Bài giảng Tai biến mạch máu não

Tai biến mạch máu não

Chuyên khoa 1 nội

PGS.TS. Cao Phi Phong

Brain is not everything, but without brain, everything is nothing*

Não không là mọi thứ, nhưng không có não, mọi thứ sẽ không có

* Unknown

19/04/2014 Class 14 2

Mục tiêu bài giảng

 Phân lọai TBMMN  Sinh lý bệnh  Triệu chứng học  Chẩn đoán và điều trị

Tham khảo thêm Thuchanhthankinh.com

19/04/2014 Class 14 3

Tầm nhìn của vấn đề

Tại các nước đang phát triển, cứ 1 triệu dân có 2.400 người bị tai biến mạch máu não (TBMMN). Riêng VN Điều tra dịch tễ năm 1996 tại ba thành phố của miền Nam (trong đó có TP.HCM) với tỉ lệ bệnh là 6.060 bệnh nhân/1 triệu dân…..

(GS. Lê Văn Thành và cs,2004)

19/04/2014 Class 14 4

Tầm nhìn của vấn đề

Ở Hoa Kỳ 780,000 ca mới hay tái phát mỗi năm  nguyên nhân tử vong thứ 4 năm 2008  nguyên nhân tàn tật hàng đầu

(Updated guidelines by the AHA and ASA released in January 31, 2013 )

19/04/2014 Class 14 5

Một vài số liệu

 Một trong 4 người có thể bị đột quỵ nếu sống

trên 85 tuổi.

 Một trong 5 gường trong bệnh viện dành cho đột quỵ, con số lớn nhất cho bất cứ nhóm bệnh nào.  Đột quỵ người trẻ tương tự người già: 25% dưới

65 tuổi.

 Tổ chức chăm sóc đột quỵ(trung tâm đột quỵ)

làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật.

19/04/2014 Class 14 6

Phụ nữ và đột quỵ

 Phụ nữ chết vì đột quỵ nhiều hơn nam giới  Phụ nữ trên 30 tuổi hút thuốc lá và sử

dụng estrogen(thuốc ngừa thai) nguy cơ đôt quỵ cao hơn 22 lần trung bình.

19/04/2014 Class 14 7

Chi phí cho đột quỵ (Hoa kỳ)

$53.6 tỷ hàng năm

Chi phí ở Vịệt Nam ?

19/04/2014 Class 14 8

Trên 80% đột quỵ có thể phòng ngừa được!

“Cần có phác đồ hướng dẫn giúp giảm nguy cơ bị đột quỵ….”

19/04/2014 Class 14 9

Định nghĩa đột quỵ não

 Việt Nam

Tai biến mạch máu não  Đột quỵ não.

19/04/2014 Class 14 10

Đột quỵ là gì ?

 Hội chứng lâm sàng bao gồm các triệu

chứng thần kinh khu trú phát triển nhanh chóng( hay toàn thể trong trường hợp hôn mê), rối loạn chức năng não kéo dài trên 24 giờ hay dẫn đến tử vong không có nguyên nhân khác rõ ràng hơn mạch máu.

(A clinical syndrome consisting of rapidly developing clinical signs of focal (or global in case of coma) disturbance of cerebral function lasting more than 24 hours or leading to death with no apparent cause other than a vascular origin)

(WHO).

19/04/2014 Class 14 11

Định nghĩa đột quỵ não “BRAIN ATTACK, STROKE”

 Tổn thương não đột ngột  Mất dòng máu đến não

do cục máu đông hay vỡ mạch máu  Thiếu máu não

◙ thường gặp nhất

 Chảy máu não

◙ chảy máu dưới màng nhện ◙ chảy máu trong não

19/04/2014 Class 14 12

Đột quỵ não

Đột quỵ là một bệnh lý tim mạch(cardiovascular disease), nó ảnh hưởng trên động mạch và kết hợp với não

Đột quỵ

Mạch máu

Vỡ mạch máu

Tắc do cục máu đông

Một phần của não có thể không được tưới máu

Mô não bắt đầu chết

19/04/2014 Class 14 13

Hệ thống mạch máu não

 Hệ thống tuần hoàn trước 1. ĐM não trước 2. ĐM não giữa  Hệ thống tuần hoàn sau 1. ĐM não sau 2. ĐM sống, thân nền….

19/04/2014 Class 14 14

Hệ thống tuần hoàn trước

Đm cảnh trong

19/04/2014 Class 14 15

19/04/2014 Class 14 16

Hệ thống tuần hoàn sau

(Đm. Não trước)

(Đm. Não giữa)

 Đm. Cảnh trong

(Đm. Thân nền)

(Đm sống)

19/04/2014 Class 14 17

19/04/2014 Class 14 18

SINH LÝ BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO

19/04/2014 Class 14 19

Sinh lý bệnh tuần hoàn não

 Não 2% trọng lượng cơ thể.

15% cung lượng tim . 20% O2. 25% Glucose .

15 giây ngưng toàn bộ tuần hoàn não: hôn mê. 5 phút: tổn thương cấu trúc tế bào . Lưu lượng não (Cerebral blood flow)(CBF ) =

50ml/100gm/phút

19/04/2014 Class 14 20

Cơ chế tự điều hòa ở não

 CBF hằng định khi huyết áp trung bình 60-

160mmHg

 CBF ngưng khi HATB dưới 20mmHg.  CBF: 45-50ml/100g/phút. - 20ml: chất trắng. - 70ml: chất xám.

 CBF 18-20ml: rối loạn điện sinh lý tế bào

19/04/2014 Class 14 21

(Bình thường)

(Thiếu máu)

(Chết tế bào)

Ngưỡng thiếu máu não

19/04/2014 Class 14 22

Tự điều hòa não

Lưu lượng máu não

Huyết áp trung bình

19/04/2014 Class 14 23

PENUMBRA (mô xung quanh vùng nhồi máu, ở nguy cơ, cần cứu hộ.)

Can thiệp cấp cứu và điều trị nội khoa.

19/04/2014 19/04/2014 Class 14 Class 14 24 24

Tranh tối tranh sáng

Lõi nhồi máu

19/04/2014 19/04/2014 19/04/2014 Class 14 Class 14 Class 14 25 25 25

Thiếu máu não- thời gian

(Lưu lượng bình thường)

(lưu lượng thấp)

( Hồi phục)

(Không hồi phục)

(Thời gian)

19/04/2014 Class 14 26

Áp lực tưới máu (Cerebral perfusion pressure) = huyết áp trung bình (mean systemic pressure) – áp lực nội sọ (intracranial press).

CPP=MAP-ICP

Thích hợp > 70 mmHg, Bình thường = 60 - 160 mmHg

MAP = Diastolic + 1/3 PP PP = SBP - DBP

19/04/2014 Class 14 27

Phân loại TBMMN

19/04/2014 Class 14 28

(nguyên nhân đột quỵ)

Nhồi máu

Xuất huyết

(Tim mạch)

(Xơ vữa mạch não)

(Ít gặp khác)

(Nhánh động mạch xuyên) (lỗ khuyết)

19/04/2014 Class 14 29

Phân loại đột quỵ

Lỗ khuyết

Huyết khối thuyên tắc

Xuất huyết dưới nhện

Thuyên tắc do tim

Xuất huyết

Thiếu máu

Xuất huyết não

Chưa rõ nguyên nhân

Khác

19/04/2014

Class 14

19/04/2014 19/04/2014 Class 14 Class 14 30 30

Phân loại đột quỵ não

 Cơn thiếu máu não thoáng qua

(Transient Ischemic Attack (TIA)): - dấu thần kinh khu trú hồi phục trong 24 giờ - Các nghiên cứu gần đây hầu hết khỏi trước 1giờ, - trên phân nữa TIA theo đnh nghĩa củ có tổn thương trên DWI - sinh lý bệnh tương tự đột quỵ, không rõ tại sao chỉ gây TIA

19/04/2014 Class 14 31

Phân loại đột quỵ não

 Các thiếu hụt thần kinh còn hồi phục

(Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) Trên 24 giờ nhưng ít hơn 3 tuần, 60% bệnh nhân TIA hay RIND có bằng chứng nhồi máu não.

Các định nghĩa hiện nay:

Nhồi máu não triệu chứng thoáng qua “cerebral infarction with transient symptoms (CITS)” hay “transient symptoms with infarction (TSI)” triệu chứng kéo dài < 24 giờ nhưng kết hợp nhồi máu não, Tuy nhiên, không có bằng chứng cung cấp cho sự thống nhất về bất

cứ tiêu chuẩn thời gian nào cho CITS hay TSI.

19/04/2014 Class 14 32

19/04/2014 Class 14 33

Đột quỵ thiếu máu não

 80-85% đột quỵ  Nguyên do tắc mạch não đến nuôi

dưỡng một vùng của não bộ. ◙ huyết khối (Thrombotic) ◙ thuyên tắc (Embolic) ◙ giảm tưới máu (Hypoperfusion)

- toàn bộ hệ thống - lưu lượng máu thấp,hay không

dòng chảy chu kỳ cách hồi.

