Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản kiểu cắt rời ở trẻ em: Những kinh nghiệm ban đầu

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TẠO HÌNH KHÚC NỐI<br /> BỂ THẬN – NIỆU QUẢN KIỂU CẮT RỜI Ở TRẺ EM:<br /> NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU<br /> Ngô Đại Hải*, Nguyễn Tuấn Vinh*, Vũ Lê Chuyên*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: góp phần đánh giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi sau phúc<br /> mạc tạo hình khúc nối bể thận –niệu quản kiểu cắt rời ở trẻ em.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 5 năm 2006 đến tháng 12 năm 2011, tại khoa Niệu<br /> bệnh viện Bình Dân, có 96 bệnh nhân hẹp khúc nối bể thận niệu quản nguyên phát được phẫu thuật nội soi sau<br /> phúc mạc tạo hình, trong đó có 16 bệnh nhi tuổi từ 16 trở xuống. Chúng tôi dùng bộ dụng cụ nội soi của Storz<br /> với ống kính 10mm, các trocar 5 và 10mm, đặt 3 hoặc 4 trocar ở vùng hông lưng sau khi đã bơm hơi bằng bong<br /> bóng để tạo khoang làm việc sau phúc mạc, tạo hình khúc nối kiểu cắt rời, khâu nối bểthận – niệu quản bằng chỉ<br /> Vicryl 4.0, có đặt thông JJ lưu trong lúc mổ, chuyển vị khúc nối khi có mạch máu bất thường chèn ép. Bệnh nhân<br /> được rút thông JJ sau 4 – 6 tuần, sau 3 – 6 tháng hoặc 12 tháng thì siêu âm, chụp UIV hoặc xạ hình thận. Chúng<br /> tôi ghi nhận và phân tích các dữ liệu của loạt ca bệnh nhi này trước mổ, trong mổ và sau mổ.<br /> Kết quả: Tất cả 16 ca bệnh nhi đều được phẫu thuật thành công qua ngã nội soi sau phúc mạc. Thời gian<br /> mổ trung bình là 123,13 phút (90 – 195). Lượng máu mất trung bình là 8,94 ml (3 – 30). Thời gian dùng thuốc<br /> giảm đau trung bình là 5,19 ngày (4 – 7). Thời gian nằm viện trung bình là 5,38 ngày (4 – 7). Mạch máu bất<br /> thường cực dưới được phát hiện trong 4 trường hợp (25%). Có 9 trường hợp bị tràn khí dưới da nhưng ở mức<br /> độ nhẹ không cần xử trí đặc hiệu. Không có biến chứng hậu phẫu. Sau thời gian theo dõi trung bình là 29,5 tháng<br /> (7 – 72) có 15 ca có cải thiện trên lâm sàng và cận lâm sàng (93,8%), 1 ca thất bại được nội soi niệu quản xẻ hẹp<br /> bằng dao điện cho kết quả tốt.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản kiểu cắt rời là một phẫu<br /> thuật an toàn, hiệu quả có thể áp dụng trong điều trị ở trẻ em.<br /> Từ khóa: hẹp khúc nối bể thận – niệu quản, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC DISMEMBERED PYELOPLASTY IN CHILDREN:<br /> PRELIMINARY EXPERIENCES.<br /> Ngo Dai Hai, Nguyen Tuan Vinh, Vu Le Chuyen * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 – No 4– 2012: 200 - 205<br /> Objectives: to assess the feasibility, safety and efficacy of retroperitoneal laparoscopic dismembered<br /> pyeloplasty for treating ureteropelvic junction (UPJ) obstruction in children.<br /> Materials and Methods: From May 2006 to December 2011, at Urology Departments of Binh Dan<br /> Hospital, 96 patients with primary UPJ obstruction underwent retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty, in which<br /> there were 16 children. We used laparoscopic instruments of Storz with 10mm laparoscope, 5 -10mm trocars. A<br /> three to four – port, balloon – dissecting technique was used. The type of UPJ repair performed was dismembered<br /> Anderson – Hynes. All anastomoses were completed