T ng quát n i c sổ ộ ơ ở
T NG QUÁT N I C SỔ Ộ Ơ Ở
M c tiêu h c t pụ ọ ậ
1. Bi t đc các yêu c u đi v i th y thu c khi khám b nh nhân.ế ượ ầ ố ớ ầ ố ệ
2. Bi t cách khai thác b nh s c a b nh nhân.ế ệ ử ủ ệ
3. N m v ng và th c hi n đc các b c khi thăm khám lâm sàng.ắ ữ ự ệ ượ ướ
4. Bi t cách làm m t b nh án n i khoa.ế ộ ệ ộ
I. KHÁI NI M C B N V N I C S Ệ Ơ Ả Ề Ộ Ơ Ở
N i c s là ph n đu c a n i khoa; hai ph n kia là n i b nh lý và n i đi uộ ơ ở ầ ầ ủ ộ ầ ộ ệ ộ ề
tr .ị
N i c s kh o sát các bi u hi n b nh lý n i ng i b nh. Các bi u hi n nàyộ ơ ở ả ể ệ ệ ơ ườ ệ ể ệ
đc ng i b nh k ra (ch quan), hay đc th y thu c tìm ra (khách quan), b ngượ ườ ệ ể ủ ượ ầ ố ằ
khám lâm sàng hay b ng ph ng ti n (d ng c ), c n lâm sàng. Các ph ng ti nằ ươ ệ ụ ụ ậ ươ ệ
(d ng c ) này ngày càng tinh vi nên đã phóng đi lên r t nhi u kh năng quan sátụ ụ ạ ấ ề ả
c a th y thu c và do đó làm môn n i c s ngày càng phong phú, h u ích, th m chíủ ầ ố ộ ơ ở ữ ậ
có th phát hi n đc b nh ngay khi b nh ch a có bi u hi n lâm sàng. Nh v yể ệ ượ ệ ệ ư ể ệ ư ậ
các d u hi u lâm sàng ngày càng phong phú và chính xác. Nh ng nên nh cácấ ệ ư ớ
ph ng ti n c n lâm sàng này không th thay th ng i th y thu c đc.ươ ệ ậ ể ế ườ ầ ố ượ
Nh tên g i cho th y: N i c s là c s , là n n t ng c a n i khoa vì nó cung ư ọ ấ ộ ơ ở ơ ở ề ả ủ ộ
c p các d ki n làm căn b n cho b nh lý và đi u tr . S thu th p và đánh giá các dấ ữ ệ ả ệ ề ị ự ậ ữ
ki n này c n ti n hành m t cách khoa h c - toàn di n, t m , chính xác, khách quan. ệ ầ ế ộ ọ ệ ỉ ỉ
N u không thì các d ki n thu th p đc s đa đn m t ch n đoán sai và do đó ế ữ ệ ậ ượ ẽ ư ế ộ ẩ
đi u tr sai (b nh s không lành).ề ị ệ ẽ
N i c s đòi h i th y thu c ti p xúc b nh nhân r t m t thi t nên cũng chính ộ ơ ở ỏ ầ ố ế ệ ấ ậ ế
trong môn h c này mà ng i th y thu c và sinh viên c n luôn luôn bi u l các đc ọ ườ ầ ố ầ ể ộ ứ
tính c a mình đ gây s tin t ng b nh nhân.ủ ể ự ưở ở ệ
S đánh giá các d ki n b nh lý thu đc cũng đòi h i ki n th c và nh t làự ữ ệ ệ ượ ỏ ế ứ ấ
kinh nghi m. T t c nh ng đi u đó ch có th đt đc qua m t quá trình h c t pệ ấ ả ữ ề ỉ ể ạ ượ ộ ọ ậ
và làm vi c th c t lâu dài.ệ ự ế
Do đó ng i sinh viên mu n n m ch c môn h c n i c s thì ph i kiên trìườ ố ắ ắ ọ ộ ơ ở ả