19/04/2014 Class 14 34

Đột quỵ thiếu máu não

HUYẾT KHỐI  Tắc do cục máu

đông cấp

 Tắc do chồng lên nền hẹp mạn tính

19/04/2014 Class 14 35

Xơ vữa động mạch-huyết

khối-lấp mạch

19/04/2014 Class 14 36

Sự trùng hợp bệnh lý mạch máu do xơ vữa huyết khối động mạch

Đột quỵ thiếu maùu Đau thắc ngực khoâng ổn định Nhồi maùu cơ tim Bệnh động mạch ngoại bieân

Ischemic stroke

Unstable angina

MI

PAD

(Mảng vỡ) Plaque rupture

Thrombus formation (Huyết khối)

(Tiểu cầu kết dính, hoạt hoá và kết tập) Platelet adhesion, activation, and aggregation

Toån thöông maïch maùu

Vascular events (MI, stroke, or CV death)

Ness J, Aronow WS. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1255-1256. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.

19/04/2014 Class 14 37

Đột quỵ thiếu máu não

THUYÊN TẮC  Vật liệu trong nội mạch,hầu hết cục máu động từ động mạch đến động mạch.

 Cục máu đông từ

tim(rung nhĩ)

19/04/2014 Class 14 38

(Hẹp van 2 lá)

(Sùi do viêm nội tâm mạc bán cấp)

(Thay van tim)

(Nhồi máu cơ tim)

(Phình mạch tâm thất)

(Bệnh lý xơ vữa động

mạch tim)

19/04/2014 Class 14 39

Thuyên tắc từ tim

19/04/2014 Class 14 40

Đột quỵ xuất huyết

 15-20% đột quỵ  Vỡ mạch máu trong não: xuất

huyết não

 Xuất huyết dưới màng nhện.  Tổn thương do ĐQXH

- chấn thương trực tiếp tế bào não - khối choáng chổ lan rộng - tăng áp lực nội sọ - phóng thích các chất trung gian - co mạch - mất cung cấp máu phần xa.

19/04/2014 Class 14 41

Đột quỵ xuất huyết

TRONG NÃO  Máu thoát ra trực tiếp trong

nhu mô não

 Tăng huyết áp là nguyên

nhân thường gặp (vi phình mạch)

 Ít gặp bệnh thoái hóa dạng bột, thuốc chống đông…

19/04/2014 Class 14 42

Đột quỵ xuất huyết

XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN

 Máu thoát ra khỏi mạch máu và chảy vào khoang dưới nhện

 Nếu động mạch xảy ra đột

ngột và đau đầu

 Hầu hết do vỡ túi phình động

mạch (Aneurysms)

19/04/2014 Class 14 43

XHDN chiếm 10% bệnh lý mạch máu não.

Nguyên nhân:  Vỡ saccular aneurysm (85%).  Chấn thương, A-V malformation / fistulae.  Rối loạn chảy máu. 

Thuốc: cocaine & amphetamines.

19/04/2014 Class 14 44

Chẩn đoán XHDN

 bệnh sử  thăm khám  chẩn đoán hình ảnh  chọc dò DNT

19/04/2014 Class 14 45

Tầm soát phình mạch não (Cerebral Aneurysms)

 Cần nhớ:

 trên 5% dân số có thể có cerebral aneurysm  Phần lớn không bao giờ có triệu chứng

 Tiền sử gia đình có aneurysms, nguy cơ 10%  Guidelines hiện nay:

 CT Angiogram hay MR Angiogram nếu có 2 người liên quan hay

nhiều hơn biết có cerebral aneurysm

 Cẩn thận nếu có tiền sử bệnh thận đa nang (polycystic kidney

disease)

19/04/2014 Class 14 46

Các yếu tố nguy cơ TBMMN

19/04/2014 Class 14 47

Yếu tố nguy cơ TBMMN

 Các YTNC có thể điều chỉnh

 Các YTNC không điều

được

chỉnh được

◙ tuổi: sau 55 tuổi nguy cơ

◙ tăng huyết áp: nguy cơ 4-6 lần. BT:120/80; tăng >140/90 ◙ rung nhĩ: nguy cơ gấp 6 lần,

gấp đôi cho mỗi thập niên ◙ giới: nguy cơ nam cao hơn nữ nhưng chết ở nữ cao hơn nam

thường gặp trên 65 tuổi, bệnh tim, rối loạn tuyến giáp.

◙ tăng cholesterol: trên 200mg/dL

◙ chủng tộc: Mỹ da đen nguy cơ gấp 2 người da trắng. Tây Ban Nha, châu Á/ Thái Bình Dương cao hơn da trắng.

19/04/2014 Class 14 48

Yếu tố nguy cơ đột quỵ não

 Các YTNC không điều

 Các YTNC có thể điều chỉnh

được

◙ đái tháo đường: tăng nguy cơ 2-4

chỉnh được ◙ tiền sử gia đình ◙ tiền sử đột quỵ hay thiếu

lần

máu não thoáng qua: 25- 40% có nguy cơ tái phác.

◙ loạn sản xơ cơ

◙ thuốc lá: tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ. Phụ nữ hút thuốc có tiền sử migrain và dùng thuốc ngừa thai nguy cơ gấp 34 lần. ◙ uống rượu: uống nhiều có liên hệ đột quỵ, uống trên 2 lần/ngày tăng 50% nguy cơ.

(fibromuscular dysplasia): mô xơ phát triển thành động mạch gây hẹp, 75% ở động mạch thận. Nguyên nhân chưa rõ: gia đình, hút thuốc, yếu tố nội tiết….

◙ béo phì: tăng nguy cơ tăng huyết áp, tăng cholesterol và đái tháo đường.

19/04/2014 Class 14 49

Triệu chứng TBMMN

19/04/2014 Class 14 50

Triệu chứng đột quỵ não

Đột quỵ là cấp cứu nội khoa, cần biết triệu chứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết.

 Đột ngột tê hay yếu mặt, tay, chân đặc biệt liệt

nữa thân.

 Đột ngột lú lẩn, rối loạn lời nói hay hiểu biết.  Đột ngột rối lọan thị giác một hay cả hai mắt.  Đột ngột đi lại khó khăn, loạng choạng mất thăng

bằng hay phối hợp động tác.

 Đột ngột đau đầu nhiều không rõ nguyên nhân.

19/04/2014 Class 14 51

Nếu nghĩ đến một người đang bị đột quỵ, có thể thực hiện thăn khám nhanh (FAST) sau đây:

Khám nhanh (F.A.S.T.)

Yeâu caàu beänh nhaân cöôøi

FACE (maët)

Beänh nhaân ñöa 2 tay nra tröôùc

ARMS (tay)

Beänh nhaân noùi, ñoïc töø

SPEECH (lôøi noùi)

Thôøi gian laø naõo

TIME (thôøi gian)

19/04/2014 Class 14 52

Liệt mặt

Liệt tay

Lời nói

19/04/2014 Class 14 53

Thời gian là não…tại sao? (Time is Brain…why?)

vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng

(The ischaemic penumbra)

19/04/2014 Class 14 54

TRIEÄU CHÖÙNG

1. Heä thoáng tuaàn hoaøn tröôùc

Maét: muø maét moät beân Baùn caàu naõo: baùn manh ñoàng danh, roái loaïn

ngoân ngöõ (baùn caàu öu theá), lieät ½ thaân ñoái beân toån thöông….

19/04/2014 Class 14 55

Mù mắt thoáng qua

Mất ngôn ngữ khi tổn thương

bán cầu ưu thế

Liệt ½ người đối

bên tổn thương

19/04/2014 Class 14 56

TRIEÄU CHÖÙNG

2. Heä thoáng tuaàn hoaøn sau

-

choùng maët, thaát ñieàu, ñau ñaàu, oùi

-

suïp mi, nhìn ñoâi, dấu Horner, baùn manh

muõi-thaùi döông, lieät ½ maët, nuoát khoù…

19/04/2014 Class 14 57

Chóng mặt, thất điều, mất cảm giác

Liệt mặt ngoại

biên

Đau đầu, ói

Nuốt khó

Nói khó

19/04/2014 Class 14 58

Chẩn đoán TBMMN

19/04/2014 Class 14 59

Chẩn đoán

 Hỏi bệnh sử  Thăm khám lâm sàng và thần kinh  Xét nghiệm cận lâm sàng.  Chụp cắt lớp vi tính não (CT scan),

cộng hưởng từ(MRI).

19/04/2014 Class 14 60

Hỏi bệnh sử

Khám đáy mắt

Nghe âm thổi

Điện tim

Điều trị

19/04/2014 Class 14 61

Chẩn đoán hình ảnh nào cần thiết ?

 CT scan (Computed Tomography) là chìa khóa

chẩn đoán hình ảnh. Thường dùng đầu tiên cho bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, giúp xác định nguyên nhân, vị trí và mức độ của đột quỵ.

19/04/2014 Class 14 62

Chẩn đoán hình ảnh nào cần thiết ?

 Chụp cộng hưởng từ (MRI (Magnetic Resonance Imaging) dùng một từ trường lớn tạo ra hình ảnh não. Tương tự CT, cho thấy vị trí và mức độ tổn thương . Hình ảnh sắc sảo và chi tiết hơn CT, dùng trong chẩn đoán tổn thương nhỏ và ở sâu

19/04/2014 Class 14 63

CT NÃO

19/04/2014 64 Class 14

CT Angio & Perfusion (CT mạch máu & tưới máu)

Xác định vị trí tắc động mạch

Vùng tranh tối tranh sáng

19/04/2014 Class 14 65

MRI NÃO

19/04/2014 Class 14 66

Diffusion-Weighted Imaging

Xác định vùng nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra)

19/04/2014 Class 14 67

Perfusion-Weighted Imaging

DWI/PWI Mismatch

19/04/2014 Class 14 68

Siêu âm xuyên sọ

19/04/2014 Class 14 69

Chụp động mạch não(DSA)

19/04/2014 Class 14 70

19/04/2014 Class 14 71

Điều trị TBMMN

19/04/2014 Class 14 72

Điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp

 Đột quỵ thiếu máu:

 điều trị làm thông chổ tắc và phục hồi dòng chảy của máu,  điều trị biến chứng  phòng ngừa thứ phát sớm.

