Sinh lý học cầm máu

Chia sẻ: Minh Van Thuan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

335
lượt xem 50
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Cầm máu là ngăn cản sự chảy máu, khi mạch máu bị tổn thương, quá trình cầm máu phải đáp ứng nhanh chóng, khu trú tại vùng tổn thương và được kiểm soát hết sức chặt chẽ. Tài liệu Sinh lý học cầm máu trình bày về co mạch; sự hình thành nút tiểu cầu, quá trình đông máu;...Mời bạn đọc cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Sinh lý học cầm máu

SINH LÝ HỌC CẦM MÁU Cầm máu là ngăn cản sự chảy máu. Khi mạch máu bị tổn thương, quá trình cầm máu phải đáp ứng nhanh chóng, khu trú tại vùng tổn thương và được kiểm soát hết sức chặt chẽ. Quá trình cầm máu được thực hiện qua các giai đoạn: co mạch, hình thành nút tiểu cầu, đông máu, tan cục máu đông và hình thành mô xơ để cầm máu vĩnh viễn. I. CO MẠCH Ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, thành mạch sẽ co lại làm hạn chế chảy máu ra khỏi thành mạch. Mạch máu bị tổn thương càng nhiều thì mức độ co mạch càng mạnh. Sự co mạch tai chỗ có thể kéo dài nhiều phút hoặc thậm chí đến vài giờ. Trong thời gian này sẽ diễn ra sự hình thành nút tiểu cầu và đông máu. Sự co mạch do các cơ chế sau: - Phản xạ thần kinh do đau. - Sự co cơ thành mạch tại chỗ được khởi phát trực tiếp bởi thương tổn thành mạch. - Do các yếu tố thể dịch từ tổ chức thương tổn và tiểu cầu tiết ra (thromboxan A2, serotonin, endothelin, angiotensin II ...). Điều kiện để mạch co tốt là thành mạch phải vững chắc và có tính đàn hồi tốt. II. SỰ HÌNH THÀNH NÚT TIỂU CẦU 1. Sinh lý tiểu cầu Tiểu cầu là những tế bào máu được sinh ra trong tuỷ xương, thực chất nó chỉ là một mảnh tế bào vỡ ra từ tế bào nhân khổng lồ (hình 1). Sau khi được phóng thích từ tuỷ xương vào máu ngoại vi, chỉ có khoảng 60 - 75% tiểu cầu lưu thông trong máu, phần còn lại được dự trữ ở lách. Số lượng bình thường của tiểu cầu trong máu khoảng 150.000 - 350.000/mm3. Đời sống thay đổi từ vài ngày đến 2 tuần. Mỗi ngày có khoảng 10% tiểu cầu chết và được tuỷ xương bổ sung liên tục. Tiểu cầu có kích thước khoảng 2 - 4 m, thể tích 5 - 7 m3, không có nhân nhưng bào tương có nhiều hạt. Có 2 loại hạt là: - Hạt  chứa yếu tố PDGF (platelet derived growth factor) có tác dụng giúp chóng liền vết thương thành mạch. Nó còn chứa các yếu tố von-Willebrand, fibrinogen, fibronectin.. có vai trò quan trọng trong quá trình kết dính và kết tụ tiểu cầu. 1
Hình 1: Quá trình biệt hoá của tiểu cầu và các tế bào máu khác trong tủy xương 2
- Hạt đậm đặc chứa ADP, ATP, Ca2+, serotonin... Ngoài ra, bên trong tiểu cầu còn chứa các enzym để tổng hợp thromboxan A2, yếu tố ổn định fibrin, lysosom và các kho dự trữ Ca2+. Đặc biệt, trong tiểu cầu còn có các phân tử actin, myosin, thrombosthenin giúp nó co rút. Trên màng tiểu cầu có lớp glycoprotein tích điện âm rất mạnh giúp tiểu cầu không dính vào nội mạc bình thường. Màng tiểu cầu cũng rất giàu phospholipid tham gia vào quá trình đông máu. Ngoài ra, trên màng tiểu cầu còn có các loại glycoprotein Ib, IIb và IIIa có vai trò quan trọng trong sự kết dính và kết tụ của tiểu cầu. 2. Hình thành nút tiểu cầu Diễn ra theo các giai đoạn như sau: 2.1. Kết dính tiểu cầu Bình thường, tiểu cầu lưu thông trong lòng mạch và không bám dính vào tế bào nội mạc. Nhưng khi thành mạch bị tổn thương, lớp collagen nằm bên dưới tế bào nội mạc mạch máu được lộ ra. Tiểu cầu sẽ đến kết dính vào lớp collagen này. Yếu tố von-Willebrand và glycoprotein Ib đóng vai trò quan trọng trong sự kết dính này. 2.2. Tiểu cầu giải phóng các yếu tố hoạt động Sau khi kết dính với collagen, tiểu cầu sẽ được hoạt hoá. Nó phình to ra, thò các chân giả và giải phóng một lượng lớn ADP, thromboxan A2 , serotonin... (hình 2). Hình 2: Hiện tượng giải phóng của tiểu cầu 2.3. Kết tụ tiểu cầu ADP và thromboxan A2 vừa được giải phóng ra sẽ hoạt hoá các tiểu cầu ở gần và làm chúng dính vào lớp tiểu cầu ban đầu gọi là kết tụ tiểu cầu. Rồi lớp tiểu cầu đến sau này lại 3
