Bài giảng Đột quị (Stroke)

ĐỘT QUỊ ĐỘT QUỊ (STROKE) (STROKE)

BS.PHAN CHÂU HÀ

MỤC TIÊU MỤC TIÊU

Đột quị gồm bệnh lý gì? 1.1. Đột quị gồm bệnh lý gì?

Giải phẫu cắt lớp sọ não 2.2. Giải phẫu cắt lớp sọ não

Phân bố mạch máu ở não 3.3. Phân bố mạch máu ở não

Hình ảnh đột quị trên CT scan 4.4. Hình ảnh đột quị trên CT scan

Hình ảnh đột quị trên MRI 5.5. Hình ảnh đột quị trên MRI

ĐỘT QUỊ GỒM BỆNH LÝ GÌ? ĐỘT QUỊ GỒM BỆNH LÝ GÌ?

1.1.

2.2.

3.3.

4.4.

Thiếu máu/ Nhồi máu não 80% Thiếu máu/ Nhồi máu não 80% Xuất huyết nội sọ nguyên phát (không Xuất huyết nội sọ nguyên phát (không do chấn thương)15%, trong đó CHA do chấn thương)15%, trong đó CHA chiếm 40-60% ở người lớn chiếm 40-60% ở người lớn Xuất huyết dưới nhện 5% Xuất huyết dưới nhện 5% Tắc TM < 5% Tắc TM < 5%

GIẢI PHẪU CẮT LỚP SỌ NÃO GIẢI PHẪU CẮT LỚP SỌ NÃO

TRÁN

Hồi trước trung tâm (1)

1

2

Hồi sau trung tâm (2)

ĐÍNH

Rãnh trung tâm: dạng móc, dài nhất, không phân nhánh, rãnh trán trên không cắt qua rãnh trước tr.tâm, hồi trước tr.tâm dày hơn sau tr.tâm, rãnh sau tr.tâm chẻ đôi.

Trung tâm bán bầu dục

Liềm đại não

Xoang TM dọc trên

Thân thể chai

Vành tia

Gối thể chai

Đầu nhân đuôi

1

Nhân bèo

Đồi thị

Thùy chẩm Lồi thể chai Lồi thể chai

Bao trong Rãnh Sylvian

Thùy đảo Bao ngoài

Thùy trán

Não thất III

Đồi thị

Thùy thái dương

Thùy chẩm

Thùy thái dương

Cuống não

Thùy giun

Cuống tiểu não trên

Thùy

thái dương

Cầu não

Cuống tiểu

não giữa Bán cầu tiểu não

Hành não

Bán cầu tiểu não

PHÂN BỐ MẠCH MÁU Ở NÃO PHÂN BỐ MẠCH MÁU Ở NÃO

Vòng Willis

Não tr cướ Não gi aữ Não sau

T

G

S

Đầu nhân đuôi, chi trước bao trong

: ĐM não trước-giữa

Nhân bèo: ĐMN giữa

Chi sau bao trong

: ĐM mạch mạc trước

Đồi thị: ĐMN sau

Thân + đuôi nhân đuôi: ĐM mạch mạc trước, ĐMN giữa?

2/3 trên t.TD:

ĐMN giữa

1/3 dưới t.TD

và chẩm: ĐMN sau

Chú ý:

- Hải mã : ĐM mạch mạc trước

- Cực TD : ĐMN giữa

ĐM não sau ĐM não sau

ĐM thân nền ĐM thân nền

ĐM đốt sống ĐM đốt sống

Nguyên tắc 1-3-2: - - Nguyên tắc 1-3-2:

AICA, , PICAPICA

SCASCA

• 1/3 trên TN • 1/3 giữa TN: • 1/3 dưới TN: 1/3 trên TN : : SCASCA SCA, AICA 1/3 giữa TN: SCA, AICA, PICA 1/3 dưới TN: AICA, PICA

AICA, PICA SCA, AICA, PICA SCA,

AICA, PICA AICA, PICA

Thùy giun: SCASCA -- Thùy giun: - Cuống TN trên,giữa: - Cuống TN dưới:

- Cuống TN trên,giữa: SCA SCA PICA - Cuống TN dưới: PICA

-ĐM Thân nền ĐM Thân nền  ĐMTN trên (SCA) ĐMTN trên (SCA) TN trước dưới (AICA) ĐMĐMTN trước dưới (AICA) ĐM Đốt sống  ĐMTN sau dưới (PICA) ĐMTN sau dưới (PICA) - - ĐM Đốt sống

PICA

AICA

SCA

PICA infarction

HÌNH ẢNH HỌC ĐỘT QUỊ HÌNH ẢNH HỌC ĐỘT QUỊ

Lâm sàng Lâm sàng

 Xảy ra ở người lớn, người già, nhưng có thể ở Xảy ra ở người lớn, người già, nhưng có thể ở thanh niên và trẻ em thanh niên và trẻ em  Yếu tố nguy cơ: CHA, tiểu đường, cholesterol Yếu tố nguy cơ: CHA, tiểu đường, cholesterol máu cao, stress, tiền căn gia đình máu cao, stress, tiền căn gia đình  Bệnh cảnh LS: Bệnh cảnh LS: Đột quị: hôn mê, liệt bán thân 1.1. Đột quị: hôn mê, liệt bán thân Nhức đầu đột ngột, hội chứng màng não: XH 2.2. Nhức đầu đột ngột, hội chứng màng não: XH màng não màng não Thiếu máu thoáng qua dưới 24 giờ 3.3. Thiếu máu thoáng qua dưới 24 giờ Bệnh cảnh mơ hồ, giả u: động kinh, … 4.4. Bệnh cảnh mơ hồ, giả u: động kinh, …