H C và T P.Ọ Ậ
II. KHÁM B NH VÀ CH N ĐOÁNỆ Ẩ
1. Khám b nhệ
T ng quát n i c sổ ộ ơ ở
Là m t công tác r t quan tr ng c a ng i th y thu c đi u tr . Khám b nh cóộ ấ ọ ủ ườ ầ ố ề ị ệ
t t m i phát hi n đy đ và đúng đn các d u ch ng b nh lý t đó m i có ch nố ớ ệ ầ ủ ắ ấ ứ ệ ừ ớ ẩ
đoán chính xác và ch n đoán có chính xác thì đi u tr m i có k t qu t t và xác đnhẩ ề ị ớ ế ả ố ị
đc tiên l ng đúng và phòng b nh t t.ượ ượ ệ ố
Khám b nh t t đòi h i m t trình đ hi u bi t r ng, ki n th c đy đ, kệ ố ỏ ộ ộ ể ế ộ ế ứ ầ ủ ỹ
thu t khám v ng vàng, m t tác phong khám đúng m c, t m chính xác, khách quan ;ậ ữ ộ ứ ỉ ỉ
ngoài ra c n quan ni m con ng i b nh nhân là m t đn v trong đó m i c quan vàầ ệ ườ ệ ộ ơ ị ọ ơ
c năng đu liên quan ch t ch v i nhau - đ th y r ng luôn luôn c n khám b nhơ ề ặ ẽ ớ ể ấ ằ ầ ệ
nhân toàn di n.ệ
Khám b nh và ch n đoán c n ph i r t khách quan. Tuy nhiên cũng nên nhệ ẩ ầ ả ấ ớ
r ng s khám b nh là m t quá trình ti p xúc gi a hai con ng i : CON NG Iằ ự ệ ộ ế ữ ườ ƯỜ
B NH NHÂN và CON NG I TH Y THU C, v i t t c nh ng y u t ph c t pỆ ƯỜ Ầ Ố ớ ấ ả ữ ế ố ứ ạ
c u t o chung, do đó s đm b o khách quan có khi r t khó. Cũng nên nh r ngấ ạ ự ả ả ấ ớ ằ
“không có ch ng b nh, ch có ng i b nh” đ uy n chuy n trong v n đ ch nứ ệ ỉ ườ ệ ể ể ể ấ ề ẩ
đoán.
2. Đi u ki n khám b nh lâm sàngề ệ ệ
2.1. N i khámơ
C n ph i :ầ ả
- S ch s , có đ ánh sáng n u đc là ánh sáng tr i, có nhi t đ thích h p, thoángạ ẽ ủ ế ượ ờ ệ ộ ợ
khí.
- Im l ng.ặ
- Kín đáo n u có đi u ki n.ế ề ệ
2.2. Ph ng ti n khám t i thi uươ ệ ố ể
- Bàn, gh , gi ng ti n nghi.ế ườ ệ
- Ông nghe, máy đo huy t áp, nhi t k , th c đo chi u cao, cân ng i.ế ệ ế ướ ề ườ
- D ng c đè l i, búa ph n x , kim đ khám ph n x , đèn pin đ khám đng t .ụ ụ ưỡ ả ạ ể ả ạ ể ồ ử
- Găng tay (hay bao ngón tay) và làm tr n đ thăm tr c tràng, âm đo.ơ ể ự ạ
2.3. Th y thu c và ng i b nh ầ ố ườ ệ
- Th y thu c: n u th y thu c xét đoán b nh nhân thì b nh nhân cũng xét đoán th yầ ố ế ầ ố ệ ệ ầ
thu c (và có th nói là th y thu c t th không thu n l i và trong ph n l nố ể ầ ố ở ư ế ậ ợ ầ ớ
tr ng h p b nh nhân đã có bi t ít nhi u v th y thu c). Do đó th y thu c ph iườ ợ ệ ế ề ề ầ ố ầ ố ả