giải phóng các chất hoạt động làm hoạt hoá và dính thêm lớp tiểu cầu khác. Cứ như vậy, các lớp tiểu cầu kế tiếp nhau dính vào tổn thương càng lúc càng nhiều tạo nên nút tiểu cầu (hình 3). Tuy nhiên, nút tiểu cầu là một nút cầm máu lỏng lẻo, nó chỉ hiệu quả đối với các thương tổn nhỏ của thành mạch. Nếu tổn thương mạch máu lớn hơn, cần phải có cục máu đông phối hợp để cầm máu. Hình 3: Hiện tượng kết tụ tiểu cầu Quá trình kết tụ tiểu cầu có vai trò quan trọng của các glycoprotein IIb, IIIa và các yếu tố fibrinogen, fibronectin... III. QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU Bình thường, máu trong lòng mạch luôn ở dạng lỏng. Tuy nhiên, khi mạch máu bị tổn thương hoặc máu chảy ra khỏi cơ thể, máu sẽ chuyển sang dạng đặc. Quá trình máu chuyển từ dạng lỏng sang dạng đặc được gọi là quá trình đông máu. Quá trình này cần có sự tham gia của các yếu tố đông máu. Các yếu tố đông máu kinh điển được ký hiệu theo thứ tự bằng chữ số La Mã như sau: Yếu tố I : Fibrinogen Yếu tố II : Prothrombin Yếu tố III : Thromboplastin tổ chức Yếu tố IV : Ca2+ Yếu tố V : Proaccelerin 4
Yếu tố VII : Proconvertin Yếu tố VIII : Yếu tố chống chảy máu A Yếu tố IX : Yếu tố chống chảy máu B (yếu tố Christmas) Yếu tố X : Yếu tố Stuart Yếu tố XI : Tiền thromboplastin huyết tương (yếu tố chống chảy máu C) Yếu tố XII : Yếu tố Hageman Yếu tố XIII : Yếu tố ổn định fibrin Ngoài ra, còn có một số yếu tố khác như prekallikrein, kininogen cao phân tử và một số yếu tố được giải phóng từ tiểu cầu. 1. Các giai đoạn của quá trình đông máu Quá trình đông máu là một chuỗi các phản ứng xảy ra liên tiếp theo kiểu bậc thang mà sản phẩm của phản ứng trước là chất xúc tác cho phản ứng sau. Đông máu được chia thành 3 giai đoạn như sau: 1.1. Giai đoạn thành lập phức hợp prothrombinase Prothrombinase được hình thành theo 2 con đường: ngoại sinh và nội sinh. 1.1.1. Con đường ngoại sinh Con đường này được khởi phát bởi yếu tố III (là thromboplastin tổ chức, thành phần gồm có phospholipid và lipoprotein) được giải phóng từ bề mặt các tế bào tổ chức tổn thương ngoài thành mạch. Yếu tố III sẽ hoạt hoá yếu tố VII. Rồi yếu tố VII hoạt hóa (VIIa: activate) cùng với thromboplastin tổ chức và Ca2+ hoạt hoá tiếp yếu tố X. Yếu tố Xa kết hợp với phospholipid (từ tổ chức hoặc tiểu cầu) và yếu tố Va cùng với sự có mặt Ca 2+ tạo nên phức hợp prothrombinase (sơ đồ 1). Thời gian tạo nên phức hợp prothrombinase theo con đường ngoại sinh xảy ra rất nhanh, khoảng 15 giây. 5
Tổ chức tổn thương THROMBOPLASTIN TỔ CHỨC (lipoprotein + phospholipid) VII VIIa Ca2+ X Xa Va V 2+ 2+ Ca Ca Thrombin PHỨC HỢP PROTHROMBINASE Sơ đồ 1: Thành lập phức hợp prothrombinase theo con đường ngoại sinh 1.1.2. Con đường nội sinh Con đường này được khởi phát khi bản thân máu bị tổn thương hoặc máu tiếp xúc với lớp collagen (được lộ ra do tế bào nội mạc tổn thương). Điều này dẫn đến sự hoạt hoá yếu tố XII và tiểu cầu hoạt hóa giải phóng phospholipid tiểu cầu. Yếu tố XIIa sẽ hoạt hoá yếu tố XI, phản ứng này cần có kininogen và kallikrein. Yếu tố XIa lại hoạt hoá yếu