TỔNG QUAN VỀ CÁC DỤNG CỤ
HÍT HIỆN NAY TẠI VIỆT NAM
Báo cáo viên: ThS. Lê Khắc Bảo
ĐHYD TPHCM – BVNDGĐ
TÌNH HÌNH BPTNMT VÀ SỬ DỤNG BÌNH XỊT HIỆN NAY
• Khảo sát quốc tế về BPTNMT tại 12 nước:
– 7 – 9% dân số chung – Tăng hơn so với 10 năm trước
International Journal of COPD 2014:9 597–611
• Đa số không phối hợp động tác tốt
hít vào quá nhanh khi
sử dụng dụng cụ pMDI
– 60% BN BPTNMT 1 – 92% BN Hen 2
1. Al-Showair RA. Respir. Med.101(11),2395–2401 (2007);
2. Al-Showair RA. Chest 131(6),1776–1782 (2007)
2
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I. Cơ sở khoa học cho hiệu quả của thuốc
cung cấp qua đường hít
II. Đặc điểm các dụng cụ hít hiện nay: pMDI,
DPI, Nebulizer
III. Khuyến cáo lựa chọn các dụng cụ hít
3
VỊ TRÍ BÁM CỦA HẠT THUỐC QUYẾT ĐỊNH HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN
0
í
i
h k n ẫ d g n ù V
m ê v g n á h K
i
n ả u q ế h p n ã G
í
h k i
ổ đ o a r t
1 2 3 4 5 6 16 17 18 19 20 21 22 23
g n ù V
Adapted from Lee SL et al., AAPS J. 2009 ;11(3):414-23.
Phế quản Tiểu phế quản Tiểu phế quản hô hấp Tiểu phế quản tận Ống phế nang Túi phế nang 4
KÍCH THƯỚC HẠT THUỐC QUYẾT ĐỊNH VỊ TRÍ BÁM
Bell J. Why optimize inhaler technique in asthma and COPD? Br. J. Prim. Care Nurs. 2, 37–39 (2008)
5
TỐC ĐỘ DI CHUYỂN HẠT THUỐC QUYẾT ĐỊNH VỊ TRÍ BÁM
6
ĐO KÍCH THƯỚC HẠT
Luồng khí vào
Luồng khí ra
Đĩa va chạm
KẾT QUẢ ĐO LƯỜNG
Đường kính khí động học trung
vị (MMAD)
Phân suất khối hạt mịn (FPF): tỷ
lệ khối hạt có MMAD < 5.8 mm
Tháp va chạm Andersen
7
TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC TẦNG THÁP VÀ VỊ TRÍ TRÊN ĐƯỜNG THỞ
c ố u h
t
g n ợ ư
l i
ố h K
Kích thước hạt thuốc
8
ĐO TỐC ĐỘ DI CHUYỂN HẠT
Đầu phát tia laser
• Thông số đo lường:
– Thời gian phun khí dung – Tốc độ di chuyển hạt khí dung
• Kỹ thuật đo lường: – Quay video tốc độ cao – Nhiễu xạ chùm tia sáng laser
Đầu thu tia laser
Hochrainer D, Holz H, Kreher C, Scaffidi L, Spallek M, Wachtel H.J Aerosol Med. 2005;18:273-282
9
ĐO VỊ TRÍ BÁM HẠT
Hạt thuốc được gắn
đồng vị phóng xạ Tc 99m
Máy camera liên kết
máy vi tính ghi lại xạ hình
Phân phối thuốc cho
từng vùng được tính toán
Newman SP. J Aerosol Med. 1999;12(suppl 1):S25-S31.
