Bài giảng Hình ảnh CT ngực - BS.Lê Văn Dũng

Hình ảnh CT NGỰC

Bs. Lê Văn Dũng

Khoa Chẩn đoán hình ảnh

Bv Chợ Rẫy

1

CHỈ ĐỊNH CT NGỰC

 Đánh giá các bất thường phát hiện trên X quang qui

ước

 Bệnh lý phổi, trung thất, màng phổi, thành ngực  Đánh giá giai đoạn ung thư, phát hiện di căn sớm  Phân biệt các bệnh lý: viêm, u..  Đánh giá bệnh lý mạch máu  Hướng dẫn sinh thiết, can thiệp

2

KỸ THUẬT KHẢO SÁT

Chuẩn bị bệnh nhân. Đặt lát cắt  Cản quang:

+Chỉ địnhU, cấu trúc mạch máu, hạch, AVM,

bóc tách…

+Liều lượng và tốc độ  Cửa sổ nhu mô/ cửa sổ phổi.  Tái tạo 2D, 3D  Kỹ thuật CT ly giải cao (HRCT)

3

Không cản quang (PL)

Có cản quang (CE)

Teratoma

Lymphoma

Phim không cản quang: Phân biệt đậm độ khác nhau: mỡ, vôi, mô mềm

Phim có cản quang: Đánh giá xâm lấn mạch máu, tính chất bắt cản quang của tổn thương

4

Cửa sổ mô mềm

Cửa sổ phổi

U phổi xâm lấn trung thất

Dãn phế quản

5

Giải phẫu hình ảnh CT

TRUNG THẤT-PHỔI

6

Kỹ thuật HRCTĐộ dày 1-2 mm, độ ly giải cao (không gian)

Chỉ định:

Bệnh lý đường dẫn và mô kẻ

7

Cấu trúc phổi trên HRCT

-Hình ảnh ở trung tâm: +Bó mạch máu-PQ đi song song và xung quanh mô kẽ(mô liên kết) +Cắt ngang Khí quản thành mỏng cạnh bên là động ĐM (sau-

ngoài) -Ngoại biên: +Nhiều chấm và nhánh của ĐM (phân nhánh góc nhọn)và TM(phân

nhánh vuông)

+1/3 ngoài không thấy PQ. -Màng phổi:Liên thuỳ nằm ngang mỏng, còn ngoài biên mỏng không

thấy.

8

CÁC MẶT CẮT CƠ BẢN TRUNG THẤT

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Khớp ức-đòn Tĩnh mạch thân cánh tay đầu (T) Cung động mạch chủ Cửa sổ phế chủ Động mạch phổi (T) Thân và động mạch phổi (P) Nhĩ (T) Các buồng tim

9

Ngang mức khớp ức đòn

10

Ngang mức cung động mạch chủ

11

Ngang mức cửa sổ phế chủ

12

Ngang mức động mạch phổi (T)

13

Ngang mức động mạch phổi (P) và thân động mạch phổi

14

15

Ngang qua bốn buồng tim

16

Qua hai buồng tim

17

GIẢI PHẨU CT THUỲ PHỔI PHỔI

• *Phổi bên (P): • • •

-Thùy trên:I(đỉnh),II(trước),III(Sau) -Thùy giữa:IV(bên),V(giữa) -Thùy dưới:VI(trên),VII(đáy giữa), VIII(đáy

trước),IX(đáy bên),VII(đáy sau).

• * Phổi bên (T): • • •

-Thùy trên:I-III(đỉnh-sau), II (trước) -Thùy lưỡi:IV(trên),V(dưới) -Thùy dưới:VI(trên),VII(đáy giữa),VIII(đáy

trước),IX(đáy bên),VII(đáy sau).

18

19

20

21

22

23

VÀI HÌNH ẢNH BỆNH LÝ PHỔI

24

Chấn thương ngực

-Thành ngực: +Tràn khí dưới da. +Gãy xương:Gãy cung sườn,Csống,xương ức -Màng phổi:Tràn khí hoặc dịch nhiều hoặc ít. -Nhu mô: Dập,rách hoặc tụ máu trong mô phổi. -Trung thất: +Vỡ khí-PQRách, đứt Tràn khí trung thất… +Tràn khí hoặc dịch Trung thất hoặc màng tim +Rách vòm hoànhThoát vị +Vỡ thực quảnTràn khí trung thất,viêm trung thất. +Vỡ mạch máu lớnRộng trung thất.

25

26

Chấn thương ngực XQ Hia mức khí dịch (T) CTMức khí dịch cũa DD và quai ruột trong ngực (T).

27

Chấn thương với bóng khí XQ đông đặc phởi CT Nhiều bóng khí chức dịch-khí trong vùng đông đặc và tràn khí màng phổi XQ về sau Giảm nhiều đông đặc phổi

28

Chấn thương ngực Dập phổi kèm bóng khí (Rách mô phổi)

29

BỆNH LÝ THÀNH NGỰC

30

U XƯƠNG &PHẦN MỀM

Hình CT

-Hủy, biến dạng xương / Tổn thương phần mềm/ Xóa lớp mỡ ngòai màng phổi (+/-)

-Cần khảo sát có cản quang.

Vai trò CT

-Đánh giá tốt vị trí, mức độ, liên quan tổn thương với các cấu trúc khác ngực (phổi, màng phổi, trung thất)

31

K thậân di căn xs

32

(Osteochondroma)

Bệnh Kahler

33

(Lipoma)

34

VIÊM NHIỄM THÀNH NGỰC

-Viêm xương tủy xương của xương , phần mềm hay từ phổi-màng phổi

(lao, nấm)

Hình PL

-Thay đổi xương cấu trúc, hình dáng

-Xóa lớp mỡ ngòai màng phổi (+/-)

CE

Tăng quang mạnh thường ở

thành tổn thương

(Osteomyelitis)

Vai trò CT: Đánh giá vị trí, mức độ, liên quan các cấu trúc trong lồng ngực

35

BỆNH LÝ MÀNG PHỔI

36

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Nguyên nhân: Suy tim, viêm nhiễm, u..

Hình ảnh

-Dịch ở phía sau khi bệnh nhân nằm ngữa

-Đậm độ dịch: cao trong chảy máu, dịch có protein cao

-Màng phổi có thể dày, bắt quang sau tiêm cản quang (dày đều trong viêm, dày nốt thô, không đều trong u..)

Vai trò CT:

-Đánh giá mức độ, loại (khu trú, tự do), vị trí tràn dịch

-Gợi ý nguyên nhân (viêm, u..)

-Phân biệt: Tràn dịch màng phổi>

37

Tràn dịch màng phổi tự do: dịch tự do khoang màng phổi, ép gây xẹp phổi thụ động

Tràn mủ màng phổi khu trú: dịch khu trú ở các tuí màng phổi dính nhau, tăng quang các thành túi này sau tiêm cản quang

38

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Nguyên nhân:

Hình ảnh CT

-Hình vùng tràn khí đậm độ thấp (khí), không có nhu mô phổi, phổi xẹp bị đẩy vào trong.

Vai trò CT:

-Chẩn đoán xác định (khí ít), khu trú, phân biệt với bulla

-Tổn thương phổi kèm theo (blebs, bệnh lý mô kẻ, dính màng phổi, tràn dịch máu kết hợp..)

-Đánh giá biến chứng, theo dõi hiệu quả điều trị

39

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Tràn khí màng phổi [P]: đậm độ thấp (khí), không có nhu mô phổi, phổi xẹp bị đẩy vào trong.

