Bài giảng Từ khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ACC/AHA 2017 đến khuyến cáo ESC/ESH & VNHA/VSH 2018

Từ Khuyến Cáo Chẩn Đoán & Điều Trị THA ACC/AHA 2017 Đến Khuyến Cáo ESC/ESH & VNHA/VSH 2018 Management of Hypertension: From 2017 ACC/AHA guideline to 2018 ESC/ESH & VNHN/VSH guidelines PGS. TS. BS. TRẦN VĂN HUY FACC FESC Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam Điều Phối Ban Soạn Thảo KC THA VN

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults

Barcelona June 9th 2018 Munich August 25th 2018

ACEs,ARBS, CCBs, BB, LT có hiệu qủa giảm HA và các biến cố CV qua các thử nghiệm RCTs nên được chỉ định chính điều trị hạ áp Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh trong điều trị ban đầu, ưu tiên chẹn RAS (ACE/ARB) với CCB hoặc LT . Các kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể dùng BB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng LS đặc biệt như đau thắt ngực sau NMCT, suy tim hoặc kiểm soát nhịp

Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 2 thuốc cố định liều. Ngoại trừ người lớn tuổi lão hóa,THA độ I NC thấp (HATT <150mmHg)

Nếu HA không kiểm soát bởi 3 thuốc, điều trị thêm spironolacton, nếu không dung nạp, hoặc, lợi tiểu khác như amiloride hoặc tăng liều lợi tiểu khác, chẹn beta BB hoặc chẹn alpha

Nếu HA không kiểm soát bằng 2 thuốc thì thêm thuốc thứ ba, thường chẹn RAS+ CCBs+ LT, ưu tiên cố định liều SPC

Kết hợp giữa các thuốc chẹn RAS không khuyến cáo

Đơn trị khi THA độ I nguy cơ thấp hoặc rất già >80t lão hóa

Beta Blockers Xem BB cho ở bất kỳ bước nào khi có chỉ định dùng như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ, hoặc phụ nữ có kế hoạch hay đang mang thai

KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƯỜI LỚN VNHA/VSH 2018 (PHẦN II) 2018 VNHA/VSH Guidelines for Diagnosis and Treatment of Hypertension in Adults

Thành Phần Ban Soạn Thảo

Trưởng Ban

• • Điều phối •

: GS.TS. Huỳnh văn Minh : PGS.TS. Trần Văn Huy Thành viên : GS.TS. Phạm Gia Khải, GS.TS. Đặng Vạn Phước, GS.TS. Nguyễn Lân Việt, PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh, GS. TS. Đỗ Doãn Lợi, PGS.TS. Châu Ngọc Hoa, PGS.TS. Nguyễn Văn Trí, PGS.TS. Trương Quang Bình, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, GS.TS. Nguyễn Đức Công, GS.TS. Võ Thành Nhân, GS Nguyễn Quang Tuấn, PGS.TS. Hồ Huỳnh Quang Trí, PGS.TS. Đỗ Quang Huân, PGS. TS. Nguyễn Ngọc Quang, TS. Viên Văn Đoan, TS. Hoàng Văn Sỹ, TS. Phạm Thái Sơn, PGS.TS. Cao Trường Sinh, BS CKII. Nguyễn Thanh Hiền, TS. Phan Đình Phong

• Ban thư ký: TS. Phạm Thái Sơn, TS. Hoàng Văn Sỹ, BSCKII Phan Nam Hùng

Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)*

Tăng Huyết Áp: HATT ≥ 140 / 90 mmHg

HA Tâm Thu

Tối ưu <120 và HA Tâm Trương <80

Bình thường** 120–129 và/hoặc 80–84

Bình thường cao** 130–139 và/hoặc 85–89

THA độ 1 140–159 và/hoặc 90–99

THA độ 2 160–179 và/hoặc 100–109

THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110

THA Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT ** Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

Sơ Đồ Khám Đo Chẩn Đoán THA

Cơn THA*

Khám đo HAPK lần 1 Khám tòan thân, bệnh sử , XN HAPK ≥180/120 mmHg

Có

Chẩn đoán THA

Khám đo HAPK lần 2 Tổn thương cơ quan, bệnh TM LS, ĐTĐ với HAPK BP ≥ 140/90+ NCTM cao, rất cao Hoặc HAPK đơn thuần ≥ 180/110mmHg?