 Các dạng hình ảnh có thể gặp: Các dạng hình ảnh có thể gặp:

­ Thiếu máu/nhồi máu não

Thiếu máu/nhồi máu não 80%80%

+ Do ĐM + Do ĐM + Nhồi máu lỗ khuyết + Nhồi máu lỗ khuyết + Nhồi máu do hạ huyết áp + Nhồi máu do hạ huyết áp

Xuất huyết nội sọ nguyên phát không do chấn ­ Xuất huyết nội sọ nguyên phát không do chấn thương 15%15% thương Tắc tĩnh mạch <5%<5% ­ Tắc tĩnh mạch Xuất huyết dưới nhện 5%5% ­ Xuất huyết dưới nhện

Vai trò CT Scan Vai trò CT Scan

 Quan trọng trong các TH cấp cứu đột quị Quan trọng trong các TH cấp cứu đột quị do thời gian chụp nhanh, có thể đem theo do thời gian chụp nhanh, có thể đem theo các phương tiện hồi sức, theo dõi BN vào các phương tiện hồi sức, theo dõi BN vào phòng chụp, giúp chẩn đoán nhanh, nhất phòng chụp, giúp chẩn đoán nhanh, nhất là phát hiện XH não, màng não. là phát hiện XH não, màng não.

Kỹ thuật Kỹ thuật

 Tư thế chụp: Bn nằm ngửa, cắt ngang Tư thế chụp: Bn nằm ngửa, cắt ngang theo mp Virchow: bờ dưới hốc mắt - ống theo mp Virchow: bờ dưới hốc mắt - ống tai ngoài. Cẩn thận khi xê dịch đầu với BN tai ngoài. Cẩn thận khi xê dịch đầu với BN nghi tổn thương hố sau vì ngay cơ tụt nghi tổn thương hố sau vì ngay cơ tụt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm  CT khẩn: không tiêm cản quang CT khẩn: không tiêm cản quang

Sinh lý bệnh Sinh lý bệnh

phù tế bào não 

 Thiếu máu/nhồi máu não

lên 3-5%

Nước

Xương

Thiếu máu/nhồi máu não phù tế bào não tăng lượng nước chứa trong mô lên 3-5% tăng lượng nước chứa trong mô mô tổn thương giảm đậm độ (thay đổi 1% mô tổn thương giảm đậm độ (thay đổi 1% lượng nước trong mô thì CT thay đổi 2,5- lượng nước trong mô thì CT thay đổi 2,5- 2,6HU) 2,6HU)  Ghi chú: Ghi chú: Khí

0 HU

1000HU

-1000HU

c.Trắng

c.Xám

x.Huyết

Vôi

20 HU

35-40 HU

40-90 HU

>120HU

Hình ảnh CT thiếu máu/ Nhồi máu não do tắc ĐM Hình ảnh CT thiếu máu/ Nhồi máu não do tắc ĐM

-Tăng đậm độ mạch máu tắc: nhạy thấp , đặc hiệu cao.

•Do huyết khối cấp trong mạch máu não •Gặp ở nhánh M1 ĐM não giữa 30-50%, •“ Dot sign” : tắc ĐM não giữa trong rãnh Sylvian 16-17%

- Mất phân biệt trắng xám trong 3 giờ đầu 50-70% •Giảm đậm độ các nhân xám sâu. •Mất dải băng thùy đảo

- Phù hồi não, xóa mờ rãnh não 12-24h

- Vùng đậm độ thấp hình chêm: đáy ở vỏ não, theo vùng phân

bố mạch máu

- Chuyển dạng xuất huyết 15-45%

Khởi đầu muộn 24-48h (điển hình) Có thể lớn / lấm tấm

- CTA: tắc, hẹp mm, tuần hoàn bàng hệ

Các giai đoạn nhồi máu não Các giai đoạn nhồi máu não

3ng

6h

8t

1ng

1t

MUỘN

CẤP

TỐI CẤP

BÁN CẤP

Ố Ấ T I C P 0­6h

ườ ậ ậ ả ng 50­60%  ­ Bình th ắ ộ ạ ­ Tăng đ m đ  m ch máu t c ộ ­ Gi m đ m đ  nhân xám sâu

ắ

ệ t tr ng xám  ộ C PẤ 6h­3ng S mớ 6h­1ng

ả

ở ỏ ậ v  não theo

Mu nộ 1­3ng

ể

ệ ứ ỗ

ấ                              ­ M t phân bi ậ ả                              ­ Gi m đ m đ  các nhân xám sâu. ấ ả                              ­ M t d i băng thùy đ o ờ                              ­ M  rãnh não ộ ấ ­ Vùng đ m đ  th p hình chêm đáy  ố ạ vùng phân b  m ch máu. ạ ­ Chuy n d ng XH                                     Hi u  ng choán ch                                    Tăng quang v  nãoỏ

ờ ng m

ng s ạ BÁN C PẤ S mớ 4ng­1t

ệ ứ

ỏ

ộ ỗ ả ệ ứ Mu n  1­8t

ễ Ộ MU N > 8t ươ ệ ượ ­ Hi n t ể ­ Chuy n d ng XH ỗ                                    Hi u  ng choán ch                                    Tăng quang v  não   Hi u  ng choán ch  gi m  Tăng quang v  nãoỏ    Nhuy n não ­ Teo não

Huyết khối ĐM não giữa Huyết khối ĐM não giữa

Huyết khối ĐM não giữa Huyết khối ĐM não giữa

Huyết khối ĐM não giữa Huyết khối ĐM não giữa

Dot sign

Huyết khối ĐM não giữa Huyết khối ĐM não giữa

Huyết khối ĐM não giữa Huyết khối ĐM não giữa

Huyết khối ĐM thân nền Huyết khối ĐM thân nền

XXóaóa c cáác c rrãnhãnh n nããoo

Mất dải băng thùy đảo Mất dải băng thùy đảo

Mất dải băng thùy đảo Mất dải băng thùy đảo

Mất dải Mất dải băng băng thùy đảo thùy đảo

XXóaóa c cáác c rrãnhãnh n nããoo

1h50 1h50

XXóaóa c cáác c rrãnhãnh n nããoo

Xóa mờ

nhân bèo (T)

Giảm đậm Giảm đậm độ nhân bèo độ nhân bèo trái, bên phải trái, bên phải bình thường. bình thường.