40

U màng phổi

*U xơ màng phổi : Thường 80% lành tính,20% xâm lấn (chỉ 1 ổ). -Khối đơn độc đáy màng phổi, nhiều múi,bờ rõ. -Xâm lấn ngực dạng xâm lấn. -Có thể phát triển vào rãnh màng phổi. *U màng phổi ác tính -Dày màng phổi lan toả. -Tràn dịch màng phổi. -Di căn phổi. *Phân biệt:Tràn dịch khu trú(CE)…

41

42

43 U XƠ MÀNG PHỔI LÀNH TÍNH.

U MÀNG PHỔI ÁC TÍNH

44

U ác tính màng phổi

PA, decubitus

45

U xơ màng phổi

46

U xơ lành tính màng phổi

47

BỆNH LÝ TRUNG THẤT

48

PHÂN TẦNG TRUNG THẤT

A

-Trung thất trước (A)

-Trung thất giữa (M)

M

-Trung thất sau (P)

P

[Davis, Sabiton/ 1987]

49

KHỐI CHOÁN CHỔ TRUNG THẤT TRƯỚC (ANTERIOR MEDIASTINUM)

-U: Thymoma, Teratoma, Thyroid, Lymphoma

-Khác: Di căn, u trung mô, phình mạch

-Góc tâm hoành: Kén màng phổi-tim, thoát vị hoành, túi mỡ ngoài tim

50

Teratoma lành tính

Thymoma 2 cm, lành tính, không xâm lấn, b/n bị nhược cơ

51

Bướu giáp thòng

52

Thymic Carcinoma

53

KHỐI CHOÁN CHỔ TRUNG THẤT SAU (POSTERIOR MEDIASTINUM)

-U nguồn gốc thần kinh

-Cột sống: Di căn, viêm

-Cạnh sống: tụ máu, abscess, tổ chức tạo máu ngòai tủy

-Phình mạch, thóat vị hòanh, u mỡ

(Schwannoma)

54

U trung thất sau (Paraganglioma

55

56

KHỐI CHOÁN CHỔ TRUNG THẤT GIỮA (MIDDLE MEDIASTINUM)

-U: Lymphoma, Di căn

-Khác: Phình mạch, kén khí phế quản

-Thực quản: Ung thư, thóat vị

Di căn K phổi (loại tế bào nhỏ) vào cữa sổ phế chủ, trước phế quản

57

CT VÀ U TRUNG THẤT

-Chẩn đoán xác định bất thường trung thất trên X quang qui ước

-Chẩn đoán phân biệt U với các bệnh lý khác: phình mạch máu, dãn thực quản, meningocele..

-Đánh giá u về vị trí, kích thước, đè đẩy-xâm lấm các cấu trúc khác :mạch máu (động mạch phổi, chủ, tĩnh mạch chủ), khí-phế quản, thành ngực (cột sống..), bản chất mô học (đạt khoảng 68%) [lipoma, cyst..]

-Các tổn thương kèm theo (phổi..)

-Khả năng phẫu thuật u

58

VIÊM TRUNG THẤT CẤP (ACUTE MEDIASTINISTIS) - Nguyên nhân: Chấn thương, thủng cơ quan trung thất, viêm nhiễm lan tràn từ vùng hầu-cổ, hoặc phổi ,màng phổi

-Hình CT

- Đậm độ cao vùng viêm, tụ mủ; mất cấu trúc mỡ bình thường của trung thất

- Tụ khí (thủng, vi khuẩn)

- Tăng quang viền của abscess

- Kết hợp (tràn dịch,khí, mũ màng phổi, abscess dưới hoành, viêm xương sống..)

Vai trò CT:

-Xác định: vị trí, mức độ,liên quan, nguyên nhân viêm trung thất 59

a

Viêm trung thất (Mediastinitis): mất mỡ trung thất, có đậm độ khí 60 [a], tăng quang viền.

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC (AORTIC ANEURYSM)

-Nguyên nhân: Xơ vữa động mạch, chấn thương, bẩm sinh, viêm nhiễm, tăng áp động mạch..