19/04/2014 Class 14 73

“He’s had a Stroke. Get some of the King’s horses and a few of the King’s men.”

“ông ta bị đột quỵ, cần một vài con ngựa và một số lính của vua”

19/04/2014 Class 14 74

90 phút vàng

Điều trị đột quỵ thiếu máu cấp

phút

20

30

40 60 70 80 90

0 10 19/04/2014

50 Class 14

Đánh giá và chẩn đoán cấp cứu

 Ñaùnh giaù: khí ñaïo, hoâ haáp, tuaàn hoaøn vaø thieáu soùt thaàn kinh  Khoâng cho aên uoáng, naèm ñaàu cao 30 C (neáu khoâng coù

choáng chæ ñònh)  Thôû oxy 4-6 L/phuùt  Cardiac monitoring vaø pulse oxymetri  Huyeát aùp, nhòp tim 5-15 phuùt  Đöôøng truyeàn tónh maïch, Normal Saline 50cc/giôø

(euvolemia).

 Khaùm noäi khoa, thaàn kinh vaø ñaùnh giaù veà chöùc naêng nuoát

19/04/2014 Class 14 76

Khuyeán caùo (Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ)

Class I 1. Protocol ñaùnh giaù caáp cöùu nghi ngôø ñoät quî (level B), muïc tieâu ñaùnh giaù vaø ñieàu trò hoaøn thaønh trong 60 phuùt khi BN nhaäp caáp cöùu.

2. Duøng thang ñieåm NIHSS (level B). 3. Haïn cheá test huyeát hoïc, ñoâng maùu vaø sinh hoùa ñöôïc

khuyeán caùo trong ñaùnh giaù caáp cöùu ban ñaàu(Level.B)

4. Beänh nhaân coù trieäu chöùng laâm saøng hay baèng chöùng khaùc beänh tim, hoâ haáp chuïp X quang phoåi(Level.B)

5. EEG ñöôïc khuyeán caùo(Level.B)

19/04/2014 Class 14 77

Class III 1. Haàu heát khoâng caàn X quang phoåi khi ñaùnh giaù

ñaàu tieân(Level.B)

2. Haàu heát khoâng caàn choïc doø DNT(Level.B)

19/04/2014 Class 14 78

Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA

Class I. 1.Chaån ñoaùn hình aûnh ñöôïc khuyeán caùo ñaàu tieân

tröôùc khi ñieàu trò ñaëc hieäu(L.A)

2. Trong haàu heát tröôøng hôïp CT cung caáp thoâng tin

quyeát ñònh ñieàu trò caáp cöùu.(L.A)

3.Keát quaû CT, MRI keát hôïp BS laâm saøng vaø chaån

ñoaùn hình aûnh(L.C)

4. Daáu hieäu CT: taêng quang ñoäng maïch nội sọ phoái

hôïp döï haäu xaáu sau ñoät quî(L.A)

5. Multimodal CT, MRI theâm vaøo caûi thieän chaån

ñoaùn ñoät quî thieáu maùu (L.A)

19/04/2014 Class 14 79

Class II 1. CT kích thöôùc nhoài maùu >1/3 baùn caàu loïai tröø ñieàu trò t-PA(L.A, Class IIb) 2. Chaån ñoaùn hình aûnh maïch maùu chuaån bò caùc böôùc can thieäp t-PA ñoäng maïch, phaãu thuaät hay can thieäp noäi maïch.(L.B, Class IIa)

19/04/2014 Class 14 80

Class III. 1. Ñieàu trò caáp cöùu ñoät quî khoâng trì hoaõn

cho ñeán khi coù keát quaû hình aûnh multimodal CT (L.C, Class III)

2. Seõ khoâng trì hoaõn ñieàu trò beänh nhaân < 3 giôø ñeán khi coù chaån ñoaùn hình aûnh maïch maùu(L.B Class III)

19/04/2014 Class 14 81

Điều trị thiếu máu não cấp

19/04/2014 Class 14 82

Chiến lược điều trị đột quỵ cấp

• Đã được chứng minh - Điều trị triệu chứng:

– Điều trị thiếu oxy (hypoxia) – Giữ nhiệt độ bình thường(normothermia) – Tránh tăng đường huyết (hyperglycemia) – Truyền dịch và điều trị huyết áp cho phép

- Tái thông mạch máu (Thrombolytics < 3 giờ) - Ngăn ngừa sự thành lập huyết khối - Thực hiện phòng ngừa thứ phát sớm

19/04/2014 Class 14 83

Keát luaän vaø khuyeán caùo

Class I. 1. Ñaët noäi khí quaûn, thôû maùy hoå trôï beänh nhaân giaûm yù

thöùc hay toån thöông haønh tuûy aûnh höôûng khí ñaïo(L.C, Class I)

2. Beänh nhaân thieáu oxy thôû oxy((L.C, Class I), độ bảo

hoa oxy >94%

19/04/2014 Class 14 84

Keát luaän vaø khuyeán caùo

3. Ñieàu trò nguyeân nhaân soát, haï soát cho beänh nhaân ñoät quî coù soát: acetaminophen haï nhieät vöøa phaûi, hieäu quaû ñieàu trò haï soát caûi thieän döï haäu caû beânh nhaân soát vaø khoâng soát khoâng xaùc ñònh(L.C, Class I)

4. Monitoring chaån ñoaùn rung nhó vaø loïan nhòp caàn thieát can thieäp caáp cöùu tim maïch, monitoring trong 24 giô đaàu (L.B, Class I)

19/04/2014 Class 14 85

Keát luaän vaø khuyeán caùo

Class I.

5. Ñieàu trò taêng huyeát aùp coøn baøn caûi, thaän troïng ñieàu

trò,nhieàu BN giaûm töï phaùt trong 24 giôø ñaàu (L.C, class I), ñieàu trò taán coâng khi coù chæ ñònh beänh noäi khoa khaùc.

6. Ñieàu trò t-PA: systolic ≤185mmHg, diastolic ≤110

(L.B,class I) tröôùc khi baét ñaàu, baûo ñaûm HA oån ñònh vaø thaáp hôn 180/105mmHg ít nhaát 24 giôø sau ñieàu trò t-PA. Neáu HA treân möùc khuyeán caùo trì hoaõn t-PA tónh maïch.

19/04/2014 Class 14 86

Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA-2007

7. Cho ñeán khi coù döõ lieäu giaù trò, söï ñoàng thuaän caùc khuyeán caùo HA tröôùc ñaây cho can thieäp tieâu sôïi huyeát ñoäng maïch(L.C, class I).

8. Söï ñoàng thuaän chung beänh nhaân taêng huyeát aùp coù theå haï thaáp 15% trong 24 giôø ñaàu sau ñoät quî. Ñoàng thuaän ñieàu trò khi HA taâm thu > 220mmH hay HA trung bình>120 (L.C, class I) (coù thay ñoåi)

19/04/2014 Class 14 87

Class I. 9. Tìm nguyeân nhaân gaây haï huyeát aùp.

Hypovolemia duøng normal saline, loaïn nhòp tim coù theå giaûm cardiac output neân caàn ñieàu chænh (L.C, class I)

10. Ñieàu trò hypoglycemia ôû ñoät quî caáp (L.C, class I), muïc tieâu laø bình thöôøng. Traùnh taêng cao möùc ñöôøng huyeát.

19/04/2014 Class 14 88

Class II. 1. Khoâng coù döõ lieäu höôùng daãn choïn thuoác haï huyeát aùp, khuyeán

caùo thuoác treân cô sôû ñoàng thuaän(L.C, class Ia) (khuyeán caùo thuoác haï aùp AHA coù thay ñoåi)

2. Baèng chöùng töø nghieân cöùu laâm saøng choïn thuoác huyeát aùp ñaàu

tieân trong 24 giôø lieân heä ñeán an toaøn. Taùi khôûi ñoäng ñieàu trò taêng HA # 24 giôø cho BN coù taêng HA tröôùc vaø daáu thaàn kinh oån ñònh tröø phi coù choáng chæ ñònh ñaëc bieät (class IIa, L.B). (khoâng coù trong khuyeán caùo tröôùc)

19/04/2014 Class 14 89

3. Baèng chöùng hyperglycemia>140mg/dl trong 24 giôø ñaàu tieân löôïng xaáu. Ngöôõng toái thieåu trong khuyeán caùo tröôùc ñaây coù theå quaù cao, coù theå haï thaáp hôn( coù theå >140-185) khôûi ñoäng ñieàu trò insulin, töông töï nhö caùc thuû thuaät caáp khaùc coù keøm taêng ñöôøng huyeát(class IIa, level C).