Giảm đậm độ Giảm đậm độ theo vùng theo vùng phân phối phân phối mạch máu. mạch máu.

Nhồi máu Nhồi máu do tắc do tắc ĐMN trước ĐMN trước

Giảm đậm độ Giảm đậm độ theo vùng theo vùng phân phối phân phối mạch máu. mạch máu.

Nhồi máu Nhồi máu do tắc do tắc ĐMN giữa ĐMN giữa

Nhồi máu Nhồi máu do tắc do tắc ĐMN sau ĐMN sau

do tắc Nhồi máu do tắc Nhồi máu ĐMN sau ĐMN sau

MN trước, giữa, sau Nhồi máu d do tắco tắc Đ ĐMN trước, giữa, sau Nhồi máu

Nhồi máu giai đoạn bán cấp Nhồi máu giai đoạn bán cấp (tưới máu xa xỉ) (tưới máu xa xỉ)

Nhồi máu giai đoạn bán cấp Nhồi máu giai đoạn bán cấp (sau tiêm cản quang) (sau tiêm cản quang)

Nhồi máu não giai đoạn mạn

thiếu máu/ Nhồi máu não do tắc ĐM Hình ảnh MRIMRI thiếu máu/ Nhồi máu não do tắc ĐM Hình ảnh

DWI ↑

GĐ C PẤ

ấ

t tr ng­

ả

ỏ

ươ

PHÂN BI TỆ Nguyên nhân khác làm:  ạ ­ M ch máu tăng tín  hi uệ ­ Nhu mô não gi m tín  hi uệ

ế ổ ổ ế ổ

ắ

ấ ề

ấ

ắ

cu i gđ c p b t

ố

ồ

ố

ạ

BÁN  C PẤ

­ U ồ ­ Nh i máu TM ­  Viêm não

ờ

ọ

ổ

ng

ng.nhân

MRI ↑ ↓ ỏ ­ V  não phù, T1W , T2W, FLAIR  ,  ng  ng ADC ↓ ệ ắ ươ ứ , m t phân bi t xám ng v  não, hình  ­ Hình chêm n u t n th ấ ắ ươ ạ ng ch t tr ng. d ng thay đ i n u t n th ạ ố ố ấ i c p b t thu c lòng m ch (do  ­T1CE: t ố ắ ậ dòng ch m), c p b t thu c màng não (do  ừ ố THBH màng m m), t thu c nhu mô “2­2­2 rule”: Enhances # 2ds, peaks # 2ws,  Disappears # 2ms. ắ ­ Phù h i não và b t thu c, đôi khi có  ể ề ở ỏ ạ  v  não, h ch n n   chuy n d ng XH ỗ ệ ứ ­ Hi u  ng choán ch ươ ệ ượ ­ Hi n t ng m ng s tăng sinh mô đ mệ  d c theo  ấ M NẠ ­ M t nhu mô,  ươ ờ b  vùng t n th ạ ễ  d ng hình chêm  ­ Nhuy n não

­ Porencephalic cyst ­ Nang màng nh nệ ễ ­ Nhuy n não ( khác)

ệ

ấ

­ U có tín hi u th p.

Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt

 Mạch máu tăng tín hiệu do Mạch máu tăng tín hiệu do : : Tăng Hct ­ Tăng Hct Vi vôi trong thành mạch ­ Vi vôi trong thành mạch Tín hiệu nhu mô não thấp (phù lan tỏa,…) ­ Tín hiệu nhu mô não thấp (phù lan tỏa,…) Tuần hoàn bình thường luôn tăng nhẹ tín hiệu so ­ Tuần hoàn bình thường luôn tăng nhẹ tín hiệu so với nhu mô não bình thừơng với nhu mô não bình thừơng

 Những nguyên nhân không do mạch máu làm Những nguyên nhân không do mạch máu làm nhu mô não giảm tín hiệu: nhu mô não giảm tín hiệu: U thâm nhiễm (Astrocytoma,…) ­ U thâm nhiễm (Astrocytoma,…) Dập não ­ Dập não Viêm não ­ Viêm não Nhuyễn não ­ Nhuyễn não

, khác bắt thuốc dạng mảng,

bắt thuốc dạng mảng, dạng

dạng hồi hồi

 U:U: Phù vận mạch > phù độc tế bào ­ Phù vận mạch > phù độc tế bào U bắt thuốc dạng khối , khác ­ U bắt thuốc dạng khối của nhồi máu nãonão của nhồi máu Không thoái triển theo thời gian ­ Không thoái triển theo thời gian