tố IX. Yếu tố VIIa trong con đường ngoại sinh cũng tham gia hoạt hoá yếu tố IX. Yếu tố IXa cùng với yếu tố VIIIa (được hoạt hoá bởi thrombin) và phospholipid tiểu cầu sẽ hoạt hoá yếu tố X. Yếu tố Xa kết hợp với phospholipid (từ tổ chức hoặc tiểu cầu) và yếu tố Va cùng sự có mặt Ca2+ tạo nên phức hợp prothrombinase (sơ đồ 2). Thời gian tạo nên phức hợp prothrombinase theo con đường nội sinh xảy ra chậm hơn, khoảng 1 - 6 phút. 1.2. Giai đoạn thành lập thrombin Sau khi hình thành, prothrombinase sẽ cùng với một lượng lớn Ca2+ chuyển prothrombin thành thrombin chỉ sau vài giây. Tiểu cầu cũng đóng vai trò quan trọng trong việc chuyển prothrombin thành thrombin. Trong phức hợp prothrombinase, yếu tố Xa là một enzym phân giải protein thực sự, nó chuyển prothrombin thành thrombin. Một khi thrombin được hình thành, nó sẽ hoạt hoá yếu tố V và yếu tố VIII. Hai yếu tố này càng thúc đẩy tác dụng của yếu tố Xa tạo nên sự điều hoà ngược dương tính. Thrombin cũng là một enzym phân giải protein, nó cũng có thể tác động lên chính prothrombin để tăng tạo thrombin. Ngoài ra, nó còn thúc đẩy quá trình hoạt hoá các yếu tố IX, X, XI, XII và sự kết tụ tiểu cầu. Như vậy, một khi thrombin đã hình thành, nó sẽ khởi phát quá trình điều hoà ngược dương tính làm nhiều thrombin được tạo ra hơn nữa và quá trình đông máu tiếp tục phát triển rất mạnh cho đến khi có một cơ chế ngăn chặn lại. 6
MÁU TỔN THƯƠNG HOẶC TIẾP XÚC COLLAGEN XII XIIa Kininogen, Kallikrein XI XIa VIIa Ca 2+ IX IXa VIII Thrombin VIIIa Ca 2+ X Xa Phospholipid tiểu cầu Ca2+ V Va Thrombin PHỨC HỢP PROTHROMBINASE Sơ đồ 2: Thành lập phức hợp prothrombinase theo con đường nội sinh 1.3. Giai đoạn thành lập fibrin và cục máu đông Thrombin vừa hình thành sẽ cùng với Ca2+ nhanh chóng chuyển fibrinogen thành các phân tử fibrin đơn phân. Các fibrin đơn phân này nối với nhau tạo thành các sợi fibrin để từ đó hình thành mạng lưới của cục máu đông. Lúc đầu, các cầu nối giữa các fibrin là cầu nối hydro lỏng lẻo nên cục máu đông yếu, dễ tan rã. Sau vài phút, nhờ sự có mặt của yếu tố ổn định fibrin, các cầu nối đồng hoá trị thay thế cầu nối hydro, đồng thời có thêm các dây nối chéo giữa các sợi fibrin kế cận tạo nên mạng lưới fibrin bền vững. Mạng lưới này giam giữ các hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tạo nên cục máu đông. Sau khi hình thành được khoảng 20 - 60 phút, cục máu đông sẽ co lại và tiết ra một chất dịch gọi là huyết thanh. Tiểu cầu bị giam giữ trong cục máu đông đóng vai trò quan trọng trong việc co cục máu này nhờ vào các protein co rút như thrombosthenin, actin và myosin. Các tiểu cầu này còn tiếp tục tiết yếu tố ổn định fibrin làm tăng cường các cầu nối giữa các sợi fibrin kế cận. Ngoài ra, sự co cục máu này còn được thúc đẩy bởi thrombin và Ca2+ được tiết ra từ các kho dự trữ trong tiểu cầu. Cuối cùng, cục máu đông trở thành một khối nhỏ và đặc hơn. IV. GIAI ĐOẠN TAN CỤC MÁU ĐÔNG - HÌNH THÀNH MÔ XƠ Sau khi cục máu đông hình thành, quá trình sau đó sẽ diễn tiến theo 2 cách sau: 7
