BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
1. Hành chính
- Họ và tên: Giới Tuổi
- Nghề nghiệp
- Địa chỉ
- Ngày vào viện: ngày, giờ
- Người liên lạc
2. Hỏi bệnh:
2.1. Lí do vào viện:
- Các triệu chứng cách nhau bằng dấu phảy hoặc gạch nối, không ghi bằng
dấu cộng giữa các triệu chứng
2.2. Bệnh sử:
- Nêu chi tiết lý do vào viện
- Diễn biến tuần tự các triệu chứng này và ảnh hưởng qua lại của các triệu
chứng với nhau.
- Biểu hiện bệnh lý nào xuất hiện đầu tiên.
- Đã được chẩn đoán là gì, ở đâu
- Đã được điều trị gì, trong thời gian bao lâu.
- Kết quả ra sao, triệu chứng nào còn/mất
- Trước khi đến tuyến trên được chẩn đoán là gì, mức độ
Chú ý:
- Mô tả diễn biến trên theo tuần tự, theo các cấp hành chính về y tế (thôn >
xóm > xã > huyện > tỉnh > thành phố > trung ương)
- Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại, phải vào viện nhiều lần, lần
này bệnh nhân vào viện với biểu hiện như mọi lần à mọi việc diễn ra trước
khi có biểu hiện bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử.
2.3. Tiền sử:
- Bản thân, gia đình, thân cận.
- Các bệnh đã mắc.
2.4. Hiện tại:
Các triệu chứng cơ năng, chủ quan của bệnh nhân trả lời câu hỏi của thầy thuốc
lúc khám bệnh
3. Khám bệnh:
3.1. Toàn thân:
8 phần chính yếu phải khám, mô tả theo trình tự:
- Tình trạng tinh thân
- Da, tổ chức dưới da.
- Niêm mạc
- Lông, tóc, móng
- Hạch
- Tuyến giáp
- Thân nhiệt
- Mạch, huyết áp
3.2. Thực thể
- Nhìn, sờ, gõ, nghe.
- Mô tả thứ tư: cơ quan bị bệnh >tuần hoàn > hô hấp > nội tiết > tiêu hoá >
thận - tiết niệu > cơ – xương - khớp > thần kinh và các chuyên khoa khác
(nếu có).
4. Tóm tắt bệnh án sơ bộ:
- Bệnh nhân nam/ nữ, tuổi, nghề nghiệp (nếu liên quan đến bệnh)
- Bị bệnh bao lâu.
- Vào viện vì sao
- Khám lâm sàng thấy gì đặc biệt à mô tả các triệu chứng, hội chứng (nếu
có).Nêu các triệu chứng (+) để khẳng định chẩn đoán, đồng thời những
triệu chứng (-) góp phần xác định và có thể loại trừ.
- Chẩn đoán sơ bộ ban đầu.
5. Cận lâm sàng
Đề xuất các nghiệm pháp, xét nghiệm, thăm dò… à làm sáng tỏ.
5.1. Các xét nghiệm máu:
Ghi theo thứ tự kết quả nào giúp cho chẩn đoán xác định trước, rồi theo thứ tự:
xét nghiệm tế bào, sinh hoá, vi khuẩn…
5.2. Xét nghiệm nước tiểu:
Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn.