Soát Reùt AÙc Tính (Severe and complicated Malaria) --------------------
TS. Traàn Quang Bính
1. Muïc tieâu toång quaùt : Moâ taû ñöôïc caùc trieäu chöùng vaø daáu hieäu laâm saøng cuûa caùc theå soát reùt aùc tính, bieát ñöôïc nguyeân nhaân gaây soát reùt aùc tính vaø caùch xöû trí ñaëc hieäu vaø hoài söùc ban ñaàu tröôùc khi chuyeån ñeán chuyeân khoa. 2. Muïc tieâu chuyeân bieät : 2.1 Thaùi ñoä: caàn nhaän ñònh soát reùt aùc tính laø moät caáp cöùu noäi khoa caàn phaûi ñöôïc chaån ñoaùn nhanh vaø xöû trí kòp thôøi, ñuùng caùch. 2.2 Hieåu bieát: soát reùt aùc tính coù theå chæ coù bieán chöùng treân moät phuû taïng hoaëc bieán chöùng treân nhieàu phuû taïng (toån thöông ña phuû taïng). Bieán chöùng naøy coù lieân quan taùc ñoäng ñeán caùc bieán chöùng khaùc taïo thaønh moät voøng xoaén beänh lyù gaây khoù khaên phöùc taïp cho vieäc ñieàu trò. 2.3 Kyõ naêng : - bieát ñieàu trò ñaëc hieäu vôùi thuoác khaùng soát reùt artesunate vôùi ñaëc ñieåm hieäu quaû, an toøan, nhanh choùng dieät kyù sinh truøng trong maùu ñeå haïn cheá söï tieán trieån cuûa caùc bieán chöùng. - thaønh thaïo caùc bieän phaùp ñieàu trò hoài söùc noäi khoa ñeå giaûm tæ leä töû vong do caùc bieán chöùng gaây ra. NOÄI DUNG Soát reùt aùc tính (SRAT) gaây ra do Plasmodium falciparum vôùi ñaëc ñieåm laâm saøng laø toån thöông nhieàu heä thoáng cô quan phuû taïng, neáu chaån ñoaùn vaø ñieàu trò chaäm treã seõ dieãn tieán nhanh choùng ñeán töû vong. Laâm saøng: Caùc bieán chöùng thöôøng gaëp : 1. Bieán chöùng naõo : laø bieán chöùng thöôøng gaëp (töû vong khoaûng 20%) vôùi theå hieän roái loaïn yù thöùc ôû caùc möùc ñoä khaùc nhau: lô mô, li bì, hoân meâ. Caùc trieäu chöùng thaàn kinh khaùc : Co giaät, goàng cöùng maát voû, maát naõo, cong voøng, daáu hieäu thaùp, ngoaïi thaùp, tieåu naõo, maøng naõo, roái loïan thaàn kinh thöïc vaät (soát cao > 41oC) hoaëc roái loaïn taâm thaàn tröôùc vaø sau hoân meâ. Xuaát huyeát voõng maïc xaåy ra khoaûng 15% caùc tröôøng hôïp. Khoaûng 5% caùc tröôøng hôïp ñeå laïi di chöùng thaàn kinh ñaëc bieät ôû treû em goàm coù yeáu 1/2 ngöôøi, loaïng choaïng tieåu naõo, muø voû naõo, giaûm tröông löïc cô vaø chaäm phaùt trieån taâm thaàn. 2. Suy thaän caáp : thöôøng xaåy ra ôû ngöôøi lôùn bò SRAT vôùi ñaëc tröng thieåu nieäu, voâ nieäu (nöôùc tieåu <400ml/24 giôø), toan huyeát, taêng ureâ maùu vaø creâatinin maùu do hoaïi töû oáng
1
thaän caáp, tæ leä töû vong khaù cao > 45% tröôùc khi coù caùc bieän phaùp loïc maùu ngoaøi thaän. Moät soá caùc tröôøng hôïp coù suy thaän caáp coøn duy trì ñöôïc nöôùc tieåu hay ña nieäu. 3. Suy hoâ haáp caáp: bieán chöùng naøy thöôøng xaåy ra treân beänh nhaân coù bieán chöùng suy thaän caáp voâ nieäu, truyeàn dòch quaù taûi, maät ñoä kyù sinh truøng maùu cao, phuï nöõ coù thai, theå hieän treân laâm saøng laø phuø phoåi caáp. Caùc tröôøng hôïp khaùc suy hoâ haáp do taêng tieát ñaøm nhôùt gaây taéc ngheõn ñöôøng hoâ haáp, giaûm thoâng khí, pheá quaûn pheá vieâm, vieâm phoåi hít hoaëc hoäi chöùng ARDS. 4.Vaøng da, suy chöùc naêng gan caáp: bilirubine toaøn phaàn >3mg%, SGOT, SGPT taêng, toån thöông gan caáp gaây vaøng da, öù maät, giaûm caùc yeáu toá ñoâng maùu do gan taïo ra. Laâm saøng thöôøng chaån ñoaùn nhaàm vôùi vieâm tuùi maät caáp, nhieãm truøng ñöôøng maät. 5. Thieáu maùu: bieán chöùng thöôøng gaëp khoâng theå traùnh ñöôïc cuûa soát reùt. Thieáu maùu naëng hematocrite <20%, löôïng hoàng caàu <02 trieäu/mm3 laø tieâu chuaån chaån ñoaùn SRAT (WHO 1990). 