10
ĐẶC ĐIỂM CỦA DỤNG CỤ HÍT CHO HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAO
• Tạo được hạt mịn có tỷ lệ lớn:
– Đường kính khí động học trung vị thấp – Phân suất khối hạt mịn cao
• Tạo được luồng khí dung di chuyển chậm
– Không đòi hỏi BN hít vào quá nhanh – Không kích thích phản xạ hít vào nhanh của BN
11
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I. Cơ sở khoa học cho hiệu quả của thuốc
cung cấp qua dụng cụ hít
II. Đặc điểm các dụng cụ hít hiện nay: pMDI,
DPI, Nebulizer
III. Khuyến cáo lựa chọn dụng cụ hít
12
Evohaler
t í
h
Bình xịt định liều
Khởi động bằng hơi thở
Dùng kèm buồng đệm
g n ờ ư đ
Turbuhaler
a u q
Accuhaler
Bình hút bột khô
c ố u h
Breezhaler
t
Handihaler
p ấ c
ụ c
Khí nén
Máy phun khí dung
Siêu âm
g n ụ D
13
BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU pMDI
EVOHALER
BREATH ACTUATED pMDI
14
TẠO HẠT & DI CHUYỂN HẠT
• Tạo hạt thuốc phụ thuộc:
– Loại chất đẩy trong dung dịch / dung môi thuốc – Cấu tạo đặc thù của từng dụng cụ – Không phụ thuộc vào lực hít vào của bệnh nhân
• Tốc độ di chuyển hạt phụ thuộc:
– Loại chất đẩy trong dung dịch / dung môi thuốc – Lực hít vào của bệnh nhân – Buồng đệm dùng kèm hay không
15
TẠO HẠT KHÍ DUNG
Hòa trộn chất đẩy và thuốc giúp tạo hạt khí dung
Không lắc bình xịt sẽ không tạo được hạt khí dung !
16
CÔNG THỨC THUỐC
FPF
Phân suất khối hạt mịn (FPF) [nằm từ tầng 3 – 5]: HFA / CFC = 1.46
Daley-Yates, et al Eur Resp J; 1999, 14 (30), P1358.
17
TỐC ĐỘ DI CHUYỂN HẠT
• Luồng khí dung di chuyển nhanh, nhiệt độ thấp
– Chất đẩy CFC: 182,5 ms ở – 32,2oC
Hiệu ứng cold-Freon
– Chất đẩy HFA: 510,8 ms ở – 1,9oC
• Cấu tạo đặc thù của bình xịt cũng giúp tốc độ di
chuyển của luồng khí dung chậm hơn
– Các loại bình xịt pMDI không giống nhau hoàn toàn
Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
18
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ DỤNG pMDI
• Phối hợp được động tác nhấn bình xịt + hít vào
• Kiểm soát được động tác hít vào nhẹ, chậm, sâu (4 - 5 giây) theo sau bằng nín thở lâu (10 giây)
• Thành sau họng không quá nhạy cảm với luồng
khí lạnh va đập mạnh
• Không đòi hỏi BN có lực hít vào mạnh để tạo lưu lượng hít vào tối thiểu 30 l/phút như trong DPI
Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
19
BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU + BUỒNG ĐỆM
BABYHALER
OPTICHAMBER
20
SO SÁNH BÁM THUỐC TẠI PHỔI GIỮA pMDI vs pMDI + BUỒNG ĐỆM
• Terbutaline qua pMDI đơn thuần:
– Lưu lượng hít vào: 30 l/phút
– Tỷ lệ lắng đọng thuốc tại phổi: 10,7%
• Terbutaline qua pMDI + buồng đệm:
– Lưu lượng hít vào 15 l/ phút
– Tỷ lệ lắng đọng thuốc tại phổi: 31,6%
• Buồng đệm giúp bệnh nhân dễ hít vào chậm hơn
Newman S, Steed K, Hooper G, Kallen A, Borgstrom L. Pharm.Res. 12(2), 231–236 (1995)
21
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ DỤNG pMDI + BUỒNG ĐỆM
• BN không thể tạo lưu lượng hít vào > 30 l/phút
• BN không phối hợp được động tác nhấn bình xịt
và động tác hít vào
• Lưu ý: dụng cụ cồng kềnh, vấn đề vệ sinh buồng đệm và nguy cơ tích tĩnh điện trong buồng đệm
là các hạn chế khi dùng pMDI + buồng đệm
Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
22
BÌNH HÚT BỘT KHÔ
23
TẠO HẠT & DI CHUYỂN HẠT
• Tạo hạt thuốc phụ thuộc:
– Lực & cách hút vào của bệnh nhân – Kháng lực của dụng cụ hít
• Tốc độ di chuyển hạt thuốc phụ thuộc:
– Lực hút vào của bệnh nhân
24
TẠO HẠT KHÍ DUNG
Tách hạt thuốc và chât gắn
Lực hít vào
Lưu lượng hít vào
Phân tán thành hạt khí dung
Thuốc
Lactose
Luồng khí tạo ra khi bệnh nhân hít vào
P = Q x R
Hạt khí dung hình thành nhờ sức hít vào của bệnh nhân
Năng lượng xoắn thấp sẽ không tạo được hạt khí dung !
