Bài giảng Đau thần kinh trong đau mạn tính của cơ xương khớp: tình trạng chưa được quan tâm

ĐAU THẦN KINH TRONG ĐAU MẠN TÍNH CỦA CƠ XƯƠNG KHỚP: TÌNH TRẠNG CHƯA ĐƯỢC QUAN TÂM

Người trình bày: TS LÊ VĂN TUẤN

BỘ MÔN THẦN KINH-ĐHYD TP.HCM

PP-MEU-VNM-0039 1

Các loại đau thường gặp nhất trong thực hành tổng quát

Note: loại đau được ghi theo mã bệnh tật quốc tế ICD-9 *sử dụng mã triệu chứng có nghĩa là bác sỹ không ghi nhận nguyên nhân nền của đau ** CXK- khác: là đau không do mô mềm, lưng và cổ ICD = International Classification of Disease; MSK = musculoskeletal Hasselström J et al. Eur J Pain 2002; 6(5):375-85.

Đau mạn tính đang là một thách thức với nhân loại

Chronic pain affects 1.5 billion people worldwide

1. Ảnh hưởng đến hơn 100 triệu người ở Hoa Kỳ, chiếm hơn 20% lượt khám ngoại trú và tốn kém chi phí khoảng 500 - 600 tỷ đô la mỗi năm Trong đó, việc sử dụng và lạm dụng thuốc gây nghiện để điều trị đau mạn tính đang là một vấn đề đáng lo ngại

2. Luôn là một mối quan tâm hàng đầu của y tế và xã hội, ảnh hưởng lớn

đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và cả gia đình.

In an epidemiology study (N=85,014), 44% of patients suffered from a mix of nociceptive and neuropathic pain 2

Một số loại đau mạn tính thường gặp

• Đau hệ Cơ Xương Khớp − Đau thắt lưng, hông

− Đau do viêm khớp

− Đau đầu, đau cổ, đau vai

− Đau sau chấn thương

Đau mạn tính: thường có nhiều hơn một cơ chế gây đau

Nhạy cảm hóa trung ương/ Đau do rối loạn chức năng

Nhiều cơ chế đau cùng tồn tại (đau hỗn hợp)

Đau thụ cảm

Đau thần kinh

Các liệu pháp điều trị đau theo cơ chế gây đau trên từng bệnh nhân chuyên biệt sẽ giúp bệnh nhân đáp ứng tốt hơn

Bệnh nhân có đau hỗn hợp thường sẽ đáp ứng tốt hơn với liệu pháp phối hợp

Otori S et al. Yonsei Med J 2012; 53(4):801-5; Vellucci R. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10.

Yếu tố thần kinh trong đau mãn tính

Nicola et al., The Epidemiology of Chronic Pain of Predominantly Neuropathic Origin. Results From a General Population Survey, The Journal of Pain, Vol 7, No 4 (April), 2006: pp 281-289.

Các đặc điểm đau thần kinh đã được báo cáo ở các bệnh lý không mang “yếu tố thần kinh”

Bao gồm 2 bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng

Thoái hóa khớp

Đau thắt lưng

Đôi khi không xác định được tổn thương thần kinh ở các bệnh lý này

Perrot. S. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015;29(1):90-7.

Freynhagen et al. Curr Med Res Opin. 2006;22(10):1911-20 7

Đau thần kinh trong bệnh lý Cơ Xương Khớp

Tại sao cần QUAN TÂM đến yếu tố thần kinh trong đau mãn tính?

Đau thần kinh làm tăng đáng kể CƯỜNG ĐỘ ĐAU và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống của bệnh nhân

*

*p <0.001

*

u a đ

i

*

g n ở ư h h n ả h n ạ c

ở b

í

*

a h k

*

c á C

*

*: khác biệt có ý nghĩa thống kê

BPI = Brief Pain Inventory, which scores extent pain interferes with activities in last 24 hours from 0 (does not interfere) to 10 (completely interferes) Adapted from: Smith BH et al. Clin J Pain 2007; 23(2):143-9.

Xác định nguồn gốc cơn đau

? Những cơ chế nào gây ra đau - Chỉ do yếu tố cảm thụ?