Không

HAPK: 140-179 / 90-109 mmHg

HAPK: <140-/90mmHg

Đo HAPK lần 3

Đo HALT (nếu có sẵn)

Đo HATN (nếu có sẵn)

Xem có HABT cao ? Theo dõi hàng năm

< 135/85

>135/85

HAPK>140/90

Chẩn đoán THA

HA Ngày <135/85 Hoặc 24-giờ <130/80

HA Ngày >135 S/85 Hoặc 24 giờ >130/80

HAPK<140/90

Xem có HABT cao ? Theo dõi hàng năm

THA Áo Choàng Trắng

Chẩn đoán THA

THA Áo Choàng Trắng

Chẩn đoán THA

HAPK: huyết áp phòng khám; HABT: huyêt áp bì nh thường; NCTM: nguy cơ tim mạch; THA: tăng huyết áp;ĐTĐ: đái tháo đường; TMLS: tim mạch lâm sàng ; HATN: huyết áp tại nhà; HALT: huyết áp liên tục; * Cơn THA gồm THA cấp cứu và THA khẩn cấp

Phân Tầng Nguy Cơ THA Theo Mức HA, các YTNC, Tổn Thương CQĐ hoặc Các Bệnh Đồng Mắc Đi Kèm

Phân độ HA (mmHg)

Độ 1

Độ 2

Giai đoạn Bệnh THA

Các YTNC khác, TTCQ đích hoặc bệnh

BT- Cao HATT 130−139 HATTr 85−89

HATT 140−159 HATT 160−179 HATTr 100−109 HATTr 90−99

Độ 3 HATT ≥ 180 HATTr ≥ 110

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

Không có YTNC

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Giai đoạn 1

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

1 hoặc 2 YTNC

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ Trung bình - cao

(không biến chứng)

≥ 3 YTNC

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp- trung bình

Nguy cơ trung bình -cao

Giai đoạn 2

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao – Rất cao

Nguy cơ trung bình − cao

(bệnh không triệu chứng)

TTCQĐ, Bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc ĐTĐ không tổn thương cơ quan

Giai đoạn 3

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao

(bệnh có triệu chứng)

Bệnh Tim Mạch có triệu chứng, Bệnh Thận Mạn giai đoạn ≥ 4, hoặc ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích

YTNC:yếu tố nguy cơ; TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích; ĐTĐ:đái tháo đường

ESC/ESH 2018

Mục Tiêu Điều Trị THA ở Người Lớn

Khuyến Cáo

Loại

Mức Chứng Cứ

I

A

Mục tiêu điều trị THA là chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất, tử suất tim mạch và tử vong chung

I

A

Xác định ngưỡng HA ban đầu cần điều trị và đích HA cần đạt theo cá nhân hóa: dựa vào độ THA, phân tầng nguy cơ, bệnh phối hợp và nhóm tuổi

I

A

Điều trị kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm và các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành

Xác định các yếu tố cản trở sự tuân thủ điều trị

I

B

Ngưỡng HA Ban Đầu Cần ĐiềuTrị THA ở Người Lớn 2018

HA BT cao HA 130-139/85-89

HA độ I HA 140-159/90-99)

HA độ II HA 160-179/100-109

HA độ III HA ≥180/110

Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc ngay ở BN nguy cơ Trung Bình, Cao, Rất Cao

Điều trị thuốc ngay trong tất cả bệnh nhân

Xem xét điều trị thuốc ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành

Đích kiểm soát HA trong 2-3 tháng

Đích kiểm soát HA trong 2- 3 tháng

Điều trị thuốc ở BN nguy cơ Thấp sau 3-6 tháng TĐLS không kiểm soát HA

Bệnh nhân >80 tuổi còn khỏe, ngưỡng HA cần điều trị thuốc và thay đổi lối sống là khi HATT ≥160/90 mmHg

