Bài giảng Viêm phế quản và Viêm phổi trong cộng đồng

Viêm phế quản và Viêm phổi trong cộng đồng

BS Lisa A. Cosimi Bệnh viện Brigham & Women Trung tâm Y tế Beth Israel Deaconess Trường ĐH Y Harvard

Ca 1

• Bà Thuy, 63 tuổi, trước đó khỏe mạnh, đến khám lần 2 trong 1 tuần do ho có ̀̀ đờm vàng và sổ mũi mãi không khỏi. Bà̀ yêu cầu cho kháng sinh vì hàng xóm của bà nói là kháng sinh có thể giúp bà đỡ. Bà không sốt, bão hòa O2 bình thường, phổi sạch.

Bạn khuyến cáo gì?

a) Azithromycin b) Doxycycline c) Levofloxacin d) Erythromycin e) Thuyết phục rằng rồi bà sẽ cảm thấy đỡ hơn

nhanh chóng

Viêm phế quản cấp

• Định nghĩa: Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên

• Bệnh nhân có thể có triệu chứng sổ mũi, xung huyết xoang hoặc mũi nhưng không luôn gặp

kèm ho, kéo dài dưới 2-3 tuần.

Viêm phế quản cấp

• Rất thường gặp • Ở Mỹ, 70% có ho • Nguyên nhân virus thường gặp nhất (adenovirus, influenza, rhinovirus, parainfluenza, RSV)

• Nối chung, tự khỏi (1-2 tuần)

Viêm phế quản - Xử trí

• Hỗ trợ • 7 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn và 3 phân

tích tổng hợp cho thấy điều trị kháng sinh không mang lại lợi ích gì trong cộng đồng dân cư chung • Lạm dụng kháng sinh gây tăng kháng thuốc và tăng

chi phí chăm sóc sức khỏe

• Các thông báo mới đây về tử vong do tim mạch đi

kèm việc sử dụng macrolide – Nguy cơ trung bình: 4.7 ca TV thêm/100,000 ca điều trị

(Azithro)

– THA/STXH mt/ĐTĐ đã biết: 24.5/100,000

Ray et al, NEJM; 2012;366:1881-90 Smith et al, “Acute Bronchitis” Cochrane Database 2012

Ai/Khi nào bạn nên điều trị?

• Trong đợt dịch ho gà đã xác nhận • Bệnh nhân VPQ mt • Bệnh nhân bị bệnh phổi từ trước (hen PQ,

COPD, nghiện thuốc lá nặng)

Ca 2

• Bạn của Bà Thuy, Bà Phuong, bị béo phì & ĐTĐ. Bà Phương đến khám sau 1 tháng và than phiền là bị ho có đờm đã 5 ngày, kèm sốt, khó thở và đau dạng viêm màng phổi ngực trái.

• Khám bệnh thấy BN ngồi thoải mái. Nhiệt độ 39.7 C, HA: 122/70, Nhịp thở: 22, Sa02: 96% khí phòng.

• Nghe phổi có ran nổ đáy phối trái.

Bạn khuyến cáo gì?

a) Azithromycin b) Doxycycline c) Levofloxacin d) Erythromycin e) Thuyết phục rằng rồi bà sẽ cảm thấy đỡ hơn

nhanh chóng

Bệnh nhân này có cần nhập viện không?

A. Có B. Không C. Tùy thuộc kết quả chụp phim phổi D. Tùy thuộc kết quả khí máu E. Cần thêm thông tin

XQ phổi

Viêm phổi trong cộng đồng

• Nguyên nhân nhiễm khuẩn gây tử vong hàng đầu ở

cả Mỹ & VN

• Vietnam – 4% các ca tử vong được thông báo • Mỹ

– 4.8 triệu ca mỗi năm – 50,097 ca tử vong

http://www.cdc.gov/globalhealth/countries/vietnam/ http://www.cdc.gov/nchs/fastats/lcod.htm

Chẩn đoán

• Lâm sàng

– Sốt, ho, khó thở có hoặc không kèm đau kiểu viêm

màng phổi

– Triệu chứng ở người cao tuổi có thể không điển hình:

sốt, lú lẫn, đau bụng.