1. Tổ chức sẹo hình thành ngay trong cục máu đông Các cục máu đông hình thành tại vết thương nhỏ của thành mạch sẽ bị xâm lấn bởi các nguyên bào xơ, hình thành nên tổ chức liên kết giúp liền sẹo vết thương để cầm máu vĩnh viễn. 2. Tan cục máu đông Các cục máu đông lớn hơn sẽ bị tan ra dưới tác dụng của hệ thống tan máu, sau đó tổ chức sẹo mới hình thành. Quá trình tan máu liên quan đến yếu tố plasminogen. Plasminogen là một yếu tố tan máu chưa hoạt động có mặt trong huyết tương, do gan sản xuất, có trọng lượng phân tử khoảng 92.000. Hiện tượng tan cục máu đông diễn ra như sau: khi cục máu đông hình thành, plasminogen cũng bị giam giữ bên trong nó. Dưới tác dụng của yếu tố hoạt hoá plasminogen tổ chức (t-PA), plasminogen sẽ chuyển thành plasmin có tác dụng tiêu protein. Plasmin sẽ tiêu huỷ các sợi fibrin cũng như một số yếu tố đông máu khác (I, II, V, VIII, XII) và làm cục máu đông tan ra. Yếu tố t-PA được tổ chức tổn thương hoặc tế bào nội mạc tiết ra khoảng 1 ngày (hoặc muộn hơn) sau khi cục máu đông hình thành. Ngoài ra, thrombin và yếu tố XIIa cũng đóng vai trò quan trọng trong việc hoạt hoá plasminogen thành plasmin. V. ĐIỀU HÒA QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU 1. Điều hòa khi bình thường Bình thường, sự đông máu trong lòng mạch không xảy ra là nhờ: - Máu luôn luôn lưu thông trong hệ thống tuần hoàn - Sự trơn láng của nội mạc - Lớp glycocalyx, một chất mucopolysaccharide có ở mặt trong nội mạc, có tác dụng đẩy các yếu tố đông máu và tiểu cầu bám vào nội mạc - Không có các yếu tố khởi phát đông máu Quá trình đông máu sẽ xảy ra trong các trường hợp bệnh lý sau đây: - Nội mạc bị tổn thương, mất sự trơn láng - Sự lưu thông của máu trong hệ thống tuần hoàn bị trở ngại - Xuất hiện các yếu tố khởi phát đông máu... 2. Điều hòa khi đông máu xảy ra Đông máu là một cơ chế tự bảo vệ của cơ thể. Tuy nhiên, một khi đã phát động thì đông máu có nguy cơ lan rộng và sẽ trở nên nguy hiểm. Vì vậy, bên cạnh cơ chế đông máu, trong cơ thể còn có cơ chế chống đông để hạn chế quá trình đông máu lan rộng. Cơ chế điều hòa này thông qua việc khống chế các chất đông máu đã được hoạt hóa bằng cách hòa loãng chúng trong tuần hoàn rồi bất hoạt chúng bằng những chất ức chế trong huyết tương hay trong tế bào. Các chất ức chế này là các protein và đa số do gan sản xuất. 2.1. Fibrin 8
Sau khi hình thành, fibrin sẽ hấp thụ một phần thrombin. 2.2. Antithrombin III Antithrombin III bất hoạt được nhiều yếu tố đông máu: thrombin, IXa, Xa, XIa, XIIa do tạo với các chất này một phúc hợp làm mất tác dụng của chúng. Tác dụng của antithrombin III tăng lên vài ngàn lần khi có mặt của heparin. 2.3. Heparin Bản thân heparin không có tác dụng chống đông hoặc chỉ có rất ít, nhưng khi kết hợp với antithrombin III nó sẽ làm tăng tác dụng chống thrombin của antithrombin III lên vài ngàn lần. 2.4. Protein C Bình thường lưu hành trong máu dưới dạng tiền chất không hoạt động. Nhưng khi thrombin xuất hiện trong máu, protein C sẽ được hoạt hóa và bất hoạt các yếu tố Va và VIIIa. 2.5. Protein S Phối hợp với protein C để bất hoạt các yếu tố Va và VIIIa. 2.6. Thrombomodulin Do tế bào nội mô sản xuất, có tác dụng hoạt hoá protein C với sự hỗ trợ của thrombin, gián tiếp bất hoạt các yếu tố Va và VIIIa. 2.7.  2-macroglobulin 2 -macroglobulin ức chế tác dụng của thrombin và kallikrein. VI. MỘT SỐ RỐI LOẠN CẦM MÁU - ĐÔNG MÁU 1. Suy giảm quá trình cầm máu 1.1. Bất thường về thành mạch - Tổn thương thành mạch do miễn dịch - Tổn thương thành mạch do nhiễm trùng - Thiếu vitamin C... 1.2. Do bất thường về tiểu cầu - Giảm số lượng tiểu cầu - Giảm chất lượng tiểu cầu: hội chứng Bernard-Soulier, bệnh Glanzmann - Bệnh von-Willebrand... 1.3. Do thiếu các yếu tố đông máu 1.3.1. Thiếu vitamin K 9