Caàn monitoring glycemia, ñieàu chænh lieàu insulin,

traùnh hypoglycemia. Ñoàng thôøi duøng glucose vaø potassium coù theå thích hôïp. Keát quaû caùc nghieân cöùu töông lai seõ roõ hôn (Có thay đổi so khuyến cáo củ)

19/04/2014 Class 14 90

Class III. 1. Beänh nhaân khoâng thieáu oxy(hypoxic) khoâng thôû oxygen(L.B,

class III)

2. Döõ lieäu duøng oxy cao aùp (hyperbaric oxygen) thì khoâng keát

luaän, moät vaøi soá lieäu coù haïi, ngoïai tröø ñoät quî do thuyeân taéc hôi(L.B, class III) (có thay đổi so trước)

3.Đieàu trò haï nhieät ñoä (Hypothermia) caûi thieän haäu quaû thaàn kinh sau ngöng tim, ñieàu trò haï nhieät trong ñoät quî caáp chöa thieát laäp.(L.B, class III)

19/04/2014 Class 14 91

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: (rtPA:recombinant Tissue plasminogen activator)

 rt-PA

19/04/2014 Class 14 92

Challenger Disaster ???

Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA 2007

Class I

1. rtPA tónh maïch(0,9mg/kg, maximum 90mg) cho beänh nhaân choïn löïa trong 3 giôø khôûi phaùt ñoät quî caáp (class I, Level A).

2. Ngoaøi bieán chöùng xuaát huyeát, angioedema coù theå gaây taéc khí ñaïo töøng phaàn.(L.C, class I)

19/04/2014 Class 14 93

Class II 1. BN taêng huyeát aùp coù theå ñieàu trò haï huyeát aùp

baèng thuoác vaø ñaùnh giaù söï oån ñònh tröôùc khi ñieàu trò t-PA(class IIa, L.B)

2. BN coù ñoäng kinh trong thôøi gian khôûi phaùt ñoät

quî coù theå ñöa vaøo ñieàu trò t-PA (class IIa, L. C) (khác khuyến cáo trước)

19/04/2014 Class 14 94

Class III 1. Streptokinase tónh maïch khoâng ñöôïc khuyeán caùo

ñieàu trò(L.A, class III)

2. Duøng caùc thuoác tieâu sôïi huyeát ancrod,

tenecteplase, reteplase, desmoteplase, urokinase hay thuoác tieâu huyeát khoái khaùc khoâng khuyeán caùo(L.C, class III)

19/04/2014 Class 14 95

Tieâu sôïi huyeát ñưôøng ñoäng maïch

Class I 1. IA choïn löïa ñieàu trò ñoät quî lôùn < 6 giôø do taéc

ÑM naõo giöõa, khoâng coù chæ ñònh rt-PA IV(L.B, class I)

2. Ñieàu trò ñoøi hoûi BN chuïp ÑM naõo, tuyø thuoäc chaát löôïng ngöôøi can thieäp(L.C, class I)

19/04/2014 Class 14 96

Class II 1. Ñöôøng ñoäng maïch cho nhöõng BN coù choáng chæ ñònh rt-PA

nhö môùi phaãu thuaät(class IIa, L.C)

Class III 1.Ñöôøng ñoäng maïch thöôøng khoâng bò ngaên caûn duøng rt-PA

ñöôøng tónh maïch(L.C, class III)

19/04/2014 Class 14 97

Phần lớn bệnh nhân đột quỵ không đến bệnh viện trong cửa sổ 3 giờ. Các nhà nghiên cứu châu Âu mở rộng cửa sổ điều trị từ 3 đến 4,5 giờ

19/04/2014 Class 14 98

ECASS-3 tiêu chuẩn chọn bệnh

 Khởi đầu điều trị 3-4,5 giờ khởi phát  Tuổi 18-80  Loại trừ

- Đột quỵ nặng NIHSS>25 - Dấu hiệu nhồi máu sớm >2/3 ĐM não giữa - Tiền căn đột qụy và đái tháo đường

Class 14 99 19/04/2014 The Third European Cooperative Acute Stroke Study

Khuyến cáo AHA- cập nhật 2008

 Điều trị rt-PA trong 3 giờ (guidelines 2007)  rt-PA sẽ điều trị cho bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn trong thời gian từ 3 đến 4,5 giờ sau đột quỵ (Class I, Level B).

Loại trừ

trên 80 tuổi

- - dùng thuốc kháng đông uống INR≥1,7 điểm

NIHSS>25,

- có tiền sử hút thuốc+đái tháo đường

19/04/2014 Class 14 100

 The American Academy of Emergency

Medicine (năm 2002, trách nhiệm pháp lý trong luật y tế)



“ thảo luận về sự an toàn, hiệu quả và tính khả thi của tPA , giới hạn dùng rộng rãi. Tuy nhiên có sự gia tăng các bác sĩ dùng tPA so với không dùng”. Không đầy đủ bằng chứng dùng tPA trong đột quỵ như một chăm sóc chuẩn mực (standard of care).

19/04/2014 Class 14 101

Thuốc choáng keát taäp tieåu caàu

A Chống kết tập tiểu cầu đơn trị liệu: Aspirin

2 nghiên cứu lớn International stroke trial (IST) - - Chinese acute stroke trial (CAST)

• Đột quỵ tử vong / không tử vong: giảm 11% • Aspirin dùng trong 48 giờ, có thể kết hợp với

heparin dưới da liều thấp dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu.

19/04/2014 Class 14 102

B. Choáng keát taäp tieåu caàu phoái hôïp

Maëc duø coù söï ích lôïi keát hôïp giöõa aspirin vaø clopidogrel tuy nhieân khoâng coù ñuû döõ lieäu duøng trong ñoät quî caáp.

C Choáng keát taäp tieåu caàu ñöôøng tónh maïch

ÖÙc cheá glucoproteinIIb/IIIa tieåu caàu (abciximab*): gia taêng taùi thoâng töï phaùt vaø caûi thieän vi tuaàn hoaøn

19/04/2014 Class 14 103

Keát luaän vaø khuyeán caùo

Class I

1. Aspirin uoáng(lieàu ñaàu 325mg) trong 24-48 giôø sau khôûi

phaùt ñoät quî ñöôïc khuyeán caùo ñieàu trò haàu heát beänh nhaân(L.A) (thay ñoåi lieàu aspirin so tröôùc)

Class III 1. Aspirin khoâng thay theá cho nhöõng ñieàu trò khaùc bao goàm

rt-PA(L.B)

2. Aspirin theâm vaøo trong 24 giôø sau duøng tieâu sợi huyết

khoâng ñöôïc khuyeán caùo(L.A)

3. Clopidogrel ñôn thuaàn hay phoái hôïp aspirin khoâng

khuyeán caùo trong ñieàu trò ñoäït quî caáp(L.C). Chôø keát quaû nghieân cöùu ích lôïi clopidogrel duøng trong caáp cöùu beänh nhaân ñoät quyï caáp.

4. Choáng keát taäp tieåu caàu ñöôøng tónh maïch khoâng ñöôïc khuyeán caùo(öùc cheá glycoproteinIIb/IIIa)(L.B)

19/04/2014 Class 14 104

Thuốc kháng đông

 Nghiên cứu quan trọng

IST (Heparin)

- - TOAST (Trial of ORG 10172) - FISS bis

• Không lợi ích rỏ rệt (giảm tái phát, tăng

nguy cơ xuất huyết)

19/04/2014 Class 14 105

Keát luaän vaø khuyeán caùo

Class III

1. Khaùng ñoâng khaån caáp muïc tieâu ngaên ngöøa ñoät quî taùi phaùt sôùm, laøm trieäu chöùng thaàn kinh giaûm xaáu hôn hay caûi thieän döï haäu sau ñoät quyï caáp, khoâng khuyeán caùo ñieàu trò BN ñoät quî caáp.(L.A)

Khuyeán caùo coù theå thay ñoåi neáu theâm vaøo döõ lieäu chöùng minh ích lôïi ñieàu trò khaùng ñoâng sôùm BN nhoài maùu do huyeát khoái ÑM lôùn hay embolism töø tim(L.A).

19/04/2014 Class 14 106

Class III 2. Khaùng ñoâng khoâng duøng khaån caáp cho ñoät quî trung bình ñeán naëng vì nguy cô bieán chöùng xuaát huyeát(L.A).

3. Duøng khaùng ñoâng ñieàu trò trong 24 giôø ñieàu trò rt-PA khoâng ñöôïc khuyeán caùo. (L.B)

19/04/2014 Class 14 107

Taêng theå tích, daõn maïch vaø taêng huyeát aùp

A. Laøm loaõng maùu (Hemodilution ) Keát luïaän vaø khuyeán caùo Laøm loaõng maùu coù hay khoâng trích maùu tónh maïch khoâng ñöôïc

khuyeán caùo(class III, level A)

B.Daõn maïch Methylanthine(pentoxifylline): daõn maïch, öùc cheá keát taäp tieåu caàu,

thu goác töï do vaø öùc cheá toång hôïp thromboxan A2

Keát luaän vaø khuyeán caùo Thuoác pentoxyfylline khoâng khuyeán caùo(class III, level A) C Gaây taêng huyeát aùp Ñieàu trò huyeát aùp toái öu vaãn coøn baøn caõi, taêng huyeát aùp sau ñoät quî

nguy cô gaây xuaát huyeát

19/04/2014 Class 14 108

 Trong tröôøng hôïp ngoaïi leä coù theå duøng thuoác daõn maïch caûi thieän löu löôïng maùu naõo. Neáu duøng thuoác gaây taêng huyeát aùp theo doõi saùt thaàn kinh vaø monitoring tim maïch(class I, Level A)

 Thuoác gaây taêng huyeát aùp khoâng khuyeán caùo ñieàu

trò haàu heâùt BN ñoät quî caáp(class III, L.B)

19/04/2014 Class 14 109

Can thieäp ngoaïi khoa

A. Phaãu thuaät cắt bỏ noäi maïc ñoäng maïch caûnh

(Carotid endarterectomy)

B. Caùc phaãu thuaät khaùc

Phaãu thuaät baéc caàu (Bypass) ñoäng maïch naõo trong vaø ngoaøi soï: khoâng caûi thieän döï haäu, nguy cô xuaát huyeát cao

C. Khuyeán caùo vaø keát luaän

Döõ lieäu thích hôïp phaãu thuaät ñoäng maïch caûnh, caùc phaãu thuaät khaùc khoâng ñaày ñuû cho pheùp khuyeán caùo.