h t s c th n tr ng khi ti p xúc v i b nh nhân, c n ph i r t nghiêm túc v bênế ứ ậ ọ ế ớ ệ ầ ả ấ ề
ngoài cũng nh trong t t ng và đi m ch y u là “th ng yêu b nh nhân nh ru tư ư ưở ể ủ ế ươ ệ ư ộ
th t”, tránh quan ni m “ban n”.ị ệ ơ
Thái đ th y thu c tuy nghiêm trang nh ng g n gũi đ b nh nhân d khaiộ ầ ố ư ầ ể ệ ễ
nh ng tri u ch ng sâu kín.ữ ệ ứ
Cách khám ph i nh nhàng, k l ng và t nh , nh t là đi v i b nh nhân n .ả ẹ ỹ ưỡ ế ị ấ ố ớ ệ ữ
T ng quát n i c sổ ộ ơ ở
Cách nh n đnh d u ch ng và phân tích, đánh giá các d u ch ng c n r t kháchậ ị ấ ứ ấ ứ ầ ấ
quan và th n tr ng.ậ ọ
Th y thu c c n thành th t v i b nh nhân, ngo i tr tr ng h p b nh nhân bầ ố ầ ậ ớ ệ ạ ừ ườ ợ ệ ị
b nh n ng không ch u đc hay có đt bi n nguy hi m, không nên cho b nh nhânệ ặ ị ượ ộ ế ể ệ
bi t vì s b nh nhân lo s bu n bã nh h ng đn k t qu đi u tr . Trong tr ngế ợ ệ ợ ồ ả ưở ế ế ả ề ị ườ
h p này có th thông báo s th t m t cách kín đáo cho ng i thân c a b nh nhân.ợ ể ự ậ ộ ườ ủ ệ
Th y thu c cũng ph i bi t gi bí m t b nh tình b nh nhân trong ph m viầ ố ả ế ữ ậ ệ ệ ạ
quy n h n c a mình.ề ạ ủ
- Ng i b nh :ườ ệ
C n h p tác tích c c v i th y thu c thì vi c khám b nh và ch n đoán m i t t.ầ ợ ự ớ ầ ố ệ ệ ẩ ớ ố
Ng i b nh thì ph n l n b t th ng do b nh t t : lo s , b c b i (vì th y y u m t,ườ ệ ầ ớ ấ ườ ệ ậ ợ ự ộ ấ ế ệ
b ràng bu c, b b t l c nên có th khó tánh), ích k , d b nh h ng (vì quá lo vàị ộ ị ấ ự ể ỷ ễ ị ả ưở
y u m t v t ch t, tinh th n).ế ệ ậ ấ ầ
Do đó b ng khung c nh bên ngoài, b ng tác phong c a chính mình, th y thu cằ ả ằ ủ ầ ố
ph i t o tho i mái cho b nh nhân v v t ch t cũng nh tinh th n thì m i có thả ạ ả ệ ề ậ ấ ư ầ ớ ể
th c hi n t t công tác khám b nh đc.ự ệ ố ệ ượ
Đ s khám b nh đc toàn di n, b nh nhân c n đc b c l th c th ể ự ệ ượ ệ ệ ầ ượ ộ ộ ự ể
(hoàn toàn) m t cách t nh nh ng hoàn toàn.ộ ế ị ư
3. Ph ng pháp khám b nh lâm sàng - xét nghi m CLS - d u ch ngươ ệ ệ ấ ứ
G m có h i b nh và khám th c th :ồ ỏ ệ ự ể
3.1. H i b nh ỏ ệ
Là m t khâu r t quan tr ng, then ch t trong ti n trình khám và ch n đoán ; cóộ ấ ọ ố ế ẩ
nhi u ng i cho là quy t đnh t i 2/3 ch n đoán.ề ườ ế ị ớ ẩ
Khi h i b nh c n tránh các danh t quá chuyên môn khó hi u, không đc cỏ ệ ầ ừ ể ượ ố
