Bài giảng Tầm soát, chẩn đoán & điều trị viêm gan B - TS.BS. Lê Thanh Toàn

Chia sẻ: Nga Nga | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:30

Thêm vào BST

Báo xấu

171
lượt xem 16
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Dưới đây là bài giảng Tầm soát, chẩn đoán & điều trị viêm gan B, mời các bạn tham khảo bài giảng để hiểu rõ hơn về tầm quan trọng của viêm gan trong sức khỏe cộng đồng; các xét nghiệm tầm soát viêm gan; diễn giải được các kết quả xét nghiệm về viêm gan; quản lý và theo dõi viêm gan.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tầm soát, chẩn đoán & điều trị viêm gan B - TS.BS. Lê Thanh Toàn

TẦM SOÁT, CHẨN ĐOÁN & ĐiỀU TRỊ VIÊM GAN B TS. BS Lê Thanh Toàn Mục tiêu  Hiểu được tầm quan trọng của viêm gan trong sức khỏe cộng đồng  Chỉ định được các xét nghiệm tầm soát viêm gan  Diễn giải được các kết quả xét nghiệm về viêm gan  Quả lý và theo dõi viêm gan 1
Gánh nặng bệnh HBV[1]  Khoảng 15% - 25% nguy cơ gây tử vong sớm là do ung thư gan hoặc bệnh gan giai đoạn cuối ở những BN bị HBV mạn tính[2,3]  Theo đánh giá của WHO về HBV hiện nay[3] – ~ 2 tỉ người bị nhiễm HBV – ~ 350 triệu người bị HBV mạn – ~ 600,000 tử vong hàng năm do bệnh lý gan hoặc HCC 1. Institute of Medicine. Hepatitis and liver cancer: a national strategy for prevention and control of hepatitis B and C. 2010. 2. Beasley R, et al. In: Hollinger FB, Margolis H, Lemon SM, editors. Viral hepatitis and liver disease. Proceedings of the 1990 international symposium on viral hepatitis and liver disease: contemporary issues and future prospects. 1991. 3. WHO. Hepatitis B fact sheet. 2
Tỉ lệ viêm gan siêu vi B mạn trên thế giới HBsAg Prevalence ≥ 8% (high) 2% to 7% (intermediate) < 2% (low) Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20. Đường lây và vùng dịch tể  Ở những vùng dịch tể có tỉ lệ lưu hành HBV cao, hầu hết sự lây nhiễm xảy ra vào giai đoạn nhũ nhi hoặc trẻ em[1] – Lây nhiễm theo đường dọc (từ mẹ sang con qua phơi nhiễm chu sinh) hoặc theo đường ngang – Đây là nguy cơ lây nhiễm cao nhất  Ở những vùng có tỉ lệ lưu hành HBV thấp thì sự lây nhiễm thường xảy ra ở giai đoạn vị thành niên/thanh niên[1] – Đường lây: tình dục không an toàn hoặc NCMT 1. Shepard CW, et al. Epidemiol Rev. 2006;28:112-125. 2. Hauri AM, et al. Int J STD AIDS. 2004;15:7-16. 3
HBV Incidence by Year: United States (1966-2005) HBsAg screening of pregnant 14 women recommended Cases per 100,000 Population 12 Vaccine licensed Infant immunization recommended 10 OSHA rule enacted 8 Adolescent immunization 6 recommended 4 2 Decline among Decline among MSM & HCWs IDUs 0 1967 1971 1975 1979 1983 1987 1991 1995 1999 2003 Yr Wasley A, et al. MMWR Surveill Summ. 2008;57(2):1-24. Wasley A, et al. MMWR Surveill Summ. 2007;56(3):1-24. OSHA. Available at: http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=STANDARDS&p_id=10051. Diễn tiến tự nhiên của HBV 4