-Phình mạch và giả phình mạch

-Hình CT

+Lớn khẩu kính động mạch (>4-5 cm)

+Thrombus trong lòng

+Đóng vôi thành mạch

Phình động mạch chủ 61

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ (AORTIC DISSECTION)

Hình ảnh CT

+Đóng vôi nội mạc

+Máu đông cấp

+Lá nội mạc (intimal flag)

+Lòng thật-giả (tăng quang, ép, thrombus)

+Biến chứng

+Lưu ý: Các xảo ảnh

Bóc tách động mạch chủ type A: với hình ảnh lớp nội mạc bị đẩy xa thành (đường mờ ở giữa lòng mạch máu có cản quang)

62

U phổi

*U ác tínhnguyên phát

thứ phát

*U lành tínhhamartoma. *Nốt phổi đơn độc.

63

K nguyên phát

-U có nguồn gốc PQ:K tuyến(40%),K vẩy(30%), K TB nhỏ(15%), K TB lớn(1%). -Dấu ác tính: +U lớn,bờ tua hoặc không đều. +Lớn hạch rốn và trung thất. +Hang thành dày,không đều. +Khí phế ảnh(K Pq-pn) -Dấu khác: +Xẹp phổi có chữ “S” ngược. +Tràn dịch màng phổi. +U lan tràn bạch hạch.

64

U PHỔI ÁC TÍNH

Ung thư phổi xâm lấn

trung thất, tĩnh mạch chủ trên 65

Ung thư phổi ngọai biên/ Bờ không đều, tủa gai/ Co kéo màng phổi

66

Di căn phổi

(Pulmonary Metastasis)

67

Di căn phổi

-Đường di căn:Theo mạch máu,bạch huyết (Hạch trung thất và nhu mô phổi), trực tiếp, theo nội PQ. -Nhiều ổ > đơn độc.

+Đáy > đỉnh. +Ngoại biên > trung tâm.

-Bờ rỡ. -Bạch huyết: HRCT. -Dạng đóng vôi ( xương, nhầy)

68

-HRCTNhiều nốt với giới hạn rõ ở màng phổi .Vaì nốt (mũi tên) nằm theo mạch máu và cho nên nằm trong hoặc trung tâm tiểu thuỳ thứ cấp -Nốt tự do -Di căn từ K vú

69

Di can

70

Di căn theo bạch huyết

-Sự lan tràn mô ác tính trong mô kẽ(bó phế quản mạch

máu, vách liên tiểu thùy, khoảng dưới màng phổi, bạch huyết phổi).

-Nguồn gốc từ k phế quản, vú, dạ dày, tụy,… -Bệnh học:Phù, xơ, giãn bạch huyết, tế bào trong mô kẽ. -Thường hai bên phổi(1 bên sau k phổi). *Xq:Bình thường(ít),dạng lưới,dày bó phế-mạch,Kerley

A,B,giảm thể tích phổi, hạch rốn phổi.

*HRCT:Dày vách liên tiểu thùy, nốt trong vách liên tiểu thuỳ, dày bó mạch trung tâm liên tiểu thùy, dày dưới màng phổi.

Phân biệt:Viêm xơ phế nang(ngoại biên),Viêm phế nang dị

ứng(Không dày liên tiểu thùy),Sarcoid(Thùy trên)

71

Di căn theo bạch huyết  HRCT

72

Nốt phổi đơn độc

-Nốt mờ:<3cm. -Yếu tố nguyên cơ ác tính:Tuổi càng lớn,hút thuốc,tiền sử

bệnh ác tính, nghề nghiệp nguy cơ.

-Yếu tốù ít nghĩ ác tính:Tuổi trẻ,tiền sử bị viêm

nhiễm(lao,nấm) *U ác tính :

• • • •

73

• • U phế quản , di căn đơn độc *Tổn thương lành tính -U lành:Harmatoma, u mỡ, u sợi -Dị dạng mách máu(AVM) -Viêm nhiễm Lao,nấm.KST -Khác: Nang,xẹp phổi tròn, nhồi máu,nút nhầy PQ,tụ máu..