Class 14 19/04/2014 110

Can thieäp noäi maïch

A. Taùi taïo ñoäng maïch vaø ñaët stent (Angioplasty vaø

stenting)

B. Phaù vôõ cô hoïc cuïc maùu ñoâng (Mechanical Clot

Disruption): ÑM naõo giöõa, ÑM caûnh

C. Thu hoài cuïc maùu ñoâng (Clot extraction): MERCI Keát luaän vaø khuyeán caùo 1. Caûi thieän döï haäu sau ñoät quî chöa roõ(class IIb,L.B) 2. Ích lôïi ñieàu trò noäi maïc khaùc chöa xaùc ñònh(class IIb,

L.C), chæ duøng trong nghieân cöùu laâm saøng.

19/04/2014 Class 14 111

Can thiệp nội mạch

19/04/2014 Class 14 112

Thu hồi cuïc thuyeân taéc trong thieáu maùu naõo

Đang nghiên cứu

19/04/2014 Class 14 113

Can thieäp noäi maïch

Trường hợp lấy huyết khối cơ học, stent ( như Solitaire FR hay Trevo) nhìn chung được ưa thích hơn coil (Merci) (C.I, LOE.A). Hiệu quả tương đối của Penumbra System so với lấy huyết khối bằng stent chưa rõ. (khuyến cáo mới)

19/04/2014 Class 14 114

Can thieäp noäi maïch

Trường hợp lấy huyết khối cơ học, stent ( như Solitaire FR hay Trevo) nhìn chung được ưa thích hơn coil (Merci) (C.I, LOE.A). Hiệu quả tương đối của Penumbra System so với lấy huyết khối bằng stent chưa rõ. (khuyến cáo mới)

19/04/2014 Class 14 115

Can thieäp noäi maïch

Merci, Penumbra system, Solitaire FR, Trevo có thể đạt được lợi ích khi tái thông đơn độc hay kết hợp với thuốc TSH ở những BN được chọn lọc cẩn thận. (C.IIa, LOE.B).

Khả năng cải thiện dự hậu chưa được biết rõ. Những dụng cụ này nên được tiếp tục nghiên cứu trong những thử nghiệm lâm sàng. (sửa đổi so khuyến cáo trước)

Class 14 116 19/04/2014

Thuoác baûo veä teá baøo

Keát luaän vaø khuyeán caùo 1. Hòeän nay khoâng coù can thieäp naøo ñöôïc cho laø coù taùc duïng baûo veä teá baøo caûi thieän ñöôïc döï haäu sau ñoät quî vaø do ñoù hieän taïi khoâng coù khuyeán caùo(class III, L.A)

Penumbra

Infarction

19/04/2014 Class 14 117

Điều trị đột quỵ cấp

% BN có lợi

Ngăn ngừa tử vong/lệ thuộc cho 100 ca nhập viện

Ngăn ngừa tử vong/lệ thuộc cho 100 ca điều trị

Stroke Unit

90%

4.5

Thrombolysis 0-3hr

10% ischaemic strokes

0.5

Aspirin 0-48hr

65% ischaemic strokes

0.1

Hemicraniectomy 0-48hr

0.5% Ischaemic strokes

Slide by Prof G Ford, presented at UKCRN 21.11.2007 ,adapted from Gilligan et al 2005

19/04/2014 Class 14 118

Nhập viện và điều trị tổng quát:

1. Chăm sóc tổng quát:  Sự kết hợp chặt chẽ giữa đơn vị chăm sóc đột quị toàn diện và

phục hồi được khuyến cáo (I, A)

 Lợi ích của các đơn vị chăm sóc đột quị chuẩn được khuyến

cáo nhằm cải thiện điều trị chung (I,B)

 Vận động sớm nhẹ nhàng có hiệu quả trên bệnh nhân và giúp

ngừa các biến chứng bán cấp trong đột quị (I,C)

 Điều trị các bệnh phối hợp (I, C)  Sớm có kế hoạch can thiệp để ngăn ngừa đột quị tái phát

(I,C).

19/04/2014 Class 14 119

Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)

2. Dinh dưỡng, nước, điện giải:  Đánh giá chức năng nuốt trước khi cho bệnh

nhân ăn hoặc uống (I,B).

 Đặt sonde mũi dạ dày, sonde mũi tá tràng,

mở dạ dày ra da cho những bện nhân không ăn đường miệng được trong thời gian đợi chức năng nuốt hồi phục. (IIa, B)

 Cung cấp thêm các dưỡng chất là không cần

thiết (III, A)

19/04/2014 Class 14 120

Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)

3. Nhiễm trùng:  Bệnh nhân nghi ngờ có viêm phổi, nhiễm trùng tiểu phải được điều trị bằng kháng sinh (I,B)  Kháng sinh dự phòng không có chỉ định (III, B)  Nếu có thể nên hạn chế thay sonde tiểu do tăng

nguy cơ nhiễn trùng đường tiết niệu (III, C)

19/04/2014 Class 14 121

Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)

4. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên

tắc phổi:

 Dùng kháng đông (TDD) được khuyến cáo cho những bệnh nhân bất động để ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (I,A). Thời điểm bắt đầu dùng thuốc thì chưa biết.

 Aspirine có thể ngăn ngừa huyết khối nhưng ít hiệu quả so với

kháng đông (IIa,A).

 Dùng các dụng cụ chèn ép gián đoạn bên ngoài cho những

bệnh nhân không dùng được thuốc kháng đông (IIa,B)

19/04/2014 Class 14 122

Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:

1. Phù não:  Phù não thường ở những bệnh nhân tắc tại gốc ĐM não giữa, khoảng ngày thứ 4 sau đột quị, phù não “ác tính” xảy ra trong vòng 24g đầu và gây tụt não.

 Giảm phù não bằng Mannitol 20% 0,25-0,5g/kg

mỗi 6h, tôi đa 2g/kg.

19/04/2014 Class 14 123

 Mannitol :

- Chæ söû duïng khi coù daáu hieäu taêng aùp löïc noäi soï - Caùc lôïi tieåu thaåm thaáu coù taùc duïng moät phaàn - Mannitol 20% vôùi lieàu 0,5 g /kg truyeàn tónh maïch nhanh moãi 6 giôø - Thôøi gian xöû duïng toái ña khoaûng 48 giôø

19/04/2014 Class 14 124

Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:

1. Phù não (tt):  Phẫu thuật giải ép bằng cách mở sọ vẫn còn là lựa chọn ưa thích, tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng phẫu thuật giải áp mang lại hiệu quả ít hơn mong đợi.

 Tăng tỉ lệ tàn tật ở những bệnh nhân lớn tuổi (> 55t) và

nhồi máu ở bán cầu ưu thế.

 Nhồi máu tiểu não thường gây não úng thủy-> dẫn lưu

trong não thất (I,B) nhưng nguy cơ thoát vị hướng lên vẫn còn→ mở sọ vùng dưới xương chẩm.

19/04/2014 Class 14 125

Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:

2. Chuyển dạng xuất huyết:  Không có điều trị đặc hiệu cho những BN chuyển

dạng xuất huyết không triệu chứng (IIa,C)

 Điều trị được khuyến cáo trong guideline cho xuất huyết nội sọ: hoàn trả các yếu tố đông máu, kiểm soát huyết áp.

19/04/2014 Class 14 126

Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:

3. Động kinh:  Động kinh tái diễn sau nhồi máu não điều trị như

là biến chứng thần kinh cấp tính (I,B).

 Không dùng thuốc chống động kinh để phòng ngừa cho BN đột quị cấp không có cơn động kinh (III, C)

 Động kinh thường xảy ra trong 24giờ đầu,

thường là động kinh cục bộ, có thể toàn thể hóa.

19/04/2014 Class 14 127

Điều trị đột quy cấp năm 2013 và về trước

Khởi phát đột quỵ

Phòng ngừa thứ phát

Dịch vụ cấp cứu

Khởi động(15 phút)

Hồi phục hoàn toàn

Thuốc tiêu sợi huyết

Đội đột quỵ (stroke team)

CT não

19/04/2014 128 Class 14

Điều trị xuất huyết não

PGS.TS Cao Phi Phong

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO

Cơ sở bằng chứng điều trị XHN

1. Không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trong XHN [4 small randomized surgical trials (353 total pts)

4 small medical trials (513 total pts)]

2. Thay đổi lớn trong điều trị 3. Không chứng minh ích lợi điều trị nội hay ngoại dựa trên các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng

7000 operations/year in US to remove ICH (Broderick JP et al. Stroke. 1999;30:905-915)

19/04/2014 Class 14 130

Cập nhật điều trị XHN

1. Tỷ lệ tử vong và bệnh tật > thiếu máu não.

tuy nhiên chưa có điều trị chính yếu

2. Nhiều nghiên cứu hứa hẹn: recombinant

activated factor VII (rFVIIa), hạ huyết áp để ngăn ngừa lan rộng khối máu tụ.