Vitamin K rất cần cho sự tổng hợp các yếu tố đông máu II, VII, IX, X tại gan. Một nguyên nhân thường gặp của thiếu vitamin K là do tắc mật. 1.3.2. Bệnh Hemophilia (bệnh ưa chảy máu) Do thiếu các yếu tố đông máu VIII hoặc IX. Bệnh nhân bị xuất huyết sau chấn thương, có khi là chấn thương rất nhẹ không nhận biết được. 1.3.3. Thiếu các yếu tố đông máu vì tiêu thụ quá mức do đông máu rải rác trong lòng mạch Do sự hiện diện của các mô chết hoặc tổn thương trong cơ thể, hoặc có thể gặp trong sốc nhiễm khuẩn (do vi khuẩn hoặc nội độc tố của nó). Đặc trưng của bệnh là triệu chứng chảy máu do các yếu tố đông máu đã bị sử dụng trong quá trình đông máu rải rác, không còn đủ để duy trì cầm máu. 2. Huyết khối Thường gặp trong xơ mỡ mạch máu, nhiễm trùng, chấn thương hoặc máu chảy chậm. Huyết khối có thể gây thuyên tắc mạch. VII. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM THĂM DÒ CHỨC NĂNG CẦM MÁU - ĐÔNG MÁU 1. Thăm dò chức năng thành mạch và tiểu cầu 1.1. Đo sức bền mao mạch Sức bền mao mạch được biểu thị bằng số nốt xuất huyết xuất hiện ở một số vùng da nhất định sau một thời gian làm giảm áp bên ngoài mao mạch hoặc làm tăng áp bên trong mao mạch. Có 2 phương pháp đo sức bền mao mạch: 1.1.1. Phương pháp tăng áp bên trong mao mạch Quấn dải cao su bao quanh cánh tay bệnh nhân như khi đo huyết áp. Đo huyết áp bệnh nhân, duy trì áp lực bằng trung bình cộng giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trong vòng 5 phút. Sau đó, tháo hơi nhanh và đếm số nốt xuất huyết ở vùng da nếp gấp khuỷu tay cho đến 5 phút sau khi tháo. Nếu có trên 7 nốt xuất huyết là sức bền mao mạch giảm, xét nghiệm (+), mức độ có thể chia từ (+) cho đến (++++). Phương pháp này thường được sử dụng trong lâm sàng vì dễ thực hiện. 1.1.2. Phương pháp giảm áp bên ngoài mao mạch Dùng máy đo Lavollay gây giảm áp (- 30 cm H2O) ở da vùng dưới xương đòn hoặc mặt trước cẳng tay trong vòng 1 phút. Bình thường, không bao giờ xuất hiện quá 5 nốt xuất huyết bên trong diện tích bầu giác. Nếu có quá nhiều nốt xuất huyết, phải làm lại xét nghiệm ở chỗ khác bên cạnh chỗ cũ và mỗi lần như vậy, mức độ giảm áp được bớt đi 5 cm H2O. Tiếp tục như vậy cho đến khi chỉ làm xuất hiện nhiều nhất 5 nốt xuất huyết, nếu trị số giảm áp tương ứng lúc này  - 15 cm H2O là giảm sức bền mao mạch. 1.2. Định thời gian máu chảy Thời gian máu chảy là thời gian từ khi máu chảy ra khỏi thành mạch cho đến khi máu ngừng chảy. Có nhiều phương pháp định thời gian máu chảy. 1.2.1. Phương pháp Duke 10
Dùng kim chọc thẳng góc với mặt phẳng dái tai một vết thương dài khoảng 2 mm và sâu 2 mm. Khởi động đồng hồ tính thời gian ngay sau khi chọc kim. Sau đó, cứ 30 giây một lần, dùng giấy thấm để thấm máu chảy ra từ vết thương, mỗi lần thấm một vị trí khác nhau trên giấy thấm. Khi hết chảy máu, đếm số giọt máu trên giấy thấm và chia 2 ta được thời gian máu chảy tính bằng phút. Bình thường 2 - 4 phút, trên 6 phút là thời gian máu chảy kéo dài. 1.2.2. Phương pháp Ivy Quấn dải cao su bao quanh cánh tay bệnh nhân và bơm hơi để tạo một áp suất cố định 40 mm Hg. Dùng kim chích thẳng góc với da mặt phía trước cẳng tay 2 - 3 vết sâu đến hạ bì, mỗi vết chích cách nhau 2 cm, đồng thời khởi động đồng hồ tính thời gian. Dùng giấy thấm để thấm máu như phương pháp Duke. Kết quả là trung bình cộng thời gian máu chảy của từng vết thương. Bình thường 4 - 8 phút, trên 8 phút là thời gian máu chảy kéo dài. Trong lâm sàng, phương pháp Duke thường được sử dụng vì tiện lợi và đơn giản. 1.3. Đếm số lượng tiểu cầu Có nhiều phương pháp đếm số lượng tiểu cầu: - Đếm thủ công: đếm bằng mắt trên kính hiển vi quang học - Đếm bằng máy đếm tế bào tự động: sử dụng kỹ thuật đếm tế bào theo dòng (flow cytometry) bằng cách cho tế bào máu đã được pha loãng chảy theo một dòng dịch qua một chùm tia. Chùm tia là một tia Laser hoặc dòng điện hướng tới dòng tế bào và đo bằng một bộ phận phát hiện. Phương pháp này có độ chính xác cao hơn phương pháp thủ công (hình 4). 1.3.1. Giá trị bình thường 150 - 350 x 10 9/L. Dưới 100 x 10 9/L là giảm tiểu cầu. 1.3.2. Số lượng tiểu cầu giảm trong: - Giảm tiểu cầu vô căn - Suy tủy xương - Bạch cầu cấp - Sốt xuất huyết - Sau tia xạ hoặc hóa trị liệu... 11