Khuyến cáo chung về đích điều trị đối với bệnh nhân THA

Khuyến Cáo Đích

Loại

Mức Chứng Cứ

I

A

Đích đầu tiên chung cho tất cả bệnh nhân THA là HAPK <140/90mmHg

I

A

Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤ 130/80 mmHg cho đa số bệnh nhân THA

IIa

B

Đích HA Tâm Trương <80mmHg phải được xem xét cho tất cả bệnh nhân

Đích HAPK <130/80 mmHg có thể tương ứng đích HALT 24 giờ <125/75mmHg hay HATN <130/80mmHg . HA đo tự động một mình tại PK không có YBS chứng kiến thường thấp hơn HAPK 5-15mmHg

ESC/ESH 2018

Ranh Giới Đích Kiểm Soát THA*

Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg)

Nhóm tuổi

THA chung THA ĐTĐ THA BMV Đột quỵ , TIA THA Bệnh thận mạn Ranh giới đích điều trị HATTr mmHg

18-65 tuổi Đích < 140- 130 nếu dung nạp <80 đến70

Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp

≥ 65 tuổi <80 đến70 Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp Đích <140 đến 130 nếu dung nạp Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

<80 đến70 <80 đến70 <80 đến70 <80 đến70 <80 đến70

Ranh giới đích điều trị HATTr

ESC/ESH 2018

• Ngoài khuyến cáo đích chung cần xem xét khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA

Chiến lược thuốc điều trị THA

Khuyến cáo Loại Mức Chứng Cứ

I A

ƯCMC,CTTA, CB, CKCa, LT (thiazides/ thiazide-like như chorthalidone và indapamide) có hiệu qủa giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp

I A

Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh trong điều trị ban đầu, ưu tiên ƯCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc LT. Các kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể dùng.

CB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng LS đặc biệt như đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim hoặc kiểm soát tần số nhịp tim

I A

I A Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 2 thuốc liều cố định. Ngoại trừ người cao tuổi bị lão hóa,THA độ I có nguy cơ thấp (HATT <150mmHg)

I A Nếu HA không kiểm soát bằng 2 thuốc thì thêm thuốc thứ ba, thường ƯCMC hoặc CTTA+ CKCa+ LT, ưu tiên liều cố định

I A

Nếu HA không kiểm soát bởi 3 thuốc, điều trị thêm spironolactone, nếu không dung nạp, hoặc, lợi tiểu khác như amiloride hoặc tăng liều lợi tiểu khác, chẹn bêta hoặc chẹn alpha

ƯCMC: ức chế men chuyển ; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II ; CKC: chẹn kênh canxi ; CB: chẹn beta ;LT: lợi tiểu; NMCT: nhồi máu cơ tim

ESC/ESH 2018

Kết hợp giữa các thuốc ƯCMC+CTTA không khuyến cáo III A

Kết Hợp Thuốc Cố Định Liều Sớm Từ Đầu

SINGLE-PILL COMBINATION REDUCE THE RISK OF DEATH

x2

Leon A. Simons et al Current Medical Research and Opinion, 2017 Oct;33(10):1783-1787

First Line Treatment of Adults with Systolic/Diastolic Hypertension Without Other Compelling Indications TARGET <135/85 mmHg (automated measurement method)

INITIAL TREATMENT

Health behaviour management

ACEI§

ARB §

Thiazide/ thiazide-like*

Long-acting CCB

Beta- blocker†

Single pill combination**

* Longer-acting (thiazide-like) diuretics are preferred over shorter-acting (thiazide) diuretics

† BBs are not indicated as first line therapy for age 60 and above

§Renin angiotensin system (RAS) inhibitors are contraindicated in pregnancy and caution is required in prescribing to women of child bearing potential

**Recommended SPC choices are those in which an ACE-I is combined with a CCB, an ARB with a CCB, or an ACE-I or ARB with a diuretic