3. Hiện nay điều trị chủ yếu nâng đở bao gồm: điều trị huyết áp, đường huyết, sốt, xuất huyết não thất….

19/04/2014 Class 14 131

Xuất huyết não

 10% trong tổng số đột quỵ  Tử vong trong 30 ngày:30-50%  Đời sống không lệ thuộc trong 6 tháng: 20%

19/04/2014 Class 14 132

Tiên lượng dự hậu

Thể tích Hematoma GCS Xuất huyết trong não thất Tuổi Vị trí xuất huyết(sâu) Gia tăng phù não (lệch đường giữa, thoát vị não)

Manno EM, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80:420-433; Garibi J, et al. Br J Neurosurg. 2002;16:355-361.

19/04/2014 Class 14 133

Sự phát triển của Hematoma

• 72% hematoma lan rộng trên 24 giờ đầu • 38% lan rộng (>33%) trên 24 giờ • 26% các trường hợp này xảy ra trong 1 giờ

 Sự lan rộng của khối máu tụ là yếu tố độc lập tiên

lượng tử vong và tàn tật*

Davis SM, et al. Neurology. 2006;66:1175-1181;Brott T, et al. Stroke. 1997;28:1-5.

19/04/2014 Class 14 134

Khuyến cáo chẩn đoán,theo dõi và điều trị cấp cứu bệnh nhân xuất huyết não

19/04/2014 Class 14 135

Điều trị huyết áp

 Cho đến khi các nghiên cứu lâm sàng can thiệp huyết áp kết thúc, các thầy thuốc lâm sàng phải điều trị huyết áp trên cơ sổ các bằng chứng chưa đầy đủ hiện nay. Khuyến cáo đề nghị hiện nay cho đích điều trị huyết áp thay đổi theo tình huống và tiềm năng các thuốc có thể xem xét (Class IIb, Level of Evidence C).

 Các thuốc truyền tĩnh mạch có thể dùng kiểm soát

tăng huyết áp cho bệnh nhân xuất huyết não

19/04/2014 Class 14 136

Điều trị huyết áp

 Ngưỡng huyết áp (dữ liệu cung cấp hạn chế)

 Chọn lựa đích HA điều trị trên cơ sở người bệnh

– SBP #180 mm Hg

và/hay

– ranh giới huyết áp – thời gian khởi phát

XHN

– MAP <130 mm Hg  Thuốc đường tĩnh

mạch tác dụng ngắn dễ kiểm soát

– nguyên nhân XHN – tuổi – tăng áp lực nội sọ

Hiện nay các khuyến cáo về dùng thuốc kiểm soát HA còn nhiều bàn cãi (IIb,C)

19/04/2014 Class 14 137

1. SBP > 200 mm Hg MAP >150 mm Hg, truyền tĩnh

mạch và theo dõi mỗi 5 phút

2. SBP > 180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và có

bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, theo dõi áp lực nội sọ (monitoring ICP) hạ huyết áp ngắt quảng hay liên tục và giữ áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure) từ 60-80 mmHg

.SBP:huyết áp tâm thu, MAP: huyết áp trung bình

19/04/2014 Class 14 138

3. SBP >180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và không có bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, giảm nhẹ huyết áp (MAP 110 mm Hg hay 160/90 mm Hg) truyền ngắt quảng hay liên tục và theo dõi lâm sàng mỗi 15 phút

CPP=MAP-ICP 60-80mmHg

19/04/2014 Class 14 139

4. Ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu 150-220mmHg, việc hạ ngay huyết áp về 140mmHg có thể là an toàn. (Class IIa; Mức độ bằng chứng: B) (Khuyến cáo mới)

19/04/2014 Class 14 140

Điều trị sớm yếu tố VIIa giảm sự lan rộng của khối máu tụ

19/04/2014 Class 14 141

 Được chấp nhận dùng trong chứng máu

khó đông(hemophiliacs); cầm máu đầu tiên – tác dụng lên lớp nội mô bị phá vỡ và mạch

máu tổn thương

– giảm chảy máu bệnh nhân không có bệnh

lý đông máu(coagulopathy)

– bình thường nhanh chóng INR trong XHN

do dùng kháng đông

19/04/2014 Class 14 142

rFVIIa Phase IIb Dose-Response Study: kết luận

So sánh placebo, điều trị rFVIIa – giảm phát triển hematoma (P=.01) – giảm tỷ lệ tử vong: giảm 38% (P=.02) – cải thiện dự hậu bệnh nhân Thromboembolic ở cơ tim và nhồi máu não 7% rFVIIa so 2% placebo (P=.12)

Mayer S, et al. N Engl J Med. 2005;352:777-785.

19/04/2014 Class 14 143

Khuyến cáo

Điều trị rFVIIa trong 3 đến 4 giờ đầu làm sự

chảy máu tiến triển cho thấy hứa hẹn trong nghiên cứu phase II mẫu trung bình, tuy nhiên hiệu quả và an toàn điều trị cần phải xác định trong nghiên cứu phase III trước khi khuyến cáo dùng cho bệnh nhân xuất huyết não (Class IIb, Level of Evidence B).

19/04/2014 Class 14 144

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Điều trị nội khoa ICH: •

•

Những Bn ICH cần phải theo dõi và kiểm soát trong đơn vị săn sóc đặc biệt vì tình trạng bệnh cấp tính, sự tăng áp lực nội sọ, HA, thường cần đặt NKQ, hỗ trợ hô hấp, nhiều biến chứng nội khoa. (I,B) Dùng thuốc chống động kinh thích hợp ở những Bn ICH có động kinh. (I,B) Điều trị nguyên nhân gây sốt, dùng thuốc hạ sốt cho những Bn đột quị có sốt. (I,C) Cũng như các Bn nhồi máu não, Bn ICH cần sớm vận động và phục hồi chức năng khi các triệu chứng lâm sàng ổn định. (I,C)

ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất

19/04/2014 Class 14 145

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Điều trị nội khoa ICH:  Điều trị tăng áp lực nội sọ cần được thực hiện từng

bước, đầu tiên là các biện pháp đơn giản như: nằm đầu cao, giảm đau, an thần. Các biện pháp mạnh hơn làm giảm áp lưc nội sọ như: 1. Lợi tiểu thẩm thấu (Mannitol,dung dịch muối ưu trương). 2. Dẫn lưu DNT bằng catheter vào não thất 3. Phong bế thần kinh cơ 4.Tăng thông khí Mục đích duy trì áp lưc tưới máu não > 70 mmHg (IIa,B)

19/04/2014 Class 14 146

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Điều trị nội khoa ICH:  Đường huyết > 140mg% liên tục trong 24h đầu sau đột quị liên quan đến dự hậu xấu. Cũng như trong nhồi máu não dùng Insuline khi đường huyết > 180mg%, có thể là >140mg%. (IIa,C)

 Điều trị phòng ngừa sớm với thuốc chống động kinh 1 thời gian ngắn sau đột quị có thể giảm nguy cơ động kinh sớm ở Bn xhn thùy. (IIb, C)

19/04/2014 Class 14 147

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Ngăn ngừa huyết khối TM sâu và thuyên tắc phổi:

 Bn ICH có liệt nửa người cần phải đè ép bằng hơi (pneumatic compression ) ngắt quãng để ngăn ngừa huyết khối thuyên tắc TM. (I,B)

19/04/2014 Class 14 148

Ngăn ngừa huyết khối TM sâu và thuyên tắc phổi.

 Sau khi có bằng chứng của sự ngưng chảy máu não, LMW-

heparin hoặc không phân nhánh có thể được xem xét ở bn ICH có liệt nửa người vào ngày thứ 3-4 (IIb,B):5000UI x 3/ ngày (TDD)

 Bệnh nhân ICH có huyết khối cấp đoạn gần tĩnh mạch, đặc

biệt, có triệu chứng LS hay dưới LS của thuyên tắc phổi, có thể xem xét gắn máy lọc tĩnh mạch chủ trên. (IIb, C)

19/04/2014 Class 14 149

Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH:

 Với những Bn có xuất huyết tiểu não > 3cm với tình trạng thần kinh xấu, chèn ép thân não có hay không não úng thủy tắc nghẽn phải phẫu thuật càng sớm càng tốt (I,B)

19/04/2014 Class 14 150

Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH:

 Mặc dù truyền urokinase qua ống cứng vào khối máu tụ trong vòng 72giờ có vẻ làm giảm cục máu nhưng lại làm tăng tỉ lệ tử vong, chảy máu tái phát, không cải thiện dự hậu, vì thế tính lợi ích chưa rõ. (IIb,B)

 Mặc dù về mặt lý thuyết, các xâm lấn tối thiểu làm giảm

cục máu đông bằng nhiều cách nhưng hiện nay lợi ích vẫn chưa rõ ràng. (IIb,B)

19/04/2014 Class 14 151

Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH(tt):

 Bn có ICH thùy vùng trên chẩm, d= 1cm, ở

nông, có thể xem xét mở sọ lấy cục máu (IIb,B)

 Mở sọ lấy máu tụ thường qui cho những Bn ICH vùng trên chẩm trong vòng 96giờ khởi phát thì không được khuyến cáo (III,A).

