TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
VÀ THỰC THỂ BỆNH NHÂN
BỊ BỆNH XƯƠNG-KHỚP
Những thập kỷ gần đây, hiểu biết về bệnh xương-khớp đã có nhiều tiến bộ trong
chẩn đoán và điều trị. Tuy vậy, việc chẩn đoán bệnh vẫn dựa trên các thông tin từ
hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, khai thác tỉ mỉ triệu chứng cơ năng và khám xét
toàn diện, sử dụng các xét nghiệm phù hợp là cơ sở để chẩn đoán bệnh và quyết
định các biện pháp điều trị. Người thầy thuốc cần phải có hiểu biết toàn diện nhằm
tìm ra những cách thức phù hợp để đặt câu hỏi và khám phát hiện các triệu chứng,
chỉ định các xét nghiệm.
1. Triệu chứng cơ năng bệnh khớp.
Triệu chứng cơ năng bệnh khớp thu được nhờ hỏi bệnh nhân một cách tỉ mỉ trước
khi tiến hành khám để phát hiện các triệu chứng thực thể. Khi điều kiện cho phép,
việc hỏi bệnh cần cởi mở, không có sự cách biệt giữa bệnh nhân và thầy thuốc.
Nếu bệnh nhân đau hoặc khó khăn khi đi lại, ngồi, đứng...có thể cho bệnh nhân
ngồi nghỉ hoặc tự tạo tư thế thoải mái nhất. Khi chú ý đến bệnh nhân ngay từ đầu
có thể tạo được mối quan hệ thân thiện giữa bệnh nhân và thầy thuốc. Tránh cho
bệnh nhân những điều sợ hãi và làm cho bệnh nhân tin tưởng ở thầy thuốc. Khi hỏi
bệnh nên mở đầu bằng câu hỏi mở như: “vì sao anh (chị) phải đi khám bệnh”, câu
hỏi kiểu như vậy sẽ giúp bệnh nhân kể những triệu chứng chính. Lắng nghe lời kể
chính xác của bệnh nhân và những từ mô tả các triệu chứng cũng như thu nhận bất
kỳ thông tin nào từ bệnh nhân là rất quan trọng. Thầy thuốc cũng biết cách hạn chế
những tình trạng kể dài dòng. Nếu bệnh nhân miễn cưỡng trả lời các thông tin
hoặc khó mô tả các triệu chứng, thầy thuốc cần đặt các câu hỏi cụ thể hơn. Khi
bệnh nhân là trẻ em thì cần hỏi cả trẻ, bố mẹ hoặc những người trông trẻ về những
triệu chứng chính mà trẻ thường hay kêu và những triệu chứng khám xét trước
đây.
1.1. Những triệu chứng cơ năng chủ yếu:
Hỏi toàn diện là rất cần thiết để thu thập những thông tin về những triệu chứng
chính của bệnh nhân. Đánh giá tỷ mỉ các đặc điểm của triệu chứng có ý nghĩa
quan trọng gợi ý chẩn đoán, bao gồm:
- Vị trí, tính chất, mức độ, diễn biến, các yếu tố làm tăng lên hoặc giảm đi của các
triệu chứng, mối liên quan với các triệu chứng khác.
- Đau thường là triệu chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân bị bệnh khớp và là lý do
buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh. Xác định chính xác vị trí đau tại khớp hay
cạnh khớp. Đau sâu hoặc rất khó chỉ chính xác một điểm đau thường là đau tại
khớp; ngược lại, đau nông và hoặc có thể dễ dàng chỉ rõ điểm đau dọc theo gân
hoặc dây chằng thường là tổn thương cạnh khớp. Tính chất hay mức độ đau do
bệnh nhân kể khi so sánh với các kiểu đau khác, nguồn gốc của đau thường được
xác định nhờ cảm giác của bệnh nhân: đau cơ thường được mô tả đau căng cứng,
ngược lại đau do thần kinh thường được mô tả đau như kim châm hoặc đau như
điện giật.
- Mức độ đau đôi khi khó xác định vì các bệnh nhân có ngưỡng đau khác nhau.
Một số bệnh nhân vì lí do muốn được quan tâm nhiều hơn có thể cường điệu mức
độ đau. Trẻ em có thể đánh giá mức độ đau bằng cách hình tượng hoá bằng các
hình vẽ tương ứng với các mức độ đau để trẻ nhận xét qua đó có thể nhận biết mức
độ đau của trẻ.