h i b nh nhân khai b nh theo ý mình mu n (đt câu h i m t chi u, t v khôngỏ ệ ệ ố ặ ỏ ộ ề ỏ ẻ
b ng lòng khi b nh nhân khác ý mình...)ằ ệ
H i b nh có hai ph n chính :ỏ ệ ầ
- Ph n hành chínhầ : g m có: h tên đy đ, tu i, gi i; ngh nghi p (tr c đây vàồ ọ ầ ủ ổ ớ ề ệ ướ
hi n nay); đa ch (tr c đây và hi n nay, ng i liên l c); ngày gi vào vi n.ệ ị ỉ ướ ệ ườ ạ ờ ệ
- B nh sệ ử :
+ Lý do vào vi n: th ng là d i hình th c tri u ch ng - m t hay nhi u ; n uệ ườ ướ ứ ệ ứ ộ ề ế
nhi u tri u ch ng thì h i tri u ch ng chính.ề ệ ứ ỏ ệ ứ
+ Quá trình b nh lý: ghi l i di n ti n b nh t lúc có tri u ch ng kh i đu đnệ ạ ễ ế ệ ừ ệ ứ ở ầ ế
tình tr ng b nh lý hi n nay.ạ ệ ệ
Tho t tiên nên đ b nh nhân t k - ch khi c n m i yêu c u b nh nhân xácạ ể ệ ự ể ỉ ầ ớ ầ ệ
đnh m t s chi ti t c n thi t hay nh c b nh nhân k m t cách khách quan miêu tị ộ ố ế ầ ế ắ ệ ể ộ ả
mà không c t nghĩa ho c suy bi n.ắ ặ ế
T ng quát n i c sổ ộ ơ ở
Trong khi l ng nghe b nh nhân, th y thu c s quan sát và ghi nh n thái đ, vắ ệ ầ ố ẽ ậ ộ ẻ
m t, c ch , gi ng nói, cách nói cùng các chi ti t khác; nh ng y u t này có khi r tặ ử ỉ ọ ế ữ ế ố ấ
có ích cho s ch n đoán (ví d thái đ nóng n y, v m t lo âu, gi ng nói nhanh,ự ẩ ụ ộ ả ẻ ặ ọ
chân tay c đng không ng t c a ng i c ng giáp; v m t b t đng, gi ng nóiử ộ ớ ủ ườ ườ ẻ ặ ấ ộ ọ
ch m khó, c ch ng p ng ng c a ng i b b nh Parkinson...)ậ ử ỉ ậ ừ ủ ườ ị ệ
Sau ph n t thu t c a b nh nhân là ph n đi tho i gi a th y thu c và b nhầ ự ậ ủ ệ ầ ố ạ ữ ầ ố ệ
nhân. Có khi ph n t thu t đã giúp bi t b nh, nh ng th ng thì ph i h i b nh thêmầ ự ậ ế ệ ư ườ ả ỏ ệ
đ xác đnh thêm nhi u đi m nh : chi ti t c a lý do vào vi n; b n ch t th t s c aể ị ề ể ư ế ủ ệ ả ấ ậ ự ủ
m t s d u ch ng (nóng n y ộ ố ấ ứ ả s t ; da vàng ố da thi u máu ...); chi ti t c a m tế ế ủ ộ
d u ch ng (ví d c n đau b ng : hoàn c nh xu t hi n, th i gian xu t hi n, sáng,ấ ứ ụ ơ ụ ả ấ ệ ờ ấ ệ
chi u, ch đau, cũng có tr ng h p không đau, các đi u ki n nh h ng đn c nề ỗ ườ ợ ề ệ ả ưở ế ơ
đau); các d u ch ng kèm theo; d u ch ng t ng ng các c quan khác và toàn thấ ứ ấ ứ ươ ứ ơ ể
(ví d đau vùng hông mà quên đau đu trong b nh th n viêm kèm huy t áp; nh cụ ầ ệ ậ ế ứ
đu mà quên m a, s t trong h i ch ng viêm màng não); s đi u tr đã dùng và k tầ ử ố ộ ứ ự ề ị ế
qu cùng di n ti n b nh; tình tr ng b nh lý hi n t i.ả ễ ế ệ ạ ệ ệ ạ
+ Ti n s : ti n s b n thân (b nh đã m c ph i đi u tr , ch ng ng a, ph nề ử ề ử ả ệ ắ ả ề ị ủ ừ ả
ng v i thu c n i b nh nhân n kinh nguy t, thai nghén...); ti n s gia đình vàứ ớ ố ơ ệ ữ ệ ề ử
ng i thân (b nh ch t nh t là b nh có liên quan đn b nh tình hi n t i c a b nhườ ệ ế ấ ệ ế ệ ệ ạ ủ ệ
nhân); hoàn c nh sinh ho t v t ch t; t p quán; nghi n; đi u ki n công tác và tìnhả ạ ậ ấ ậ ệ ề ệ
tr ng t t ng.ạ ư ưở
3.2. Khám b nh th c th ệ ự ể
B ng quan sát, s , n n, gõ, nghe. G m 3 ph n: khám t ng quát, khám t ng bằ ờ ắ ồ ầ ổ ừ ộ
ph n, khám s b các ch t ti t.ậ ơ ộ ấ ế
- Khám t ng quát :ổ
+ Đo nhi t, m ch, huy t áp, nh p th , chi u cao, cân n ng.ệ ạ ế ị ở ề ặ
+ Quan sát và ghi l i t th , dáng đi c a b nh nhân, có khi r t giúp cho ch nạ ư ế ủ ệ ấ ẩ
đoán:
T th n a n m n a ng i hay n m đu cao trong ch ng khó th .ư ế ử ằ ử ồ ằ ầ ứ ở
T th n m nghiêng m t bên (đau) khi thay đi thì ho khan trong h i ch ngư ế ằ ộ ổ ộ ứ
tràn d ch màng ph i.ị ổ
T th b t đng, dáng đi c ng nh c c a ng i b nh Parkinson.ư ế ấ ộ ứ ắ ủ ườ ệ
T th n m co, quay m t vào t i trong h i ch ng màng não.ư ế ằ ặ ố ộ ứ
Dáng đi “phát c ” tay t ng ng v i chân phát c , co qu p sát ng c c aỏ ươ ứ ớ ỏ ắ ự ủ
ng i li t 1/2 thân.ườ ệ
+ Tình tr ng tinh th n b nh nhân :ạ ầ ệ
T nh táo, ti p xúc t t.ỉ ế ố
L đ, ch m m t khi h i, suy nh c n ng, s p hôn mê.ờ ờ ỉ ở ắ ỏ ượ ặ ắ
Mê s ng, v t v , phá phách (s t n ng, ti n hôn mê gan, b nh tinh th n).ả ậ ả ố ặ ề ệ ầ
T ng quát n i c sổ ộ ơ ở
Hôn mê: nh , sâu (m t liên h v i ngo i gi i, m t c m giác, m t m t hayẹ ấ ệ ớ ạ ớ ấ ả ấ ộ
nhi u ph n x , có r t nhi u nguyên nhân).ề ả ạ ấ ề
+ Tình tr ng chung : cao hay th p quá (cao quá, b nh kh ng l , b nh lùn, th pạ ấ ệ ổ ồ ệ ấ
quá...), th a cân, béo hay g y quá; s m t cân đi gi a các ph n trong c th hayừ ầ ự ấ ố ữ ầ ơ ể
gi a hai bên: (b nh to đu chi, m t méo vì li t dây th n kinh m t, m t bên l ngữ ệ ầ ặ ệ ầ ặ ộ ồ
ng c căng l n vì tràn d ch màng ph i).ự ớ ị ổ
+ Da và niêm m c :ạ
Màu s c: xanh nh t do thi u máu; vàng th ng do ch ng vàng da ắ ợ ế ườ ứ