1 pill

Initial therapy: Dual combination  Next step: Triple combination Mono-therapy just for low risk grade 1 – very old – frailer patients

Chiến Lược Kết Hợp Thuốc

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP THUỐC VỚI HAI HOẶC BA THUỐC TRONG MỘT VIÊN LIỀU CỐ ĐỊNH ĐỂ CẢI THIỆN KIỂM SOÁT HA VỚI ƯU TIÊN ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU KẾT HỢP 2 THUỐC NGAY

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc chuyển viên phối hợp ba thuốc

* Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazide-like) ưu tiên hơn lợi tiểu tác dụng ngắn (thiazide)

ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II;

Khuyến Cáo Điều Trị THA VNHA/VSH 2018

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN có Bệnh Tim Mạch đặc biệt Bệnh Mạch Vành HA > 130/85 mmHg )

Thay đổi lối sống

Điều Trị Thuốc Theo Cá Nhân Hóa

THA độ I + Nguy cơ Thấp*

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, CB*

 

Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc Tăng HA độ I + Nguy cơ TB, Cao, Rất Cao Hoặc THA độ II,III**

Bệnh mạch vành: CB + ƯCMC/ CTTA, CKCa Suy tim: ƯCMC/CTTA + CB + kháng aldosterone, LT quai khi ứ dịch

Phối hợp 2 thuốc ** ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA+LT/CKCa

 Đột quị: ƯCMC+ lợi tiểu   ĐTĐ: ƯCMC/CTTA+CKCa/LT

* Xem xét đơn trị liệu ở THA độ I nguy cơ thấp sau 3 tháng TĐLS không

kiểm soát HA, hoặc bn ≥ 80 tuổi , hội chứng lão hóa.

* CB cho ở bất kỳ bước nào như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung

nhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai

Phối hợp 3 thuốc ** ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Lợi tiểu thiazide –like ưu tiên hơn lợi tiểu thiazide

• • HA bình thường cao có bệnh tim mạch ,đặc biệt bệnh mạch vành có

nguy cơ rất cao cần điều trị thuốc ngay. s

Tham khảo chuyên gia về THA

THA Kháng Trị: Thêm kháng aldosterone hay lợi tiều khác, chẹn alpha hoặc chẹn bêta

** Điều trị thuốc ngay với ưu tiên một viên thuốc cố định liều

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi ; CB: chẹn beta ;YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường ; TB: trung bình; TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích; TĐLS: thay đổi lối sống

Biểu Đồ Chuỗi Đánh Giá Chẩn Đoán Điều Trị THA

Biểu Đồ Chuỗi Đánh Giá Chẩn Đoán Theo Dõi Điều Trị THA Đo HA Phòng Khám Chính Xác Phát hiện THA áo choàng trắng hoặc THA ẩn giấu bằng HALT/HATN Đánh giá THA thứ phát

Xác định tổn thương cơ quan đích Giới thiệu can thiệp thay đổi lối sống Xác định và trao đổi các mục tiêu điều trị Ước tính Nguy Cơ Tim Mạch theo bảng Phân Tầng Nguy Cơ hoặc theo các Thang Điểm Nguy Cơ, TTCQ, Bệnh Đồng Mắc để xác định ngưỡng HA và đích HA cần điều trị thuốc Sắp xép các phương thức điều trị cùng các bệnh đồng mắc Xem xét tuổi, giới, chủng tộc, bệnh cảnh đặc biệt để dùng thuốc thích hợp Liệu pháp dùng thuốc ban đầu Bảo đảm theo dõi thích đáng Chế độ chăm sóc theo dõi với đội chuyên trách điều trị THA Liên lạc bệnh nhân và nhà lâm sàng qua dịch vụ y tế điện tử (điện thoại, mạng viễn thông) Phát hiện và chuyển đổi chế độ điều trị khi không tuân thủ Phát hiện THA áo choàng trắng hoặc THA ẩn giấu không kiểm soát Sử dụng công nghệ thông tin y tế để theo dõi từ xa và tự theo dõi HA