- Diễn biến của đau: bao gồm thời điểm khởi phát, cách khởi phát (từ từ hay đột
ngột), thời gian đau, sự tiến triển của đau có ý nghĩa quan trọng cho chẩn đoán. Ví
dụ: đau có thể cấp tính (thời gian < 6 tuần) trong các bệnh như Gút, viêm khớp
nhiễm khuẩn đau mãn tính (thời gian kéo dài > 6 tuần) trong các bệnh thoái hoá
khớp, viêm khớp dạng thấp. Đau khớp có thể từng đợt (như trong bệnh Gút), đau
tăng dần, di chuyển (viêm khớp dạng thấp). Đau khớp di chuyển là tình trạng xuất
hiện đau ở một khớp mới trong khi các khớp đau trước đó có thể còn đau hoặc hết
đau. Đau khớp di chuyển nhanh (< 1 tuần) gặp trong viêm khớp do thấp tim, do
virus hoặc do lậu cầu. Đau khớp di chuyển chậm (< 3 tháng) gặp trong viêm khớp
dạng thấp, đau tăng về đêm và sáng sớm thường đau do viêm, đau tăng về đêm và
sáng sớm ở trẻ em có thể là đau do đang tuổi phát triển, viêm xương, u xương.
- Các yếu tố làm tăng hoặc giảm cảm giác đau như: khi nghỉ ngơi hay hoạt động,
khi nóng hay lạnh cũng cần khai thác kỹ. Đau xuất hiện trong những điều kiện đó
có thể là gợi ý để tìm nguyên nhân như: đau có liên quan đến việc lập đi lập lại
một động tác cử động trong công việc gặp ở những bệnh nhân bị đau cổ tay, đau
cơ-xương ở trẻ em chỉ xuất hiện ở nhà trường có thể do những hoạt động quá mức
của trẻ. Các triệu chứng liên quan như sút cân, căng thẳng tinh thần có thể giúp
xác định bản chất của quá trình bệnh.
- Sưng khớp: là một trong những triệu chứng hay gặp trong các bệnh khớp. Sưng
khớp vừa có thể là triệu chứng chủ quan của bệnh nhân (như bệnh nhân tự nhận
thấy) vừa là triệu chứng khách quan. Cũng như triệu chứng đau, sưng khớp cần
được hỏi kỹ về vị trí, cách khởi phát, các yếu tố làm tăng hoặc giảm sưng khớp.
Xác định vị trí sưng liên quan đến các cấu trúc riêng biệt của khớp như dạng túi
hay cả một vùng rộng. Sưng khớp có thể do viêm bao hoạt dịch hoặc phần mềm
cạnh khớp hoặc do tràn dịch trong ổ khớp, sưng khớp trong các bệnh viêm khớp
mạn tính do tăng sinh màng hoạt dịch, xơ hoá các tổ chức cạnh khớp có thể dẫn
đến sự biến dạng của khớp. Vị trí các khớp sưng có ý nghĩa quan trọng trong việc
xác định chẩn đoán, ví dụ viêm khớp dạng thấp sưng các khớp nhỏ, nhiều khớp có
tính chất đối xứng ở bàn ngón tay và bàn ngón chân, có thể kèm theo teo cơ và
biến dạng khớp; trong viêm khớp vảy nến thường sưng ở các khớp đốt xa của
ngón tay; trong bệnh Gút thường sưng ở khớp đốt bàn ngón cái của bàn chân một
hoặc hai bên. Sưng khớp cũng có thể là bệnh của tổ chức cạnh khớp như viêm gân,
viêm bao cân mà không có biểu hiện tổn thương ở khớp. Cách khởi phát của sưng
khớp cũng gợi ý tìm nguyên nhân như sưng khớp sau chấn thương. Các yếu tố làm
tăng hay giảm sưng khớp có thể liên quan như vận động, nghỉ ngơi, đáp ứng với
thuốc điều trị...
- Hạn chế cử động khớp là triệu chứng thường được bệnh nhân mô tả những khó
khăn trong sinh hoạt hàng ngày. Các động tác, làm các công việc hàng ngày cần
được hỏi kỹ như: tắm, đi ngoài, mặc quần áo, đi bằng gót. Thời gian kéo dài và
mức độ hạn chế cử động khớp cũng rất quan trọng, bệnh nhân thích nghi với trạng
thái đó như thế nào? Các dụng cụ cần thiết hỗ trợ như ghế đẩu, nạng chống, người
dìu có thể xác định mức độ hạn chế vận động.
Cách khởi phát triệu chứng có thể giúp định hướng chẩn đoán: mất cử động đột
ngột có thể liên quan đến đứt, rách gân; ngược lại, hạn chế cử động tăng dần do sự
co cơ có thể do tình trạng viêm mãn tính.
Hiện tượng cứng khớp là cảm giác không thoải mái và/hoặc hạn chế cử động sau
một thời gian không cử động (còn gọi hiện tượng phá rỉ khớp): cứng khớp buổi
sáng kéo dài trên 1 giờ là triệu chứng quan trọng trong viêm khớp dạng thấp và
thường gặp ở nhiều khớp. Cứng khớp xuất hiện sau thời gian khoảng 60 phút
không cử động thường gặp trong thoái hoá khớp.