intracorporally with 4.0 Vicryl sutures. Ureteral<br /> transposition was performed as needed. The JJ stent was removed after 4 to 6 weeks and ultrasonography, IVP or<br /> * Khoa Niệu, Bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Ngô Đại Hải<br /> ĐT: 0903620979<br /> <br /> 200<br /> <br /> Email: haingo68@yahoo.com<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> diuretic renal scan were performed at 3 to 6 months or 12 months as indicated. The outcome of 16 pediatric<br /> patients was assessed during intraoperative and postoperative period.<br /> Results: All laparoscopical operations were successfully completed. Mean operating time was 123.13<br /> minutes (90 – 195). Mean estimated blood loss was 8.94 ml (3 – 30). Mean hospital stay was 5.38 days (4 – 7). A<br /> crossing vessel was found in 4 patients (25%). No remarkable intraoperative complication occurred, There were 9<br /> cases of mild subcutaneous emphysema. No postoperative complications. Mean following up period was 29.5<br /> months (7 – 72). Fifteen patients (93,8%) were asymptomatic and had improved hydronephrosis on IVP or UPJ<br /> drainage in diuretic renal scan. One patient underwent retrograde endopyelotomy due to recurrent<br /> hydronephrosis at 20 months.<br /> Conclusions: In our condition, retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty is a safe and effective<br /> alternative treatment for UPJ obstruction in children.<br /> Key words: ureteropelvic junction obstruction, dismembered pyeloplasty, retroperitoneal laparoscopy.<br /> phát (qua lâm sàng, siêu âm, UIV/CT scan và xạ<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> hình thận có chích furosemide) có chỉ định phẫu<br /> Hiện nay, trong các phương pháp điều trị<br /> thuật tạo hình.<br /> bệnh lý hẹp khúc nối bể thận niệu quản, phẫu<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> thuật nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối được<br /> - Hẹp khúc nối bể thận niệu quản tái phát.<br /> xem là phẫu thuật tiêu chuẩn với kết quả thành<br /> - Hẹp khúc nối bể thận niệu quản thứ phát<br /> công cao tương đương phẫu thuật mở xác nhận<br /> (19)<br /> sau<br /> mổ sỏi.<br /> qua thời gian theo dõi lâu dài .<br /> Trường hợp phẫu thuật nội soi tạo hình<br /> khúc nối đầu tiên ở trẻ em được thực hiện bởi<br /> Peters và cs vào năm 1995 qua đường trong<br /> phúc mạc(15). Đến năm 2001, Yeung và cs thực<br /> hiện phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối qua<br /> đường sau phúc mạc(22). Từ đó đến nay, nhiều<br /> phẫu thuật viên Nhi khoa đã áp dụng rộng rãi<br /> phương pháp này qua cả 2 đường trong và sau<br /> phúc mạc(2,4). Đồng thời, kỹ thuật tạo hình kiểu<br /> cắt rời Anderson-Hynes cũng được đa số tác giả<br /> thực hiện trong phẫu thuật(8,23).<br /> Ở nước ta, phẫu thuật mở tạo hình khúc nối<br /> vẫn còn chiếm đa số trong điều trị ở trẻ em. Do<br /> đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để góp<br /> phần đánh giá tính an toàn và hiệu quả của<br /> phương pháp phẫu thuật này trong điều kiện<br /> hiện nay, từ đó có thể áp dụng rộng rãi tại các<br /> trung tâm y khoa trên toàn quốc.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Chọn mẫu<br /> Các bệnh nhân từ 16 tuổi trở xuống, chẩn<br /> đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản nguyên<br /> <br /> - Hẹp khúc nối bể thận niệu quản với thận ứ<br /> nước nhẹ, chức năng thận không suy giảm qua<br /> theo dõi bằng xạ hình thận.