 Nhồi máu tĩnh mạch: Nhồi máu tĩnh mạch: Không theo vùng phân bố ĐM ­ Không theo vùng phân bố ĐM Hình tắc TM điển hình là các xoang TM màng cứng lớn ­ Hình tắc TM điển hình là các xoang TM màng cứng lớn Thường gặp xuất huyết hơn, đầu tiên ảnh hưởng chất trắng > ­ Thường gặp xuất huyết hơn, đầu tiên ảnh hưởng chất trắng > chất xám chất xám Khác biệt về biểu hiện lâm sàng lúc đầu: chấn thương, tình ­ Khác biệt về biểu hiện lâm sàng lúc đầu: chấn thương, tình trạng có thể tăng đông máu, thai kỳ, mất nước trạng có thể tăng đông máu, thai kỳ, mất nước

 Viêm não (vi trùng, virus) Viêm não (vi trùng, virus) - DWI: phù vận mạch > độc tế bào - DWI: phù vận mạch > độc tế bào - Phân bố không theo mạch máu - Phân bố không theo mạch máu - Bắt thuốc dạng hồi não, viền - Bắt thuốc dạng hồi não, viền - Lâm sàng khác biệt - Lâm sàng khác biệt

 Porencephalic cyst:

nang bẩm sinh thấy người trẻ Porencephalic cyst: nang bẩm sinh thấy người trẻ

 Nang màng nhện: Nang màng nhện: - Không theo vùng phân bố mạch máu - Không theo vùng phân bố mạch máu - Không có bờ tăng sinh mô đệm - Không có bờ tăng sinh mô đệm - Chất xám nguyên vẹn bị đẩy lệch bởi nang - Chất xám nguyên vẹn bị đẩy lệch bởi nang

 Nhuyễn não sau phẫu thuật/ sau chấn thương: Nhuyễn não sau phẫu thuật/ sau chấn thương: - Bệnh sử giúp chẩn đoán - Bệnh sử giúp chẩn đoán

 U có tín hiệu thấp: U có tín hiệu thấp: - Hiệu ứng chóan chỗ - Hiệu ứng chóan chỗ - Thường tín hiệu hơn cao hơn DNT - Thường tín hiệu hơn cao hơn DNT

T1W

FLAIR

NHỒI MÁU CẤP

DWI

ADC map

Bệnh nhân nữ, 72t Yếu ½ người phải, ngủ gà

ADC

DWI

TOF 3D

Tắc động mạch cảnh trong và não giữa bên trái

Nhồi máu bán cấp

Trước tiêm Gd

Sau tiêm Gd

Sau tiêm Gd

FLAIR

T1W

T2W

NHỒI MÁU MẠN

ADC

DWI

Diffusion

NHỒI MÁU MẠN

HAEMO

NHỒI MÁU MẠN

NHỒI MÁU XH

haemo

DWI

ADC

Giá trị MRI trong chẩn đoán sớm nhồi máu não Giá trị MRI trong chẩn đoán sớm nhồi máu não

 Độ nhạy của CT scan: Độ nhạy của CT scan: Ngày đầu ­ Ngày đầu Ngày 1-2 ­ Ngày 1-2 Ngày 7-10 ­ Ngày 7-10 Ngày 10-11 ­ Ngày 10-11

48%48% 59%59% 66%66% 74%74%

70-80% 70-80% 95%95%

 Độ nhạy của MRI: Độ nhạy của MRI: Thường qui ­ Thường qui DWI: phát hiện nhồi máu tối cấp ­ DWI: phát hiện nhồi máu tối cấp (Tài liệu khác: độ nhạy 80-100%, độ đặc hiệu 86-100%). DWI giúp phát hiện NMN trong 4g đầu khi hình ảnh não trên các xung DWI giúp phát hiện NMN trong 4g đầu khi hình ảnh não trên các xung khác (VD FLAIR) bình thường  hình ảnh FLAIR bình thường, DWI hình ảnh FLAIR bình thường, DWI khác (VD FLAIR) bình thường sáng chứng tỏ có NMN xảy ra trong 4g đầu. Sau 4g đầu, nếu DWI sáng chứng tỏ có NMN xảy ra trong 4g đầu. Sau 4g đầu, nếu DWI sáng sẽ phải kết hợp ADC map để chẩn đoán giai đoạn NMN. sáng sẽ phải kết hợp ADC map để chẩn đoán giai đoạn NMN.

­ Đặc biệt MRI giúp phát hiện nhồi máu lỗ khuyết giai

Đặc biệt MRI giúp phát hiện nhồi máu lỗ khuyết giai đoạn sớm có thể không đoạn sớm có thể không thấy trên CT scan thấy trên CT scan

- Độ nhạy có thể giảm trong thân não, hành tủy ở 24g đầu.

Cơ chế: Cơ chế:  Thiếu máu não phá vỡ chuyển hóa năng lượng

Thiếu máu não phá vỡ chuyển hóa năng lượng  suy suy /K+ adenosine triphosphate và các bơm ion bơm Na++/K+ adenosine triphosphate và các bơm ion bơm Na độ chênh lệch ion  sự di chuyển nước từ khác m mấtất độ chênh lệch ion sự di chuyển nước từ khác nơi hạn chế sự chuyển động của ngoại bào vào nội bào nơi hạn chế sự chuyển động của ngoại bào vào nội bào nước. nước.

 Tế bào phù

Tế bào phù giảm thể tích khoang ngoại bào và khoang giảm thể tích khoang ngoại bào và khoang ngoại bào quanh co sẽ làm hạn chế sự khuếch tán khi ngoại bào quanh co sẽ làm hạn chế sự khuếch tán khi thiếu máu cấp. thiếu máu cấp.

 Hơn nữa, sẽ có sự giảm hệ số khuyếch tán các chất Hơn nữa, sẽ có sự giảm hệ số khuyếch tán các chất chuyển hóa trong TB khi có thiếu máu. chuyển hóa trong TB khi có thiếu máu.

