ụ
ạ
GOUT ồ ThS H Ph m Th c Lan
ủ
ể ể ủ c a gout
t kê đ
ệ ấ
c các nguyên nhân gây tăng a. uric ượ ượ ủ ẩ ứ ẩ c tri u ch ng c a gout c p và mãn c tiêu chu n ch n đoán gout theo ARA 1968 và theo American College
ụ M c tiêu: 1. Nêu đ ượ ị ủ c đ nh nghĩa c a gout 2. Nêu đ ượ ặ c đ c đi m lâm sàng c a gout 3. Nêu đ ượ ị c d ch t 4. Li ượ ệ 5. Trình bày đ 6. Trình bày đ
of Rheumatology 1977
Ạ ƯƠ
I.
Đ I C NG
ị 1. Đ nh nghĩa: (cid:0) ộ ứ ự ắ ủ ở ể ả ủ ậ (cid:0)
(cid:0) ặ ế ố ấ ể ườ ọ ạ Gout là 1 h i ch ng gây b i tình tr ng viêm do s l ng đ ng c a tinh th monosodium urate monohydrate h u qu c a acid uric máu cao ứ Có 2 hình th c :c p và mãn ế ố Tăng a.uric có th do y u t ho c y u t ng và / môi tr gien
ặ (cid:0) ườ ặ ở (cid:0) ệ ớ ự ỏ kh i (cid:0) ủ ươ ắ ớ (cid:0) ợ ể ượ ng kh p i ti u (cid:0)
ườ ầ ớ ớ ổ ớ ị ả ỷ ể 2. Đ c đi m lâm sàng nam trung niên ng g p Th ư ả ứ ấ Hình th c c p tính x y ra nh 1 b nh kh p t ố ớ ự ạ ế ứ Hình th c mãn g n li n v i s t o thành n t Tophi và phá h y x ậ ố ế ợ ng k t h p v i :béo phì .u ng r Th u,CHA,suy th n và dùng l ớ ưở ng là kh p bàn ngón ngón 1 bàn chân, sau đó là các Kh p đ u tiên b nh h ố kh p c chân, khu u, g i.
Ị Ễ II. D CH T
ặ ở ơ ữ ỉ ệ ng g p 10:1 ườ ố ự ở nam h n n , t l ổ kh i phát sau 40 tu i ' ệ ố ỉ ệ ặ a.uric máu cao g p # 10 13,2% ở 1. Gout th 2. Đa s t 3. T l ng ỉ ệ ắ m c b nh gout 1 % dân s .Trong khi t l ườ ớ i l n. ế ố ế ề ố ượ ư ơ ể 4. A.uric máu cao liên quan đ n nhi u y u t nh :kh i l ng c th , gen, Hb, ch đ ế ộ ăn .
Ế Ệ Ơ III. NGUYÊN NHÂN VÀ C CH B NH SINH
ủ ể H1. Chuy n hoá c a acid uric
(cid:0) ể ủ ế ạ ẩ ặ ừ ứ
ạ ả ừ ượ ế ộ bào (n i ị ễ ế ế t y u nên d dàng b ion ị ng ho c d ch ngo i bào. 2/3 urate ườ ượ ớ ng c th i tr t qua th n v i 1 /3 đ c bài ti qua đ
(cid:0) ố ả A.uric là s n ph m chuy n hóa cu i cùng c a pumine có trong nhân t th c ăn (ngo i slnh).A.uric là 1 acid thi slnh) ho c t ố ặ ế ươ hóa thành mu i urate hòa tan trong huy t t ạ ậ ỗ t o thành m i ngày đ ố Hình 1). ng tiêu hóa ( Nguyên nhân gây a.uric máu cao
ế ỉ ệ ả 1. Gi m bài ti t a.uric (t l 90%)
a.Nguyên phát ứ b.Th phát (cid:0) ộ ọ ầ ả ậ ớ Gi m đ l c c u th n v i urate
ượ ố ề ơ ậ u.) ộ
ệ ể ườ ng
(cid:0)
ấ
Cao huy t ápế ườ C ng phó giáp Suy giáp ộ Tăng các acid vô c (v n đ ng nhi u,nhin đói,u ng r ứ H i ch ng Down ậ Suy th n mãn ậ B nh th n / ti u đ Sarcoidosis Do thu c ố ợ ể L i ti u ề Salicylate(li u th p) Pyrazinamide Ethambutol Nicotinic acid Cyclosporine
ả ấ 2. Tăng s n xu t a.uric (10%) ổ
ợ a.Nguyên phát : tăng t ng h p purine Không rõ nguyên nhân thi u men hypoxanthine guanine phosphoribesyltransferase thi u men AMP cleoninase ứ
ị ế ế b.Th phát: ế thi u Glucose6phosphate Hodgkin lymphosarcoma Myeloma ề ố thu c đi u tr K
Ệ Ứ IV. TRI U CH NG LÂM SÀNG
(cid:0) ấ ở
kh i phát gout c p ng ứ ẫ
ượ u bia
