BEÄNH HEMOGLOBIN VAØ THALASSEMIA

MUÏC TIEÂU

1. Biết ñược ñịnh nghĩa vaø sinh lyù bệnh Thalassemia vaø bệnh Hb

2. Biết ñược caùch phaân loại của bệnh Thalassemie vaø bệnh Hb

3. Hiểu roõ tieâu chuẩn chẩn ñoùan xaùc ñịnh bệnh

4. Naémđñược caùc yếu tố tieân lượng vaø diễn tiến bệnh

5. Naém đñược caùc biện phaùp ñiều trị bệnh

1. LÒCH SÖÛ

- 1910: J.B.Herrick baùo caùo moät tröôøng hôïp thieáu maùu naëng

vôùi HC hình löỡi lieàm ôû ngöôøi SV da ñen Jamaica.

- 1917: Emmel baùo caùo gaëp hình daïng laï ñoù cuûa HC ôû ngöôøi

coù veû bình thöôøng, vaø sau naøy ñöôïc bieát thuoäc daïng dò

hôïp töû.

- 1927: Hahn vaø Gillespie ghi nhaän coù theå bieán daïng in vitro

HC beänh nhaân thaønh hình lieàm baèng caùch thay ñoåi pH moâi

tröôøng, thay ñoåi noàng ñoä oxy; ngöôøi laønh coù HC bình

thöôøng coù theå bị ñoåi daïng hình lieàm neáu giaûm oxy maùu;

tình traïng naøy ñöợc di truyeàn theo tính troäi.

- 1925: Cooley moâ taû beänh thieáu maùu gaëp ôû daân cö vuøng

Ñòa Trung Haûi, töû vong sôùm.

- 1940: Wintrobe moâ taû 1 beänh nheï hôn, laø daïng dò hôïp töû.

- 1949: Pauling vaø Itano ñieän di vaø taùch ra ñöôïc Hb vaø töø ñoù coù

khaùi nieäm beänh Hb.

- 1956: Ingram chöùng minh coù söï thay ñoåi 1 hoaëc moät ñoạn

acid amin treân chuỗi Hb.

Y hoïc khaûo cöùu ñöôïc beänh lyù gen ñaàu tieân ñöôïc goïi laø

beänh Hb.

2. HEMOGLOBIN BÌNH THÖÔØNG

1

ÔÛ loaøi ngöôøi coù 6 loaïi Hb bình thöôøng thaáy ñöôïc trong

HC ôû thôøi kyø phoâi thai, thai nhi, treû em vaø ngöôøi lôùn.

Hb ôû thôøi kyø phoâi thai laø Hb Gower1(ζ2ε2), Hb

Gower2(α2ε2) vaø Hb Portland (ζ  2γ2). Hb ôû thôøi kyø thai nhi laø

chuû yeáu laø HbF(α2γ2). Khi sinh HbF chieám raát cao vaø giaûm

daàn töø 6 thaùng tuoåi. Thôøi kyø tröôûng thaønh laø HbA(α2β2),

HbA2(α2δ2).

Caùc gen ñieàu khieån toång hôïp Hb naèm treân NST 11 vaø

16. Nhoùm gen treân NST16 ñöôïc goïi laø loïai gioáng α vaø nhoùm

gen treân NST11 döôïc goïi laø loïai gioáng β.

Roái loaïn di truyeàn cuûa Hb ñöôïc chia laøm 3 nhoùm:

Beänh Hb: ñoät bieán laøm thay ñoåi caáu truùc polypeptid -

cuûa globin

Thalassemia: giaûm hay khoâng toång hôïp ñöôïc 1 hoaëc vaøi

-

chuỗi globin

Toàn löu di truyeàn Hb thai (HPFH: Hereditary Persistance of

-

Foetal Hb)

THALASSEMIA

1. ÑÒNH NGHÓA

Laø beänh Hb di truyeàn do thieáu 1 hay nhieàu chuỗi globin

cuûa Hb vaø gaây taêng töông ñoái caùc chuỗi coøn laïi. Neáu toång hôïp thieáu

hoaëc khoâng toång hôïp ñöôïc chuỗi α sẽ gaây ra beänh α thalassemia. Neáu toång

hôïp chuỗi  β bò haïn cheá hay ngöng haún goïi laø  β thalassemia.

Sô sinh > 6 thaùng – ngöôøi lôùn

HbA1(α2β2) HbA2(α2δ2). HbF(α2γ2) <20% <1% 80% 97 – 99% 1 – 3,5% 0,5 – 2%

2. PHAÂN LOÏAI

2

2.1. Veà sinh hoïc: β thalassemia,  α thalassemia,  δ thalassemia, δβ thalassemia,

HPFH vaø thalassemia phoái hôïp vôùi moät beänh Hb: HbF-HbE, HbF-HbS...