- Chỉ do yếu tố thần kinh?

- Cả hai yếu tố (Đau hỗn hợp)?

Hadjistavropoulos T et al. Clin J Pain 2007;23:S1–S43 10

Tại sao cần xác định cơ chế gây đau?

Thuốc giảm đau thụ cảm (NSAIDs, parcetamol) không hiệu quả trong đau thần kinh và ngược lại

Sự giảm điểm VAS sau điều trị

Điểm theo thang LANSS ≥12: đau thần kinh Điểm theo thang LANSS <12: đau thụ cảm

Celecoxib + Pregabalin (LANSS>12, N=16) Celecoxib + Pregabalin (LANSS<12, N=20) Celecoxib + Pregabalin (All patients, N=36)

Pregabalin + placebo (LANSS>12, N=16) Pregabalin + placebo (LANSS<12, N=20) Pregabalin + placebo (All patients, N=36)

Celecoxib + placebo (LANSS>12, N=16) Celecoxib + placebo (LANSS<12, N=20) Celecoxib + placebo (All patients, N=36)

-5 0 5 10 15 35 40 45 50 55 20 30

Không có bằng chứng nào cho thấy NSAIDs có hiệu quả trong điều trị đau thần kinh

25 % VAS reduction

Romano C, et al. J Orthopaed Traumatol 2009;10:185-191. 11

Ngay cả opioid cũng đáp ứng kém với đau thần kinh

Đáp ứng kém với Opioid

Đau thần kinh nguồn gốc trên tủy

Đau TK trung ương

Đau thần kinh

Đau thần kinh nguồn gốc tủy sống

Đau thần kinh ngoại biên

Đau thụ cảm

Đáp ứng Opioid

NP = Neuropathic Pain, CNP = Central Neuropathic Pain, PNP = Peripheral Neuropathic Pain, SNP = Spinal Neuropathic Pain, SSNP = Supraspinal Neuropathic Pain

Smith. Pain Physician 2012; 15:ES93-ES110 12

Đau thần kinh nên được điều trị bằng nhóm thuốc chuyên biệt

Guideline

Năm

Khuyến cáo điều trị đầu tay (1st line)

Khuyến cáo điều trị thứ hai (2nd line)

Tramadol, opioids, capsaicin

2010

The European Federation of Neurological Societies (EFNS)

Pregabalin, gabapentin, TCAs, SNRIs, lidocain (topical)

2011

Pregabalin

American Academy of Neurology

Gabapentin, duloxetine, venlafaxine, sodium valproate, amitriptyline, tramadol, oxycodone, capsaicin

2010

Opioid analgesics, tramadol

The International Association for the Study of Pain (IASP)

Pregabalin, gabapentin, TCAs, SNRIs, lidocain (topical)

2013

Tramadol, capsaicin, opioids, SNRI

gabapentin, pregabalin, amitriptyline, duloxetine

NICE (The national institute of Health and care excellence)

2007

Pregabalin, TCAs, gabapentin SNRIs, lidocain, topical

The Canadian Pain Society (CPS) 2007

2010

SNRIs, opioids

Middle East Region Consensus Guidelines

Pregabalin, TCAs, lidocaine (topical)

French-speaking Maghreb

2011

SNRIs, tramadol

Pregabalin, gabapentin, TCAs, lidocain (topical)

Bệnh nhân đau cần được xác định có đau thần kinh hay không để lựa chọn thuốc điều trị phù hợp

Xác định cơ chế gây đau sẽ giúp lựa chọn thuốc điều trị phù hợp

Opioids Điều trị đau trung bình đến nặng ở bệnh nhân phù hợp

i

Hầu hết các guideline về sử dụng opioid cho bệnh nhân đau mãn tính chỉ khuyến cáo sử dụng opioid cho bệnh nhân không đáp ứng với non- opioid*

i

e r e v e S

Gabapentinoid Chống trầm cảm

Acetaminophen nsNSAIDs/coxibs

e t a r e d o M

d

l i

x T d o p o - n o n o t e s n o p s e r f o k c a L

M

Đau thụ cảm

Đau thần kinh và đau trung tâm hóa

*Selected on the basis of the pathophysiology of patient’s pain, provided there are no contraindications for its use Coxib = COX-2-specific inhibitor; nsNSAID = non-specific non-steroidal anti-inflammatory drug Chou R et al. J Pain 2009; 10(2):113-30; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.