Diễn tiến tự nhiên của HBV > 95% Immune Trẻ em Người lớn Tolerance < 5% HBeAg- HBeAg+ Chronic Xơ gan Chronic Hepatitis B Hepatitis B Inactive Carrier Courtesy of W. Ray Kim, MD. Chen DS, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1993;8:470-475. Seeff L, et al. N Engl J Med. 1987;316:965-970. Diễn tiến tự nhiên của HBV Early > 95% Immune Adulthood Childhood Tolerance < 5% HBeAg- HBeAg+ Chronic HCC Chronic Hepatitis B Hepatitis B Inactive Carrier Courtesy of W. Ray Kim, MD. Chen DS, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1993;8:470-475. Seeff L, et al. N Engl J Med. 1987;316:965-970. 5
TẦM SOÁT VÀ TƯ VẤN HBV AASLD Guideline khuyến cáo tầm soát HBV “1. Những đối tượng sau đây cần tầm soát HBV (Grade I)”  Chưa tiêm chủng vaccin viêm gan B  Tăng men gan mạn tính  Những người đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch  Có quan hệ đồng tính nam  Có nhiều bạn tình  Tù nhân các trại giam  NCMT  Chạy thận nhân tạo  Bệnh nhân bị HIV- hoặc HCV  Phụ nữ mang thai  Thành phần gia đình bệnh nhân HBV, và có quan hệ với người bị nhiễm HBV Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662. 6
AASLD Guideline khuyến cáo tầm soát “1. . . . Xét nghiệm thử HBsAg và anti‐HBs cần thực hiện, những đối tượng có huyết thanh âm tính cần chích ngừa (Grade I)” HBsAg Anti-HBs Total Anti-HBc IgM Anti-HBc  Nhiễm HBV  Phục hồi & có miễn  Đã hoặc đang bị nhiễm  Dấu hiệu hiện đang dịch sau nhiễm HBV viêm gan B mắc HBV (≤ 6  Miễn dịch sau chủng  Xuất hiện khi khởi phát tháng) ngừa vaccine viêm các triệu chứng viêm  Test dùng để phân gan B gan B cấp và tồn tại biệt viêm gan B suốt đời. cấp và mạn Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662. CDC. Hepatitis B FAQs for Health Professionals. Diễn giải kết quả test huyết thanh HBsAg Total IgM Anti-HBs lý giải kết quả Anti-HBc Anti-HBc Negative Negative -- Negative Nhạy cảm; đề nghị tiêm ngừa Negative Positive -- Positive Có đề kháng do miễn dịch tự nhiên Negative Negative -- Positive Có đề kháng do tiêm ngừa Positive Positive Negative Negative Viêm gan B mạn tính Positive Positive Positive Negative Viêm gan B cấp Negative Positive -- Negative Chưa rõ; có thể như sau: 1. Anti-HBs nồng độ thấp 2. Anti-HBc dương tính giả 3. HBsAg “mức độ thấp” 4. Khỏi bệnh sau viêm gan cấp (giai đoạn cửa sổ giữa làm sạch HBsAg và suất hiện anti-HBs) CDC. Hepatitis B FAQs for Health Professionals. 7
Đối tượng nào cần tiêm chủng vaccine viêm gan B? Sơ sinh  Ngay sau khi sanh Trẻ em  Những trẻ không được tiêm chủng trong giai đoạn infants Người lớn có yếu tố nguy cơ  Du lịch đến vùng dịch tể cao  Có quan hệ gần gủi với người có HBsAg-positive  Bệnh nhân bị STD  Dễ phơi nhiễm do nghề nghiệp hay hành vi  Suy thận, bệnh gan mạn, HIV CDC. Hepatitis B FAQs for Health Professionals. AASLD Guideline Recommendations for Counseling “5. Những đối tượng có nguy cơ lây nhiễm như : trẻ em sinh ra từ mẹ có HBsAg dương tính, nhân viên y tế, BN chạy thận nhân tạo, bạn tình là người lành mang mầm bệnh, cần phải test để tiêm phòng (Grade III) ● Ở trẻ em sinh ra từ mẹ carriers sau khi tiêm ngừa nên test kháng thể ở tháng thứ 9‐15 và 1‐2 tháng sau mũi cuối cùng đối với những trẻ em khác (Grade III) ● Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo mạn cần theo dỏi định kỳ hàng năm (Grade III)” Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662. 8
