Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (Mẫu HK02)

C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ

Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ

----------------

M u HK02 ban hành ẫ

theo TT s 36/2014/TT-BCA ngàyố

09/9/2014

PHI U BÁO THAY ĐI H KH U, NHÂN KH UẾ Ổ Ộ Ẩ Ẩ

Kính g i: …………………………….ử

I. Thông tin v ng i vi t phi u báoề ườ ế ế

1. H và tên ọ(1): …………………………………..................................... 2. Gi i tính:ớ................

3. CMND s :……….............…………………….4. H chi u s :ố ộ ế ố .............................................

5. N i th ng trú:ơ ườ .........................................................................................................................

6. Đa ch ch hi n nay: ị ỉ ỗ ở ệ ...........................................................................................................

…………...................…………………………………….. S đi n tho i liên h :ố ệ ạ ệ .....................

II. Thông tin v ng i có thay đi h kh u, nhân kh uề ườ ổ ộ ẩ ẩ

1. H và tên ọ(1):……………..................................……………………. 2. Gi i tính:ớ...................

3. Ngày, tháng, năm sinh:……/….../…................ 4. Dân t c:……..5. Qu c t ch:ộ ố ị ......................

6. CMND s :……………………………. 7. H chi u s :ố ộ ế ố .........................................................

8. N i sinh:ơ....................................................................................................................................

9. Nguyên quán:.............................................................................................................................

10. Ngh nghi p, n i làm vi c:ề ệ ơ ệ ...................................................................................................

11. N i th ng trú:ơ ườ .......................................................................................................................

12. Đa ch ch hi n nay: ị ỉ ỗ ở ệ .........................................................................................................

…………………................……………..……………… S đi n tho i liên h :ố ệ ạ ệ ........................

13. H và tên ch h :……………....................………….14. Quan h v i ch h :ọ ủ ộ ệ ớ ủ ộ ..................

15. N i dung thay đi h kh u, nhân kh u ộ ổ ộ ẩ ẩ (2):............................................................................

.......................................................................................................................................................

16. Nh ng ng i cùng thay đi:ữ ườ ổ

TT H và tênọ

Ngày,

tháng,

năm sinh

Gi iớ

tính

N iơ

sinh

Nghề

nghi pệ

Dân

t cộ

Qu cố

t chị

CMND số

(ho c Hặ ộ

chi u s )ế ố

Quan hệ

v i ng iớ ườ

có thay điổ

……, ngày….tháng….năm…

Ý KI N C A CH H Ế Ủ Ủ Ộ (3)

(Ghi rõ n i dung và ký, ghi rõ h tên)ộ ọ

……, ngày….tháng….năm…

NG I VI T PHI U BÁOƯỜ Ế Ế

(Ký, ghi rõ h tênọ)

XÁC NH N C A CÔNG AN (4):Ậ Ủ ...............................................................................................

........................................................................................................................................................

……, ngày…tháng…năm…

TR NG CÔNG AN:………..ƯỞ

(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ

____________

(1) Vi t ch in hoa đ d uế ữ ủ ấ