19/04/2014 Class 14 152

Thời điểm phẫu thuật:

 Hiện tại chưa có bằng chứng rõ ràng về việc phẫu

thuật sớm giúp cải thiện dự hậu và tỉ lệ tử vong. Những Bn phẫu thuật rất sớm có liên quan tăng nguy cơ xuất huyết tái phát (IIb.B), khuyến cáo ủng hộ trong 12giờ ?

 Những Bn hôn mê với xuất huyết não sâu phẫu thuật làm dự hậu xấu hơn và không được khuyến cáo(III,A).

19/04/2014 Class 14 153

Phẫu thuật giải ép:

 Vài dữ liệu gần đây cho thấy khả năng phẫu thuật giải ép có cải thiện dự hậu. (IIb,B)

19/04/2014 Class 14 154

Ngăn ngừa XHN tái phát

 Điều trị tăng huyết áp ngoài giai đoạn cấp là rất quan trọng giảm nguy cơ XHN tái phát(I,A)

 Hút thuốc, uống rượu nhiều, dùng ma túy

tăng nguy cơ XHN. Ngưng dùng các chất này được khuyến cáo ở Bn XHN. (I,B)

19/04/2014 Class 14 155

Tương lai

Bằng chứng khoa học trong điều trị XHN có thể đạt được trong vòng 5 năm tới hoặc sớm hơn.

Các nghiên cứu mới về điều trị tăng huyết áp, phẫu thuật lấy khối máu tụ và các điều trị hổ trợ đang tiếp tục, mục tiêu cố gắng làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho bệnh nhân đột quỵ

19/04/2014 Class 14 156

Getting to the Right Place at the Right Time Can Be Tough!

19/04/2014 Class 14 157

Điều trị xuất huyết dưới nhện

PGS.TS Cao Phi Phong

Xuất huyết dưới nhện

 Tử vong 50% – tức khắc hay sau nhập viện



Sống sót 50% …….1/3 thiếu sót thần kinh nặng

 Một số ít hồi phục hoàn toàn  Không có thay đổi dự hậu đáng kể

….. trên 50 năm qua  ….. mặc dù có nhiều “tiến bộ” đáng kể trong điều trị

19/04/2014 Class 14 159

Ñieàu trò xuất huyết dưới nhện

 XHDN thường chẩn đoán nhầm  CT thì nhạy nhưng không phải hết sức rõ ràng (not

fool-proof)

 Chọc dò khi CT bình thường hay không rõ ràng  Mạch não đồ sớm và can thiệp ngoại khoa sớm  Điều trị:

 Phòng ngừa viêm phổi hít, tăng huyết áp, tổn

thương tim hay phổi do thần kinh

 Kiểm soát cơn động kinh và tăng áp lực nội sọ  Phòng ngừa tái xuất huyết và thiếu máu não do co

mạch trể

19/04/2014 Class 14 160

Điều trị phình mạch não

Surgical Clipping Phương pháp điều phổ biến phình mạch não

Endovascular Coiling Hiện nay được ưa chuộng trong điều trị phình mạch não

NEJM 2006;355:928-39.

19/04/2014 Class 14 161

Ñieàu trò xuất huyết dưới nhện

 Can thiệp phẫu thuật

thường khuyến cáo cả đặt clip kim lọai ở đáy còn gọi là cổ của phình mạch hay cắt bỏ bất thường mạch máu trong dị dạng động tĩnh mạch.

19/04/2014 Class 14 162

aneurysm?

19/04/2014 Class 14 163

SAH

19/04/2014 Class 14 164

19/04/2014 Class 14 165

Surgical clip

19/04/2014 Class 14 166

19/04/2014 Class 14 167

clips

Thời gian phẫu thuật XHDN

 Clipping aneurysm sớm ngăn ngừa tái xuất huyết,

nguyên nhân chính gây tử vong sau XHDN

 Tuy nhiên có thể làm xấu đi(do phù, viêm nhiễm)  Câu hỏi về an toàn và hiệu quả ?

19/04/2014 Class 14 168

Thời gian phẫu thuật

1. Định nghĩa:  Sớm trong 72 giờ  Trễ thực hiện sau 3 ngày. 2. Chỉ định: hiện nay hầu hết các BSPTTK

a. sớm(1-3 ngày),khẩn cấp khuyến cáo grade tốt đến trung bình(Hunt and Hess I-III) ít nguy cơ tái xuất huyết. b. grade xấu (Grade IV-V), phẫu thuật sớm khuyến cáo khi hiện diện: - Hematoma - Hydrocephalus

19/04/2014 Class 14 169

Phẫu thuật có thể trì hoãn khi hiện diện:

- Ischemia hay infarction - Angiographic vasospasm nặng - XHDN lan toả(Fisher Grade III) aneurysm phức tạp trên angiography.

c. Điểm cắt tuổi phẫu thuật sớm không khuyến

cáo khi không có suy các cơ quan(cho người lớn tuổi)

19/04/2014 Class 14 170

Ñieàu trò xuất huyết dưới nhện

 Can thiệp nội mạc (Endovascular

Procedures) như đặt "coils" Can thiệp nội mạc ít xâm lấn, dùng catheter xuyên qua các động mạch lớn ở chân hay tay hướng dẫn đến phình mạch hay dị dạng động tĩnh mạch.

19/04/2014 Class 14 171

Aneurysm Coiling

 Hệ thống Guglielmi Detachable Coils (GDC)

NEJM 2006;355:928-39

19/04/2014 Class 14 172

 GDC là radiopaque platinum coil đưa qua

microcatheter đến aneurysm.

 Năm 1995 FDA phê chuẩn: điều trị aneurysms

 GDCs ưu tiên can thiệp thay cho phẫu thuật BN

không có chống chỉ can thiệp nội mạch

 Trong 5 năm qua endovascular coiling là ưu tiên số

1 điều trị aneurysms ở nhiều trung tâm tại Mỹ

19/04/2014 Class 14 173

COILING

1. Có thể thực hiện cả bệnh nhân grade

tốt và xấu.

2. Giảm tỷ lệ tái xuất huyết cho grade xấu

nếu điều trị bảo tồn.

3. Vasospasm không có chống chỉ định

và có thể đặt coiling

4. Có thể gây tê khu trú khi cần thiết.

19/04/2014 Class 14 174

 Hình ảnh trước và sau endovascular coiling

19/04/2014 Class 14 175

Khuyến cáo AHA -2009

 Phẫu thuật kẹp túi phình hay thuyên tắc bằng đặt coils nên được thực hiện nhằm làm giảm tỉ lệ tái chảy máu sau XHDN do vỡ túi phình ( Class I, Level B).

Bọc túi phình (Wrapped or coated aneurysms) hay kẹp không hoàn toàn, đặt coils có nguy cơ tái chảy máu cao hơn so với nhóm được gây thuyên tắc hoàn toàn và do vậy đòi hỏi chụp mạch máu kiểm tra về sau. Gây tắc hoàn toàn túi phình nên thực hiện bất cứ khi nào có thể ( Class I, Level B)

19/04/2014 Class 14 176

Khuyến cáo AHA -2009

 BN vỡ túi phình được xem xét bởi các bác sĩ ngoại thần kinh mạch máu và can thiệp nội mạch bằng coil có thể thực hiện cả phẫu thuật và gây thuyên tắc bằng coils, can thiệp nội mạch đặt coils có thể có lợi (Class I, Level B)

Tuy nhiên còn tùy theo từng bệnh nhân mà chọn lựa phương pháp tối ưu, có thể thực hiện cùng lúc cả hai khi cần (Class I, Level B)

 Mặc dù nghiên cứu trước đây cho thấy tiên lượng phục hồi

chung không khác nhau giữa phẫu thuật sớm và muộn, nhưng điều trị sớm làm giảm nguy cơ tái chảy máu sau XHDN, và các phương pháp mới có thể làm tăng hiệu quả của điều trị túi phình sớm.

Có thể chỉ định cho đa số các trường hợp. (Class IIa,

Level B)

19/04/2014 Class 14 177

19/04/2014 Class 14 178

Neurosurgical Clipping

19/04/2014 Class 14 179

Coils: endovascular treatment

19/04/2014 Class 14 180

Biến chứng xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch

 Hạ natri máu  Các biến chứng

khác

 Tái xuất huyết  Co mạch não  Cơn động kinh  Hydrocephalus

19/04/2014 Class 14 181

Khuyến cáo phòng ngừa tái chảy máu của XHDN bằng thuốc- AHA

1. Nên theo dõi huyết áp và kiểm soát để cân bằng nguy

cơ đột quỵ, tái chảy máu do tăng huyết áp( HA tâm thu >160mmHg), và duy trì áp lực tưới máu não (Class I, Level B).

2. Chỉ riêng nghỉ ngơi tại giường không đủ để ngừa tái chảy máu sau XHDN. Chỉ có thể xem như một thành phần của kế hoạch điều trị lớn hơn, cùng với các phương pháp khác (Class IIb, Level B).

19/04/2014 Class 14 182

Khuyến cáo phòng ngừa tái chảy máu của XHDN bằng thuốc- AHA-09

3 Các bằng chứng gần đây ủng hộ việc điều trị sớm và

ngắn hạn thuốc kháng tiêu sợi huyết phối hợp điều trị túi phình sớm, sau đó ngừng thuốc kháng tiêu sợi huyết và phòng ngừa giảm thể tích và ngừa co mạch. (Class IIb, Level B).

