,9<br /> Tieåu ñöôøng<br /> 0<br /> 5<br /> 0,5<br /> Suy thaän<br /> 3<br /> 7<br /> 0,03<br /> Tai biến mạch<br /> 1<br /> 17<br /> 0,6<br /> máu não<br /> Nhoài maùu cô tim<br /> 4<br /> 7<br /> 0,006<br /> Thieáu maùu cô tim<br /> 7<br /> 56<br /> 0,2<br /> ECG baát thöôøng<br /> 8<br /> 68<br /> 0,3<br /> ECG NMCT<br /> 4<br /> 7<br /> 0,006<br /> ECG TMCT<br /> 7<br /> 50<br /> 0,3<br /> ECG NTTthất<br /> 0<br /> 11<br /> 0,3<br /> Suy tim<br /> 1<br /> 5<br /> 0,4<br /> Beänh phoåi<br /> 1<br /> 30<br /> 0,2<br /> Thuoác tim maïch tröôùc moå<br /> Thuốc chẹn<br /> 3<br /> 20<br /> 0,3<br /> bêta<br /> Ức chế calci<br /> 4<br /> 45<br /> 0,9<br /> Dẫn xuất nitré<br /> 5<br /> 42<br /> 0,4<br /> Ức chế men<br /> 0<br /> 9<br /> 0,3<br /> chuyển<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> Theo baûng phaân ñoä nguy cô tim maïch cuûa Eagle<br /> theo loaïi phaãu thuaät thì phaãu thuaät ÑMC vaø caùc maïch<br /> maùu lôùn thuoác nhoùm coù nguy cô tim maïch cao > 5%<br /> neân Boersma khi nghieân cöùu bieán chöùng tim trong<br /> phaãu thuaät ÑMC buïng ñaõ ñeà nghò duøng caùc chæ soá<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> nguy cô tim maïch goàm 7 ñieåm ñeå phaân ñoä nguy cô<br /> tim goàm: (1) tuoåi treân 70 tuoåi, (2) tieàn caên nhoài maùu<br /> cô tim (hay coù soùng Q treân ECG, sieâu aâm tim coù vuøng<br /> voâ ñoäng), (3) tieàn caên ñau ngöïc (hay coù ñoaïn ST<br /> cheânh xuoáng > 1 mm treân ECG), (4) suy tim öù<br /> huyeát, (5) tieàn caên tai bieán maïch maùu naõo, (6) suy<br /> thaän (creatinine maùu > 1,8 mg/dl), (7) tieåu ñöôøng.<br /> Nghieân cöùu chuùng toâi söû duïng chæ soá nguy cô tim naøy<br /> ñeå phaân ñoä(8).<br /> Nghieân cöùu treân 159 tröôøng hôïp moå phình ñoäng<br /> maïch chuû buïng döôùi thaän (PÑMCBDT), töû vong<br /> chung laø 6,3%, töû vong do tim chieám 2,5%, nhoài maùu<br /> cô tim 8,2%. Phaân chia theo chæ soá nguy cô tim,<br /> nhoùm coù 0-1 yeáu toá nguy cô coù tæ leä nhoài maùu cô tim<br /> thaáp (4,2%), nhoùm coù 2 yeáu toá nguy cô coù nhoài maùu<br /> cô tim 12,8% vaø töû vong do tim 6,4%; nhoùm coù ≥ 3<br /> yeáu toá nguy cô coù nhoài maùu cô tim 17,6% vaø töû vong<br /> do tim 5,8%.<br /> Nghieân cöùu cuûa Vanzetto naêm 1991-1993 treân<br /> 451 tröôøng hôïp phaãu thuaät ñoäng maïch chuû buïng<br /> duøng 8 yeáu toá nguy cô laâm saøng ñeå phaân ñoä: (1) tuoåi<br /> > 70, (2) tieàn caên ñau ngöïc, (3) tieàn caên nhoài maùu cô<br /> tim, (4) suy tim öù huyeát, (5) tieåu ñöôøng, (6) cao huyeát<br /> aùp, (7) soùng Q, hay (ñoaïn ST cheânh xuoáng > 1 mm<br /> treân ECG luùc nghæ). Nhoùm coù ≥ 2 yeáu toá laø nhoùm coù<br /> nguy cô cao nhoài maùu cô tim 9% so vôùi 3,4% ôû nhoùm<br /> nguy cô thaáp, töû vong do tim laø 4,5% so vôùi 1,2%.<br /> Trong giai ñoaïn 2 töø 1994-1997, nghieân cöùu treân 531<br /> tröôøng hôïp, chuïp ñoäng maïch vaønh cho nhöõng beänh<br /> nhaân coù nguy cô laâm saøng cao keøm xaï hình tim<br /> döông tính, chieám 10%. Trong ñoù coù 3,6% beänh nhaân<br /> ñöôïc taùi töôùi maùu maïch vaønh. Töû vong do tim töông<br /> töï ôû caû 2 nhoùm nguy cô cao vaø thaáp laø 2,5%. Taùc giaû<br /> keát luaän raèng vieäc duøng caùc tieâu chuaån laâm saøng ñôn<br /> giaûn ñeå phaân ñoä nguy cô cho pheùp phaàn lôùn beänh<br /> nhaân ñöôïc laøm phaãu thuaät maïch maùu lôùn ngay laäp<br /> töùc. Chuïp xaï hình tim chæ daønh cho 1/3 beänh nhaân,<br /> chuïp maïch vaønh cho 1 beänh nhaân treân 10 vaø taùi töôùi<br /> maùu maïch vaønh < 4% beänh nhaân, vôùi tæ leä töû vong do<br /> tim laø < 2,5%[12).