Các công cụ sàng lọc đau thần kinh

LANSS DN4 NPQ painDETECT

ID Pain

Triệu chứng

Cảm giác kiến bò, ngứa, châm chích

Cảm giác điện giật

Nóng hoặc bỏng rát

Tê bì

Các công cụ sàng lọc trong đau x thần kinh phần lớn dựa vào mô tả đau bằng lời x

}

Đau khi ra nắng hoặc tiếp xúc ánh sáng

Cảm giác đau lạnh cóng

X x Lựa chọn công cụ dựa vào tính dễ sử dụng và phê duyệt ngôn ngữ địa phương

Khám lâm sàng

Khám loạn cảm đau bằng chổi

Tăng ngưỡng đau khi cham bằng vật mềm

Thay đổi ngưỡng đau khi châm kim

Một số công cụ sàng lọc còn bao X gồm quá trình thăm khám thần kinh tại giường X

}

DN4 là thang điểm đã được Việt hóa và bao gồm đầy đủ cả mô tả đau bằng lời và thăm khám lâm sàng của BS

DN4 = Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4) questionnaire; LANSS = Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs; NPQ = Neuropathic Pain Questionnaire Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3):199-203; Haanpää M et al. Pain 2011; 152(1):14-27.

Sử dụng thang điểm VAS đánh giá cường độ đau

Điểm số có thể từ 0-100

Thang điểm được hoàn thành bởi bệnh nhân

Bệnh nhân đánh dấu trên đường VAS vị trí đại diện cho mức độ đau của họ

Dùng thước đo khoảng cách (mm) từ vị trí không đau (bên trái) đến vị trí bệnh nhân đánh dấu

Hạn chế của thang VAS:

• Bệnh nhân cao tuổi có thể không thực hiện được do suy giảm nhận thức hoặc hạn chế vận động

Điểm số VAS • Không đau (0 –4 mm) • Đau nhẹ (5–44 mm) • Đau trung bình(45–74 mm) • Đau nặng (75–100 mm)

• Không thể thực hiện qua điện thoại

Hawker, G. A. et al. (2011) ‘Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP)’, Arthritis Care and Research, 63(SUPPL. 11), pp. 240–252. doi: 10.1002/acr.20543.

Xác định mục tiêu của điều trị đau

• Xác định điểm số VAS và sự ảnh hưởng chất lượng sống do đau của bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị • Mục tiêu của điều trị đau là:

– Giảm đau đến ngưỡng đau nhẹ hoặc không

đau (VAS ≤ 30 mm)

– Cải thiện chất lượng sống

– Điều trị bệnh lý, căn nguyên gây ra đau (nếu có

thể)

Carol et al., The Visual Analog Scale for Pain: Clinical Significance in Postoperative Patients, Anesthesiology 12 2001, Vol.95, 1356-1361 Dworkin RH et al. Recommendations for the Pharmacological Management of Neuropathic Pain: An Overview and Literature Update. Mayo Clin Proc. 2010;85(3)(suppl):S3-S14.

Mục tiêu điều trị trong đau thần kinh

Số 2:

Số 1:

Giấc ngủ

Cảm xúc

Giảm >50% điểm đau

Chức năng

Chất lượng sống

Đôi khi trong một số trường hợp, mục tiêu số 1 được điều chỉnh thành “Giảm từ 30-50% điểm đau so với ban đầu” để mục tiêu khả thi và hợp lý

*Note: pain reduction of 30–50% can be expected with maximal doses in most patients Argoff CE et al. Mayo Clin Proc 2006; 81(Suppl 4):S12-25; Lindsay TJ et al. Am Fam Physician 2010; 82(2):151-8.

Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân với phương pháp điều trị

• Tăng/ giảm điểm VAS ≥ 13mm được coi là sự

thay đổi có ý nghĩa trên lâm sàng

• Sự đáp ứng của bệnh nhân với thuốc điều trị

được xác định thông qua mức giảm điểm VAS so với ban đầu:

– Giảm ≥ 50% so với ban đầu: đáp ứng tốt, tiếp tục duy

trì điều trị

– Giảm 30-50% so với ban đầu: đáp ứng một phần, cần

tối ưu hóa điều trị (tăng liều, phối hợp thuốc,…)

– Giảm < 30% so với ban đầu: đáp ứng kém/ không

đáp ứng, cần thay đổi liệu pháp điều trị

•

Điều chỉnh điều trị

• Dựa trên sự thay đổi điểm số VAS để điều chỉnh điều trị: tăng liều, phối hợp thuốc hoặc đổi thuốc, đổi phương pháp điều trị.

• Tương tự như mục tiêu điều trị đau, mức đáp ứng mong đợi với từng bệnh nhân có thể điều chỉnh để phù hợp với tình hình thực tế

• Việc điều chỉnh điều trị như thế nào nên dựa

theo khuyến cáo của các guideline uy tín về đau, cân nhắc giữa các yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm theo và tác dụng không mong muốn của các thuốc

Khuyến cáo của IASP cho điều trị đau thần kinh (2010) Khởi đầu bằng một hay nhiều thuốc đầu tay:

• TCAs* (nortriptyline, desipramine) • Lidocaine tại chỗ

• α2δ ligands (gabapentin, pregabalin) • SNRIs (duloxetine, venlafaxine)

1 C Ớ Ư B

(dành cho đau ngoại biên khu trú)

• Nếu đáp ứng 1 phần, thêm thuốc bước 1 khác

• Nếu đáp ứng kém/ không đáp ứng, chuyển sang thuốc

bước 1 khác

2 C Ớ Ư B

3 C Ớ Ư B

Nếu thuốc bước 1 đơn trị hay kết hợp thất bại, cân nhắc thuốc hàng thứ 2 (opioids, tramadol) hay hàng thứ 3 (bupropion, citalopram, paroxetine, carbamazepine, lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate, valproic acid, capsaicin tại chỗ , dextromethorphan, memantine, mexiletine) hay chuyển đến bác sĩ chuyên khoa

*Use tertiary amine TCAs such as amitiptyline only if secondary amine TCAs are unavailable Note: there is insufficient support for the use of nsNSAIDs in neuropathic pain nsNSAID = non-specific non-steroidal anti-inflammatory drug; SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant Dworkin RH et al. Mayo Clin Proc 2010 ; 85(3 Suppl):S3-14; Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002.

Khuyến cáo của NICE cho điều trị đau thần kinh (2013) Khởi đầu bằng một thuốc đầu tay:

1 C Ớ Ư B

• Gabapentin, Pregabalin • Amitriptyline • Duloxetine

• Nếu không đáp ứng/ không dung nạp: chuyển sang một

thuốc đầu tay khác

2 C Ớ Ư B

• Chỉ dùng tramadol trong liệu pháp giảm đau cấp tính • Dùng capsaicin khi bệnh nhân đau thần kinh cục bộ, không uống

được/ không dung nạp thuốc uống

3 C Ớ Ư B

• Không dùng các loại thuốc giảm đau khác nếu không có khuyến cáo từ bác sĩ chuyên khoa đau/ thần kinh: SNRIs, opioids, tramadol dài hạn, leveriracetam, topiramat,…

Neuropathic pain – pharmacological management: NICE clinical guideline 173 (November 2013)

So sánh các thuốc điều trị đau thần kinh

- Phân tích gộp từ 229 RCT/ cross over study cho các loại thuốc đang được

sử dụng trong điều trị đau thần kinh

- Cung cấp NNT, NNH, cost-effectiveness

Finnerup et al., Pharmacotherapy for NeP in adults: a systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol 2015, 162-173

Kết quả NNT

NNT được định nghĩa là số lượng bệnh nhân cần điều trị để giảm 50% cường độ đau (hoặc giảm ít nhất 30%)

Finnerup et al., Pharmacotherapy for NeP in adults: a systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol 2015, 162-173

Kết quả NNH

Nhóm thuốc (liều dùng/ngày)

NNH

Amitryptiline (25-150 mg)