6. Roái loaïn ñoâng maùu: xuaát huyeát tieâu hoùa, chaåy maùu muõi, chaåy maùu döôùi da, nieâm maïc. Bieán chöùng naøy thöôøng gaëp treân beänh nhaân coù toån thöông gan naëng, vaøng da, coù keøm theo hoaëc khoâng bieán chöùng suy thaän caáp do giaûm caùc yeáu toá ñoâng maùu, giaûm tieåu caàu... 7. Ñaùi huyeát caàu toá (Hb): tieåu Hb do taùn huyeát oà aït thöôøng coù lieân quan ñeán vaán ñeà thieáu men G6PD, hoaëc vaán ñeà mieãn dòch, thöôøng gaëp sau ñieàu trò vôùi quinine, primaquine. 8. Haï ñöôøng huyeát: ñöôøng huyeát <2,2μm hoaëc <40mg% do toån thöông chöùc naêng gan nghieâm troïng hoaëc xaåy ra treân beänh nhaân ñieàu trò vôùi quinine (hay quinidine) ñaëc bieät haï ñöôøng huyeát thöôøng gaëp xaåy ra treân phuï nöõ coù thai ñieàu trò vôùi quinine. 9. Roái loaïn nöôùc ñieän giaûi, thaêng baèng toan kieàm: thöôøng gaëp toan huyeát lactic vôùi pH maùu <7.3 hoaëc taêng lactate maùu vaø lactate trong dòch naõo tuûy (lactate maùu >15μm coù tieân löôïng xaáu). Hieám gaëp hôn laø kieàm chuyeån hoaù. Caùc roái loaïn nöôùc ñieän giaûi khaùc nhö: thieáu nöôùc, haï natri, chlor, phosphate, calci maùu thöôøng gaëp nhöng thöôøng khoâng nghieâm troïng. 10. Choaùng, truïy tim maïch: maïch nhanh nhoû, huyeát aùp tuït, chaân tay laïnh, thaân nhieät giaûm, da tím taùi, thöôøng lieân quan ñeán maät ñoä KSTSR cao trong maùu vaø / hoaëc nhieãm truøng huyeát Gram (-) keøm theo. 11. Roái loïan tieâu hoùa: thöôøng gaëp ôû treû em, oùi möûa döõ doäi, tieâu chaûy kieåu dòch taû, hoäi chöùng buïng ngoïai khoa caáp. 12. Nhieãm truøng: thöôøng gaëp laø nhieãm truøng ñöôøng hoâ haáp do taéc ngheõn ñaøm nhôùt, vieâm phoåi hít, nhieãm truøng ñöôøng tieåu, nhieãm truøng huyeát... Caän laâm saøng : Caùc xeùt nghieäm caàn laøm ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh, chaån ñoaùn phaân bieät vaø ñaùnh giaù möùc ñoä naëng nheï cuûa caùc bieán chöùng: - Xeùt nghieäm KSTSR maùu vôùi pheát nhuoäm Giemsa cho keát quaû trong voøng 30 phuùt ñeán döôùi 1 giôø, xaùc ñònh coù söï hieän dieän cuûa Plasmodium falciparum trong maùu
2
ngoaïi bieân. Caùc test nhanh : Paracheck, ICT, Optimal… raát höõu ích trong xöû trí caáp cöùu, caùc test naøy cho keát quaû döông tính trong vaøi phuùt, nhöng khoâng cho bieát soá löôïng KSTSR nhieãm trong hoàng caàu laø bao nhieâu.
- Coâng thöùc maùu: Hct, HC, BC, TC, HC maïng, caáy maùu, HBsAg, Martin Pettit (MAT
ELISA), Widal, xeùt nghieäm dòch naõo tuûy....
- BUN, Creatinine, Ion ñoà, CO2 content, ñöôøng huyeát, G6PD, Bilirubine, SGOT, SGPT, phosphatase alkaline, ñieän di proteine, khí maùu ñoäng maïch (blood gases).