 DWI rất nhạy với chuyển động rất nhỏ của proton nước. Trên DWI rất nhạy với chuyển động rất nhỏ của proton nước. Trên DWI, những cấu trúc trúc khuếch tán nhanh sẽ tạo sự suy giảm DWI, những cấu trúc trúc khuếch tán nhanh sẽ tạo sự suy giảm tín hiệu nhanh hơn  tín hiệu tối trên hình DWI. tín hiệu tối trên hình DWI. tín hiệu nhanh hơn

 Trong vài phút khởi đầu thiếu máu não, phù độc TB xảy ra và Trong vài phút khởi đầu thiếu máu não, phù độc TB xảy ra và làm tăng lượng nước trong mô não lên 3-5%, làm giảm sự làm tăng lượng nước trong mô não lên 3-5%, làm giảm sự khuếch tán nước . DWI rất nhạy để phát hiện sự thay đổi tín khuếch tán nước . DWI rất nhạy để phát hiện sự thay đổi tín hiệu đó chỉ vài phút sau khi tắc mạch. hiệu đó chỉ vài phút sau khi tắc mạch.

 Hệ số khuếch tán hiển thị (ADCs) so với nhu mô não bình Hệ số khuếch tán hiển thị (ADCs) so với nhu mô não bình thường giảm là dấu chỉ điểm rất nhạy của phù độc TB. thường giảm là dấu chỉ điểm rất nhạy của phù độc TB.

 Mô nhồi máu sáng trên DWI, tương ứng vùng tín hiệu thấp trên Mô nhồi máu sáng trên DWI, tương ứng vùng tín hiệu thấp trên ADC. Tín hiệu cao trên DWI có thể tồn tại 57 ngày . ADC. Tín hiệu cao trên DWI có thể tồn tại 57 ngày .

 Giúp việc điều trị tích cực sớm, nhất là việc dùng kháng đông. Giúp việc điều trị tích cực sớm, nhất là việc dùng kháng đông.  Giúp phân biệt phù độc tế bào với phù vận mạch trong một số Giúp phân biệt phù độc tế bào với phù vận mạch trong một số trường hợp . trường hợp .

- - T2WT2W :: bình thường gđ cấp tín hiệu tăng tối đa từ 7- 30 ngày, sau đó giảm. bình thường gđ cấp, , tín hiệu tăng tối đa từ 7- 30 ngày, sau đó giảm.

- - DWIDWI :: sáng trong gđ cấp sáng trong gđ cấp , , tối đa tối đa ## 7 ngày , kéo dài # 3 tuần. 7 ngày, kéo dài # 3 tuần.

- - ADCADC : tối nhất : tối nhất ## 1 ngày , sau đó tăng dần tín hiệu và sáng vào gđ mạn 1 ngày, sau đó tăng dần tín hiệu và sáng vào gđ mạn

 Tóm lại: Vai trò của xung Diffusion: Tóm lại: Vai trò của xung Diffusion: trước khi hình 1. Phát hiện sớm nhồi máu não cấp trước khi hình 1. Phát hiện sớm nhồi máu não cấp ảnh nhồi máu hiển thị trên CT Scan hay các xung ảnh nhồi máu hiển thị trên CT Scan hay các xung khác của MRI, giúp việc điều trị kháng đông sớm khác của MRI, giúp việc điều trị kháng đông sớm (trong 4h30 đầu). (trong 4h30 đầu).

2.2. Giúp phân biệt áp xe và u hoại tử:

Giúp phân biệt áp xe và u hoại tử: áp xe sáng trên áp xe sáng trên DWI do có nhiều TB mủ làm hạn chế khuyếch tán; DWI do có nhiều TB mủ làm hạn chế khuyếch tán; trong khi u hoại tử sẽ tối trên DWI (ngoại lệ: nhiễm trong khi u hoại tử sẽ tối trên DWI (ngoại lệ: nhiễm trùng não do Toxoplasmose/ BN HIV không sáng trùng não do Toxoplasmose/ BN HIV không sáng trên DWI vì không có TB mủ) trên DWI vì không có TB mủ)

3.3. Giúp phân biệt u nhiều hay ít TB:

Giúp phân biệt u nhiều hay ít TB: Vd glioma ít TB Vd glioma ít TB sẽ không sáng trên DWI bằng lymphoma nhiều TB; sẽ không sáng trên DWI bằng lymphoma nhiều TB; hay Medulloblastoma sẽ sáng trên DWI hơn hay Medulloblastoma sẽ sáng trên DWI hơn Ependymoma. Ependymoma.

DISEASE DWI ADCI CAUSE

Acute stroke High Low Cytotoxic edema

Chronic stroke Variale High Gliosis

Hypertensive encephalopathy Variable High Vasogenic edema

Cyclosporin toxicity Variable High Vasogenic edema

Variable High Vasogenic edema

Hyperperfusion after carotid endarterectomy

HIVencephalopathy Variable High Vasogenic edema

Variable Variable High Variable ↑ free water Depends on celluariry

Intraaxial mass              Necrotic center             Solid tumor Arachnoid cyst Low High Free water

Epidermoid mass High Low Cellular tumor

Pyogenic infection High Low Vicosity

Herpes encephalitis High Low Cytotoxic edema

DISEASE DWI ADCI CAUSE

Creutzfeldt­Jakob syndrome High Low Unkown

High Variable Low High Cytotoxic edema Vasognic edema

Diffuse axonal injury             Majority of cases             Minority of cases

Hemorrhage             Oxyhemoglobin            Deoxyhemoglobin            Intracellular Met Hb            Extracellular Met Hb            Hemosiderin High Low Low High Low Low Unknown Unkown High Unkown Intracellular Unknown Unknown Extracellular Unknown

