28/8/2016
1
Sai lỗi do con người trong y tế
Tiếp cận từ Lean Six Sigma.
Huỳnh Bảo Tuân. Đại học Bách Khoa TPHCM
Cố vấn chất lượng bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn
Phone: 0966-252-966; hbtuan@hcmut.edu.vn; FB: Tuan.huynh
Nội dung
2
Những thách thức liên quan đến sai lỗi do con người
Cách tiếp cận truyền thống đối với sai lỗi do con người và
những hệ lụy
Đề xuất cách tiếp cận phù hợp hơn đối với sai lỗi do con người
trong y tế (dựa trên Lean Six Sigma)
Xây dựng văn hóa chất lượng – văn hóa an toàn hướng đến
người bệnh và nhân viên y tế.
3
Những thách thức liên quan đến sai lỗi do con người
Phần 1
Chất lượng y tế – 3 cấu phần chính
- Y tế VN gần như chỉ dành nỗ lực vào cấu phần số 1
- Bệnh nhân không đánh giá được cấu phần số 2 - Cấu phần Số 3 giúp gia tăng giá trị - gia tăng sự
(chuyên môn)
chấp nhận chi trả cao hơn
1. HIỆU QUẢ 2. AN TOÀN 3. TRẢI NGHIỆM CHẤT LƯỢNG
Clinical management
Emotional intelligence
Risk management
(Lord Darzi ,2008)
An toàn người bệnh: Shock !
5
SAI LỖI Y KHOA CÓ KHẢ NĂNG NGĂN CHẶN ĐƯỢC
Thang đo chất lượng y tế
6
A A1 A2 A3 A4 B B1 B2 B3 B4 C C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 D
D1
D2 D3 E
83 tiêu chí BYT
Hướng đến người bệnh Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh Điều kiện chăm sóc người bệnh Quyền và lợi ích của người bệnh Phát triển nguồn nhân lực bệnh viện Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện Chất lượng nguồn nhân lực Chế độ đãi ngộ và điều kiện môi trường làm việc Lãnh đạo bệnh viện Hoạt động chuyên môn An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ Quản lý hồ sơ bệnh án Ứng dụng công nghệ thông tin Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế Chất lượng xét nghiệm Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc Hoạt động cải tiến chất lượng Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng Tiêu chí đặc thù chuyên khoa
Sai lỗi – dưới góc nhìn của lý thuyết hệ thống
7
Outputs
Inputs
Hệ thống
Sản phẩm Dịch vụ đúng
Process
Xét nghiệm chính xác Phẫu thuật thành công Phát thuốc và hướng dẫn đúng….
Con người Thiết bị Nguyên vật liệu Phương pháp Thông tin Môi trường Đo lường
SAI LỖI Xảy ra khi các đầu vào, hoặc một điều kiện nào đó trong quá trình làm việc bị sai lệch hoặc thiếu sót, từ đó tạo ra những nguy hại cho người bệnh hoặc nhân viên y tế.
NGUYÊN NHÂN GÂY SAI LỖI CÓ THỂ NGĂN CHẶN ĐƯỢC PHỔ BIẾN NHẤT
9) Lỗi do con người
1) Quy trình xử lý bị sai 2) Thiết bị bị lỗi 3) Thiếu dụng cụ, vật tư 4) Vật tư, thuốc bị sai 5) Cân chỉnh, cài đặt thiết bị sai 6) Phương pháp làm sai 7) Thông tin bị sai 8) Điều kiện làm việc bị sai
Những thách thức
9
Môi trường làm việc của y tế “Nguy cơ cao-
Stress cao”
Cải tiến sai lỗi một cách bị động:
có sai lỗi xảy ra mới đi cải tiến, không có thì thôi Thường là không tìm được nguyên nhân gốc
rễ Cần tìm 1 địa chỉ để nhận trách nhiệm hơn là tìm
cách cải tiến
một hệ thống làm việc vô cùng căng thẳng mất rất nhiều thời gian và công sức cho việc họp hội để tìm cách giải quyết hậu quả.