- Ñoâng maùu toaøn boä, procalcitonin, lactate trong maùu vaø trong dòch naõo tuûy,. - X Quang tim phoåi, ECG, toång phaân tích nöôùc tieåu. Ñieàu trò: 1/ Ñieàu trò ñaëc hieäu (Specific treatment) : - Artesunate lieàu 2,4 mg/kg caân naëng tieâm TM chaäm hoaëc tieâm baép (moãi loï Artesunate 60mg pha vôùi 1-2ml bicarbonate natri 5% laéc kyõ, coù theå pha theâm 5- 10ml natriclorur 0,9%), tieáp theo laø lieàu 1,2 mg/kg caân naëng vaøo 12 giôø, 24 giôø sau. Tieáp tuïc lieàu 1,2 mg/kg caân naëng moãi ngaøy cho ñeán ngaøy N6. Toång lieàu trong 6 ngaøy laø 480mg cho beänh nhaân 50 kg. Ghi chuù: Neáu khoâng coù Artesunate tieâm, coù theå söû duïng Artesunate suppositoire ñaët haäu moân hoaëc caùc daãn chaát khaùc cuûa Artemisinin nhö Artemether (lieàu 3,2 mg/kg tieâm baép) ñeå thay theá. Sau khi beänh nhaân ra khoûi hoân meâ, ñieàu trò choáng taùi phaùt baèng cho uoáng Meùfloquine vôùi lieàu 15mg/kg caân naëng lieàu duy nhaát.
- Tröôøng hôïp khoâng coù Artemisinin vaø caùc daãn xuaát thì ñieàu trò ñaëc hieäu vôùi Quinine dihydrochloride lieàu ñaàu 20mg/kg pha trong glucose 5% hoaëc natriclorur 0,9%, TTM trong 4 giôø sau ñoù laø 10mg/kg TTM moãi 8 giôø sau. Khi beänh nhaân tænh coù theå uoáng ñöôïc thì chuyeån sang Quinine uoáng vôùi lieàu töông töï (30mg/kg/ ngaøy). Thôøi gian ñieàu trò laø 7-10 ngaøy. Khoâng duøng Mefloquine cho beänh nhaân ñieàu trò vôùi Quinine
3
2/ Ñieàu trò hoã trôï (supportive treatment): tuøy caùc bieán chöùng cuûa caùc cô quan phuû taïng keøm theo maø coù bieän phaùp ñieàu trò thích hôïp.
Bieåu hieän laâm saøng/ bieán chöùng Hoân meâ
Xöû trí töùc thôøi - Baûo ñaûm ñöôøng hoâ haáp, saên soùc beänh nhaân hoân meâ, loaïi tröø caùc nguyeân nhaân hoân meâkhaùc (haï ñöôøng huyeát, vieâm maøng naõo vi truøng ...) Soát cao hôn 40o - Lau maùt, haï nhieät baèng paracetamol 0,5g-1g bôm qua sonde daï daày hoaëc ñaët haäu moân. Co giaät - Baûo ñaûm ñöôøng hoâ haáp, tieâm tónh maïch voùi diazepam 10mg hoaëc tieâm baép phenobarbital 200mg. Haï ñöôøng huyeát - Ño ñöôøng huyeát, truyeàn TM ñöoøng öu tröông 20-30% hoaëc tieâm TM ñöôøng öu tröông 50% - Truyeàn hoàng caàu laéng hoaëc maùu töôi toaøn phaàn neáu coù bieán chöùng chaåy maùu ñi keøm. Thieáu maùu naëng Hct<20%, HC< 2.000.000/mm3 Suy hoâ haáp caáp
- Ñaët beänh nhaân ôû tö theá daãn löu ñaøm nhôùt, thôû O2qua oáng thoâng muõi, ñaët noäi khí quaûn, thôû maùy neáu coù chæ ñònh.
- Neáu suy hoâ haáp, phuø phoåi do truyeàn dòch quaù taûi: Ngöng truyeàn, cho lôïi tieåu lasix TM, Oxygen ( coù theå trích huyeát khi coù chæ ñònh). Suy thaän caáp
- Loaïi tröø nguyeân nhaân maát nöôùc. - Döïa vaøo löôïng nöôùc tieåu/24 giôø vaø caùc xeùt nghieäm BUN, Creatinine, Ion ñoà, CO2 content, pH maùu.
- Kieåm soaùt thaêng baèng nöôùc, ñieän giaûi. - Lasix 20mg-40mg/moãi 4 giôø tieâmTM. - Khi nöôùc tieåu <10ml/giôø, BUN>60mg% vaø/hoaëc
Creatinine >3mg%, K+ maùu > 6 mEq/l coù chæ ñònh loïc maøng buïng hoaëc chaïy thaän nhaân taïo.
Roái loïan ñoâng maùu- xuaát huyeát, tieåu Hb Toan chuyeån hoùa
- Truyeàn caùc yeáu toá ñoâng maùu hoaëc maùu töôi toaøn phaàn. - Loaïi tröø hoaëc ñieàu trò nguyeân nhaân haï ñöôøng huyeát, giaûm theå tích maùu hoaëc nhieãm truøng huyeát gram (-). Thôû O2, ñieàu chænh pH maùu >7,2. Soác truïy tim maïch
- - Nghi ngôø nhieãm truøng huyeát gram (-) caáymaùu, cho khaùng sinh cephalosporin theá heä 3 ñöôøngTM, ñieàu chænh caùc roái loaïn huyeát ñoäng hoïc Vieâm phoåi hít - Cho khaùng sinh cephalosporin theá heä 3, ñoåi tö theá, cho Oxygen, vaät lyù trò lieäu.