Multiple sclerosis             Most acute lesions             A few acute lesions               Chronic lesions Variable High Variable High Low High Vasogenic edema Unknown Gliosis, neuronal loss

Epeidermoid cyst

T1W

T2W

DWI

DWI giúp phân biệt áp xe và u não

Perfusion- Weighted MRI

Nhồi máu não cấp:

- 1 giờ sau khi khởi phát triệu chứng: hình ảnh vùng não bị tổn thương trên DWI (trái) và vùng giảm tưới máu trên PWI (phải)

Sau khi dùng kháng đông:

Vùng nhu mô não tổn thương và vùng giảm tưới máu giảm rõ rệt

Nhồi máu lỗ khuyết Nhồi máu lỗ khuyết  Do thuyên tắc, huyết khối đoạn cuối các nhánh xuyên Do thuyên tắc, huyết khối đoạn cuối các nhánh xuyên cấp máu cho chất xám sâu. cấp máu cho chất xám sâu.

 Chiếm 15-20% stroke Chiếm 15-20% stroke

 Lâm sàng: Lâm sàng: Gặp ở ­ Gặp ở Người > 55 tuổi, CHA • Người > 55 tuổi, CHA Có nguy cơ bệnh mạch máu não: CHA, tiểu đường, • Có nguy cơ bệnh mạch máu não: CHA, tiểu đường, hút thuốc, béo phì, cholesterol máu cao hút thuốc, béo phì, cholesterol máu cao

LS thay đổi tùy kích thước, vị trí, số lượng ổ nhồi máu, ­ LS thay đổi tùy kích thước, vị trí, số lượng ổ nhồi máu, từ không triệu chứng -> liệt khu trú -> giảm nhận thức từ không triệu chứng -> liệt khu trú -> giảm nhận thức -> sa sút trí tuệ. -> sa sút trí tuệ.

 CTScan: CTScan: Ở chất xám sâu, đặc biệt ở nhân bèo, đồi thị, bao ­ Ở chất xám sâu, đặc biệt ở nhân bèo, đồi thị, bao trong, nhân đuôi, cầu não. Có thể dưới vỏ, quanh trong, nhân đuôi, cầu não. Có thể dưới vỏ, quanh não thất. não thất. Một hay nhiều ổ đậm độ thấp, giới hạn rõ, tròn, bầu ­ Một hay nhiều ổ đậm độ thấp, giới hạn rõ, tròn, bầu dục, ≤15mm. dục, ≤15mm.

 MRI:MRI: Một hay nhiều ổ hình dạng và vị trí như mô tả trên. ­ Một hay nhiều ổ hình dạng và vị trí như mô tả trên. Tín hiệu thấp T1W, cao trên T2W- FLAIR ­ Tín hiệu thấp T1W, cao trên T2W- FLAIR DWI: sáng nếu cấp/ bán cấp; có thể bắt thuốc cuối ­ DWI: sáng nếu cấp/ bán cấp; có thể bắt thuốc cuối giai đoạn cấp/ đầu giai đoạn bán cấp. giai đoạn cấp/ đầu giai đoạn bán cấp.

Phân biệt: Phân biệt:

Rộng khoang quanh mạch: 1.1. Rộng khoang quanh mạch:

• Thường tập hợp thành đám quanh mép trước và Thường tập hợp thành đám quanh mép trước và chất trắng ở não chất trắng ở não • Tương tự DNT/ các chuỗi xung Tương tự DNT/ các chuỗi xung • Gặp mọi lứa tuổi Gặp mọi lứa tuổi • Tăng kích thuớc theo tuổi Tăng kích thuớc theo tuổi • 25% có vòng Halo nhẹ/ Flair, T2W 25% có vòng Halo nhẹ/ Flair, T2W

2.Neurocysticercosis 2.Neurocysticercosis

Nhồi máu lỗ khuyết

Nhồi máu do hạ huyết áp Nhồi máu do hạ huyết áp

 Tổn thương não do gián đoạn tưới máu hay oxy. Tổn thương não do gián đoạn tưới máu hay oxy.  Gây ra do hạ HA kéo dài, sau ngưng tim, ngạt nặng, hít CO Gây ra do hạ HA kéo dài, sau ngưng tim, ngạt nặng, hít CO  Chiếm 0,7-3,2 % nhồi máu Chiếm 0,7-3,2 % nhồi máu  Lâm sàng: Lâm sàng: Mọi tuổi ­ Mọi tuổi Thay đổi tri giác, hôn mê. ­ Thay đổi tri giác, hôn mê.

 MRI:MRI: Vị trí tổn thương: ­ Vị trí tổn thương: Vỏ não tại vùng giáp ranh các mạch máu lớn: hình chêm, • Vỏ não tại vùng giáp ranh các mạch máu lớn: hình chêm, đáy ở vỏ não đáy ở vỏ não Chất trắng sâu: dạng chuỗi hạt với nhiều ổ tròn ở trung tâm • Chất trắng sâu: dạng chuỗi hạt với nhiều ổ tròn ở trung tâm bán bầu dục bán bầu dục Chất xám sâu, hạch nền • Chất xám sâu, hạch nền Giảm tín hiệu lan tỏa trên lều sau ngạt nặng. • Giảm tín hiệu lan tỏa trên lều sau ngạt nặng. Bất thường tín hiệu và cách bắt thuốc tùy giai đoạn (tương tự ­ Bất thường tín hiệu và cách bắt thuốc tùy giai đoạn (tương tự với các dạng nhồi máu khác) với các dạng nhồi máu khác)

 Chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán phân biệt:

­ Thuyên tắc cấp (Acute embolic infart)

Thuyên tắc cấp (Acute embolic infart): Thường hai bên, có : Thường hai bên, có thể xảy ra vùng ranh giới. thể xảy ra vùng ranh giới.