Tế bào máu được pha loãng Bộ phận phát hiện Chùm Tín hiệu tia Hình 4: Nguyên lý cấu tạo máy đếm tế bào theo dòng 1.3.3. Số lượng tiểu cầu tăng trong: - Tăng tiểu cầu tiên phát - Xơ tủy vô căn - Bạch cầu cấp dòng hạt - Đa hồng cầu tiên phát 1.4. Đánh giá hình thái và độ tập trung của tiểu cầu Làm tiêu bản kính phết và nhuộm Giemsa, quan sát trên kính hiển vi vật kính 100 để đánh giá hình thái và độ tập trung của tiểu cầu. Bình thường, tiểu cầu bắt màu tím nhạt, không có nhân, kích thước 2-4 m, tế bào chất trong suốt có các hạt đỏ lấm chấm gần như dính liền nhau. Nếu máu chưa qua chống đông thì các tiểu cầu thường đứng thành từng cụm  3 tiểu cầu. 1.4.1. Thay đổi về hình thái tiểu cầu: - Tiểu cầu khổng lồ: kích thước gấp 2 - 3 lần bình thường, đôi khi bằng hoặc to hơn bạch cầu lympho - Tiểu cầu kích thước nhỏ 1.4.2. Thay đổi về độ tập trung: - Độ tập trung tăng trong: tăng tiểu cầu tiên phát, đa hồng cầu tiên phát, bạch cầu kinh dòng hạt... 12
- Độ tập trung giảm trong: suy tủy xương, bạch cầu cấp, bệnh liệt tiểu cầu Glanzmann, sốt xuất huyết... 1.5. Đo độ dính của tiểu cầu Đo độ dính của tiểu cầu là đánh giá mức độ bám dính của tiểu cầu vào vết thương. Có nhiều phương pháp đo độ dính tiểu cầu. Trong đó, phương pháp Borchgrevink thường được ứng dụng. Phương pháp tiến hành như sau: khi thực hiện phương pháp Ivy để đo thời gian máu chảy, vào các phút 1, 3, 5 lấy máu chảy ra từ các vết thương và đếm số lượng tiểu cầu, tính trung bình cộng 3 lần đếm. Đồng thời, lấy máu mao mạch hay tĩnh mạch và cũng đếm số lượng tiểu cầu. Hiệu số 2 trị số này cho biết số lượng tiểu cầu dính vào vết thương và từ đó suy ra độ dính tiểu cầu theo công thức sau: Säú læåüng tiãøu cáöu dênh x 100% Âäü dênh tiãøu cáöu  Säú læåüng tiãøu cáöu mao maûch (hoàûc ténh maûch) Trong đó, số lượng tiểu cầu dính được tính bằng số lượng tiểu cầu mao mạch trừ đi số lượng tiểu cầu trung bình cộng 3 lần đếm. Bình thường, độ dính của tiểu cầu từ 20 - 40%. 1.5.1. Độ dính tiểu cầu giảm trong: - Bệnh lý rối loạn chức năng tiểu cầu - Bệnh von-Willebrand - Do dùng một số thuốc giảm đau... 1.5.2. Độ dính tiểu cầu tăng trong: - Bệnh lý huyết khối - Bệnh đái đường - Hút nhiều thuốc lá - Sau đẻ, sau phẫu thuật, sau sang chấn... 1.6. Đánh giá co cục máu Có nhiều phương pháp nhưng trong lâm sàng thường sử dụng phương pháp của Budtz-Olzen. Lấy máu toàn phần không chống đông cho vào 2 ống nghiệm thủy tinh (mỗi ống 3 ml) rồi đặt vào nồi chưng cách thủy 37 oC cho đến khi máu đông lại. Đánh giá sự co cục máu bằng cách quan sát cục máu đông sau 4 giờ. Có 3 mức độ đánh giá: - Cục máu co hoàn toàn - Cục máu co không hoàn toàn - Cục máu không co Sự co cục máu phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu, lượng fibrinogen, yếu tố XIII và hematocrit. 13
