ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƢỜI CÓ TAI BIẾN MẠCH NÃO
GS.TS. Huỳnh văn Minh, FACC, FAsCC Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam Chủ tịch Phân hội THA Việt nam
1
Tử vong do đột quị tại Châu Á
WHO CVD Atlas. 2002. WHO Stroke Atlas. 2002.
2
ASA Guidelines. Stroke 2013
The Continuum of Stroke Care
3
Dự phòng thứ phát đột qui
Management of vascular risk factors Antithrombotic therapy Surgery and angioplasty
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
Dự phòng thứ phát đột qui
Patients who have suffered a stroke or TIA remain at an increased risk
Warlow C, et al. Lancet 2003;362:1211–24
Risks higher in the immediate period following a stroke/TIA:
Risk of further stroke may be 12% in first 30 days post stroke Risk of stroke 10% in first 90 days post TIA Even higher risks reported in some studies e.g. Coull AJ et al BMJ 2004;328:326–9
TIA = transient ischaemic attack MI = myocardial infarction
of: A further stroke (about 5% per year, maybe 10% in the first year) MI (2–3% per year) Touze E et al. Stroke 2005;36:2748–55 Stroke, MI or vascular death (about 7% per year)
Ích lợi điều trị HA tâm thu
6
4 Vấn đề
1. Có nên giảm huyết áp?
2. Khi nào bắt đầu?
3. Giảm bao nhiêu? Huyết áp mục tiêu?
4. Lựa chọn thuốc?
1. Có nên giảm huyết áp?
8
• CBF = CPP / CVR
(Cerebral Blood Flow) : (Cerebral Perfusion Pressure) / (CerebroVascular Resistance)
• CPP = MAP – Venous Back Pressure
• CPP # MAP (Mean Arterial Pressure)
CBF = MAP / CVR
(50ml/100g/minute) (60-150mmHg)
Thay đổi MAP làm thay đổi trực tiếp CBF
Cân bằng lợi hại khi hạ HA sau thiếu máu não
Penumbra
Hemorrhagic Transformation
Kiểm soát huyết áp
• Antihypertensive drugs reduce stroke recurrence risk after stroke or TIA (RR 0.76; 95%CI 0.63-0.92)1
• Target BP level and reduction should be
individualized
• The reduction in stroke occurs regardless of
baseline BP and type of stroke2
1: Rashid P et al.: Stroke (2003) 34:2741-8 2: PROGRESS group: Lancet (2001) 358:1033-41
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
Giảm MAP> 16% sẽ làm ảnh hưởng đến áp lực tưới máu não
13
Nguy cơ tử vong do đột quị do HA: Nghiên cứu MRFIT
†
Systolic Blood Pressure (SBP) Diastolic Blood Pressure (DBP)
i
† †
f o k s R e v
†
l
†
h t a e D e k o r t S
*
i t a e R
* * * *
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
(Highest 10%)
(Lowest 10%)
Decile
SBP
≥151 ≥98
142 92
<112 <71
112 71
118 76
121 79
125 81
129 84
132 86
137 89
DBP
MRFIT = Multiple Risk Factor Intervention Trial; *P < 0.01; †P < 0.001.
Stamler J, et al. Arch Intern Med. 1993;153:598-615; He J, Whelton PK. Am Heart J. 1999;138(Pt 2):211-219.
Huyết Áp Tâm Thu giảm 10 mmHg, Nguy cơ ĐQ tái phát giảm 28%
BMJ. 1996; 313: 147
Nghiên cứu PROGRESS
Perindopril protection against recurrent stroke study
Perindopril + indapamide 43% recurrent stroke
40% major vascular events
No significant benefit of agent given alone
Overall stroke risk reduction due to BP
Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41
TIA & Stroke - Secondary Prevention
SORT A
Antiplatlet therapy
CVA - Aspirin 325mg within 24-48 hours TIA - Aspirin (50-325mg), clopidogrel (75mg) or
ASA/Dipyridamole Statins - LDL < 100 Antihypertensives - beyond acute period Carotid Endarterectomy (CEA) >50% stenosis Anticoagulation for cardioembolic disease
2013 Stroke management guidelines, AHA /ASA released in January 31, 2013
2. Bắt đầu điều trị HA khi nào ?
18
Blood pressure reduction is recommended in
persons who have had an ischemic stroke or
TIA are beyond the first 24 hours with
neurological symptoms stable.
(Class I; Level of Evidence A)
Stroke. 2011;42:227-276.
3. Giảm bao nhiêu? HA mục tiêu?
20
Mức hạ HA đối với bệnh nhân
10mmHg / HATT – hoặc 5mmHg / HATTr:
20–25% nguy cơ BMV.
40% nguy cơ đột quị.
1. Stamler J, Stamler R, Neaton JD, Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. US population data, Arch Intern Med,
1993;153:598–615.
2. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia Pacific region, J Hypertens,
2003;21:707–16.
3. MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al., Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part I, prolonged differences in blood
pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias, Lancet, 1990;335:765–74.