YTNC gây xơ gan/HCC ở BN có HBsAg-positive  Bệnh nhân  Virus – Lớn tuổi (> 40 tuổi) – HBeAg positive – Nam – Tải lượng HBV DNA cao – Chủng tộc Asian/African – Genotype B, C – Tiền sử gia đình HCC – Precore mutation  Lâm sàng – Basal core promoter mutation – Xơ gan  Khác – Đồng nhiễm HCV – Hút thuốc, alcohol – Béo phì, ĐTĐ McClune AC, et al. Clin Liver Dis. 2010;14:461-476. The REVEAL Study: tải lượng HBV DNA và nguy cơ HCC  Long-term (mean follow-up: 11.4 yrs) cohort study to determine risk of cirrhosis and HCC among untreated HBsAg+ individuals in Taiwan 12 All participants (N = 3653) 10.6 Multivariable‐Adjusted HR 10 HBeAg negative (n = 3088) 8 6.6 6.1 6.1 6 4 2.3 2.6 2 1 1 1.1 1 0 < 300 300-9999 10,000- 100,000- ≥ 1 million 99,999 999,999 HBV DNA (copies/mL) Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73. 9
Nguy cơ HCC & xơ gan phụ thuộc vào tải lượng HBV DNA HBV DNA (copies/mL) HBV DNA (copies/mL) 1.4 3.0 < 300 < 300 1.2 300-9999 2.5 300-9999 10,000-99,999 10,000-99,999 Cirrhosis (% per Yr)[2] 1.0 100,000-999,999 100,000-999,999 HCC (% per Yr)[1] ≥ 1 million 2.0 ≥ 1 million 0.8 1.5 0.6 1.0 0.4 0.2 0.5 0 0 1. Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73. 2. Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678-686. Chẩn đoán và đánh giá ban đầu 10
Đánh giá ban đầu CHB Đánh giá ban đầu Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng Tiền sử gia đình về bệnh gan, HCC Xét nghiệm: FBC, hepatic panel, and prothrombin time HBeAg/anti-HBe, HBV DNA Anti-hcv, anti-HDV, và anti-HIV ở những đối tượng có nguy cơ AFP và siêu âm Cân nhắc việc sinh thiết gan Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. Viêm gan B mạn: Tiêu chí Chẩn đoán Disease Phase Diagnostic Criteria Chronic  HBsAg+ > 6 mos hepatitis B  Serum HBV DNA > 20,000 IU/mL (105 copies/mL), lower values 2000- 20,000 IU/mL (104-105 copies/mL) often seen in HBeAg- disease  Persistent or intermittent elevation in ALT/AST levels  Liver biopsy showing chronic hepatitis with moderate or severe necroinflammation Inactive HBsAg  HBsAg+ > 6 mos carrier state  HBeAg-, anti-HBe+  Serum HBV DNA < 2000 IU/mL  Persistently normal ALT/AST levels  Liver biopsy confirms absence of significant hepatitis Resolved  Previous known history of acute or chronic hepatitis B or presence of anti-HBc +/- hepatitis B anti-HBs  HBsAg-  Undetectable serum HBV DNA (very low levels may be detectable by sensitive PCR assays)  Normal ALT levels Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. 11
Đánh giá nồng độ HBV DNA trong máu  Định lượng HBV DNA huyết thanh nhằm: – Đánh giá tình trạng HBV mạn – Đánh giá hiệu quả điều trị Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662. Đối tượng cần điều trị 12