2.2. Veà laâm saøng: thalassemia theå naëng (major), thalassemia theå vöøa

(intermedia), vaø thalassemie theå nheï (minor).

3. β THALASSEMIA

Beänh β thalassemia thöôøng do toån thöông ñoät bieán ôû gen gaây thay

ñoåi tính hieäu giaûi maõ 1 hay caû 2 gen laøm giaûm hay khoâng toång hôïp chu oãi

β. Beänh ñöôïc phaùt hieän ôû vuøng Ñòa Trung Haûi, vaø caû khoái

Ả Raäp, Aán Ñoä,vuøng Nam AÙ...

 Danh phaùp

β0 thalassemia (khoâng toång hôïp ñöôïc chuỗi β)

β+ thalassemia ( toång hôïp ñöôïc 1 phaàn chuỗi β)

β thalassemia major ( beänh Cooley)

β thalassemia intermedia

β thalassemia minor (  β thalassemia trait)

3.1. Sinh lyù beänh

Trong thôøi kyø phoâi thai, HbF (α2γ2) giöõ vai troø laáy oxy qua nhau

thai töø ngöôøi meï, neân thai beänh β thalassemia vaãn phaùt trieån bình

thöôøng. Beänh chæ bieåu hieän sau sinh, HbF coù aùi löïc oxy quaù

cao, caàn phaûi ñöôïc thay theá bôûi HbA.

β thalassemie theå naëng: do khoâng toång hôïp ñöôïc chuoãi β

neân chuoãi γ ñöôïc saûn xuaát dö thöøa khoâng hoøa tan, keát tuûa

 Di truyeàn

Boá/Meï A Boá/Meï B Con Con Con

BT(%) Dò hôïp töû Ñoàng hôïp

Dò hôïp töû BT (%) 50 töû (%) 0 50

Dò hôïp töû Dò hôïp töû 50 25 25

Ñoàng hôïp BT 100 0 0

3

Ñoàng hôïp Dò hôïp töû 0 50 50

Ñoàng hôïp Ñoàng hôïp 0 0 100

3.2. β thalassemia theå naëng (theå ñoàng hôïp töû – beänh Cooley)

3.2.1. Laâm saøng

Sô sinh ñoàng hôïp töû : 2% HbA

Trieäu chöùng laâm saøng xuaát hieän # 6 thaùng tuoåi trôû ñi vaø

ñaày ñuû luùc 2 tuoåi:

xanh xao, da thaâm, chaäm lôùn ,buïng chöôùng, xöông maët

-

vaø xöông soï bieán daïng, xöông deã gaõy.

Tim: thieáu maùu maïn tính vaø öù Fe ôû cô tim gaây suy tim.

-

Gan maät: gan to do taïo maùu ngoøai tuûy, gan cöùng daàn

-

do öù Fe vaø xô hoùa. Tuùi maät coù theå coù soûi saéc toá maät.

Laùch: to do taïo maùu ngoøai tuûy vaø do huyeát taùn 

-

cöôøng laùch.

Heä noäi tieát: chaäm phaùt trieån theå chaát vaø trí tueä.

-

3.2.2. Xeùt nghieäm

Maùu: HC nhoû, nhöôïc saéc, hình daïng khoâng ñeàu, coù HC

-

nhaân, HC hình bia, coù theå Heinz trong HC.

Söùc beàn HC taêng

MCV vaø MCH giaûm, RDW taêng

Soá löôïng tieåu caàu bình thöôøng, giaûm neáu coù cöôøng

laùch

Ñoâng maùu bình thöôøng, tröø khi coù suy gan

Ferritin taêng

Bilirubin taêng, haptoglobin giaûm

Ñieän di Hb: HbA (cid:0) hoaëc khoâng coù HbA

HbA2(cid:0) , HbF (cid:0) (20% -80%)

- Tuûy ñoà: taêng sinh maïnh HC nhaân

4

X quang xöông: voû xöông moûng, tuûy xöông phì ñaïi, xöông

-

soï bieán daïng, daáu hieäu baøn chaûi ôû xöông soï

Tuoåi thoï bình quaân cuûa beänh Cooley laø 4 tuoåi

(cid:0) β thalassemia theå vöøa:

- LS nheï hôn, coù thieáu maùu muoän hôn, laùch to vöøa, nhu

caàu truyeàn maùu thaáp hôn, soáng ñeán tröôûng thaønh ñöôïc.