Đánh giá nốt đơn độc

1.Kích thước:Càng nhỏ thì nghĩ lành tính. 2.Bờ:

+Lành tính Rõ và sắc nét(chú ý di căn) +Ác tínhKhông đều,tua

3.Vôi hóa: Thường lành tính(khoảng 10% là ác tính) -Vôi dạng lan toả, bắp rang, đồng tâm, lớp, trung

tâmLành tính.

-Vôi dạng lệch tâm hoặc lấm tấmÁc tính.

4.Đậm độMô, dịch, mỡ, liên quang bắt quang(>20HU)

74

Đánh giá nốt đơn độc

5.Sự phát triển của nốt(So với phim cũ) Thời gian nhân đôi thể tích  Tăng 26%:

-K phế quản 20-400 ngày. -Dưới 30Nhiễm trùng, lymphoma, nhồi máu, di

căn PT nhanh…

-Sau 2 năm không đổi Lành tính.

75

hình tua gai

76

Đậm độ không đồng nhất do họai tử (Ca. tế bào lớn kém biệt hóa)

Liên quan với trong lòng phế quản phế quản thùy lưỡi (T) (Ca. tế bào vảy)

77

NỐT PHỔI LÀNH TÍNH

 Bờ đều  Đậm độ mỡ  Đóng vôi  Sang thương vệ tinh  Thời gian nhân đôi * Lưu ý: Có sự trùng lắp dấu hiệu

hình ảnh giữa lành và ác tínhBiopsy

Sang thương vệ tinh (histoplasma capsulatum organism)

78

Đóng vôi trong bệnh lý u hạt lành tính (granuloma)

Hamartoma (có đậm độ mỡ- vôi bên trong)

79

Di dạng mạch máu

80

VIÊM PHỔI

Đường vào : Hệ thống khí-phế trực tiếp quản, đường máu, (thành ngực, màng phổi..)

Phân loại: (1) Viêm phổi thùy (2)Phế quản phế viêm (3) Viêm phổi mô kẻ

Hình ảnh CT:

-Dạng đám mờ rãi rác, hợp lưu, air-bronchogam (+/-)

-Tổn thương mô kẻ

Viêm phổi (pneumonia): dạng đám mờ, có air-bronchogram.

81

HRCT: -Bệnh đường khí nhỏ kết hợp với nốt trong phổi (T) của bệnh nhân viêm tiểu PQ do vi khuẩn -Vài nốt mờ sơ sài bề mặt màng phổi và rãnh(Nốt trung tâm tiểu thùy) -Chú ý đặc trưng xuất hiện của đóng chặt vào tiểu PQ (Mờ tiểu PQ).

82

-Mờ kính đục là mờ nhu mô phổi dạng “Lờ mờ” còn thấy mạch máu bên trong.

-Dày mô kẻ phế nang, dày vách phế nang, lấp đầy một phần phế nang bởi dịch hoặc tế bào.

-Viêm phổi mô kẻ cấp tính, viêm phổi dị ứng cấp và bán cấp, phù phổi, xuất huyết phổi, bệnh gây ra do thuốc

83

ABSCESS PHỔI (PULMONARY ABSCESS)

Nguyên nhân: Thường là hậu quản viêm phổi (tụ cầu, Klebsiella)

Hình CT

PL: Có thể hiện diện mức khí-dịch

CE: Tăng quang ngoại biên (thành ổ abscess), không thấy tăng quang trung tâm (vùng hoại tử)

Vai trò CT

-Vị trí, kích thước, độ dày thành, tổn thương phổi liên quan

-Chẩn đoán phân biệt

Abscess phổi: hình mực dịch-khí, có tăng quang viền sau tiêm cản quang

84

Lao kê(nốt tự do) 85

HRCT:Bệnh đường khí nhỏ với dạng nốt trong phổi (P) của bệnh nhân lao phổi Những nốt này giới hạn rõ và những đốm không thuộc màng phổi và rãnh.Những nốt (Mũi tên)nằm dọc theo hướng mạch máu

86

DÃN PHẾ QUẢN ( BRONCHIECTASIS)

-Dãn không hồi phục của phế quản (có thể thấy viêm phổi do virút hoặc VK) -Nguyên nhân

+Sau nhiễm trùng(phổ biến) +Bẩm sinh +Tắc phế quảnu, nốt viêm, dị vật,..

