Ung thư đại tràng trái – Phần 2
b. Nội soi đại tràng ống mềm: cho những bệnh nhân nghi ngờ hay đã
chắc chắn ung thư đại tràng.
- Chuẩn bị sạch đại tràng, soi trước mổ, trừ trường hợp gây tắc hoặc
những nguyên nhân khác không cho phép.
- Tốt nhất gây mê đường tĩnh mạch để soi.
- Soi ống mềm toàn bộ đại tràng: Phát hiện những khối u có d >
5cm, có thể bỏ sót những thương tổn khi u nằm lấp dưới niêm mạc
hay những chỗ gấp góc.
- Sinh thiết bắt buộc ở những vị trí nghi ngờ, nếu kết quả giải phẫu
bệnh là ung thư: mổ không cần Xquang.
c. xét nghiệm định lượng CEA huyết thanh:
- Thường định lượng 2 loại cùng lúc (CEA và CEA 19-9). Trong
ung thư đại tràng cả 2 loại đều tăng cao gấp 2 lần bình thường.
- CEA tăng không đặc hiệu cho ung thư đại tràng. Nó có thể tăng ở
các ung thư thuộc đường tiêu hoá và không thuộc đường tiêu hoá
khác.
- CEA có giá trị:
+ Định hướng Chẩn đoán.
+ Tiên lượng sau mổ: nếu CEA không giảm xuống mức bình thường:
tiên lượng xấu.
+ Phát hiện tái phát sau mổ cắt u triệt căn: CEA trở lại bình thường
sau mổ rồi từ từ tăng dần trong thời gian theo dõi: ung thư tái phát.
d. Các xét nghiệm khác:
- Sinh thiết hạch: bẹn, thượng đòn.
- Chụp nhấp nháy đồ miễn dịch phóng xạ: Dùng kháng thể đơn dòng
có đánh dấu phóng xạ tiêm vào mạch máu. Các kháng thể này gắn vào
các kháng nguyên cùng tên do ung thư gây ra. Dùng máy quét tia
phóng xạ để phát hiện
- Xquang tim phổi tìm di căn.
- CTscanner: đánh giá mức độ lan tràn ngoài thành ruột đối với ung
thư đại tràng.
- MRI
- Siêu âm: tìm nhân di căn ở gan, phúc mạc (lấm chấm hạt kê).
- Siêu âm nội soi: đánh giá mức độ xâm lấn khối u trên thành đại
tràng và vùng sát kề khối u. Phát hiện các hạch bạch huyết to ở quanh
thương tổn.
- Xét nghiệm cơ bản: Phân tích nước tiểu, số lượng bạch cầu, Hb,
Hct, protein,Ca, bilirubin, Photphatase kiềm, creatinin.
- Soi hậu môn trực tràng:
+ Hình ảnh u sùi loét gồ cao, màu đỏ thẫm, giữa có loét và dễ chảy
máu khi chạm vào.
+ Di động hay không.
+ Sinh thiết u.
+ Đánh giá kích thước lòng ruột bị hẹp và lòng ruột trên u.
2. Trường hợp đặc biệt: Mổ cấp cứu vì tắc ruột: khi mổ ra thấy nguyên
nhân gây tắc ruột là ung thư đại tràng.
3. Chẩn đoán phân biệt với ng thư đại tràng phải:
- Giới hạn: đại tràng lên + nửa phải đại tràng ngang.
- Giải phẫu bệnh:
+ Thường ở manh tràng và đại tràng góc gan
+ U thể sùi gây nên hẹp một phần đại tràng.
+ U di căn đường tĩnh mạch, bạch huyết.
- Lâm sàng:
+ Hội chứng Koenig.
+ Thường sờ thấy u.
- Cận lâm sàng: hình cắt cụt, hình càng cua, hình khuyết.
- Biến chứng: nhiễm khuẩn, viêm phúc mạc do thủng.
4. Những nguyên nhân dẫn đến chẩn đoán muộn ung thư đại tràng trái:
- Đa số bệnh nhân không đi khám ngay từ khi xuất hiện các triệu
chứng đầu tiên.
- Bệnh nhân trẻ < 40 tuổi khiến thày thuốc không nghĩ tới khả năng
ung thư. thực tế tir lệ ung thư đại tràng trái ở tuổi này là 3,5%.
- bệnh nhân có thể trạng tốt nên thày thuốc không nghĩ đến ung thư:
60% ung thư đại tràng trái không có dấu hiệu lâm sàng.
- Chấp nhận dễ dàng sự giải thích vô căn cư đối với 1 số hiện tượng
bệnh lí: ỉa lỏng cho là ngộ độc thức ăn, viêm đại tràng…
*Tóm lại: để Chẩn đoán ung thư đại tràng phải chú ý đến những triệu
chứng và dấu hiệu gợi ý. Tiếp đó chụp khung đại tràng cản quang và
nội soi ống mềm để khẳng định.
II. Xử trí:
1. Nguyên tắc:
- Phẫu thuật là chủ yếu.
- Hoá trị liệu, vật lí (tia xạ) trị liệu trong và sau mổ có nhiều triển
vọng.
2. Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng ngoài biến chứng:
1) Chuẩn bị sạch đại tràng.
2) Chuẩn bị sạch đại tràng.
3) Mổ cắt bỏ thương tổn và hạch bạch huyết thuộc vùng tương ứng,
cắt bỏ u ngay cả khi đã di căn xa. Có thể ngăn ngừa tắc ruột và chảy
máu trong một thời gian dài.