- XN: HC nhoû nhöôïc saéc, MCV thaáp, Ferritin bình thöôøng

hoaëc (cid:0)

HbA(cid:0) , HbA2 >5%, HbF (cid:0) (30 – 40%)

(cid:0) β thalassemia theå nheï: soáng gaàn nhö bình thöôøng

3.2.3. Chaån ñoùan

(cid:0) khoâng khoù β thalassemia theå naëng (beänh Cooley): (cid:0)

khaên

(cid:0) (+) vôùi daáu hieäu LS vaø kyõ thuaät ñieän di Hb, saéc kyù

loûng cao aùp (HPLC: High Pressure Liquid Chromatography),

ñònh löôïng Hb khaùng kieàm vaø kyõ thuaät sinh hoïc phaân

töû PCR.

(cid:0) khoù khaên vì ñieän di Hb, ñònh β thalassemie theå nheï: (cid:0)

löôïng Hb khaùng kieàm khoâng ñuû nhaïy vôùi BN 6 thaùng tuoåi.

Tröôøng hôïp treân coù theå döïa vaøo söï (cid:0) HbA2 (3,5% - 7%) vaø

khaûo saùt cha meï ñeå tìm ngöôøi thalassemia trait di truyeàn cho

BN.

3.2.4. Chaån ñoaùn phaân bieät

Thieáu maùu thieáu saét

-

Thieáu maùu do vieâm nhieãm maïn: Fe/HT thaáp, Ferritin bình

-

thöôøng hoaëc taêng

- Thieáu maùu nguyeân baøo saét: Tuûy ñoà nhuoäm Perl

Nhieãm ñoäc chì: thöôøng thieáu saét keøm theo, ñònh löôïng

-

chì/maùu

5

Baïch huyeát maïn: Juvenile CML (thieáu maùu, laùch to, (cid:0) tieåu

-

caàu, HbF (cid:0) nheï)ï

3.2.5. Ñieàu trò  β thalassemia theå naëng

3.2.5.1. Truyeàn maùu:

Muïc ñích ñeå duy trì Hb>10g/dl. Chæ truyeàn HC laéng. BN

truyeàn maùu nhieàu laàn seõ sinh KT mieãn ḍich, truyeàn maùu

seõ khoâng hieäu quaû. Ñeå phoøng bieán chöùng naøy neân duøng

maùu truøng phenotyp.

3.2.5.2. Thaûi saét: Löôïng Fe tích luõy laâu daøi seõ gaây nhieãm

ñoäc saét

Deferoxamine (Desferal) laø thuoác coù taùc duïng thaûi Fe

-

ñöôïc öa choïn, TTM thaät chaäm hoaëc tieâm döôùi da thaät chaäm

vôùi maùy micropump.

Deferiprone (Kelfer) daïng uoáng, lieàu75mg/kg chia laøm 3

-

laàn/ ngaøy.

Hydroxyurea (Hydrea) coù khaû naêng laøm (cid:0) saûn xuaát

-

chuoãi γ, gæam tích tuï chuỗi .  α Lieàu 10-30mg/kg laøm (cid:0) löôïng

HbF, giaûm tình traïng tan maùu.

3.2.5.3. Caét laùch: chæ ṇ̃inh khi coù daáu hieäu cöôøng laùch. Neân

trì hoaõn caøng treã caøng toát, toát nhaát >10 tuoåi. Caàn chuûng

ngöøa tröôùc khi caét laùch.

3.2.5.4. Gheùp tuûy: 1982 laàn ñaàu tieân thaønh coâng, tuy nhieân

tyû leä töû vong coøn cao xem xeùt laïi.

3.2.5.5. Gheùp gen: coøn trong giai ñoïan thöïc nghieäm

α thalassemia

Laø beänh ñoät bieán gen xaûy ra do maát ñoïan haún moät hay

nhieàu gen α trong quaù trình giao cheùo luùc phaân baøo.

Moïi ngöôøi bình thöôøng mang 4 gen  α (αα/αα).

* -α/α- : α thalassemie trait, beänh raát nheï, khoù (cid:0)

6

* αα/-- : α thalassemie trait nheï

* α-/-- : beänh HbH (β4) bieåu hieän tan maùu nheï. XN: HC nhoû, nhöôïc saéc,

coù theå vuøi Heinz khi nhuoäm xanh Cresyl

* --/-- : beänh Hb Bart (γ4) cheát khi coøn trong buïng meï hoaëc ngay sau khi

sinh

BEÄNH HEMOGLOBIN (HEMOGLOBINOPATHY)

Laø nhoùm beänh coù roái loïan caáu truùc 1 hay 2 acid amin

treân chuoãi globin, bò ñoåi khaùc hoaëc bò maát hoaëc theâm voâ

baát thöôøng. Phoå bieán laø beänh HbS, HbC, HbE.