Adapted from Chrystyn. Respir Med 2003; 97:181-7; Azouz W, Prim Care Respir J. 2012;21(2):208-13
25
TƯƠNG QUAN GIỮA LƯU LƯỢNG HÍT VÀO VỚI LỰC HÍT VÀO QUA DPI
10
*
DPI kháng lực cao
Turbuhaler®
8
Twisthaler™
Accuhaler®
Aerolizer™
6
Diskhaler®
Rotahaler®
4
2
DPI kháng lực thấp
0
0
20
40
80
100
120
60 Lưu lượng hít vào (L/min)
Assi and Chrystyn. J Pharm & Pharmacology 2000;52:58
26
LƯU LƯỢNG HÍT VÀO = TỐC ĐỘ x THỂ TÍCH HÍT VÀO QUA DPI
• DPI kháng lực cao • Lực hít vào lớn • Thể tích hít vào nhỏ • Không hợp cho BN có lực hít vào thấp
• DPI kháng lực thấp • Lực hít vào nhỏ • Thể tích hít vào lớn • Không hợp cho BN có dự trữ hít vào thấp
Job van der Palen. ERS 2005 27
THỜI ĐIỂM LƯU LƯỢNG HÍT VÀO CAO QUYẾT ĐỊNH KHỐI HẠT THUỐC NHỎ
hít nhanh mạnh ngay từ đầu
Liều phóng thích
hít nhẹ chậm ngay từ đầu
o à v t í
h
“ hít nhanh mạnh ngay từ đầu
g n ợ ư
l
và kéo dài lâu nhất có thể”
u ư L
Thời gian
Adapted from Laube et al ERJ 2011; 37: 1308-31. 28
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ DỤNG DPI
• BN có thể tạo lưu lượng hít vào đủ lớn 30 l/phút
– Tạo lực hít vào lớn DPI kháng lực cao
– Thể tích hít vào lớn DPI kháng lực thấp (*)
(*) Thở ra hết trước khi hít vào thể tích hít vào lớn
• Không đòi hỏi BN phối hợp được động tác nhấn
bình xịt và hít vào
Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
29
MÁY PHUN KHÍ DUNG
KHÍ NÉN
SIÊU ÂM
30
TẠO HẠT & DI CHUYỂN HẠT
• Tạo hạt thuốc phụ thuộc:
– Phân tán thuốc từ dạng dung dịch/ huyền dịch thành
dạng khí dung
– Loại máy siêu âm hay áp lực
• Tốc độ di chuyển hạt thuốc phụ thuộc:
– Lực hút vào của bệnh nhân
31
32
TẠO HẠT KHÍ DUNG /NEBULIZER KHÍ NÉN
33
YẾU TỐ KỸ THUẬT ẢNH HƯỞNG HIỆU QUẢ THUỐC PHUN KHÍ DUNG KHÍ NÉN
1. Tốc độ luồng khí: tốc độ lớn kích thước hạt
nhỏ, khuyến cáo 8 lít/phút
2. Độ nhớt thuốc: độ nhớt cao kích thước hạt
lớn. Dung môi chứa benzalkonium chloride
3. Thể tích bầu đựng thuốc: lớn lượng hạt khí
dung tạo ra càng nhiều, khuyến cáo 4 – 5 ml
4. Thời gian phun thuốc: ngắn tuân thủ tốt, trẻ
em thời gian phun khí dung tối đa 5 phút
34
TẠO HẠT KHÍ DUNG /NEBULIZER SIÊU ÂM
QUẠT
NGUỒN ĐIỆN
BỘ PHẬN TRUYỀN DẪN SÓNG SIÊU ÂM
Dean R Hess. Respir Care 2000;45(6):609–622
35
YẾU TỐ KỸ THUẬT ẢNH HƯỞNG HIỆU QUẢ THUỐC PHUN KHÍ DUNG SIÊU ÂM
1. Tần số sóng siêu âm: càng cao hạt khí dung
càng nhỏ, khuyến cáo 1,3 – 2,3 Mega Hz
2. Biên độ sóng siêu âm: càng cao lượng hạt
khí dung tạo ra càng nhiều
3. Bảng truyền sóng siêu âm phẳng hay lõm: lõm
hạt nhiều hơn nhưng cần đủ lượng dịch
4. Đặc điểm dịch: độ nhớt huyền dịch không
khuyến cáo dùng máy phun khí dung siêu âm.
