TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br />
<br />
VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH XƢƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN<br />
VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ XƢƠNG NGUYÊN PHÁT<br />
Trịnh Văn Thông*; Nguyễn Danh Thanh*<br />
Trần Đình Chiến*; Phan Quốc Khánh**<br />
TÓM TẮT<br />
99m<br />
<br />
Nghiên cứu xạ hình xương bằng<br />
Tc-MDP trên 56 bệnh nhân (BN) sarcoma xương<br />
được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học đã phát hiện vi di căn, làm thay đổi chẩn đoán<br />
giai đoạn ở 19/56 BN (33,9%) so với kết quả chụp CT và MRI. Xạ hình xương trên 23 BN<br />
trước và sau điều trị hóa chất (trước phẫu thuật) 3 chu kỳ. BN đáp ứng tốt với điều trị hóa<br />
chất nếu tỷ số độ tập trung phóng xạ thay đổi trước và sau điều trị > 60%. Kết quả đánh giá<br />
đáp ứng với điều trị trên xạ hình xương phù hợp với đánh giá qua độ hoại tử mô (87%), hệ số<br />
phù hợp Kappa = 0,72. Xạ hình xương cho 32 BN sau điều trị 3 - 6 tháng đã phát hiện tái phát<br />
12 trường hợp và di căn ở 2 BN.<br />
* Từ khóa: Ung thư xương nguyên phát; Xạ hình xương.<br />
<br />
ROLE OF WHOLE BODY BONE SCINTIGRAPHY IN THE<br />
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PRIMARY<br />
OSTEOSARCOMA PATIENTS<br />
SUMMARY<br />
99m<br />
<br />
Tc-MDP bone scintigraphy for 56 osteosarcoma patients detected bone micrometastases,<br />
changing diagnostic stages on 19 patients (33.9%) compared with CT and MRI diagnosis before.<br />
99m<br />
<br />
Tc-MDP bone scintigraphy was done in 23 osteosarcoma patients before and after<br />
preoperative 3-cycle chemotherapy. The isotopic uptake was calculated as tumor-to background<br />
ratio and good scintigraphic response as cases decreased uptake after chemotherapy with an<br />
alteration ratio > 60%.<br />
During a follow-up period of 32 patients receiving bone scintigraphy after 3 - 6 months’ therapy,<br />
we detected 12 patients with relapses and 2 patients with metastasis.<br />
* Key words: Primary osteosarcoma; Bone scan<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Ung thư xương nguyên phát được gọi<br />
là “sarcoma”, gồm sarcoma xương, Ewing’s<br />
sarcoma và sarcoma sụn. Bệnh thường<br />
<br />
99m<br />
<br />
Tc-MDP.<br />
<br />
xuất hiện ở độ tuổi từ 10 - 25. Nam mắc<br />
bệnh nhiều hơn nữ. Sarcoma xương thường<br />
xuất hiện ở đầu xương, nơi mô xương<br />
mới được hình thành và phát triển mạnh.<br />
<br />
* Bệnh viện Quân y 103<br />
** Bệnh viện Quân y 4<br />
Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thông (thongmedical@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 24/07/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/08/2014<br />
Ngày bài báo được đăng: 23/09/2014<br />
<br />
124<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br />
<br />
Chẩn đoán hình ảnh sarcoma xương<br />
phải dựa vào nhiều phương pháp như<br />
X quang thường quy, cắt lớp vi tính, MRI,<br />
ghi hình phóng xạ SPECT, PET/CT...<br />
<br />
- Trước điều trị để chẩn đoán giai<br />
đoạn.<br />
<br />
Ghi hình xương bằng đồng vị phóng<br />
xạ dựa trên nguyên lý: các vùng xương bị<br />
tổn thương hay vùng xương bị phá hủy<br />
thường đi kèm tái tạo xương mà hệ quả<br />
là tăng hoạt động chuyển hóa. Nếu dùng<br />
các dược chất phóng xạ có chuyển hóa<br />
tương đồng với canxi, chúng sẽ tập trung<br />
tại vùng tái tạo xương, giúp phát hiện<br />
vùng tăng sinh xương, gãy xương (gãy<br />
kín mà trên X quang không phát hiện<br />
được); u xương, cốt tủy viêm, khớp giả...<br />
Xạ hình xương có thể phát hiện ung thư<br />
xương nguyên phát và các tổn thương vi<br />
di căn, phát hiện đồng thời tổn thương ở<br />
xương khác (thường gặp trong E’wing<br />
sarcoma), phát hiện tái phát, di căn trong<br />
theo dõi sau điều trị.<br />
<br />
- Sau điều trị 3 - 6 tháng để phát hiện<br />
tái phát, di căn.<br />
<br />
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này<br />
nhằm: Đánh giá vai trò của xạ hình xương<br />
trong chẩn đoán giai đoạn trước điều trị,<br />
đánh giá đáp ứng với hóa trị, phát hiện di<br />
căn sau điều trị 3 - 6 tháng ở BN ung thư<br />
xương nguyên phát.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
BN sarcoma xương nguyên phát được<br />
chỉ định điều trị đa mô thức: hóa chấtphẫu thuật-hóa chất hoặc phẫu thuậthóa chất.<br />
Tiến hành xạ hình xương toàn thân<br />
trên máy SPECT Symbia E (Hãng SIEMENS),<br />
sau tiêm tĩnh mạch 15 - 20 mCi technetium99m gắn hợp chất đánh dấu MDP 2,5 - 3<br />
giờ ở các thời điểm:<br />
<br />
125<br />
<br />
- Sau hóa chất 3 liệu trình (trước phẫu<br />
thuật) để đánh giá đáp ứng với hóa trị.<br />
<br />
Hình ảnh điển hình của tổn thương<br />
sarcoma xương trên xạ hình [3]:<br />
+ Tăng hoạt độ phóng xạ (ổ nóng).<br />
+ Khuyết xạ (ổ lạnh).<br />
+ Hỗn hợp: khuyết xạ vùng trung tâm,<br />
còn viền xung quanh tăng hoạt độ phóng<br />
xạ. Có thể gặp khuyết xạ vùng trung tâm<br />
do có hủy xương.<br />
+ Vi di căn (di căn nhảy cóc): các ổ tổn<br />
thương nhỏ ở gần với tổn thương nguyên<br />
phát ban đầu.<br />
- So sánh kết quả chẩn đoán giai đoạn<br />
bằng CT và MRI trước xạ hình với kết<br />
quả chẩn đoán giai đoạn sau xạ hình<br />
xương.<br />
- Đối chiếu hình ảnh xạ hình trước điều<br />
trị và sau điều trị hóa chất 3 liệu trình<br />
(trước phẫu thuật) đánh giá đáp ứng với<br />
điều trị [4, 6]: xác định tỷ số xung tại u so<br />
với số xung phông (ở vị trí đối xứng với<br />
u xương trên cơ thể) trước điều trị; sau<br />
điều trị và tỷ lệ % giảm độ tập trung phóng<br />
xạ tại tổn thương.<br />
+ Giảm > 60%: đáp ứng tốt.<br />
+ Giảm từ 0 - 60%, tổn thương hỗn<br />
hợp sau điều trị: đáp ứng một phần.<br />
+ Không đáp ứng: như cũ.<br />
+ Bệnh tiến triển: tăng độ tập trung<br />
phóng xạ hoặc xuất hiện di căn mới.<br />
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm Microsoft<br />