<br /> Boersma vaø cs trong nghieân cöùu ña trung taâm taïi<br /> Hoøa Lan, Bæ, YÙ treân 1351 beänh nhaân phaãu thuaät ñoäng<br /> maïch chuû buïng naêm 1996-1999, ghi nhaän tæ leä bieán<br /> <br /> chöùng tim laø 3,3%. Taùc giaû ñeà nghò duøng chæ soá ñaùnh<br /> giaù nguy cô bieán chöùng tim sau moå döïa treân caùc yeáu toá<br /> nguy cô laâm saøng: (1) tuoåi treân 70 tuoåi, (2) tieàn caên<br /> nhoài maùu cô tim, (3) tieàn caên ñau ngöïc, (4) suy tim öù<br /> huyeát, (5) tieàn caên tai bieán maïch maùu naõo, (6) suy<br /> thaän (creatinine maùu > 1,8 mg/dl), (7) tieåu ñöôøng.<br /> OÂng nhaän thaáy neáu beänh nhaân coù yeáu toá nguy cô 0-2<br /> vaø neáu BN duøng theâm thuoác cheïn beâta chu phaãu thì tæ<br /> leä bieán chöùng tim < 2% baát keå keát quaû sieâu aâm gaéng<br /> söùc vôùi Dobutamine, neáu khoâng duøng thuoác cheïn beâta<br /> chu phaãu thì tæ leä bieán chöùng tim laø 2,3%. Neáu chæ soá<br /> nguy cô ≥ 3 vaø khoâng coù baát thöôøng vaän ñoäng vaùch<br /> thaát qua sieâu aâm gaéng söùc vôùi Dobutamine thì tæ leä<br /> bieán chöùng tim sau moå thaáp, neân duøng thuoác cheïn<br /> beâta chu phaãu cho nhoùm naøy. Beänh nhaân coù chæ soá<br /> nguy cô ≥ 3 vaø baát thöôøng vaän ñoäng vaùch thaát trong<br /> sieâu aâm tim gaéng söùc coù nguy cô bieán chöùng tim cao<br /> > 6% maëc duø coù duøng thuoác cheïn beâta chu phaãu(6).<br /> Nhö vaäy, so vôùi caùc keát quaû treân, tæ leä bieán chöùng<br /> tim sau moå cuûa nghieân cöùu chuùng toâi coøn cao ôû caû<br /> hai nhoùm nguy cô cao vaø nguy cô thaáp, vaø khoâng coù<br /> beänh nhaân naøo duøng thuoác cheïn beâta theo phaùc ñoà<br /> cuûa caùc nghieân cöùu treân.<br /> Naêm 1999, Polderman vaø cs ghi nhaän coù giaûm<br /> ñaùng keå bieán chöùng tim chu phaãu ôû beänh nhaân coù<br /> nguy cô tim cao khi duøng thuoác cheïn beâta bisoprolol.<br /> BN coù nguy cô tim cao theo ñònh nghóa laø nhöõng BN<br /> coù baát thöôøng vaän ñoäng vaøch tim coù hoài phuïc khi laøm<br /> nghieäm phaùp gaéng söùc vôùi Dobutamin. Polderman<br /> ghi nhaän 3,4% NMCT hay bieán chöùng tim naëng chu<br /> phaãu trong nhoùm duøng thuoác cheïn beâta laø 3,4% so<br /> vôùi 34% cuûa nhoùm khoâng duøng thuoác cheïn beâta. Coù 8<br /> BN khoâng ñöôïc xeáp vaøo nghieân cöùu vì coù baát thöôøng<br /> vaän ñoäng vaùch tim quaù roäng khi laøm nghieäm phaùp<br /> gaéng söùc vôùi Dobutamin, 4 BN ñöôïc laøm nong maïch<br /> vaønh, 2 ngöôøi töû vong; 4 BN coøn laïi duøng thuoác cheïn<br /> beâta sau ñoù phaãu thuaät maïch maùu lôùn, 1 ngöôøi bò<br /> cheát do NMCT. Keát quaû nghieân cöùu cho thaáy thuoác<br /> cheïn beâta coù theå laøm giaûm nguy cô chu phaãu baèng<br /> hoaëc hôn so vôùi chu phaãu toång coäng cuûa taùi töôùi maùu<br /> maïch vaønh tröôùc khi phaãu thuaät ngoaøi tim(10).<br /> Auerbach vaø Goldman, trong phaân tích toång hôïp<br /> caùc nghieân cöùu (meta analysis) veà hieäu quaû cuûa thuoác<br /> <br /> 135<br /> <br />