­ Bệnh mạch máu nhỏ (Small vessel ischemic disease)

: rải Bệnh mạch máu nhỏ (Small vessel ischemic disease): rải rác, không tập trung ở vùng ranh giới, thường quanh ngã ba rác, không tập trung ở vùng ranh giới, thường quanh ngã ba não thất bên ở BN CHA. não thất bên ở BN CHA.

­ PRES (posterior reversible encephalopathy):

PRES (posterior reversible encephalopathy): Không sáng Không sáng trên DWI (phù vận mạch), thường dưới vỏ não, không chỉ ở trên DWI (phù vận mạch), thường dưới vỏ não, không chỉ ở vỏ não hoặc chất trắng sâu, ít gặp hơn ở hạch nền. vỏ não hoặc chất trắng sâu, ít gặp hơn ở hạch nền.

­ Viêm mạch máu (Vasculitis):

Viêm mạch máu (Vasculitis): thường dưới vỏ, bắt thuốc thường dưới vỏ, bắt thuốc dạng mảng vỏ não, chất trắng dưới vỏ, hạch nền. dạng mảng vỏ não, chất trắng dưới vỏ, hạch nền.

Pseudolaminar necrosis: ­ Pseudolaminar necrosis: Thường kèm với lupus ban đỏ, hủy myelin trung tâm cầu ­ Thường kèm với lupus ban đỏ, hủy myelin trung tâm cầu não, điều trị ức chế miễn dịch não, điều trị ức chế miễn dịch Chuyển dạng xuất huyết ở BN nhồi máu bán cấp ­ Chuyển dạng xuất huyết ở BN nhồi máu bán cấp

PRES

Xuất huyết dưới nhện Xuất huyết dưới nhện

Do phình mạch, dị dạng mạch máu hoặc nguyên nhân khác

Tắc xoang tĩnh mạch màng cứng Tắc xoang tĩnh mạch màng cứng

-Gặp ở xoang dọc trên > xoang ngang > xoang thẳng > xoang cảnh. -LS: nhức đầu, buồn nôn, nôn, liệt CTScan: -Tăng đậm độ xoang TM do cục máu đông -> dấu delta trống sau tiêm cản quang - Phù nề, xuất huyết vỏ, dưới vỏ MRI: -Mất tín hiệu flow void của xoang TM. - Xuất huyết vỏ, dưới vỏ - Phù nề, xuất huyết vỏ, dưới vỏ

Thuyên tắc tĩnh mạch vỏ não và Thuyên tắc tĩnh mạch vỏ não và tĩnh mạch sâu tĩnh mạch sâu  Hình ảnh CT và MR tương tự thuyên tắc Hình ảnh CT và MR tương tự thuyên tắc xoang TM màng cứng: xoang TM màng cứng: Tăng đậm độ hay mất tín hiệu flow void ở - Tăng đậm độ hay mất tín hiệu flow void ở tĩnh mạch bị tắc. tĩnh mạch bị tắc. Phù nề xuất huyết vỏ não (tắc TM nông), - Phù nề xuất huyết vỏ não (tắc TM nông), đồi thị, hạch nền (tắc TM sâu) hay các đồi thị, hạch nền (tắc TM sâu) hay các vùng não khác và không theo vùng cấp vùng não khác và không theo vùng cấp máu động mạch. máu động mạch.

Hình ảnh CTScan Xuất huyết nội sọ Hình ảnh CTScan Xuất huyết nội sọ

nguyên phát (không do chấn thương) nguyên phát (không do chấn thương)

 Do CHA chiếm 40-60% ở người lớn Do CHA chiếm 40-60% ở người lớn  Hình ảnh: Hình ảnh: Khối đậm độ cao đồng nhất, tròn hay - Khối đậm độ cao đồng nhất, tròn hay bầu dục, 80-200 HU tùy Hct bầu dục, 80-200 HU tùy Hct Hiệu ứng choán chỗ lên nhu mô não - Hiệu ứng choán chỗ lên nhu mô não xung quanh, não thất, đường giữa. xung quanh, não thất, đường giữa. Xuất huyết não thất thứ phát - Xuất huyết não thất thứ phát Thường ở hạch nền (nhân bèo), bao - Thường ở hạch nền (nhân bèo), bao ngoài nếu do CHA ngoài nếu do CHA

Xuất huyết Xuất huyết nhân bèo (PP)) nhân bèo (

Xuất huyết Xuất huyết đồi thị (P) đồi thị (P)

Xuất huyết đồi thị (T)

gây xuất huyết

não thất thứ phát

Xuất huyết não do cao huyết áp, gây hiệu ứng khối lên đường giữa và não thất bên bên (T)

Xuất huyết ở thùy trán (P) Xuất huyết ở thùy trán (P)

Xuất huyết não không do u Xuất huyết não không do u

U não xuất huyết U não xuất huyết

AVM xuất huyết AVM xuất huyết

Hình ảnh MR Xuất huyết nội sọ Hình ảnh MR Xuất huyết nội sọ nguyên phát (không do chấn thương) nguyên phát (không do chấn thương)

Sinh lý bệnh

1.Tối cấp (4-6h): HC chứa 1.Tối cấp (4-6h):

OxyHb. HC chứa OxyHb.