Dean R Hess. Respir Care 2000;45(6):609–622
36
VỆ SINH BẦU ĐỰNG THUỐC PHUN KHÍ DUNG KHÍ NÉN
1. Bảo trì tốt hoạt động tốt sau 100 lần dùng;
Bảo trì kém hoạt động sau 40 lần dùng
2. Ngâm bầu đựng thuốc vào nước xà phòng, súc
sạch, để khô tự nhiên sau mỗi lần sử dụng.
3. Ngâm bầu đựng thuốc vào acid acetic 2,5%
trong thời gian 30 phút sau mỗi ngày dùng
Dean R Hess. Respir Care 2000;45(6):609–622
37
YẾU TỐ BỆNH NHÂN ẢNH HƯỞNG HIỆU QUẢ THUỐC PHUN KHÍ DUNG
1. Kiểu thở: chậm và sâu
2. Thở qua mũi hay miệng: 50% hạt sương lọc ở
mũi khuyên há miệng hay thở qua ống ngậm
3. Tắc nghẽn luồng khí : nặng thì hiệu quả thấp
4. Thở luồng khí áp lực dương
5. Thở máy hay thở bình thường
Dean R Hess. Respir Care 2000;45(6):609–622
38
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ DỤNG MÁY PHUN KHÍ DUNG
• BN không thể tạo lưu lượng hít vào > 30 l/phút
• BN không phối hợp được động tác nhấn bình xịt
và động tác hít vào
• Lưu ý: dụng cụ cồng kềnh, thời gian sử dụng kéo dài, nguy cơ lây nhiễm cao là các hạn chế
của máy phun khí dung
Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
39
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I. Cơ sở khoa học cho hiệu quả của thuốc
cung cấp qua dụng cụ hít
II. Đặc điểm các dụng cụ hít hiện nay: pMDI,
DPI, Nebulizer
III. Khuyến cáo lựa chọn dụng cụ hít
40
VẤN ĐỀ CẦN KHẮC PHỤC CỦA CÁC pMDI, DPI, NEBULIZER
DỤNG CỤ HÍT
VẤN ĐỀ
Thông thường
Hạt thuốc bị thất thoát ra ngoài Tốc độ di chuyển hạt thuốc nhanh
pMDI
BA – pMDI
Lực hút vào không đủ khởi động dụng cụ
Kèm buồng đệm
Hạt thuốc bị thất thoát ngoài buồng đệm, Vệ sinh buồng đệm, tích tĩnh điện
Turbuhaler, Handihaler
Lực hút vào không đủ tạo hạt Tốc độ di chuyển hạt thuốc nhanh
DPI
Accuhaler, Breezhaler
Thể tích hít vào không đủ tạo hạt Tốc độ di chuyển hạt thuốc nhanh
Áp lực
Hạt thuốc thất thoát ra ngoài
Nebulizer
Siêu âm
Không tạo được hạt thuốc từ huyền dịch
41
CHỌN LỰA DỤNG CỤ PHÙ HỢP
DỰA TRÊN PHỐI HỢP ĐỘNG TÁC & LƯU LƯỢNG HÚT VÀO
Tiêu chí 1
Phối hợp động tác tốt
Phối hợp động tác kém
Tiêu chí 2
Lưu lượng hút vào
Lưu lượng hút vào
Dụng cụ
> 30 L/phút < 30 L/phút > 30 L/phút < 30 L/phút
pMDI
DPI
BA - pMDI
pMDI + spacer
Nebulizer
Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
42
KẾT LUẬN
1. Hai yếu tố quyết định vị trí bám thuốc tại phổi:
– Kích thước hạt khí dung tạo thành
– Tốc độ di chuyển hạt thuốc
2. Đặc điểm của các dụng cụ hít hiện nay:
–
pMDI: Hạt khí dung di chuyển nhanh
– DPI: Lực hút vào quyết định kích thước hạt
– Nebulizer: Thuốc mất ra môi trường ngoài
3. Hai đặc điểm giúp lựa chọn đúng dụng cụ hít
– Khả năng phối hợp động tác
–
Lực / thể tích hít vào
43