4) Phẫu thuật triệt căn:
- Cắt đại tràng trái đối với ung thư phần còn lại.
- Cắt đại tràng ngang khi u nằm giữa đại tràng ngang hoặc cắt toàn
bộ đại tràng ngang khi u nằm ở nhiều vị trí trên đại tràng ngang.
5) Phẫu thuật tạm thời (khi không còn khả năng cắt bỏ u):
- Làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn trước khối u.
6) Khi di căn: Cắt lấy cả khối u di căn + cắt 1 phần hay toàn bộ tạng
bị xâm lấn cùng với ung thư đại tràng.
- Với ung thư đại tràng phải: Cắt đại tràng phải, đưa 2 đầu ruột ra
ngoài, nối thì hai . Nối hồi đại tràng ngang nếu là u gây tắc ruột.
- Với ung thư đại tràng trái: Cắt đại tràng kiểu Hartmann: đầu trên
đưa ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, đầu dưới đóng kín, mổ thì 2 sau 2
– 3 tháng nối lại sau. (chú ý đoạn đại tràng dưới nếu để > 10 chảy máu
sẽ có nguy cơ hình thành túi cùng gây nhiễm khuẩn). Làm hậu môn
nhân tạo trên khối u. Mổ cắt đại tràng thì 2 sau 15 ngày.
7) Chú ý về kĩ thuật:
- Thăm dò khả năng cắt bỏ u, tìm di căn xa và các bệnh khác phối
hợp trước trong khi mở bụng.
- Không nên sờ nắn nhiều vào khối u khi không cần thiết tránh nguy
cơ làm lan xa tế bào ung thư.
- Dùng 2 dải băng mềm (mèche) buộc thắt kín lòng đại tràng phía
trước và sau khối u, không cho các tế bào từ khối u rụng ra lan xa
trong lòng ruột.
- Bơm rửa 2 đầu đại tràng trước khi nối bằng nước muối sinh lí,
providin.
- Nạo vét hạch kĩ.
III. Biến chứng: 26,3% các trường hợp ung thư đại tràng trái có biến
chứng đòi hỏi phải xử lí mổ cấp cứu. Khi đó bệnh đại tràng không
được chuẩn bị nên bẩn. Một số trường hợp còn có nhiễm khuẩn, áp xe
quanh u, dò đại tràng – dạ dày, dò đại tràng – túi mật…
1. Tắc ruột:
- Hình thái lâm sàng là một tắc ruột thấp.
- Nếu tình trạng cho phép trường hợp tắc ruột mổ cắt đại tràng cấp
cứu nối ngay hoặc nối thì 2 sau một thời gian khi tình trạng chung đã
ổn định và đại tràng được chuẩn bị sạch.
2) Thủng gây viêm phúc mạc:
- Thủng ngay tại chỗ khối ung thư (do nhiễm khuẩn) hoặc thủng ở
đoạn đại tràng trên khối u (do bị giãn căng quá mức). Thường hay gặp
ở người già.
- Cắt đại tràng nhưng không nối ngay đưa 2 đầu ruột ra ngoài, nối
sau 1 thời gian khi tình trạng nhiễm khuẩn đã hết.
- áp xe, rò: áp xe quanh đại tràng chỗ có khối u, thường gặp nhất là
ở góc lách. Lâm sàng: rét run, sốt, đôi khi sờ thấy u. Rò ít gặp hơn, rò
vào bàng quang (đái ra mủ hoặc đái ra hơi), vào ruột non (ỉa chảy,
chụp khung đại tràng có baryt thấy thuốc cản quang thông với ruột
non), rất ít khi rò vào đại tràng (ỉa chảy, hơi thở rất thối).
- Chảy máu: rất ít khi gặp, nhất là loại chảy máu dữ dội.
IV. Tiên lượng sau mổ: phụ thuộc:
1. Giai đoạn của u: Theo phân loại Dukes:
1) Dukes A: ung thư chưa xâm lấn tới thanh mạc, chưa có di căn
hạch.
2) Dukes B: thanh mạc đã bị xâm lấn chưa di căn hạch.
3) Dukes C: toàn bộ thành đại tràng bị xâm lấn, đã có di căn hạch.
4) Dukes D: ung thư đại tràng đã có di căn xa.
Dukes A, B: ?
2. Độ biệt hoá của tế bào u: biệt hoá càng cao, tiên lượng càng tốt.
3. Có biến chứng hay chưa.
4. U thể lệch bội lẻ tiên lượng xấu hơn thể lưỡng bội.
5. Trẻ có tiên lượng xấu hơn già.
6. Tiên lượng sống 5 năm của ung thư đại tràng là 45%.
V. Theo dõi sau mổ: 100% bệnh nhân ung thư đại tràng sau mổ có ý
định triệt căn phải được theo dõi:
1. Mục đích:
- Phát hiện sớm các tái phát, di căn, thương tổn ung thư mới xuất
hiện trên phần đại tràng còn lại.
- Phương pháp:
+ Khám lâm sàng.
+ CEA huyết thanh 2 tháng/lần (đối với Dukes B, C)
+ xét nghiệm phân tìm máu 6 – 12 tháng/lần.
+ Nội soi đại tràng bắt buộc sau 1 năm. Nếu không có gì nội soi lại
sau 2 –3 năm.
+ Không sử dụng chụp khung đại tràng có baryt trong theo dõi.
- Khi có biến chứng: mổ lại hoặc sử dụng tia xạ trong mổ.
2. Điều trị hoá chất và tia xạ.