Những thách thức
10
Xây dựng văn hóa chất lượng, văn hóa ăn
toàn cho bệnh viện
Cách thức quản trị phù hợp với con người
trong điều kiện bệnh viện
(Knowledge - intensive environment)
11
Cách tiếp cận truyền thống đối với sai lỗi do con người và những hệ lụy
Phần 2
Quan điểm về con người
X
Quan điểm của nhà quản lý Tạo ra hành vi của tổ chức Hình thành văn hóa tổ chức
Y
Sai lỗi do con người – trường phái X và văn hóa chất lượng
• Xem sai lỗi là tội đồ (Ai sai ?, thiếu tinh thần trách nhiệm, cẩu thả, ngôn từ “điều tra”, “khai báo”,…)
• Tăng cường kỷ luật
• Tăng cường quy định, quy chế
• Tăng cường thưởng phạt (cây gậy và củ cà rốt)
Sai lỗi do con người – trường phái X và những hệ lụy
• Sự che dấu sai lỗi
gia tăng
• Báo cáo dữ liệu không
trung thực
• Vai trò của QLCL như
“cảnh sát hình sự”
• Càng nhiều quy định, sai lỗi càng nhiều
Sai lỗi do con người – trường phái Y và văn hóa chất lượng
• Xem sai lỗi như cơ hội cải tiến
– Điều gì đã xảy
– Tại sao người ta sai
– Có cách nào để ngăn chặn
– Khuyến khích nói ra cái sai
– Tạo điều kiện, hướng dẫn, cung cấp phương pháp và giải
pháp để hạn chế cái sai
– Nguyên nhân gốc rễ được tìm thấy chính xác ngăn
chặn sai sót triệt để
CÂU CHUYỆN CHẤT LƯỢNG Văn hóa chất lượng theo trường phái X và Y
16
Ngăn chặn triệt để sai sót
Các nguyên nhân gây sai lỗi do con người
• Mất tập trung (công việc càng đơn giản, lặp đi lặp lại càng dễ
thiếu tập trung)
• Hiểu sai
• Nhận dạng sai
• Chưa được đào tạo qua để làm
• Mệt mỏi, bệnh lý
• Không có tiêu chuẩn
• Tiêu chuẩn không dễ nhìn thấy được
• Chậm chạp trong xử lý
• Quá phức tạp (ngoài khả năng xử lý)
• Cố ý làm sai quy chuẩn
18
Cách tiếp cận từ Lean Six Sigma
Phần 3
Hành động 1: Chuẩn hóa kiến thức-kỹ năng cho từng vị trí công việc
19
Hành động 2: Xây dựng các Quy trình vận hành chuẩn Standard Operating Procedure (SOP)
20
Tiêu chuẩn thế nào là đúng/sai
SOP là nơi lưu giữ và phát triển tri thức của tố chức
Control point/Critical point Internal audit point Do right the first time report
SOP vệ sinh khu phẫu thuật
21
Ai (Who)
Làm cái gì (What)
Ở đâu (Where)
Khi nào (When)
Làm như thế nào (How)
Tiêu chuẩn ra sao (What is the standard)
Kiến thức nằm trong đầu vs đưa kiến thức thực tế để công việc hoàn thành đúng
Ví dụ: Các quy trình cho vị trí điều dưỡng phòng mổ
22
1. Quy trình rửa tay ngoại khoa 2. Quy trình chuẩn bị trước phẫu thuật 3. Quy trình vệ sinh khu phẫu thuật 4. Quy trình chuẩn bị da trước phẫu thuật 5. Quy trình dự trù máu tại phòng mổ 6. Quy trình kiểm kê dụng cụ - gạc 7. Quy trình hồi tỉnh 8. …
Hành động 3: Bài học một điểm - OPL (one point lesson)
Hoạt động cải tiến tạo ra tri thức cho tổ chức
Vấn để thực tiễn
Sử dụng phân tích tiến trình công việc
Hành động cải tiến
Kết quả
Gắn bộ phận cố định
Màng không được cố định nên mất thời gian hiệu chỉnh