13.4 (9.3 - 29.4)

SNRI (venlafaxine 150-225 mg)

11.8 (9.5 – 15.2)

Pregabalin (150-600 mg)

13.9 (11.6 – 17.4)

Gabapentin (900-3600 mg)

25.6 (15.3 – 78.6)

Tramadol (XR 400 mg)

12.6

Opioid mạnh (morphine 90-240 mg)

11.7

Capsaicin

Botilium toxin A

NNH được định nghĩa là số bệnh nhân cần điều trị để có 1 bệnh nhân bỏ điều trị do tác dụng phụ của thuốc

Finnerup et al., Pharmacotherapy for NeP in adults: a systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol 2015, 162-173

Kết quả chi phí điều trị

- Dựa trên dữ liệu về giá thuốc/ liều hàng ngày của WHO tại các quốc gia - Mức giá trung bình cho thuốc điều trị NeP được tính riêng cho từng quốc gia, dùng

làm giá trị chuẩn - Chi phí được coi là:

- Thấp nếu giá < 67% giá trung bình - Trung bình nếu giá từ 67-300% giá trung bình - Cao nếu giá >300% giá trung bình

Finnerup et al., Pharmacotherapy for NeP in adults: a systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol 2015, 162-173

Kết quả chi phí điều trị

Finnerup et al., Pharmacotherapy for NeP in adults: a systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol 2015, 162-173

Khi nào có thể kết thúc điều trị đau

• Khi bệnh nhân đạt được các mục tiêu điều

trị đau:

– Không còn đau hoặc đau nhẹ, trong ngưỡng

chấp nhận được (VAS ≤ 30mm)

– Cải thiện chất lượng cuộc sống theo mức

mong đợi của bệnh nhân và BS

– Bệnh lý, căn nguyên của cơn đau đã được

loại trừ

• Đối với đau mãn tính, thời điểm quyết định

kết thúc điều trị đau có thể khác biệt

Thế nào là điều trị đau mãn tính thành công • “Điều trị đau mãn tính được coi là thành công khi bệnh

nhân có thể tự kiểm soát cơn đau để tiếp tục cuộc sống, tối đa khả năng tham gia vào các hoạt động hàng ngày, giảm thiểu sự khó chịu và tác dụng không mong muốn, tránh những kết cục xấu khác của phương pháp điều trị. Điều đó không nhất thiết là bệnh nhân không còn đau mà là họ có thể kiểm soát cơn đau và có một cuộc sống chất lượng, hài lòng và hạnh phúc”

 Mục tiêu điều trị do đó cần được xác định bởi cả bác sĩ và bệnh

nhân, nhất là mục tiêu về chất lượng cuộc sống

(ACPA 2017)

Feinberg et al., ACPA Resource Guide To Chronic Pain Management An Integrated Guide to Medical, Interventional, Behavioral, Pharmacologic and Rehabilitation Therapies, 2017 edition

Giảm liều từ từ các thuốc giảm đau

• Bệnh nhân đang được điều trị đau bằng thuốc giảm đau thần kinh

(gabapentinoid), chống trầm cảm (TCA, SNRI) hoặc oipoid cần được giảm liều từ từ trước khi ngưng thuốc

• Trong quá trình giảm liều nên theo dõi đáp ứng của bệnh nhân bằng

thang điểm VAS và QoLS, nếu điểm số có dấu hiệu tăng, cơn đau xuất hiện trở lại, cần tăng trở lại mức liều trước đó và duy trì đến khi cơn đau được kiểm soát

• Trong đau mãn tính, đôi khi không thể chấm dứt việc sử dụng thuốc, mục tiêu lúc này là giảm liều thuốc giảm đau đến mức thấp nhất có hiệu quả

• Các thuốc CTC và gabapentinoid không gây lệ thuộc thuốc, việc bệnh nhân đau thần kinh không thể ngưng thuốc không liên quan đến việc lệ thuộc thuốc

Feinberg et al., ACPA Resource Guide To Chronic Pain Management An Integrated Guide to Medical, Interventional, Behavioral, Pharmacologic and Rehabilitation Therapies, 2017 edition