• XQ phổi: Hữu hiệu trong chẩn đoán khi chưa chắc chắn. Hữu hiệu trong loại trừ các dấu hiệu kèm theo, nhất là ở người cao tuổi. Thường quy cho tất cả BN nội trú và hầu hết BN ngoại trú nghi ngờ viêm phổi.

• Cấy máu: độ nhạy 13%, một chỉ điểm cho BN có ngu y cơ

cao.

Chẩn đoán viêm phổi Nhuộm Gram & cấy đờm

– 30% viêm phổi có đờn – 14% có đủ đờm cho nhuộm Gram – 15-30% trước khi bắt đâu kháng sinh – 40-60% kết quả cấy “âm tính”

• Có thể hữu ích để hướng dẫn điều trị, nhưng:

và

Nguyên nhân có thể xác định trong <50% các ca,

Chẩn đoán được nguyên nhân KHÔNG àm giảm

tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện, giá thành

PL Ho. Clin Inf Dis. 2001;32:701-707; E Garcia-Vazquez. Archives Int Med. 2004;164:1907-11; Bartlett, et al. Clin. Infectious Disease. 1998; 26:811; Skerrett, et al. Sem in Resp Infect. 1997; 12:308.

Xét nghiệm có thể làm chậm điều trị

Nhuộm Gram và cấy đờm Khuyến cáo

• Thu gom mẫu đờm nếu có thể, nhất là đối với BN nội trú hay suy giảm miễn dịch, nhưng đừng làm chậm trễ điều trị.

• Mẫu bệnh phẩm lấy đúng cần có < 10 tế bào

biểu mô/vi trường phóng đại thấp

BS chuyên khoa nhiễm khuẩn nhìn nhận Viêm phổi thế nào:

From Mandell, et al. , Principle and Practice of Infectious Diseases, 7th edition., c/o Joel Katz, M.D.

Những người khác nhìn nhận Viêm phổi thế nào:

Bạn nên chọn kháng sinh nào? Nguyên nhân của Viêm phổi trong cộng đồng (%)

ĐTTC (n=1415)

BN ngoại trú (n=547)

BN nội trú (n=6152)

48.3 20.3 6 3.9

39.7 22.5 5.3 1.9

64.4 4 4 15.3 4.5 0.9

5.9 2.5 10 1.6

Không rõ S. pneumonia H. influenza M. pneumonia C. pneumonia Legionella spp. S. aureus GNR P. carinii Influenza Polymicrobial

3.5 1.5

3.4 1.8 3.2 1.3 2.8 8.6

5.4

Webster et.al. AFC 2004;8;3-6 c/o Joel Katz, M.D.

Những điều cần xem xét thêm cho Việt nam

– Lao – Burkholderia pseudomallei (melioidosis) – Avian influenza

• Vi khuẩn tương tự trong y văn đã công bố • Các vi khuẩn khác gồm:

Tran et al, Pediatr Infect Dis J. 1998 Sep;17(9 Suppl):S192-4

• Nghiên cứu của ĐHTH Oxford đang tiến hành

Nguyên nhân Viêm phổi trong cộng đồng (%) Beta-lactam

ICU(n=1415)

BN nội trú (n=6152)

BN ngoại tru ́(n=547)

48.3 20.3 6 3.9

39.7 22.5 5.3 1.9

64.4 4 4 15.3 4.5 0.9

5.9 2.5 10 1.6

Không rõ S. pneumonia H. influenza M. pneumonia C. pneumonia Legionella spp. S. aureus GNR P. carinii Influenza Polymicrobial

3.5 1.5

3.4 1.8 3.2 1.3 2.8 8.6

5.4

Webster et.al. AFC 2004;8;3-6 c/o Joel Katz, M.D.

Nguyên nhân Viêm phổi trong cộng đồng (%)

Macrolide

IP (n=6152) ICU(n=1415) 39.7 22.5 5.3 1.9

48.3 20.3 6 3.9

OP(n=547) 64.4 4 4 15.3 4.5 0.9

5.9 2.5 10 1.6

Không rõ S. pneumonia H. influenza M. pneumonia C. pneumonia Legionella spp. S. aureus GNR P. carinii Influenza Polymicrobial

3.5 1.5

3.4 1.8 3.2 1.3 2.8 8.6

5.4

Webster et.al. AFC 2004;8;3-6 c/o Joel Katz, M.D.