Tri thức con người
Tri thức doanh nghiệ p
Lắp vòng chặn 2 bên
Màng bị le lạng qua 2 bên mất thời gian 23 hiệu chỉnh
Tiêu chuẩn
Hành động 4: QUẢN LÝ TRI THỨC CHO TỔ CHỨC
24
SOP, OPL Lưu giữ, chuyển giao, kế thừa kiến thức
Rất nhiều cái sai bị lặp đi lặp lại là do không quản lý tri thức tốt cho tổ chức
25
Hành động 5: triển khai 5S
Sai sót là ngẫu nhiên, bất định. Con người không cố tình tạo ra cái sai Phải ngăn chặn cái sai do thiếu tập trung
5S là hành trình tạo thói quen đúng cho công việc cho một nhóm người Để ngăn chặn sai sót do thiếu tập trung của một ai đó gây ra
26
Điều mà 5S cần hướng tới
Visual workplace – nơi làm việc trực quan
ngăn chặn sai sót
Visual Indicators – chỉ dẫn trực quan Visual Signals – tín hiệu trực quan Visual Controls – điều khiển trực quan
28
Visual workplace
29
Hành động 6: Mistake Proofing – Poka-Yoke
POKA-YOKE Sai sót là ngẫu nhiên, bất định. Con người không cố tình tạo ra cái sai Phải ngăn chặn cái sai do vô tình
Mistake Proofing
2 giai đoạn ngăn chặn
I
N O T C N U F F O O R P
-
I
Lỗi xảy ra Phát hiện sớm (Detection) Tín hiệu cảnh báo Kiểm soát/phản hồi Dừng
E K A T S M
Sai lỗi có thể xảy ra Dự đoán (Prediction) Tín hiệu cảnh báo Kiểm soát/phản hồi Dừng (không xảy ra sự cố)
EMEA
Error Mode Effect Analysis (EMEA) – đặc biệt quan trọng cho ngành y
Chỉ ra khu vực (điều kiện) dễ xảy ra sai lỗi cho con
người
Tìm cách thực hiện Poka – yoke hoặc Jidoka Luôn cho nhà quản lý biết thực sự lý do xảy ra sai sót Cải tiến liên tục để ngăn chặn sai sót
Jidoka
Hệ thống cảnh báo tự động/trực quan hoặc tự động dừng khi phát hiện sai lỗi có khả năng xảy ra sự cố diễn ra -Hình ảnh -Tín hiệu -Âm thanh -Sensor điều khiển tự động -….
Poka - Koke
Poka - Koke
Poke Yoke - Jidoka
Đơn giản
Rẻ tiền
Sáng tạo
Benchmarking
37
Xây dựng văn hóa chất lượng – văn hóa an toàn
Phần 4
Xây dựng văn hóa an toàn
• Tập trung vào người bệnh • Tập trung vào nhân viên y tế • Các yếu tố nguy cơ được nhận diện như một
công việc hàng ngày của mọi người
• Tìm cách ngăn chặn để sai lỗi không xảy ra • Hướng đến sai lỗi bằng không • Luôn luôn làm việc nhóm
38
Xây dựng văn hóa chất lượng
Open to change – Cởi mở với sự thay đổi Stay positive – Giữ trạng thái tích cực Speak out – nói ra See waste as an opportunity – xem lãng phí
như là một cơ hội
No blaming – không đổ lỗi Respect each others – tôn trọng lẫn nhau Challenge the givens – tạo ra sự thách thức Creativity – sáng tạo data – dựa vào dữ liệu Just do it! – cứ làm
Vượt qua những rào cản
Too busy to study it - quá bận A good idea but the timing is premature – ý tưởng tốt nhưng
chưa đến lúc
Not in the budget – không có ngân sách Isn’t there something else for you to do? – không còn gì khác
để làm
Not our business – let someone else do it – không phải chuyện