Tóm Tắt Ngưỡng HA và Đích HA Cần Điều Trị Thuốc Đối Với Bệnh Nhân THA Chung Và Theo Các Tình Huống Lâm Sàng

Tình Huống Lâm Sàng

Ngưỡng HA, mmHg

Đích HATT, mm Hg

Đích HATTr mmHg

Chung

≥140/90

120-<130

80-70

≥130/85 120-<130 80-70

120-<140 130-<140 80-70 80-70

Huyết áp bình thường cao có bệnh tim mạch đặc biệt bệnh mạch vành với nhóm nguy cơ rất cao THA nguy cơ trung bình, cao và rất cao, tổn thương nhiều cơ quan đích, hoặc có BTMDXV THA nguy cơ thấp, không có BTMDXV THA người cao tuổi (≥65-79 và ≥80 tuổi) còn khỏe, dung nạp thuốc , có người theo dõi ≥140/90 ≥140/90, nếu ≥80t ≥160/90

Tình huống lâm sàng đặc biệt

BTMDXV: bệnh tim mạch do xơ vữa * ranh giới đích dưới tùy cá nhân hóa; **điều trị ở ngay mức HABT cao nguy cơ rất cao

Đái Tháo Đường Bệnh Thận mạn* Suy Tim* Bệnh Mạch Vành** Dự phòng đột quỵ tái phát Bệnh Động Mạch Ngoại Vi ≥140/90 ≥140/90 ≥140/90 ≥140/90 ≥140/90 ≥140/90 120-<130 <140-130 <130 120-<130 120-<130 120-<130 80-70 80-70 80-70 80-70 80-70 80-70

KẾT LUẬN

• Có sự khác biệt trong định nghĩa phân loại THA. VNHA/VSH; ESC/ESH

2018: THA≥ 140/90mmHg

• VNHA/VSH;ESC/ESH vẫn xác định 5 nhóm thuốc chính LT, ACEs,

ARBs,CCBs, BB

• Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị thuốc ngay theo VNHA đối với HA

Bình Thường cao có nguy cơ rất cao có BMV, THA độ I với Nguy cơ TB, Cao, Rất Cao hoặc THA độ II, III như THA độ I có BMV hoặc nguy cơ BTMDXV 10 năm >10% hoặc THA độ II của ACC/AHA

• Đích HA của ESC/ESH & VNHA lúc đầu là <140/90mmHg nhưng dung

nạp tốt cần đích <130/80mmHg như ACC/AHA

• ESC/ESH và VNHA đặt một mức ranh giới đích bảo đảm hạ HA thấp ở

mức an toàn : – HATT với THA chung, THA có ĐTĐ, BMV, Đột quỵ TIA ở tuổi 18-65t là

giữa 130 và 120mmHg & HATTr 80-70mmHg;

– > 65t HATT giữa 130-140mmHg & HATTr 80-70mmHg

• Chiến lược điều trị một viên thuốc cố định liều với kết hợp hai hoặc ba thuốc để cải thiện kiểm soát HA với ưu tiên điều trị ban đầu kết hợp 2 thuốc ngay ở tất cả các khuyến cáo. • ESC/ESH và VNHA/VSH dùng phác đồ điều trị đơn giản hóa với ưu tiên dùng ƯCMC/CTTA + CKCa và/hoặc lợi tiểu cố định liều như là chiến lược cốt lõi điều trị cho hầu hết bệnh nhân, BB cho khi có những chỉ định đặc hiệu

• Các khuyến cáo đều chú trọng vai trò đo HA ngoài phòng khám (ABPM HBPM) để chẩn đoán chính xác THA và phát hiện THA ẩn giấu, THA áo choàng trắng và theo dõi kiểm soát HA.

• Khuyến cáo chỉ là một hướng dẫn. Trong quản lý bệnh nhân THA vẫn chính là sự thẩm định lâm sàng và khả năng đáp ứng điều trị phải theo từng cá nhân hóa là then chốt

Photo: Huy Tran