Nguyên nhân Viêm phổi trong cộng đồng (%) Tetracyclines

IP (n=6152) ICU(n=1415) 39.7 22.5 5.3 1.9

48.3 20.3 6 3.9

OP(n=547) 64.4 4 4 15.3 4.5 0.9

5.9 2.5 10 1.6

Không rõ S. pneumonia H. influenza M. pneumonia C. pneumonia Legionella spp. S. aureus GNR P. carinii Influenza Polymicrobial

3.5 1.5

3.4 1.8 3.2 1.3 2.8 8.6

5.4

Webster et.al. AFC 2004;8;3-6 c/o Joel Katz, M.D.

Nguyên nhân Viêm phổi trong cộng đồng (%)

Quinolones

Không rõ

IP (n=6152) ICU(n=1415) 39.7 22.5 5.3 1.9

48.3 20.3 6 3.9

OP(n=547) 64.4 4 4 15.3 4.5 0.9

5.9 2.5 10 1.6

S. pneumonia H. influenza M. pneumonia C. pneumonia Legionella spp. S. aureus GNR P. carinii Influenza Polymicrobial

3.5 1.5

3.4 1.8 3.2 1.3 2.8 8.6

5.4

Webster et.al. AFC 2004;8;3-6 c/o Joel Katz, M.D.

Hướng dẫn của DSA/ATS: Kháng sinh cho viêm phổi trong cộng đồng ở người lớn

• Trước đó khỏe mạnh và không dùng

kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó: – Macrolide (azithromycin, clarithromycin,

hoặc erythromycin)

HOẶC – Doxycyline

Nếu có bệnh lý đi kèm

• Fluoroquinolone đường hô hấp (moxifloxacin,

gemifloxacin, hay levofloxacin [750 mg])

HOẶC • Beta‐lactam (amoxicillin liều cao, amoxicillin‐clavulanate;

các thuốc khác: ceftriaxone, cefpodoxime, hay cefuroxime) CỘNG một macrolide (azithromycin, clarithromycin, hay erythromycin)

Các bệnh lý đi kèm: bệnh tim, phổi, gan hoặc thận mạn tính; đái tháo đường; nghiện rượu; ác tính; không lách; tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch; sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó (trong trường hợp này cần chọn 1 thuốc nhóm khác để thay thế):

Các vấn đề cần xem xét khác trong điều trị Hỏi về việc đi du lịch, phơi nhiễm, các bệnh lý khác

Tiền sử/tình huống

Điều trị

Nghi ngờ̀ viêm phổi do sặc

Amoxacillin-clavulanate hay clindamycin

Cúm bội nhiễm vi khuẩn

Beta-lactam hay fluoroquinolone (lưu ý MRSA như dưới đây)

Nhập ICU

Fluoroquinolone hay Beta lactam + Macrolide.

Tiền sử HIV

Lưu ý Lao, PCP

Chú ý Lao

Tránh dùng quinolone

Tìm MRSA

Mắc phải trong bệnh viện, mới dùng kháng sinh, ốm nặng hơn dự kiến, tình trạng không cải thiện

Thời gian điều trị

• Điều trị viêm phổi trong cộng đồng ít nhất 5

• Trước khi ngừng:

ngày.

– BN hết sốt trong vòng 48‐ 72 h và – Không quá 1 dấu hiệu bất thường trong số: các dấu hiệu sinh tồn, khả năng ăn uống, tình trạng tâm thần.

Bệnh nhân này có cần nhập viện không?

A. Có B. Không C. Tùy thuộc kết quả chụp phim phổi D. Tùy thuộc kết quả khí máu E. Cần thêm thông tin

Hướng dẫn nhập viện cho BN viêm phổi

• Cho nhập viện và giữ ổn định cho những BN

• Tránh nhập viện cho các BN có nguy cơ thấp

có nguy cơ tử vong cao nhất.

để làm giảm thiểu – Các biến cố huyết khối tắc mạch – Nhiễm khuẩn bệnh viện – Giá thành

Viêm phổi trong cộng đồng – phân loại nguy cơ

• CURB-65 • Chỉ số về mức độ nặng của Viêm phổi (PSI)

Điểm nguy cơ CURB-65

• Lú lẫn • Urê > 30 • Nhịp thở > 30 • HATT < 90 hoặc HATTr <60 • Tuổi từ 65 trở lên

Điểm nguy cơ CURB-65

Nguy cơ tử vong hoặc phải nhập ICU: • 0—0.7% • 1—3.2% • 2—13.0% • 3—17.0% • 4—41.5% • 5—57.0%

Lim WS, et al. Thorax. 2003; 58:377-382.