ố ợ ể ở ầ ề ề ố ị ị ị ứ i ti u, kh i đ u đi u tr Allopurinol, thu c đi u tr K, d ng ố 1. Gout c pấ ế ố Các y u t ươ ấ Ch n th ệ Làm vi c quá s c ậ Ph u thu t Ăn quá nhi uề ố U ng r ễ Nhi m trùng Dùng thu c:l thu c, … kh i đ u đi u tr B12 trong thi u máu ác tính (cid:0) ở ộ ở ế ấ ị ớ ặ ớ ề 1 kh p,hay g p nh t là kh p bàn ngón 1 ( Hình 2) ,bàn
(cid:0) ộ ườ ể ộ ng v đêm ,c ng đ tăng nhanh ,có th kèm theo s t ố l nhạ
(cid:0) ưở ị ả ư ệ ỏ ng s ng nóng đ rõ r t. ở ầ ộ Kh i phát đ t ng t ố ổ ỷ chân, khu u, g i,c tay. ề ườ ộ Đau đ t ng t th run . ớ Kh p b nh h
ớ ấ H2. Viêm kh p ngón 1 bàn chân trong Gout c p
(cid:0) ệ ạ ể xét nghi m :
ề ả ụ ể ớ ị ự ể ấ ầ B ch c u / máu có th tăng VS tăng CRP tăng A.uric máu tăng > 420 (cid:0) mol /L (> 7 mg%) ớ ư Xquang: hình nh s ng phù mô m m quanh kh p D ch kh p: dich viêm, đ c do có tinh th urat, BC ~ 5.000 do trong ẩ ặ ằ (cid:0) ị 100.000/mm3.Ch n đoán xác đ nh khi tìm th y tinh th urat t ị d ch kh p ho c n m trong BC đa nhân. ầ ớ ề ứ ớ ị ệ ầ ả ể ỏ i đa trong vòng 24h 48h sau kh i hoàn toàn. Có th có ị ả ưở ớ da vùng kh p b nh h (cid:0) ứ ả ỏ ặ ữ ơ ứ ể ả ơ ừ ế vài tháng đ n ậ ắ ạ ả ơ ả ớ i, các c n viêm kh p x y ra ề ẫ ế ố Không c n đi u tr tri u ch ng viêm kh p tăng t ồ ự đó gi m d n và kéo dài trong 3 10 ngày r i t ẫ ở ng ng a và bong v y ơ ữ kho ng cách gi a các c n gout ớ + hoàn toàn yên l ng, viêm kh p kh i hoàn toàn ầ + kho ng cách gl a c n đ u tiên và c n th hai có th kéo dài t vài năm th m chí > 10 năm + càng v sau kho ng cách này ngày càng ng n l ế liên ti p d n đ n gout mãn ( Hình 3).
ế ủ ệ ễ H3. Di n ti n c a b nh Gout
2. Gout mãn (cid:0) ố Hình 4): ớ ạ ầ ề ớ ộ ố s n vành tai, ph n m m c nh kh p, quanh kh p,c t s ng, tim ả ể ữ ủ ở
ườ ề + Th (cid:0) N t tophy ( ụ ở ụ + Các u c c ự ấ + B n ch t và s tích tr c a tinh th a.uric và urate,bao quanh b i histiocytes, giant cells và fibrosis ng đ ề ượ ạ c t o thành ớ (cid:0) ướ ỏ ạ ườ ở ệ ể ố ứ ng d ị ơ ứ ng ( ế i v , th ng (cid:0) ế ươ ế b nh nhân gout không đi u tr sau 10 năm ớ ớ Viêm nhi u kh p có th đ i x ng, bi n d ng kh p, teo c , c ng kh p ở ầ ươ Xquang: nang khuy t x Hình 5). đ u x ạ ố Các r i lo n liên k t : + CHA
+ béo phì + tăng lipid máu + đái tháo đ ngườ
ắ ỏ ọ ở ố ậ ậ + suy th n mãn ệ + s i ni u do a.uric l ng đ ng ng th n
ố ở H 4. N t tophy ngón tay
ổ ả ươ H5. Hình nh Xquang t n th ng trong gout
Ẩ Ẩ V. TIÊU CHU N CH N ĐOÁN:
1. ẩ Ch n đoán gout theo ARA 1968:
ị ấ ặ ặ ắ ổ ch c ứ kh p ớ ho c c n l ng urate trong t ặ Ho c có>= 2 trong các tlêu chu n sau: (cid:0) ắ ấ ở ấ ắ ớ 1 kh p, b t ợ ư ầ ữ ộ ấ (cid:0) ứ ấ ặ ấ ớ ơ ả (cid:0)
(cid:0) ệ ủ ấ ặ t c a Colchicine (trong vòng 48h) quan sát th y ho c trong ể Tìm th y tinh th a.uric trong d ch ẩ ề ử ắ ặ Ti n s ch c ch n và/ ho c quan sát th y >= 2 đ t s ng đau c p ầ ộ ộ đ u đ t ng t.đau d d l và m t đi trong vòng 2 tu n ắ ề ử ắ Ti n s ch c ch n và / ho c quan sát th y 1 c n vlêm kh p c p đáp ng tiêu ớ ở ẩ kh p bàn ngón 1 b n chân chu n trên ớ ở ố Có n t Tophi vành tai, quanh kh p ả ặ ệ Hi u qu đ c bl ti n sễ ử