Hơn nữa, có thể xem xét điều trị kháng tiêu sợi huyết ở

1 số tình huống lâm sàng nhất định, như những bệnh nhân có nguy cơ co mạch thấp và/ hay ảnh hưởng có lợi của trì hoãn phẫu thuật (Class IIb, Level B).

19/04/2014 Class 14 183

Biến chứng xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch

 Hạ natri máu  Các biến chứng

khác

 Tái xuất huyết  Co mạch não  Hydrocephalus  Cơn động kinh

19/04/2014 Class 14 184

Khuyến cáo về điều trị co mạch máu não. AHA-09

1. Nimodipine uống được chỉ định nhằm làm

giảm tiên lượng phục hồi kém liên quan XHDN do vỡ túi phình (Class I, Level A).

2. Bắt đầu sớm việc điều trị co mạch máu não trên bệnh nhân vỡ túi phình, duy trì thể tích tuần hoàn và tránh làm giảm thể tích (Class IIa, Level B)

19/04/2014 Class 14 185

Khuyến cáo về điều trị co mạch máu não. AHA-09

3. Điều trị hợp lý co mạch máu não có triệu

chứng là tăng thể tích nội mạch, tăng huyết áp, pha loãng máu(triple-H therapy)(Class IIa, Level B)

4. Chọn lựa khác, điều trị giãn mạch trong lòng động mạch chọn lọc và/ hay tạo hình mạch máu não có thể phù hợp sau khi, đồng thời, hay thay thế triple- H, tùy thuộc tình huống lâm sàng (Class IIb, Level B)

Chỉ có 1NC ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả, 2 NC nhỏ khuyên tránh hypovolemia, không bằng chứng prophylactic hyperdynamic therapy

19/04/2014 Class 14 186

Khuyến cáo điều trị tràn máu não thất AHA -2009

1 Dẫn lưu tạm thời hay vĩnh viễn dịch não tủy được

khuyến khích trên những bệnh nhân giãn não thất mãn có triệu chứng sau XHDN (Class I, Level B)

2 Dẫn lưu não thất có thể hữu ích trên những bệnh

nhân giãn não thất và cải thiện mức độ tri giác sau XHDN cấp (Class IIa, Level B).

19/04/2014 Class 14 187

Khuyến cáo về điều trị động kinh AHA-09

1 Dùng thuốc chống động kinh để phòng ngừa có thể

được xem xét ngay sau XHDN (Class IIa, Level B)

2 Dùng thuốc chống động kinh lâu dài không được

khuyến khích (Class III , Level B), nhưng có thể xem xét trên những bệnh nhân có các nguy cơ như đã có động kinh, máu tụ trong nhu mô não, nhồi máu, hay túi phình động mạch não giữa (Class IIb, Level B).

19/04/2014 Class 14 188

Khuyến cáo về điều trị hạ Natri máu AHA-09

1 Truyền nhược trương và làm giảm thể tích nội mạch

nên tránh sau XHDN (Class I, Level B

2 Theo dõi thể tích nội mạch bằng cách phối hợp: áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực động mạch phổi, cân bằng dịch, và cân nặng hợp lý, điều trị giảm thể tích với dung dịch đẳng trương (Class IIa, Level B)

3 Dùng flurocortisone acetate và muối ưu trương để điều

chỉnh hạ Natri máu (Class IIa, Level B).

4 Một số trường hợp, giảm dịch truyền để duy trì tình

19/04/2014 Class 14 189

trạng thể tích tối ưu (Class IIb, Level B).

Phòng ngừa đột quỵ

PGS.TS Cao Phi Phong

19/04/2014 Class 14 190

 Ñieàu trò ñoät quî raát toán keùm, ít hieäu quaû  Beänh ñeå laïi caùc di chöùng vaø beänh nhaân laø

gaùnh naëng cho gia ñình vaø xaõ hoäi

 Phoøng ngöøa coù theå laøm giaûm tyû leä ñoät quî  Phoøng ngöøa nguyeân phaùt vaø thöù phaùt

19/04/2014 Class 14 191

Phoøng ngöøa nguyeân phaùt

 Treân ngöôøi chöa bò ñoät quî naõo  Thay ñoåi caùc yeáu toá nguy cô  Ñieàu trò cao huyeát aùp

Laø vaán ñeà quan troïng nhaát vôùi phoøng ngöøa nguyeân phaùt 50% ñoät quî cao huyeát aùp

- 50% coù ñieàu trò - % ñieàu trò ñuùng ?  Khaùng keát taäp tieåu caàu ?

19/04/2014 Class 14 192

Phoøng ngöøa nhoài maùu thöù phaùt

Caùc böôùc cô baûn trong phoøng ngöøa thöù phaùt

 Kiểm soaùt huyeát aùp  Rung nhó  Haï cholesterol  Thay ñoåi caùch soáng:

Thuoác laù, Thöùc aên, Taäp luyeän, Theå trạng béo phì, Röôïu.

19/04/2014 Class 14 193

Thay ñoåi yeáu toá nguy cô

 Taêng huyeát aùp

▪ Giaûm huyeát aùp trung bình 5mmHg giaûm 10%

tai bieán

▪ Ñieàu trò taêng huyeát aùp taâm thu ñôn thuaàn ▪ Giaûm muoái 3g/ngaøy giaûm 20% tai bieán mạch

maùu naõo

19/04/2014 Class 14 194

Thay ñoåi yeáu toá nguy cô

Muoái vaø huyeát aùp.

 Giaûm NaCl moåi 5g/ngaøy (83 mmol)

giaûm HA 7.2/3.2 mmHg

 Nhu caàu NaCl laø 10 mmol/ngaøy (0.6g)  Thöôøng duøng khoaûng 160 mmol/ngaøy  Lôïi ích thaáy roû nhaát ôû ngöôøi lôùn tuoåi

19/04/2014 Class 14 195

Thay ñoåi yeáu toá nguy cô

 Rung nhó

 Aspirin vs Warfarin  Caàn thieát phaân taàng nguy cô beänh nhaân

 Beänh nhaân nguy cô cao

 WARFARIN

 Tiền căn đột quỵ, TIA, hay tắc mạch hệ thống  Tiền sử tăng huyết áp  Rối loạn chức năng thất trái  Trên 75 tuổi  Bệnh van tim hậu thấp/thay van tim

19/04/2014 Class 14 196

Thay ñoåi yeáu toá nguy cô

 Rung nhó  Nguy cô trung bình

 Nếu 1 yếu tố nguy cơ WARFARIN hay ASPIRIN  Nếu nhiều hơn một yếu tố nguy cơ WARFARIN

 65-75 tuổi  Đái tháo đường  Bệnh mạch vành chức năng thất trái bình thường

 Nguy cô thaáp  ASPIRIN  < 65  Không bệnh mạch vành

19/04/2014 Class 14 197

Thay ñoåi yeáu toá nguy cô

 Thuoác laù

 Taêng nguy cô töông ñoái 1.5-2.0  Coù theå traùnh ñöôïc 12% đột quỵ neáu khoâng coù

thuoác laù

 Nguy cô cao neáu treân 20 ñieáu/ngaøy  Nguy cô giaûm neáu ngöng thuoác 5 naêm

Ngöøng huùt thuoác coù theå giaûm nguy cô tai bieán 30-40% JAMA 1995; 274: 155-60

19/04/2014 Class 14 198

Thay ñoåi yeáu toá nguy cô

 Ñaùi thaùo ñöôøng  Taêng nguy cô töông ñoái

 Tai bieán naëng hôn gaáp 3 laàn

 Coù theå do giaûm löu löôïng maùu hay sinh lactate

19/04/2014 Class 14 199

Thay ñoåi yeáu toá nguy cô

 Taêng cholesterol

 Muïc tieâu giaûm total Cholesterol < 5.0 mmol/l,

LDL chol < 3.2 mmol/l

 Söû duïng nhoùm statin laøm giaûm nguy cô tai bieán  Dinh döôõng

19/04/2014 Class 14 200

Thay ñoåi yeáu toá nguy cô

 Beùo phì

 Taêng nguy cô töông ñoái 1.5-2.0  Thöôøng phoái hôïp vôùi  Taêng huyeát aùp  Taêng lipides maùu  Khoâng dung naïp glucose

 Hoaït ñoäng theå chaát

 Lôïi ích cho caùc beänh tim maïch

19/04/2014 Class 14 201

Thay ñoåi yeáu toá nguy cô

 Boå xung acide folique

Tình traïng taêng homocysteine trong huyeát thanh laøm taêng tæ leä ñoät quî naõo vaø beänh maïch vaønh

 Acide folique vaø vitamine B coù theå laøm giaûm tình traïng naøy vaø giaûm nguy cô ñoät quî naõo

19/04/2014 Class 14 202

Ñieàu trò côn thoaùng thieáu maùu naõo

 15% tai bieán tröôùc ñoù ñaõ coù côn thoaùng  50% côn thoaùng thieáu maùu khoâng ñieàu trò  Tai bieán coù theå xaûy ra vaøi giôø sau côn thoaùng

thieáu maùu

 8% coù nguy cô tai bieán trong thaùng ñaàu tieân  20% coù toån thöông nhoài maùu nhoû treân CTscan  Aspirine vaø caùc thuoác khaùng keát taäp tieåu caàu coù

theå laøm giaûm tyû leä tai bieán

19/04/2014 Class 14 203