<br /> - Hẹp khúc nối bể thận niệu quản mà chức<br /> năng thận còn dưới 10% trên xạ hình thận.<br /> - Hẹp khúc nối bể thận niệu quản có nhiễm<br /> khuẩn niệu.<br /> - Hẹp khúc nối bể thận niệu quản kết hợp<br /> với hẹp niệu quản lưng hoặc chậu.<br /> - Hẹp khúc nối bể thận niệu quản với bể<br /> thận nội xoang.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiến cứu, báo cáo hàng loạt ca.<br /> <br /> Nội dung nghiên cứu<br /> Chẩn đoán<br /> Dựa trên triệu chứng lâm sàng, siêu âm, UIV<br /> hoặc CT scan, xạ hình thận có chích furosemide.<br /> Phương pháp mổ<br /> - Vô cảm: mê nội khí quản.<br /> - Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng bên đối<br /> <br /> 201<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> diện, có đội vùng hông như mổ mở.<br /> - Các bước phẫu thuật:<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br /> thiện trên xạ hình thận<br /> <br /> Thu thập và xử lý số liệu<br /> <br /> + Đặt 3 trocar vùng hông lưng: 2 trocar<br /> 10mm, 1 trocar 5mm, có thể thêm trocar thứ tư<br /> 5mm khi cần.<br /> <br /> Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong mẫu<br /> hồ sơ nghiên cứu và nhập vào máy tính để phân<br /> tích và xử lý số liệu.<br /> <br /> + Bộc lộ niệu quản, bóc tách theo niệu<br /> quản lên bể thận.<br /> <br /> Tôi sử dụng phần mềm thống kê SPSS 13.0<br /> for Windows để quản lý, tính toán, xử lý các dữ<br /> liệu thống kê.<br /> <br /> + Cắt rời khúc nối hẹp gởi giải phẫu bệnh<br /> lý, lấy nước tiểu cấy kháng sinh đồ nếu nước<br /> tiểu đục mủ, xén bớt bể thận nếu bể thận giãn to,<br /> xẻ rộng đầu trên niệu quản.<br /> + Chuyển vị niệu quản ra trước mạch<br /> máu cực dưới bất thường, nếu có.<br /> + Khâu nối niệu quản-bể thận bằng vicryl<br /> 4.0 mũi rời, đặt thông JJ qua niệu quản xuống<br /> bàng quang, khâu kín bể thận bằng vicryl 4.0<br /> mũi liên tục.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Giới tính và tuổi<br /> 16 bệnh nhi, gồm 9 nam và 7 nữ.<br /> Tuổi trung bình là 14 ± 1, nhỏ nhất là 10, lớn<br /> nhất là 16 tuổi.<br /> <br /> Chi tiết phẫu thuật<br /> Tất cả 16 trường hợp đều được phẫu thuật<br /> thành công qua ngã nội soi sau phúc mạc.<br /> <br /> + Đặt dẫn lưu hốc thận sau phúc mạc<br /> bằng thông O2 16 Fr.<br /> <br /> Số trocar sử dụng: 3 trocar trong 12 trường<br /> hợp (75%), 4 trocar trong 4 trường hợp (25%).<br /> <br /> + Rút các trocar, khâu cân cơ, khâu da, cố<br /> định dẫn lưu.<br /> <br /> Tình trạng khúc nối trong mổ: hẹp rõ trong<br /> 13 trường hợp (81,3%), không hẹp trong 3<br /> trường hợp (18,8%). Trong 3 trường hợp đánh<br /> giá khúc nối không hẹp, có 1 trường hợp do<br /> mạch máu cực dưới chèn ép khúc nối nên chúng<br /> tôi chỉ cắt rời chuyển vị niệu quản ra trước mạch<br /> máu, không cắt đoạn khúc nối gởi giải phẫu<br /> bệnh lý, còn 2 trường hợp chúng tôi không xác<br /> định chắc chắn nên vẫn tiến hành tạo hình kiểu<br /> cắt rời.<br /> <br /> - Ghi nhận: số trocar, thời gian phẫu thuật,<br /> lượng máu mất, tai biến trong lúc mổ nếu có.<br /> <br /> Hậu phẫu<br /> Ghi nhận thời điểm có trung tiện, thời gian<br /> rút dẫn lưu, thời gian dùng thuốc giảm đau, loại<br /> thuốc giảm đau, thời gian nằm viện, các biến<br /> chứng gần (xì dò nước tiểu qua dẫn lưu, nhiễm<br /> khuẩn niệu, nhiễm khuẩn vết mổ).<br /> Đánh giá kết quả<br /> Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 01 tháng<br /> để rút thông JJ qua nội soi bàng quang và siêu<br /> âm kiểm tra, sau 03 - 06 tháng và sau 12 tháng để<br /> để siêu âm, chụp UIV/ CT scan và/ hoặc làm xạ<br /> hình thận.<br /> Ghi nhận lại các biến số nghiên cứu đã nêu<br /> trên.<br /> Tiêu chuẩn đánh giá<br /> + Tốt: cải thiện lâm sàng + cải thiện trên xạ<br /> hình và/hoặc siêu âm + UIV<br /> + Xấu: không cải thiện lâm sàng + không cải<br /> <br /> 202<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật trung bình là 123,13 ±<br /> 15,91 phút (95 – 195).<br /> Lượng máu mất trung bình là 8,94 ± 3,49 ml<br /> (3 – 30).<br /> Mạch máu bất thường bắt chéo khúc nối<br /> được phát hiện trong 4 trường hợp (25%).<br /> Trong đó, có 2 trường hợp chúng tôi ghi nhận<br /> mạch máu bắt chéo khúc nối nhưng không<br /> chèn ép khúc nối nên chúng tôi chỉ tiến hành<br /> tạo hình khúc nối kiểu cắt rời chứ không<br /> chuyển vị niệu quản.<br /> Có 9 trường hợp bị tràn khí dưới da với mức<br /> độ nhẹ, không cần xử trí đặc hiệu.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hậu phẫu và đánh giá kết quả<br /> <br /> dưới 12 tháng tuổi, Tong và cs tiến hành nghiên<br /> <br /> Thời gian lưu ống dẫn lưu ngoài trung bình<br /> là 3,5 ± 0,54 ngày (2 – 6).<br /> <br /> cứu so sánh giữa phẫu thuật mở với phẫu thuật<br /> <br /> Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình<br /> là 5,19 ± 0,55 ngày (4 – 7).<br /> <br /> điểm của nội soi ổ bụng là thời gian nằm viện<br /> <br /> Thời gian nằm viện trung bình là 5,38 ± 0,63<br /> ngày (4 – 7).<br /> <br /> hơn(21). Metzelder và cs thì nghiên cứu so sánh<br /> <br /> Không ghi nhận biến chứng trong hậu phẫu.<br /> Sau xuất viện 4 – 6 tuần bệnh nhân tái khám<br /> để rút thông JJ qua nội soi bàng quang.<br /> Thời gian theo dõi trung bình là 29,5 ± 9,58<br /> tháng (7 – 72).<br /> Có 15 bệnh nhi cải thiện trên lâm sàng và<br /> cận lâm sàng (UIV/CT scan/xạ hình).<br /> <br /> có hỗ trợ của nội soi ổ bụng đã ghi nhận các ưu<br /> ngắn, hồi phục nhanh và tính thẩm mỹ tốt<br /> phẫu thuật nội soi trong phúc mạc tạo hình<br /> khúc nối ở 3 nhóm trẻ tuổi từ 1 – 12 tháng, 1 – 7<br /> tuổi và 7 – 18 tuổi(12). Ông kết luận không có sự<br /> khác biệt về thời gian mổ cũng như tỉ lệ thành<br /> công giữa 3 nhóm trẻ, ngoài ra tính khả thi của<br /> phương pháp này ở trẻ dưới 1 tuổi là rất cao.<br /> <br /> tạo hình khúc nối đã kết luận rằng phẫu thuật<br /> <br /> Trong phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối<br /> ở trẻ em, vấn đề chọn đường vào trong phúc<br /> mạc hoặc sau phúc mạc là tùy vào sở thích của<br /> phẫu thuật viên. Đường trong phúc mạc được<br /> đa số ưa chuộng do có ưu điểm là khoang thao<br /> tác rộng, các mốc giải phẫu quen thuộc, việc<br /> khâu nối thuận lợi, tuy nhiên có nguy cơ chạm<br /> thương các tạng ổ bụng(12,17,20). Một số tác giả còn<br /> cho rằng với việc sử dụng 1 trocar 5mm ở rốn<br /> cho ống kính nội soi và 2 trocar 3mm để thao<br /> tác, phẫu thuật qua đường trong phúc mạc còn<br /> có độ thẩm mỹ cao hơn đường sau phúc mạc do<br /> các trocar sau phúc mạc thường lớn hơn và ở vị<br /> trí dễ thấy hơn(6). Tuy nhiên các tác giả thực hiện<br /> phẫu thuật qua đường sau phúc mạc đã báo cáo<br /> cho thấy không có sự khác biệt với đường trong<br /> phúc mạc về nhiều phương diện, kể cả thời gian<br /> mổ(4,8). Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi<br /> thường sử dụng đường sau phúc mạc trong hầu<br /> hết các phẫu thuật nội soi ổ bụng nên chúng tôi<br /> cũng không gặp khó khăn gì trong việc khâu nối<br /> trong không gian hẹp. Chúng tôi cũng không có<br /> dụng cụ nội soi nhỏ 3mm do đó chúng tôi sử<br /> dụng các trocar 5 và 10mm, tuy nhiên theo đánh<br /> giá chủ quan của mình, chúng tôi nhận thấy các<br /> vết sẹo vùng hông lưng sau 1 năm thường mờ<br /> đi, khó nhận biết.<br /> <br /> nội soi ngoài ưu điểm là ít đau, nằm viện ngắn<br /> <br /> Kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu<br /> <br /> và nhanh hồi phục còn bao gồm một tỉ lệ thành<br /> <br /> quản được đa số phẫu thuật viên áp dụng là kỹ<br /> <br /> công cao hơn của phẫu thuật mở . Ở trẻ nhỏ<br /> <br /> thuật cắt rời Anderson-Hynes, chúng tôi cũng<br /> <br /> Một trường hợp ứ nước tái phát vào tháng<br /> thứ 20, được nội soi niệu quản xẻ hẹp bằng dao<br /> điện, theo dõi đến 72 tháng ghi nhận kết quả tốt.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Ở trẻ em, phẫu thuật mở tạo hình cũng là<br /> tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý hẹp khúc<br /> nối bể thận niệu quản trong nhiều thập niên.<br /> Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ,<br /> các phương pháp điều trị ít xâm lấn ra đời như<br /> nong khúc nối bằng bong bóng, cắt xẻ khúc nối<br /> nội soi và phẫu thuật nội soi ổ bụng với ưu<br /> điểm là ít đau hậu phẫu, thời gian nằm viện và<br /> hồi phục ngắn hơn(20). Tuy nhiên, nong khúc nối<br /> bằng bóng và cắt xẻ khúc nối qua nội soi lại có tỉ<br /> lệ thành công thấp hơn mổ mở. Phẫu thuật nội<br /> soi ổ bụng tạo hình khúc nối qua thời gian đã<br /> cho thấy có tỉ lệ thành công tương đương với<br /> mổ mở, đồng thời vẫn giữ được các ưu điểm<br /> của một phương pháp điều trị ít xâm lấn. Ravish<br /> và cs trong một nghiên cứu tiến cứu so sánh kết<br /> quả của phẫu thuật nội soi với phẫu thuật mở<br /> <br /> (16)<br /> <br /> 203<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br /> <br /> thực hiện kỹ thuật này cho tất cả các bệnh nhân<br /> <br /> Việc đặt thông niệu quản lưu sau tạo hình<br /> <br /> trong nghiên cứu của mình. Ngoài ra, các kỹ<br /> <br /> khúc nối ở trẻ em vẫn còn nhiều tranh cãi, nhất<br /> <br /> thuật khác như Foley Y-V, Fenger, vạt xoay bể<br /> <br /> là ở các trẻ dưới 5 tuổi. Le Tan Son và cs(10) thực<br /> <br /> thận cũng được thực hiện trong phẫu thuật nội<br /> <br /> hiện 122 ca tạo hình khúc nối với dẫn lưu niệu<br /> <br /> soi. Singh và cs(17) tiến hành tạo hình khúc nối<br /> <br /> quản xuyên bể thận ra da cho kết quả tốt, không<br /> <br /> qua nội soi trong phúc mạc cho 19 bệnh nhi theo<br /> <br /> có ca nào phải mổ lại. Tuy nhiên đa số tác giả sử<br /> <br /> 2 kỹ thuật cắt rời và Foley Y-V ghi nhận tỉ lệ<br /> <br /> dụng thông JJ để dẫn lưu sau tạo hình do các ưu<br /> <br /> thành công chung là 94,7%. Tuy nhiên, Casale<br /> <br /> điểm vượt trội của nó, mặc dù vẫn có những<br /> <br /> và cs(5) nghiên cứu so sánh 2 kỹ thuật cắt rời và<br /> <br /> biến chứng liên quan đến thông như tiểu máu<br /> <br /> Fenger trên 26 bệnh nhi lại ghi nhận tỉ lệ thành<br /> <br /> đại thể, thông bị di lệch, nhiễm khuẩn, tạo<br /> <br /> công của kỹ thuật cắt rời là 94%, trong khi của<br /> <br /> sỏi(7,9,14). Một số tác giả chọn cách đặt thông<br /> <br /> kỹ thuật Fenger chỉ là 43% (p=0,002 với phép<br /> <br /> ngược dòng qua nội soi bàng quang do có tỉ lệ<br /> <br /> kiểm Fisher exact).