4. http://www.touchbriefings.com/pdf/2988/giampaoli.pdf
• A target systolic blood pressure of 180 mmHg and
diastolic blood pressure of 100-105 mmHg is
recommended in patients with prior hypertension
• Patients without prior hypertension: 160-180/ 90-
100 mmHg
Cerebrovasc.Dis 2003; 16: 331
Target Blood Pressure < 140/90 for most stroke patients < 130/80 for patients with Diabetes Time to reach : 3-6 months AHA & ESO Guidelines: < 140/ 90 mmHg <130/ 80 mmHg (diabetes)
JAMA 2003; 289: 2560
“A reasonable goal would be to lower
blood pressure by # 15% during the
first 24 hours after onset of stroke…”
Stroke 2007; 38: 1655
Đích HA cần kiểm soát
140/85mmHg for bilateral severe (>70%) internal carotid artery stenosis a slightly higher target (eg systolic BP of 150 mmHg).
>55 yrs old or black patients of any age, the first choice: a
calcium-channel blocker or a thiazide-type diuretic.
< 55 yrs old: the first choice: angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor (or an angiotensin-II receptor antagonist).
PROGRESS Study (Ischaemic & Haemorrhagic strokes)
Indapamide 2.5mg OM (Thiazide diuretic) Perindopril 8mg.
RCP. National Clinical Guideline for stroke. 3rd edition, July2008. NICE Hypertension CG 34, June 2006 SIGN Guideline No. 108, Dec 2008
KATE GILMORE CHRONIC DISEASES FEBRUARY 18, 2013
26
4. Chọn thuốc nào?
27
Kiểm soát HA
Antihypertensive drugs reduce stroke
recurrence risk after stroke or TIA (RR 0.76; 95%CI 0.63-0.92)1
Target BP level and reduction should be
individualized
The reduction in stroke occurs regardless of
baseline BP and type of stroke2
1: Rashid P et al.: Stroke (2003) 34:2741-8 2: PROGRESS group: Lancet (2001) 358:1033-41
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
Stroke. 2011;42:227-276.
ACEI on Stroke
I
I
2.0
C A
I
-
C A M E L O T
C A P P P
D N T C A
V A L U E
PART2
l
C H A R M a d d
S S
i
U K P D S H D S
A L L H A T C A
D N T p a n
A A S K B B
A L L H A T d o r
P R O G R E
S T O P 2 C A
R E N A A L
D A B H Y C A R
1.0
CHARM
J M C
-
B
a
l l
A N D P 2
E U R O P A
b
C H A R M
L I F E
S C O P E
0.50
H D P E
S T O P 2 d b
P E A C E
l
p a
C A M E L O T
A B C D n o t
A B C D h y p
SCAT
0.25
-8
-6
-4
-2
0
2
4
BPLTTC, Journal of hypertension 2007, 25: 951-958
30
Giảm 12/5mmHg (147/86) Giảm 43% nguy cơ ĐQ
Lancet 2003;358: 1033
Journal of Hypertension 2009, 27
Active treatment reduced BP by 10.3/4.6mmHg in Asian, and by 8.1/3.6mmHg in Western articipants
38%
20%
61%
45%
Journal of Hypertension 2009, 27
Điều Trị THA trong Đột Quỵ Cấp: từ lúc khởi phát đến 72 giờ / CHEP 2014
HA tăng rất cao (HATT > 220 mmHg, HATTr > 120 mmHg): phải điều trị giảm HA 15-25% trong 24 giờ đầu.
Đột quỵ TMCB cấp (NMN)
•Nếu dùng tiêu sợi huyết và HA rất cao (>185/110 mmHg) phải điều trị HA cùng với liệu pháp tiêu sợi huyết
Tránh hạ HA qúa mức có thể làm nặng thêm tình trạng
thiếu máu não cục bộ
Mục tiêu HA < 140/90 mmHg
Sau pha cấp của đột qụy hoặc TIA .
ƢCMC + lợi tiểu đƣợc khuyến cáo
Điều trị huyết áp trong Bệnh lý mạch não theo ESC 2013
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
VSH/VNHA 2014 CHEP 2014 & ASH/ISH 2014
Điều trị THA ở bệnh nhân có bệnh mạch não
Khuyến Cáo
Xem xét thêm
Không nên điều trị hạ HA thường quy trong 3-7 ngày đầu sau đột qụy cấp • Bất chấp mức HA • Chỉ dùng hạ HA đối với HATT rất cao
tùy theo tình trạng lâm sàng .
• Ngay khi HATT ban đầu 140-159
mmHg
Điều trị hạ HA ở bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)
Đích HATT đối với bệnh nhân THA có tiền sử đột quỵ hoặc TIA: <140 mmHg
• Miễn sao có hiệu qủa giảm HA
Tất cả các thuốc đều được khuyến cáo dùng dự phòng đột qụy nhưng ưu tiên UCMC/CTTA + lợi tiểu trong dự phòng đột quỵ tái phát
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Powered by
Xem xét đích HATT cao hơn ở bệnh nhân cao tuổi có tiền sử đột quỵ hoặc TIA
KẾT LUẬN Điều trị THA sau đột quị là vấn đề cần thiết tiến hành
dù có một số ý kiến chưa thống nhất.
Thời gian cần bắt đầu sau đợt cấp trừ trường hợp trị
số HA quá cao.
Cần giảm khoảng 15% trị số HA để đạt HA dưới
140/90. Cần chú ý HA tâm thu.
Thuốc ưu tiên là ức chế men chuyển và phối hợp lợi
tiểu ( perindopril + HCTZ).
38