ấ ẩ ẩ 2. Tiêu chu n ch n đoán gout c p
(cid:0) ớ ấ ữ ế ạ ỏ
ố ớ t v i Colchicine (trong vòng 48h) ng viêm đáp ng t ề ử Ti n s viêm c p 1 kh p tl p theo đó có nh ng giai đo n kh i hoàn toàn không ệ ứ trl u ch ng (cid:0) Hi n t ệ ượ (cid:0) ứ Tăng a.uric máu > 420 (cid:0) mol /L ( >7 mg/dL)
ẩ ẩ 3. Tiêu chu n ch n đoán go u t th e o Am eri c a n Colle g e of
Rh e u m a t o l o g y 19 7 7
kh p ớ ho c ặ ể ể ứ ượ ị ặ ứ c ch ng minh có ch a tinh th urat ho c ấ Tìm th y tinh th a.uric trong d ch Tophy đ Có>= 6 trong các tlêu chu n sau: (cid:0) ẩ ể ố ớ i đa trong vòng 1 ngày (cid:0) ớ ấ (cid:0)
(cid:0)
(cid:0) ỏ ư (cid:0)
(cid:0) ớ ớ ổ ộ (cid:0) ố (cid:0)
(cid:0) ố ứ ư ớ (cid:0) ế ươ i v , không khuy t x ng (Xquang) (cid:0) ế Viêm kh p ti n tri n t ợ ơ Có h n 1 đ t viêm kh p c p Viêm 1 kh pớ ớ Đ vùng kh p ớ S ng, đau kh p bàn ngón chân 1 ộ Viêm kh p bàn ngón chân 1 m t bên Viêm kh p c chân 1 m t bên N t tophy Tăng acid uric S ng kh p không đ i x ng (Xquang) ướ ỏ Nang d ấ C y vi trùng âm tính
ẩ ệ 4. Ch n đoán phân bi t:
(cid:0) ấ ơ ớ C n viêm kh p gout c p ớ ễ
ươ ớ ớ ng kh p và quanh kh p
Viêm kh p nhi m trùng ả Gout (Pseudogout) Gi ấ Ch n th Lao kh pớ Thoái hóa kh p ớ (cid:0) Viêm kh p gout mãn ạ ớ ớ ấ Viêm kh p d ng th p
Thoái hóa kh p ớ
Ị Ề 3. ĐI U TR :
ụ ị M c đích đi u tr : (cid:0) ố ế ợ (cid:0) ở ứ ấ m c cho phép (cid:0) ể ệ ố ề ớ Kh ng ch các đ t viêm kh p gout c p ạ Làm h và duy trì a.uric máu Ki m soát t t các b nh kèm theo
ố ớ ế ấ ợ 1. Kh ng ch các đ t viêm kh p Gout c p
ỉ ử ụ ệ ả ặ ỉ ớ ư ơ ạ ế ậ ộ + Colchicine + Kháng viêm Nonsteroid (NSAID) ố ố + Corticosteroid ch s d ng khi các thu c tiêm không hi u qu ho c có ch ng ị ch đ nh ỉ + Ngh ng i.h n ch v n đ ng khi kh p s ng đau
ạ ở ứ 2. Làm h và duy trì a.uric máu m c cho phép (<300 (cid:0) mol/L ho c <5mg/dL): ặ
ạ ả ả ứ ứ ề ị
ế ứ + H n ch th c ăn ch a nhi u nhân Purine (tim, gan, tr ng, th t, cá, h i s n) + Dùng thu c :ố ợ ả ợ ề li u th p và tăng d n t ấ ị i li u đi u tr ụ ắ ổ *Gi m t ng h p a.uric : Allopminol, Febuxostat ử ụ *Không s d ng khi đang đ t viêm c p ầ ớ ề ấ ắ ầ ở ề *B t đ u ử ụ *S d ng liên t c không ng t quãng ả + Tăng th i a.uric:
ướ ễ ế ộ ể ằ ố c ti u b ng ch đ ăn rau xanh, thu c sodium *Probenecid *Sulfinpyrazone *Ki m hóa n bicarbonate, acetazolamine.
Ả Ệ TÀI LI U THAM KH O:
1. Harrison’s Principle of Internal medicine – 17th Edition. 2008. 2. Cecil Medicin- 23rd Edition 2007. 3. Davidson’s Principles and Practice of Medicine – 20th Edition 2007. 4. Kumar and Clark’s Clinical Medicine - 7th Edition. 2009. 5. Kelly’s Textbook of Rheumatology-8th Edition. 2008.