<br /> <br /> thành công cao hơn và ít biến chứng hơn cách<br /> <br /> Trong loạt bệnh nhi của chúng tôi, tỉ lệ phát<br /> <br /> đặt xuôi<br /> <br /> dòng trong mổ(6,7). Ngược lại,<br /> <br /> hiện mạch máu bất thường là 25% (4/16 ca). Tỉ lệ<br /> <br /> Mandhani(11) trong nghiên cứu trên 24 bệnh<br /> <br /> này là tương đương với các báo cáo ở trẻ em<br /> <br /> nhân tạo hình khúc nối nội soi ổ bụng đưa ra kết<br /> <br /> khác nhung thấp hơn tỉ lệ ở người lớn(1,6,23).<br /> <br /> luận là đặt thông JJ xuôi dòng là một kỹ thuật<br /> <br /> Trước đây chuyển vị khúc nối ra trước mạch<br /> <br /> đơn giản, tránh được thủ thuật soi bàng quang,<br /> <br /> máu bất thường là thường qui, tuy nhiên gần<br /> <br /> giảm nguy cơ cắt đứt đầu trên thông trong mổ,<br /> <br /> đây nhiều tác giả cho rằng mạch máu bắt chéo<br /> <br /> tạo thuận lợi cho việc nhận biết, bóc tách và<br /> <br /> khúc nối trong đa số trường hợp không là<br /> <br /> khâu nối bể thận niệu quản. Trong 16 bệnh nhi<br /> <br /> nguyên nhân gây hẹp khúc nối do đó không cần<br /> <br /> này cũng như các bệnh nhân người lớn khác của<br /> <br /> chuyển vị, chỉ tạo hình khúc nối đơn thuần(3).<br /> <br /> mình, chúng tôi luôn đặt JJ xuôi dòng trong mổ<br /> <br /> Ngược lại, một số tác giả khác lại chứng minh<br /> <br /> sau khi đã khâu kín mặt sau của khúc nối bể<br /> <br /> mạch máu bất thường chèn ép từ ngoài là<br /> <br /> thận niệu quản, chúng tôi không ghi nhận một<br /> <br /> nguyên nhân gây hẹp khúc nối(18). Theo quan<br /> <br /> biến chứng liên quan đến thông nào trong loạt<br /> <br /> điểm riêng của chúng tôi, trong trường hợp phát<br /> <br /> bệnh nhi này.<br /> <br /> hiện có mạch máu bất thường bắt chéo khúc nối,<br /> <br /> Biến chứng của phẫu thuật nội soi tạo hình<br /> <br /> nếu mạch máu không chèn ép rõ gây gập góc<br /> <br /> khúc nối ở trẻ em được ghi nhận trong mổ và<br /> <br /> khúc nối đồng thời quan sát đại thể khúc nối<br /> <br /> sau mổ lần lượt là 2,91% và 11,65% (Nerli và cs,<br /> <br /> bình thường thì chúng tôi không chuyển vị, chỉ<br /> <br /> 2009)(13). Chúng tôi không ghi nhận biến chứng<br /> <br /> tiến hành tạo hình kiểu cắt rời. Còn nếu mạch<br /> <br /> hậu phẫu nào, chỉ có tình trạng tràn khí dưới da<br /> <br /> máu chèn ép rõ gây gập góc khúc nối thì chúng<br /> <br /> mức độ nhẹ ở 9 trường hợp. Chúng tôi đồng<br /> <br /> tôi tiến hành chuyển vị khúc nối ra trước mạch<br /> <br /> tình với nhận định của Nerli là hầu hết biến<br /> <br /> máu kết hợp với cắt rời khúc nối hay không tùy<br /> <br /> chứng có thể được ngăn ngừa nếu phẫu thuật<br /> <br /> vào đánh giá đại thể khúc nối có hẹp hay không<br /> <br /> viên bảo đảm các nguyên tắc như nắm rõ giải<br /> <br /> sau khi đã bóc tách giải phóng khúc nối.<br /> <br /> phẫu học, tạo phẫu trường rõ ràng, rộng rãi và<br /> bóc tách nhẹ nhàng, cẩn thận.<br /> <br /> 204<br /> <br />