(nhi u s c t m t trong máu, có th do caroten - không có màu vàng k t m cề ắ ố ậ ể ở ế ạ
m t), xanh tím do thi u oxy trong máu, có nguyên nhân tim hay ph i, hay choáng ;ắ ế ổ
đen x m do h c t trong b nh Addison; b c màu khu trú do b nh b ch ban hayạ ắ ố ệ ạ ệ ạ
b nh da li u (nh t là b nh Hansen); đ do nhi u h ng c u (tâm ph m n, b nhệ ễ ấ ệ ỏ ề ồ ầ ế ạ ệ
nhi u h ng c u).ề ồ ầ
+ Tình tr ng thi u n c hay n c :ạ ế ướ ứ ướ
Thi u n c thì da khô, nhăn, gi r t lâu các n p g p; g p trong nôn, tiêuế ướ ữ ấ ế ấ ặ
ch y nhi u, đái tháo đng, s t cao kéo dài.ả ề ườ ố
n c thì gây phù c ng hay m m, khi ch a toàn th thì khu trú các n iỨ ướ ứ ề ư ể ở ơ
th p và n i có mô d i da l ng l o (mi m t, mu bàn tay). Do suy tim, x gan, viêmấ ơ ướ ỏ ẻ ắ ơ
c u th n c p hay m n, thi u dinh d ng, thi u B1, viêm b ch m ch hay tĩnhầ ậ ấ ạ ế ưỡ ế ạ ạ
m ch... ạ
+ Các v t tích khác trên da niêm m c: nh s o (v t m cũ, s o lao h ch, s oế ạ ư ẹ ế ổ ẹ ạ ẹ
d n l u màng ph i...); ch m ch y máu, m ng b m máu (th ng do b nh v máuẫ ư ổ ấ ả ả ầ ườ ệ ề
hay nhi m trùng Gr (-), b nh gan th n); các th ng t n da c a các b nh da li u.ễ ệ ậ ươ ổ ủ ệ ễ
+ H th ng lông, tóc, móng :ệ ố
Lông quá nhi u hay b t th ng (n u b nh nhân n , do b nh Cushing; lôngề ấ ườ ế ệ ữ ệ
tóc thô, ít, r ng nhi u trong suy giáp, suy nh c chung).ụ ề ượ
Móng: hình m t đng h trong b nh ph i m n, x gan; móng d gãy trong ặ ồ ồ ệ ổ ạ ơ ễ
suy giáp.
- Khám t ng c quan :ừ ơ
Nên khám c quan liên h tr c ti p đn b nh hi n t i. Sau đó đn các bơ ệ ự ế ế ệ ệ ạ ế ộ
ph n khác, u tiên cho các b ph n có liên h ít nhi u đn b ph n v a khám, cácậ ư ộ ậ ệ ề ế ộ ậ ừ
b ph n khác theo th t t trên xu ng. Ví d : b nh s cho th y b nh nhân r tộ ậ ứ ự ừ ố ụ ệ ử ấ ệ ấ
nghi b viêm ph i thì khám ng c tr c: ph i, tim r i đn các đng hô h p trên...ị ổ ự ướ ổ ồ ế ườ ấ
Nh ng luôn luôn ph i khám t t c các b ph n m t cách có h th ng; th tư ả ấ ả ộ ậ ộ ệ ố ứ ự
nên theo khi khám t ng b ph n: đu, c , ng c, b ng, tay chân, c t s ng.ừ ộ ậ ầ ổ ự ụ ộ ố
Các d u ch ng tìm đc có th s p x p theo t ng c quan: hô h p, tu n hoàn,ấ ứ ượ ể ắ ế ừ ơ ấ ầ
tiêu hóa, ti t ni u, th n kinh, c x ng kh p... V h c x ng kh p, th n kinhế ệ ầ ơ ươ ớ ề ệ ơ ươ ớ ầ
ph i khám lúc tĩnh và lúc đng.ả ộ