Ṿi trí thöù

HbA Val HbC Val HbE Val HbS Val

His His His His

Leu Leu Leu Leu

Thr Thr Thr Thr

Pro Pro Pro Pro

6 Glu Glu Lys Val

26 Glu Lys Glu Glu

1. HBS  (BEÄNH HOÀNG CAÀU HÌNH LIEÀM: SICKLE HEMOGLOBIN )

Laø beänh di truyeàn, acid amin ôû vò trí thöù 6 cuûa chuoãi β ḅò

thay theá baèng valin. Thöôøng gaëp ôû Chaâu Phi, moät phaàn ôû

AÛ Raäp, Aán Ñoä, Hy Laïp...

1.1. Laâm saøng

- Thieáu maùu tieâu huyeát

- Taéc ngheõn maïch ( do HC hinh lieàm laøm (cid:0) ñoä nhôùt maùu)

Beänh thöôøng xaûy ra töøng ñôït gaây aûnh höôûng nhieàu chöùc

naêng ( laùch, naõo, tim, phoåi, thaän,...)

- Theå ñoàng hôïp töû (HbSS) bieåu hieän sôùm trong 6 thaùng ñaàu

sau sinh, beänh thöôøng xaûy ra töøng ñôït, roái loïan chöùc naêng

nhieàu cô quan.

1.2. Xeùt nghieäm

7

- Thieáu maùu ñaúng saéc ñaúng baøo, coù HC hình lieàm, HC hình

bia, HC chöùa theå Howell Jolly, VS(cid:0) , HC löôùi (cid:0) . BC bình thöôøng, TC

thöôøng (cid:0)

- Ñieän di Hb: Theå ñoàng hôïp töû (HbSS): HbS 80-96% - HbF 2-20%

Theå dò hôïp töû (HbAS) : HbS 35-45% - HbA 55-

60%

2. HbC: laø beänh Hb baát thöôøng, acid amin ôû vò trí thöù 6 bò

thay theá baèng lysin.

Thöôøng gaëp ôû Chaâu Phi.

LS - Theå ñoàng hôïp töû (HbCC) khoâng naëng baèng HbSS

- Theå ḍi hôïp töû (HbAC) khoâng coù bieåu hieän LS roõ

- Beänh HbSC laø theå phoái hôïp HbS vaø HbC. Beänh töông

töï nhö HbS nhöng nheï hôn.

3. HbE: laø beänh Hb baát thöôøng, acid glutamic ôû vị trí thöù 26 bò

thay theá baèng lysin. HbE löu haønh chuû yeáu ôû Ñoâng Nam AÙ.

LS - Theå ñoàng hôïp töû (HbEE) bieåu hieän raát nheï, thieáu maùu

kín ñaùo, laùch khoâng to, Hb ít khi <10g/dl. Phaùt hieän khi

ñieän di Hb ( HbE 90-99% - ít HbF)

- Theå dò hôïp töû (HbAE) khoâng coù bieåu hieän LS

- Theå phoái hôïp HbE vôùi  β thalassemia bieåu hieän naëng hôn

HbE ñoàng hôïp töû.

ÔÛ VN nhö caùc nöôùc Chaâu AÙ, khoâng coù beänh HbS.

Nöôùc ta cuõng chöa phaùt hieän HbC, chuû yeáu laø HbE ôû caùc

tænh doïc bieân giôùi KPC vaø Soùc Traêng, Traø Vinh...

(cid:0) TRÖÔÙC SINH VAØ TÖ VAÁN DI TRUYEÀN

- Laø beänh di truyeàn, caàn ñöôïc ngaên ngöøa beänh cho caùc

theá heä sau.

- Khi phaùt hieän trong gia toäc coù ngöôøi maéc beänh  khaûo

saùt toøan boä trong hoï coù maéc beänh.

8

- Khi coù ngöôøi caán thai XN DNA laáy töø maøng nhau hay nöôùc

oái, nhaân baûn nhôø kyõ thuaät PCR phaân tích. Caàn chaám döùt

thai kyø neáu ñoàng hôïp töû.

- Neáu laø dò hôïp töû thì khoâng neân choïn baïn traêm naêm laø

dò hôïp töû vì sinh con 25% laø ñoàng hôïp töû.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

1. Traàn Vaên Beù (1998), Laâm saøng Huyeát hoïc, Nhaø xuaát

baûn y hoïc- thaønh phoá Hoà Chí Minh.

2. Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Haø Noäi (2004), Baøi giaûng Huyeát Hoïc –

Truyeàn maùu, Nhaø xuaát baûn y hoïc Haø noäi.

3. Longo DL (2010), Harrison‘s Hematology and Oncology.

4. Segel GB (2010), Williams Hematology, Eighth edition, McGraw- Hill

Medical.

9