2. Thăm dò chức năng đông máu 2.1. Định thời gian máu đông Thời gian máu đông là thời gian từ khi máu chảy ra khỏi thành mạch cho đến khi máu đông lại. Đây là một xét nghiệm thăm dò tổng quát toàn bộ quá trình đông máu. Có 2 kỹ thuật xét nghiệm thời gian máu đông: - Kỹ thuật trên lam kính (phương pháp Milian): phương pháp này đơn giản, dễ làm nhưng ít chính xác, dễ sai lầm. - Kỹ thuật trong ống nghiệm (phương pháp Lee-White): tốn nhiều máu và cần có nồi chưng cách thủy 37 o C nhưng chính xác hơn. Giá trị bình thường: 5 - 12 phút. Trên 15 phút là bệnh lý. Tuy nhiên, xét nghiệm này không đặc hiệu bởi vì thiếu bất kỳ yếu tố đông máu nào cũng có thể làm thời gian máu đông kéo dài. Hơn nữa, khi thời gian máu đông bình thường không có nghĩa là cơ chế đông máu vẫn bình thường. Vì vậy, cần phải tiến hành với các xét nghiệm khác để có một nhận định chính xác hơn. Khi thời gian máu đông < 5 phút, không có ý nghĩa chẩn đoán bệnh lý tăng đông. 2.2. Định lượng fibrinogen Được định lượng theo phương pháp Clauss. Nguyên lý: Tốc độ biến đổi fibrinogen thành fibrin phụ thuộc vào chức năng và nồng độ fibrinogen và vào lượng thrombin thêm vào hệ thống. Với sự có mặt của thrombin, thời gian đông của mẫu huyết tương pha loãng sẽ tương quan trực tiếp với lượng fibrinogen. Căn cứ vào thời gian đông của huyết tương để tính ra nồng độ fibrinogen. Bình thường nồng độ fibrinogen trong máu là 2 - 4 g/L. - Tăng: béo phì, tiểu đường, tình trạng viêm... - Giảm: hội chứng tiêu sợi huyết, đông máu nội mạch rải rác... 2.3. Thời gian Quick (thời gian prothrombin) - Tỷ prothrombin Thời gian Quick là thời gian đông của huyết tương khi cho vào huyết tương một lượng thromboplastin tổ chức và một nồng độ Ca2+ tối ưu. Luôn được xét nghiệm cùng với một mẫu chứng bình thường. Thời gian Quick được dùng để thăm dò các yếu tố đông máu tham gia vào con đường đông máu ngoại sinh: II, V, VII và X. Bình thường, thời gian Quick khoảng 10 - 14 giây, tương ứng tỷ lệ % tiêu thụ prothrombin là 80 - 100%. Thời gian Quick được gọi là kéo dài khi dài hơn thời gian chứng ít nhất 2 giây. Tỷ prothrombin giảm khi dưới 70%. 2.4. Thời gian Howell (thời gian phục hồi Calci) Thời gian Howell là thời gian đông của huyết tương đã chống đông bằng citrat natri sau đó cho Ca2+ vào. Đây là xét nghiệm thăm dò hoạt tính đông máu đường nội sinh, thường được sử dụng để theo dõi điều trị bằng heparin. 14
Xét nghiệm này cũng được tiến hành cùng với một mẫu chứng bình thường. Giá trị bình thường: 1 phút 30 giây đến 2 phút 30 giây. Thời gian Howell gọi là kéo dài khi dài hơn chứng 1 phút. 2.5. Thời gian cephalin (Thời gian thromboplastin từng phần - PTT: Partial thromboplastin time)) Cephalin là một loại phospholipid có tác dụng như yếu tố III tiểu cầu. Thời gian cephalin là thời gian phục hồi Calci (thời gian Howell) của một huyết tương nghèo tiểu cầu nhưng có sẵn cephalin ở một nồng độ tối ưu. Qua đó, có thể đánh giá một số yếu tố đông máu đường nội sinh như: VIII, IX, XI và XII. Xét nghiệm này cũng được tiến hành cùng với một mẫu chứng bình thường. Giá trị bình thường: 80 - 110 giây. Thời gian cephalin gọi là kéo dài khi dài hơn chứng 25 giây, gặp trong giảm một hay nhiều yếu tố đông máu đường nội sinh (VIII, IX, XI, XII). 2.6. Thời gian cephalin-kaolin (Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá - APTT: Activated partial thromboplastin time)) Thời gian cephalin-kaolin là thời gian phục hồi Calci (thời gian Howell) của một huyết tương nghèo tiểu cầu nhưng có sẵn cephalin và kaolin. Trong đó, cephalin có tác dụng như yếu tố 3 tiểu cầu còn kaolin có tác dụng thống nhất hoạt độ của sự tiếp xúc máu với các bề mặt, nhờ đó mà hoạt hóa được huyết tương. Đây cũng là một xét nghiệm để thăm dò các yếu tố đông máu đường nội sinh. Xét nghiệm này cũng được tiến hành cùng với một mẫu chứng bình thường. Giá trị bình thường: 30 - 40 giây. Thời gian cephalin-kaolin gọi là kéo