Bài giảng Sai lỗi do con người trong y tế

Chia sẻ: Menh Menh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:41

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung của bài giảng trình bày những thách thức liên quan đến sai lỗi do con người. Cách tiếp cận truyền thống đối với sai lỗi do con người và những hệ lụy. Đề xuất cách tiếp cận phù hợp hơn đối với sai lỗi do con người trong y tế (dựa trên Lean Six Sigma). Xây dựng văn hóa chất lượng – văn hóa an toàn hướng đến người bệnh và nhân viên y tế.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Sai lỗi do con người trong y tế

28/8/2016 1 Sai lỗi do con người trong y tế Tiếp cận từ Lean Six Sigma. Huỳnh Bảo Tuân. Đại học Bách Khoa TPHCM Cố vấn chất lượng bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn Phone: 0966-252-966; hbtuan@hcmut.edu.vn; FB: Tuan.huynh
Nội dung 2  Những thách thức liên quan đến sai lỗi do con người  Cách tiếp cận truyền thống đối với sai lỗi do con người và những hệ lụy  Đề xuất cách tiếp cận phù hợp hơn đối với sai lỗi do con người trong y tế (dựa trên Lean Six Sigma)  Xây dựng văn hóa chất lượng – văn hóa an toàn hướng đến người bệnh và nhân viên y tế.
3 Phần 1 Những thách thức liên quan đến sai lỗi do con người
Chất lượng y tế – 3 cấu phần chính - Y tế VN gần như chỉ dành nỗ lực vào cấu phần số 1 (chuyên môn) - Bệnh nhân không đánh giá được cấu phần số 2 - Cấu phần Số 3 giúp gia tăng giá trị - gia tăng sự chấp nhận chi trả cao hơn 1. HIỆU 2. AN 3. TRẢI CHẤT QUẢ TOÀN NGHIỆM LƯỢNG Clinical management Emotional intelligence Risk management (Lord Darzi ,2008)
An toàn người bệnh: Shock ! 5 SAI LỖI Y KHOA CÓ KHẢ NĂNG NGĂN CHẶN ĐƯỢC
Thang đo chất lượng y tế 6 83 tiêu chí BYT A Hướng đến người bệnh A1 Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh A2 Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh A3 Điều kiện chăm sóc người bệnh A4 Quyền và lợi ích của người bệnh B Phát triển nguồn nhân lực bệnh viện B1 Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện B2 Chất lượng nguồn nhân lực B3 Chế độ đãi ngộ và điều kiện môi trường làm việc B4 Lãnh đạo bệnh viện C Hoạt động chuyên môn C1 An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ C2 Quản lý hồ sơ bệnh án C3 Ứng dụng công nghệ thông tin C4 Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn C5 Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn C6 Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh C7 Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế C8 Chất lượng xét nghiệm C9 Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc D Hoạt động cải tiến chất lượng Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải D1 tiến chất lượng D2 Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục D3 Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng E Tiêu chí đặc thù chuyên khoa
Sai lỗi – dưới góc nhìn của lý thuyết hệ thống 7 Inputs Outputs Con người Hệ thống Sản phẩm Thiết bị Dịch vụ Nguyên vật liệu đúng Phương pháp Xét nghiệm chính xác Thông tin Phẫu thuật thành công Môi trường Đo lường Process Phát thuốc và hướng dẫn đúng…. SAI LỖI Xảy ra khi các đầu vào, hoặc một điều kiện nào đó trong quá trình làm việc bị sai lệch hoặc thiếu sót, từ đó tạo ra những nguy hại cho người bệnh hoặc nhân viên y tế.
NGUYÊN NHÂN GÂY SAI LỖI CÓ THỂ NGĂN CHẶN ĐƯỢC PHỔ BIẾN NHẤT 1) Quy trình xử lý bị sai 2) Thiết bị bị lỗi 9) Lỗi do con người 3) Thiếu dụng cụ, vật tư 4) Vật tư, thuốc bị sai 5) Cân chỉnh, cài đặt thiết bị sai 6) Phương pháp làm sai 7) Thông tin bị sai 8) Điều kiện làm việc bị sai
Những thách thức 9  Môi trường làm việc của y tế “Nguy cơ cao- Stress cao”  Cải tiến sai lỗi một cách bị động:  có sai lỗi xảy ra mới đi cải tiến, không có thì thôi  Thường là không tìm được nguyên nhân gốc rễ  Cầntìm 1 địa chỉ để nhận trách nhiệm hơn là tìm cách cải tiến  một hệ thống làm việc vô cùng căng thẳng  mất rất nhiều thời gian và công sức cho việc họp hội để tìm cách giải quyết hậu quả.
Những thách thức 10  Xây dựng văn hóa chất lượng, văn hóa ăn toàn cho bệnh viện  Cách thức quản trị phù hợp với con người trong điều kiện bệnh viện (Knowledge - intensive environment)
11 Phần 2 Cách tiếp cận truyền thống đối với sai lỗi do con người và những hệ lụy
Quan điểm về con người Quan điểm của nhà quản lý  Tạo ra hành vi của tổ chức X  Hình thành văn hóa tổ chức Y
Sai lỗi do con người – trường phái X và văn hóa chất lượng • Xem sai lỗi là tội đồ (Ai sai ?, thiếu tinh thần trách nhiệm, cẩu thả, ngôn từ “điều tra”, “khai báo”,…) • Tăng cường kỷ luật • Tăng cường quy định, quy chế • Tăng cường thưởng phạt (cây gậy và củ cà rốt)
Sai lỗi do con người – trường phái X và những hệ lụy • Sự che dấu sai lỗi gia tăng • Báo cáo dữ liệu không trung thực • Vai trò của QLCL như “cảnh sát hình sự” • Càng nhiều quy định, sai lỗi càng nhiều
Sai lỗi do con người – trường phái Y và văn hóa chất lượng • Xem sai lỗi như cơ hội cải tiến – Điều gì đã xảy – Tại sao người ta sai – Có cách nào để ngăn chặn – Khuyến khích nói ra cái sai – Tạo điều kiện, hướng dẫn, cung cấp phương pháp và giải pháp để hạn chế cái sai – Nguyên nhân gốc rễ được tìm thấy chính xác  ngăn chặn sai sót triệt để
CÂU CHUYỆN CHẤT LƯỢNG Văn hóa chất lượng theo trường phái X và Y Ngăn chặn triệt để sai sót 16
Các nguyên nhân gây sai lỗi do con người • Mất tập trung (công việc càng đơn giản, lặp đi lặp lại càng dễ thiếu tập trung) • Hiểu sai • Nhận dạng sai • Chưa được đào tạo qua để làm • Mệt mỏi, bệnh lý • Không có tiêu chuẩn • Tiêu chuẩn không dễ nhìn thấy được • Chậm chạp trong xử lý • Quá phức tạp (ngoài khả năng xử lý) • Cố ý làm sai quy chuẩn
18 Phần 3 Cách tiếp cận từ Lean Six Sigma
Hành động 1: Chuẩn hóa kiến thức-kỹ năng cho từng vị trí công việc 19
Hành động 2: Xây dựng các Quy trình vận hành chuẩn Standard Operating Procedure (SOP) 20 Tiêu chuẩn thế nào là đúng/sai SOP là nơi Control point/Critical lưu giữ và phát triển tri point thức của tố Internal audit point chức Do right the first time  report