AASLD CHB Guidelines: Điều trị bệnh nhân có HBeAg-Positive HBsAg Positive HBeAg Positive ALT < 1 x ULN ALT 1-2 x ULN ALT > 2 x ULN HBV DNA < 20,000 IU/mL HBV DNA > 20,000 IU/mL HBV DNA > 20,000 IU/mL Q 3-6 mos ALT Q 3 mos ALT Q 1-3 mos ALT, HBeAg Q 6-12 mos HBeAg Q 6 mos HBeAg Treat if persistent Consider biopsy if Liver bx optional persistent or age > 40 Immediate Rx if jaundice or Rx as needed decompensated Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. AASLD 2009 Guideline: Khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân HBeAg-Positive HBV DNA ALT Treatment Strategy (PCR), IU/mL > 20,000 ≤ 2 x ULN  Low efficacy with current treatment  Observe; consider treatment when ALT becomes elevated  Consider biopsy in persons > 40 yrs, ALT persistently high normal-2 x ULN, or with family history of HCC  Consider treatment if HBV DNA > 20,000 IU/mL and biopsy shows moderate/severe inflammation or significant fibrosis > 20,000 > 2 x ULN  Observe for 3-6 mos and treat if no spontaneous HBeAg loss  Consider liver biopsy prior to treatment if compensated  Immediate treatment if icteric or clinical decompensation  Endpoint of treatment: seroconversion from HBeAg to anti-HBe Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. 13
AASLD CHB Guidelines: Treatment Candidacy for HBeAg-Negative Patients HBsAg Positive HBeAg Negative ALT < 1 x ULN ALT 1-2 x ULN ALT ≥ 2 x ULN HBV DNA < 2000 IU/mL HBV DNA 2000-20,000 IU/mL HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL Q 3 mos ALT x 3, Q 3 mos ALT and HBV DNA Treat if persistent then Q 6-12 mos if Consider biopsy if persistent Liver biopsy optional ALT still < 1 X ULN Rx as needed Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. AASLD 2009 Guideline: Khuyến cáo điều trị bệnh nhân HBeAg-Negative HBV DNA ALT Treatment Strategy[1] (PCR), IU/mL > 20,000* > 2 x ULN Treat; endpoint of treatment: not defined > 2000 1 to > 2 x ULN Consider liver biopsy and treat if liver biopsy shows moderate/severe necroinflammation or significant fibrosis ≤ 2000 ≤ ULN Observe; treat if HBV DNA or ALT becomes higher *Treatment may be considered in patients with HBV DNA 2000-20,000 IU/mL, particularly if they are older or have cirrhosis. Although several studies including the REVEAL study showed a correlation between serum HBV DNA and clinical outcomes such as HCC, only patients with 1 or both samples at baseline and last follow-up with serum HBV DNA > 100,000 copies/mL (> 20,000 IU/mL) had significantly increased risk of HCC.[2] 1. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. 2. Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73. 14
AASLD 2009 Guideline Khuyến cáo điều trị viêm gan có xơ gan HBeAg HBV DNA ALT Treatment Strategy (PCR), IU/mL +/- Detectable Cirrhosis Compensated  HBV DNA > 2000 IU/mL: treat  HBV DNA < 2000 IU/mL: consider treatment if ALT elevated Decompensated  Coordinate treatment with transplant center; refer for liver transplant +/- Undetectable Cirrhosis Compensated: observe Decompensated: refer for liver transplant. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. Đánh và theo dõi bệnh nhân viêm gan B mạn 15