2.Cấp (6h- 3ng): HC mất nước, chứa 2.Cấp (6h- 3ng):

DeoxyHb HC mất nước, chứa DeoxyHb

DeoxyHb  MebHb nội bào MebHb nội bào

3.Bán cấp (3ng-1th): 3.Bán cấp (3ng-1th): + Sớm (4-7ng): DeoxyHb + Sớm (4-7ng): + Muộn (1-4t): + Muộn (1-4t): - Ly giải TB: Meb nội bào  MetHb ngoại bào. MetHb ngoại bào. - Ly giải TB: Meb nội bào - Thay đổi nhu mô não quanh mạch máu như

phản ứng viêm Thay đổi nhu mô não quanh mạch máu như phản ứng viêm và đại thực bào “dọn” thành của cục máu  bắt bắt quanh mạchạch và đại thực bào “dọn” thành của cục máu quanh m thuốc sau tiêm.. thuốc sau tiêm

4. Mạn: 4. Mạn: + Sớm (vài tháng): đại thực bào chứa ferritin và + Sớm (vài tháng):

hemosiderin đại thực bào chứa ferritin và hemosiderin

ở ngoại biên cục máu và Met Hb ở giữa. ở ngoại biên cục máu và Met Hb ở giữa.

): máu tụ sẹo có đại thực bào sẹo có đại thực bào

+ Muộn (vài tháng->vài năm): máu tụ + Muộn (vài tháng->vài năm chứa ferrirtin-hemosiderin-laden chứa ferrirtin-hemosiderin-laden

Giải thích Giải thích

 OxyHb không ảnh hưởng T1,2 nên có hình ảnh của OxyHb không ảnh hưởng T1,2 nên có hình ảnh của nước-protein. nước-protein.

 Các chất làm T1 ngắn: Các chất làm T1 ngắn: MetHb nội bào < MetHb ngoại bào ­ MetHb nội bào < MetHb ngoại bào Gadolinium ­ Gadolinium Fe (3+) ­ Fe (3+)

 Các chất làm T2 ngắn : Các chất làm T2 ngắn : DeoxyHb ­ DeoxyHb MetHb nội bào ­ MetHb nội bào Hemosiderin ­ Hemosiderin

Ờ

ĐƯ NG CONG T1

Chất làm ngắn T1W sẽ cho tín hiệu cao hơn trên hình T1W

Ờ

ĐƯ NG CONG T2

Chất làm ngắn T2W sẽ cho tín hiệu thấp hơn trên hình T2W

GIAI ĐOẠN GIAI ĐOẠN

T1WT1W

T2WT2W

TỐI CẤP TỐI CẤP

oxyHb oxyHb

isoiso

bright bright

CẤPCẤP

isoiso

darkdark

deoxyHb deoxyHb (làm ngắn T2W) (làm ngắn T2W)

bright bright

darkdark

BÁN CẤP BÁN CẤP SỚMSỚM

metHb nội bào metHb nội bào (làm ngắn T1 W, (làm ngắn T1 W, làm ngắn T2W) làm ngắn T2W)

bright bright

bright bright

metHb ngoại bào metHb ngoại bào (làm ngắn T1W) (làm ngắn T1W)

BÁN CẤP BÁN CẤP MUỘNMUỘN

MUỘNMUỘN

hemosiderin hemosiderin

darkdark

darkdark

1t

6g

3ng

4 tuần

BC muộn

Muộn

Cấp

BC sớm

Tối cấp

BIDDY

DODO

BABY

IDDY

XH cấp- bán cấp sớm

DWI

ADC

T1W

T2W

XHN bán cấp muộn

FLAIR

DWI

ADC

Thoát vị xuyên lều

XH giai đọan muộn

Xác định nguyên nhân xuất huyết Xác định nguyên nhân xuất huyết

 Có thể do các nguyên nhân: Có thể do các nguyên nhân:

Bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA) 1.1. Bệnh lý mạch máu não dạng bột (CAA) TTăng huyết áp 2.2.

: bệnh sử đột ngột, bắt thuốc viền, phù và ăng huyết áp: bệnh sử đột ngột, bắt thuốc viền, phù và XH diễn tiến theo thời gian XH diễn tiến theo thời gian bệnh sử từ từ,không đồng nhất, bắt thuốc vùng u 3.3. U :U : bệnh sử từ từ,không đồng nhất, bắt thuốc vùng u

xa vị trí phẫu thuật sau phẫu thuật não, xa vị trí phẫu thuật

không XH, phù và XH không diễn tiến theo thời gian không XH, phù và XH không diễn tiến theo thời gian Huyết khối tĩnh mạch vỏ não 4.4. Huyết khối tĩnh mạch vỏ não phình mạch, dị dạng mạch máu Bất thường mạch máu:: phình mạch, dị dạng mạch máu 5.5. Bất thường mạch máu Dùng kháng đông háng đông 6.6. Dùng k XH tiểu não sau phẫu thuật não, XH tiểu não 7.7. hoặc can thiệp ban đầu hoặc can thiệp ban đầu Cơ chế: Cơ chế:

+ Giảm thể tích máu -> tắc thoáng qua tĩnh mạch cầu nối + Giảm thể tích máu -> tắc thoáng qua tĩnh mạch cầu nối

nhồi máu tĩnh mạch xuất huyết. phía trên -> nhồi máu tĩnh mạch xuất huyết. phía trên ->

a và xoay cổ suốt thời gian phẫu thuật + Tư thế nằm ngửửa và xoay cổ suốt thời gian phẫu thuật + Tư thế nằm ng

gây chèn ép tĩnh mạch cảnh trong -> tăng áp lực tĩnh gây chèn ép tĩnh mạch cảnh trong -> tăng áp lực tĩnh mạchmạch))

T2W

T1W

T1CE

ế ấ U não xu t huy t