office excel 2010.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br />
1. Xạ hình xƣơng trƣớc điều trị.<br />
* Biểu hiện tổn thương sarcoma trên<br />
xạ hình:<br />
56 BN được ghi hình xương trước điều<br />
trị, kết quả như sau:<br />
- Đặc điểm tổn thương trên xạ hình<br />
trước điều trị (n = 56):<br />
Tăng tập trung phóng xạ (ổ nóng): 53<br />
BN (94,6%); khuyết xạ (ổ lạnh): 0 BN; hỗn<br />
hợp: 3 BN (5,4%); phát hiện tổn thương vi<br />
di căn: 19 BN (33,9%).<br />
Hầu hết các tổn thương sarcoma<br />
xương trên xạ hình đều tăng tập trung<br />
dược chất phóng xạ (94,6%).<br />
Vị trí u trên xương hay gặp nhất ở đầu<br />
xương (66,1%) và thân xương (21,4%).<br />
Đây là 2 nơi giàu mạch máu nuôi dưỡng<br />
và mô xương phát triển mạnh, phù hợp<br />
với nhu cầu dinh dưỡng cao của tế bào<br />
ung thư.<br />
<br />
hoạt tính phóng xạ ở đó sẽ cao hơn, tạo<br />
thành điểm nóng (ổ nóng). Tuy nhiên, đôi<br />
khi ở một vài vị trí lại có hiện tượng giảm<br />
hoặc mất tập trung hoạt độ phóng xạ và<br />
tạo nên một ổ hay một vùng lạnh trên xạ<br />
hình (ổ lạnh), thường do hủy xương, vùng<br />
này có thể được bao quanh bởi một<br />
đường viền “nóng”.<br />
Xạ hình xương 99mTc-MDP có độ nhạy<br />
rất cao, cho hình ảnh tổng quát toàn bộ<br />
hệ thống xương, giúp phát hiện những<br />
tổn thương lành tính và ác tính. Chính vì<br />
vậy, xạ hình xương có một vị trí quan<br />
trọng và được sử dụng rộng rãi bên cạnh<br />
những phương pháp chẩn đoán hình ảnh<br />
khác như CT, MRI, PET/CT.<br />
<br />
* Tổn thương vi di căn xương trước<br />
điều trị:<br />
Trên xạ hình xương, chúng tôi phát hiện<br />
các tổn thương vi di căn ở 19/56 BN (33,9%),<br />
với 1 - 2 ổ. Các ổ vi di căn kích thước<br />
nhỏ, chủ yếu ở mặt ngoài của xương.<br />
Phát hiện các tổn thương vi di căn<br />
bằng xạ hình đã làm thay đổi chẩn đoán<br />
giai đoạn từ giai đoạn I, II bằng CT (trước<br />
xạ hình) lên IIIB ở 19 BN sau xạ hình.<br />
<br />
Hình 1: Hình ảnh sarcoma xương trên<br />
xạ hình ghi hình bằng 99mTc-MDP.<br />
Tại khối u, ung thư xương tăng tưới<br />
máu, tăng chuyển hoá, tăng tạo cốt bào,<br />
các phân tử MDP đến nhiều hơn. Vì vậy,<br />
<br />
126<br />
<br />
Hình 2: Sarcoma xương di căn phát hiện<br />
trên xạ hình.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br />
Số BN<br />
<br />
60<br />
<br />
53<br />
<br />
50<br />
35<br />
<br />
40<br />
<br />
Trước xạ hình<br />
<br />
30<br />
19<br />
<br />
20<br />
10<br />
0<br />
<br />
3<br />
<br />
2<br />
<br />
Giai đoạn I<br />
<br />
Sau xạ hình<br />
<br />
0<br />
Giai đoạn II<br />
<br />
Giai đoạn III<br />
<br />
Biểu đồ 1: Thay đổi giai đoạn ở BN sau xạ hình.<br />
Tỷ lệ di căn theo loại ung thư xương nguyên phát: cao nhất ở BN sarcoma E’wing<br />
(3/7 BN = 42,8%), tiếp đến sarcoma xương 34,3% và sarcoma sụn 22,2%.<br />
2. Xạ hình xƣơng sau điều trị hóa chất 3 chu kỳ.<br />