Theo dõi bệnh nhân chưa có chỉ định điều trị đặc hiệu Disease State Recommended Follow-up HBeAg positive  ALT mỗi 3-6 mos, nhiều hơn nếu ALT tăng HBV DNA  Nếu ALT = 1-2 x ULN, kiểm tra ALT mỗi 1-3 mos; > 20,000 IU/mL sinh thiết đối với BN >40 tuổi, ALT tăng nhẹ liên tục. Điều trị khi sinh thiết có viêm gan mức độ vừa Normal ALT và nặng  Nếu ALT > 2 x ULN trong 3-6 mos & HBeAg positive, HBV DNA > 20,000 IU/mL,  sinh thiết và điều trị  Tầm soát HCC ở những đối tượng có nguy cơ Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. Theo dõi đối tượng không cần điều trị Disease State Recommended Follow-up Inactive HBsAg  ALT mỗi 3 mos trong 1 yr; nếu ổn định lâu dài  carrier state ALT mỗi 6-12 mos  Nếu ALT > 1-2 x ULN, kiểm tra HBV DNA và loại trừ nguyên nhân khác gây tăng men gan. Sinh thiết nếu ALT tăng nhẹ hoặc HBV DNA ≥ 2000 IU/mL kéo dài. Điều trị nếu sinh thiết có dấu hiệu viêm gan & xơ hóa mức độ vừa và nặng  Tầm soát HCC ở những đối tượng có nguy cơ Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases. 16
Phụ nữ mang thai 3 tháng đầu thai kỳ: kiểm tra HBsAg, anti-HBc, anti-HBs HBsAg negative HBsAg Anti-HBc negative positive Anti-HBs negative Xác định HBsAg + Tiêm ngừa cho sản Kiểm tra tải lượng virus & phụ có nguy cơ cao Kiểm tra lại tải lượng ở tuần 28 Tiêm ngừa cho trẻ sơ sinh Người con trước có HBV positive Không Có HBV DNA HBV DNA HBV DNA HBV DNA < 7.3 log10 IU/ml > 7.3 log10 IU/ml > 5.3 log10 IU/ml < 5.3 log10 IU/ml Theo dõi Xem xét điều trị: lamivudine, tenofovir, telbivudine tuần 32 Trẻ sơ sinh tiêm HBIg + vaccine ngay khi sinh Chẩn đoán, Xử trí & Điều trị HCV TS.BS Lê Thanh Toàn 17
Tại sao cần tầm soát HCV? Screening: Identifying Estimated 170 Million Persons With HCV Infection Worldwide Europe Western 8.9 million Pacific (1.03%) 62.2 million Americas (3.9%) 13.1 million Southeast Asia (1.7%) 32.3 million Eastern (2.15%) Africa Mediterranean 31.9 million 21.3 million (5.3%) (4.6%) World Health Organization. Wkly Epid Rec .1999;74:425-427. World Health Organization. Hepatitis C: Global Prevalence: Update. 2003. Farci P, et al. Semin Liver Dis. 2000;20:103-126. Wasley A, et al. Semin Liver Dis. 2000;20:1-16. 18
Tình hình nhiễm HCV tại Việt Nam  Khoảng 5% dân số Việt Nam, tương đương gần 4,5 triệu người đang bị bệnh viêm gan siêu vi C, tăng 3% so với 8 năm trước.  Dự báo năm 2011, khoảng 500.000 bệnh nhân viêm gan C bị biến chứng sang xơ gan và ung thư gan. Theo VNE-23/11/2011 Tầm soát HCV là bước đầu tiên trên con đường điều trị khỏi Chữa khỏi Đánh giá Xét nghiệm Điều trị Tư vấn Tầm soát 19
AASLD Guideline: Khuyến cáo tầm soát và Tư vấn viêm gan C “1. Thử anti-HCV là một phần trong tầm soát sức khỏe tổng quát (Class I, level B). 2. Những đối tượng nguy cơ nên tầm soát viêm gan C (Class I, level B). Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374. AASLD Guideline khuyến cáo tư vấn và tầm soát viêm gan C “4. Những bệnh nhân nghi ngờ bị viêm gan C cấp hay mạn, trước tiên cần thử anti-HCV (Class I, Level B). 5. HCV RNA được thực hiện ở những đối tượng sau đây: a) Bệnh nhân có anti-HCV test dương tính (Class I, Level B) b) Những bệnh nhân đang điều trị HCV (Class I, Level A) c) Những bệnh nhân có anti-HCV test âm tính nhưng có bệnh lý gan không rõ nguyên nhân và những người bị suy nhiễm miễn dịch hoặc nghi ngờ bị viêm gan C cấp (Class I, Level B).” Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374. 20