Ộ Ộ Ủ Ệ ẫ ố ộ ậ ự M u HK02 ban hành theo TT s 36/2014/TTBCA ngày 09/9/2014 C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM ạ Đ c l p T do H nh phúc
Ẩ Ẩ Ế Ổ Ộ PHI U BÁO THAY Đ I H KH U, NHÂN KH U
ử Kính g i: …………………………….
ề ườ ế I. Thông tin v ng i vi ế t phi u báo
ọ ớ 1. H và tên
(1): …………………………………..................................... 2. Gi
i tính: ................
ộ ố 3. CMND s :……….............…………………….4. H chi u s : ế ố .............................................
ườ ơ 5. N i th ng trú: .........................................................................................................................
ỉ ỗ ở ệ ị 6. Đ a ch ch hi n nay: ...........................................................................................................
ố ệ ạ …………...................…………………………………….. S đi n tho i liên h : ệ .....................
ề ườ ổ ộ ẩ ẩ II. Thông tin v ng i có thay đ i h kh u, nhân kh u
ọ ớ 1. H và tên
(1):……………..................................……………………. 2. Gi
i tính: ...................
ố ị ộ 3. Ngày, tháng, năm sinh:……/….../…................ 4. Dân t c:……..5. Qu c t ch: ......................
ộ ố 6. CMND s :……………………………. 7. H chi u s : ế ố .........................................................
ơ 8. N i sinh: ....................................................................................................................................
9. Nguyên quán:.............................................................................................................................
ề ơ ệ 10. Ngh nghi p, n i làm vi c: ệ ...................................................................................................
ườ ơ 11. N i th ng trú: .......................................................................................................................
ỉ ỗ ở ệ ị 12. Đ a ch ch hi n nay: .........................................................................................................
ố ệ ạ …………………................……………..……………… S đi n tho i liên h : ệ ........................
ủ ộ ệ ớ ọ 13. H và tên ch h :……………....................………….14. Quan h v i ch h : ủ ộ ..................
ẩ ộ ổ ộ 15. N i dung thay đ i h kh u, nhân kh u ẩ (2):............................................................................
.......................................................................................................................................................
ườ ổ ữ 16. Nh ng ng i cùng thay đ i:
ọ TT H và tên iớ Gi tính N iơ sinh Nghề nghi pệ Dân t cộ Qu cố t chị Ngày, tháng, năm sinh CMND số ộ (ho c Hặ ế ố chi u s ) Quan hệ ườ ớ i v i ng có thay đ iổ
Ế ƯỜ Ế Ế ……, ngày….tháng….năm… I VI T PHI U BÁO NG ộ ……, ngày….tháng….năm… Ủ Ộ (3) Ủ Ý KI N C A CH H ọ (Ghi rõ n i dung và ký, ghi rõ h tên) (Ký, ghi rõ h tênọ )
Ủ Ậ XÁC NH N C A CÔNG AN (4): ...............................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
……, ngày…tháng…năm… ƯỞ ấ ọ TR NG CÔNG AN:……….. (Ký, ghi rõ h tên và đóng d u)
ế ữ ____________ (1) Vi ủ ấ t ch in hoa đ d u
ườ ụ ổ ơ ng trú, t m trú; thay đ i n i ắ ộ (2) Ghi tóm t ạ ổ ộ ẩ ề ổ ộ ẩ ổ ộ ẩ ẩ ữ ườ ổ ạ t n i dung thay đ i h kh u, nhân kh u. Ví d : đăng ký th ỉ ng trú, t m trú; tách s h kh u; đi u ch nh nh ng thay đ i trong s h kh u ... đăng ký th
ế ủ ồ ườ ặ ồ ạ ủ ộ (3) Ghi rõ ý ki n c a ch h là đ ng ý cho đăng ký th ng trú, đăng ký t m trú ho c đ ng ý cho tách s ổ ủ ộ ọ ộ ẩ h kh u; ch h ký và ghi rõ h tên, ngày, tháng, năm.
ố ớ ụ ệ ậ ợ ướ ườ (4) Áp d ng đ i v i tr ng h p: Xác nh n vi c công dân tr c đây đã đăng ký th ng trú và tr ườ ng ị ấ ợ ấ ạ ổ ộ ẩ h p c p l ườ i s h kh u do b m t.
ườ ườ ổ ộ ẩ ẩ i có thay đ i h kh u, nhân kh u thì công dân Ghi chú: Tr ữ ợ ng h p ng ộ i vi ị ỉ ầ ế ườ ch c n kê khai nh ng n i dung quy đ nh t ế t phi u báo cũng là ng ạ ụ i m c II