-Lâm sàng có sự tái phát viêm phổi. -HRCT  PP lựa chọn -Giãn dạng túi, thoi, chổi hạt.

87

Hình ảnh CT dãn phế quản

*Dày thành,dãn lòng phế quản

*Lớn hơn ĐM đi kèmDấu Signet ring

*Thấy phế quản ở ngoại biên phổi

* Nang có mức khí/ dịch.

*Thay đổi xung quanh: Xơ, tổ ong, rối loạn thông khí...

88

Dãn phế quản với dấu hiệu đường ray ( ‘tram line’ sign): do dãn phế quản dạng trụ khi phế quản song song với mặt cắt .

Dày thành phế quản: đường kính trong cuả phế quản/ đường kính ngoài < 80%

89

Dãn phế quản với dấu hiệu vòng nhẫn (signet ring sign): phế quản lớn hơn động mạch đi kèm (bình thường khi tỉ số phế quản/mạch máu < 1.2)

90

Daõn PQ Daøy thaønh Chaát nhaày trong PQ

91

KHÍ PHẾ THŨNG (emphysema) *Giãn bất thường của khoảng khí xa kèm phá hủy vách

phế nang không hồi phục và không có xơ.

-Toàn tiểu thuỳ: Thùy dưới,Thiếu alpha1-antitrypsin, lan rộng, đồng nhất. -Trung tâm tiểu thuỳ:

+Liên quan trung tâm tiểu thùy phổi +Thùy trên,cạnh tiểu PQ, rãi rác.

-Cạnh vách:

+Liên quan ngoại biên với cạnh màng phổi tạng và vách liên tiểu thùy. +Có thể hợp hai dạng trên, biểu hiện dạng bóng khí.

92

HRCT

-Khí phế thũng nhiều thì CT phân biệt các loại sẻ khó

khăn.

-Phân biệt các loại khí phế thũngCùng tồn tại. -Mức độ TBNhiều thì XQ còn nhẹ thì HRCT -HRCT Tốt nhưng khi HRCT bình thường thì cũng

không loại trừ khí phế thũng.

-Xem XQ trước khi xem HRCT vì thỉnh thoảng dấu XQ nhiều hơn trên HCRT(như tăng phồng thể tích phổi..)

93

Congenital Lobar Emphysema

94

Khí thũng trung tâm tiểu thuỳ

95

Khí phế thũng cận vách(bóng)

96

97

XẸP PHỔI

Nguyên nhân: U, viêm, nút nhầy, vật lạ..

Hình ảnh CT

-Đậm độ mô mềm, tăng quang sau tiêm cản quang

-Khép mạch máu, kéo rãnh màng phổi

-Kéo trung thất, rốn phổi, cao hòanh, hẹp khoảng liên sườn

-Tăng thông khí bù trừ

-Các dạng xẹp các thùy phổi

Vai trò CT

-Đánh giá vị trí, mức độ xẹp

-Tìm nguyên nhân (xẹp do u?)

-Tổn thương kèm theo

98

XẸP PHỔI

Xẹp thuỳ trên phổi (T) do u phổi, u phía trong gây lồi bờ bất thường, đậm độ u giảm so với vùng phổi xẹp.

99

U PHỔI GÂY XẸP PHỔI

100

KẾT LUẬN

-CT là khảo sát hình ảnh giá trị

-Chỉ định rộng rãi ở các bệnh lý ngực

-Cần kết hợp các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác -lâm sàng-cận lâm sàng

101

102