dài khi dài hơn chứng 8 - 10 giây nhưng phải dài hơn 20 giây mới được xem là bệnh lý. 3. Thăm dò tình trạng tiêu fibrin 3.1. Nghiệm pháp Von-Kaulla (nghiệm pháp tiêu euglobulin) Đây là xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán tình trạng tiêu fibrin và để theo dõi điều trị tiêu huyết khối. 3.1.1. Nguyên lý Huyết tương được pha loãng rồi toan hóa nhằm tách euglobulin (là thành phần có chứa các chất hoạt hóa plasminogen mà chủ yếu là t-PA, plasminogen và fibrinogen), đồng thời loại bỏ tất cả thành phần ức chế quá trình tiêu cục đông. Sau đó, cho euglobulin đông trở lại (tương tự như xét nghiệm thời gian Howell), nhờ đó mà có thể theo dõi thời gian tiêu của euglobulin được dễ dàng hơn. 3.1.2. Đánh giá kết quả - Bình thường: thời gian tiêu euglobulin (từ khi đông đến khi tan) là > 3 giờ - Biểu hiện tiêu fibrin khi thời gian tiêu euglobulin xảy ra ngay trong giờ đầu: Tiêu fibrin nhẹ: 45 - 60 phút 15
Tiêu fibrin vừa: 30 - < 45 phút Tiêu fibrin bán cấp: 10 - < 30 phút Tiêu fibrin cấp: < 10 phút Tiêu fibrin tối cấp: vừa đông đã tan ngay - Thời gian tiêu euglobulin kéo dài không có ý nghĩa bệnh lý, trừ trường hợp không có plasminogen, cục đông sẽ không tan. 3.2. Nghiệm pháp Ethanol (nghiệm pháp rượu) Đây là xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác. 3.2.1. Nguyên lý Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen sẽ chuyển thành fibrin. Tuy nhiên, trước khi chuyển thành fibrin, fibrinogen chuyển sang một dạng trung gian là monomer. Dưới tác dụng của thrombin, các monomer này sẽ trùng hợp tạo nên fibrin. Khi lượng thrombin thấp, các monomer không đủ để trùng hợp tạo nên cục fibrin. Các fibrin monomer, fibrinogen và các sản phẩm thoái giáng tạo thành phức hợp hòa tan, những phức hợp này sẽ được phát hiện do bị gel hóa dưới tác dụng của rượu ethanol trong điều kiện lạnh (4 oC). 3.2.2. Phương pháp tiến hành Cho rượu ethanol 96 o vào mẫu huyết tương cần xét nghiệm để ở nhiệt độ 4 o C, sau đó lắc đều và để yên trong 10 phút. Nếu có chất keo xuất hiện, chứng tỏ có phức hợp hòa tan, bằng chứng của một tình trạng đông máu nội mạch rải rác. Tuy nhiên, kết quả âm tính không cho phép loại trừ chẩn đoán này. VII. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CẦM MÁU-ĐÔNG MÁU 1. Điều trị cầm máu Có 3 phương pháp điều trị cầm máu được ứng dụng trong lâm sàng. 1.1. Cầm máu tại chỗ - Đè ép mạnh vào nơi chảy máu - Đắp lên chỗ chảy máu một số chất tăng cầm máu 1.2. Bổ sung một số yếu tố đông máu mà bệnh nhân đang thiếu hụt - Truyền tiểu cầu - Truyền các yếu tố đông máu đậm đặc - Tiêm vitamin K 1.3. Sử dụng một số thuốc làm tăng cầm máu - Adrenalin: gây co mạch - Carbazochrom (Adrenoxyl): tăng sức bền thành mạch - EACA (epsilon amino caproic acid): thuốc chống tiêu fibrin do ức chế các chất hoạt hóa plasminogen - Transamin (tranesamic acid): cũng là thuốc chống tiêu fibrin do ức chế tác dụng của plasmin 16
2. Điều trị chống đông Có nhiều phương pháp điều trị chống đông được ứng dụng trong lâm sàng. 2.1. Thuốc kháng tiểu cầu Ức chế sự ngưng tập tiểu cầu - Dẫn xuất acid salicylic - Dipyridamol - Ticlodipin 2.2. Thuốc kháng vitamin K Ức chế gan tổng hợp các yếu tố đông máu V, VII, IX, X - Coumadin (Warfarin) - Sintrom - Previscan - Pindion 2.3. Thuốc kháng thrombin Ức chế tác dụng của thrombin - Heparin thường - Heparin trọng lượng phân tử thấp 2.4. Thuốc kháng fibrin Có tác dụng làm tiêu fibrin thông qua cơ chế chuyển plasminogen thành plasmin - Streptokinase - Urokinase - Chất hoạt hóa plasminogen tổ chức (t-PA) 17