Để đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất trước phẫu thuật, 23 BN sarcoma xương<br />
nguyên phát được xạ hình xương trước và sau điều trị hóa chất (trước phẫu thuật) 3<br />
liệu trình.<br />
* Kết quả đáp ứng điều trị hóa chất đánh giá trên xạ hình:<br />
Đáp ứng tốt: 7 BN (30,4%); đáp ứng một phần: 8 BN (34,8%); không đáp ứng: 7 BN<br />
(30,4%); bệnh tiến triển: 1 BN (4,4%).<br />
<br />
Trước điều trị<br />
<br />
Sau điều trị<br />
<br />
Hình 3: Hình ảnh trên xạ hình BN có đáp ứng với điều trị.<br />
<br />
127<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br />
<br />
Đáp ứng với điều trị trên xạ hình được<br />
đối chiếu với đánh giá đáp ứng mô học theo<br />
Huvos (1997) (độ 1: hoại tử mô < 50%; độ 2:<br />
hoại tử mô từ 50 - 90%, độ 3: hoại tử mô ><br />
90% và độ 4: hoại tử mô 100%). Độ 3 và độ<br />
4 được coi là đáp ứng tốt [6].<br />
Kết quả: có sự phù hợp tốt giữa 2<br />
phương pháp với độ phù hợp 87%, hệ số<br />
phù hợp Kappa = 0,72.<br />
3. Xạ hình xƣơng phát hiện tái phát, di<br />
căn sau điều trị.<br />
<br />
(b)<br />
<br />
Để đánh giá vai trò xạ hình trong phát<br />
hiện tái phát, di căn ở BN sarcoma xương<br />
<br />
Hình 4: Hình ảnh xạ hình của BN sau kết<br />
<br />
nguyên phát sau điều trị chúng tôi xạ hình<br />
<br />
thúc điều trị hóa chất + phẫu thuật bảo tồn<br />
<br />
xương cho 32 BN trước khi ra viện và sau<br />
<br />
chi bằng cement xương + hóa chất (a) và<br />
hình ảnh tái phát (b).<br />
<br />
điều trị 3 - 6 tháng.<br />
* Kết quả xạ hình phát hiện tái phát,<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
<br />
di căn (n = 32):<br />
<br />
Xạ hình xương bằng<br />
<br />
99m<br />
<br />
Tc-MDP trên BN<br />
<br />
Xạ hình không thay đổi: 18 BN (56,3%);<br />
<br />
sarcoma xương đã phát hiện vi di căn từ 1 -<br />
<br />
phát hiện tái phát tổn thương: 12 BN<br />
<br />
2 ổ, làm thay đổi chẩn đoán giai đoạn ở<br />
<br />
(37,5%); phát hiện di căn, bệnh tiến triển: 2<br />
<br />
19/56 BN (33,9%). Các ổ vi di căn kích<br />
<br />
BN (6,2%). Trong khi đó, X quang/<br />
<br />
thước nhỏ, chủ yếu ở mặt ngoài của xương.<br />
<br />
CT/MRI chỉ phát hiện tái phát ở 9 BN và di<br />
<br />
BN đáp ứng tốt với điều trị hóa chất nếu<br />
<br />
căn ở 1 BN.<br />
<br />
thay đổi tỷ số độ tập trung phóng xạ trước<br />
và sau điều trị > 60%. Kết quả đánh giá đáp<br />
ứng với điều trị trên xạ hình xương phù hợp<br />
với đánh giá qua độ hoại tử mô (87%), hệ số<br />
phù hợp Kappa = 0,72 (chặt chẽ).<br />
Xạ hình xương cho 32 BN sau điều trị 3 6 tháng đã phát hiện tái phát 12 trường<br />
hợp và 2 BN xuất hiện di căn mới.<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1. Chu Văn Tuynh, Lê Ngọc Hà, Nguyễn<br />
Danh Thanh. Đặc điểm tổn thương trên xạ hình<br />
<br />
(a)<br />
<br />
99m<br />
<br />
Tc-MDP ở BN ung thư vú, phổi và tiền liệt<br />
<br />
tuyến. Tạp chí Y dược Lâm sàng Bệnh viện 108.<br />
2009, tập 4, tr.78-84.<br />
<br />
128<br />
<br />