Có/Không Có/Không Có/Không Có/Không Có/Không Có/Không

Có/Không Có/Không Có/Không Có/Không Có/Không

Nghiên cứu PORT quy tắc tiên lượng (PSI) Bước 1: Phân loại thành nhóm theo YTNC Class I vs. Class II-V Có: Trên 50 tuổi RL tình trạng tâm thần Mạch ≥125/phút Nhịp thở >30/phút HATT <90 mm Hg Thân nhiệt <35°C hoặc ≥40°C Tiền sử: Bệnh ác tính Suy tim xung huyết Bệnh lý mạch máu não Bệnh thận Bệnh gan Nếu câu trả lời cho tất cả câu hỏi là không, BN thuộc Class I. Nếu có 1 câu trả lời CÓ, chuyển sang hệ thống thang cho điểm

Bước 2: Phân loại nguy cơ

Yếu tố dân số học

INam

Tử vong trong 30-ngày

0.1%

INữ Ở viện dưỡng lão

Tính điểm + Tuổi (năm) + Tuổi (năm) - 10 +10

Bệnh phối hợp

0.6%

Bệnh ác tính Bệnh gan Suy tim xung huyết Bệnh mạch não Bệnh thận

+30 +20 +10 +10 +10

0.9%

Dấu hiệu lâm sàng khi khám

Rối loạn tình trạng tâm thần Mạch ≥125/phút Nhịp thở>30/phút

+20 +10 +20

HATT<90 mm Hg Thân nhiệt <35°C hoặc ≥40°C

+20 +15

Class I Class II (<70 đ) Class III (71-90) Class IV (91-130) 9.3% Class V (>130 đ) 27%

KQ xét nghiệm và XQ

pH động mạch <7.35

+30

BUN ≥30 mg/dl (9 mmol/liter) Na<130 mmol/liter

+20 +20

Glucose ≥250 mg/dl (14 mmol/liter) Hematocrit <30%

+10 +10

SpaO2 <60mmHg Dịch màng phổi

+10 +10

http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp Fine, MJ, "N Engl J Med 336 (4): 243–250. Chalmers JD, Thorax 65 (10): 878–83. Aujesky D (2005). Am. J. Med. 118 (4): 384–92.

Ca 2

BN nữ 63 tuổi bị ĐTĐ và̀ béo phì đến khám vì ho có đờm trong 6 ngày, sốt, khó thở, đau ngực phải dạng viêm màng phổi.

• No extremis. T=103.5°; BP 118/60; RR 26.

Ran nổ đáy phổi phải. SaO2 96% khí trời.

63-10=53 đ –> Class II

BN này có cần nhập viện không? A. Có CURB65 = 0 B. Không C. Tùy thuộc kết quả chụp phim phổi D. Tùy thuộc kết quả khí máu E. Cần có thêm thông tin

Phòng ngừa viêm phổi

• Tiêm Vaccin: – Ho gà – Phế cầu – Cúm

• Ngừng hút thuốc • Thử HIV

Tiêm vaccin phòng ho gà

• Bordetella pertussis • 2012: 139,382 ca trên toàn thế giới • DTP: > 3 liều (WHO), DTaP: 5 liều • Tỷ lệ tiêm vaccin ở Việt nam cao từ trước đến nay, nhưng mới đây có các ca tử vong do tiêm vaccin loại nguyên tế bào Quinvaxem

không có tế bào nhiều hơn

• Các vụ dịch mới đây ở Mỹ khi sử dụng vaccin

Phế cầu khuẩn ở trẻ em

• WHO ước tính: Năm 2008 trong số 8,8 triệu ca tử vong hàng năm trên thế giới ở trẻ em <5 tuổi có 476 000 ca do nhiễm phế cầu

• Trẻ em nhiễm HIV có nguy cơ bị bệnh do phế

cầu nặng cao hơn

Vaccin chống phế cầu

vaccin

• An toàn và hiệu quả cho trẻ em và người lớn • Trên thế giới, trẻ em được ưu tiên tiêm

• Hiệu quả PCV:

– 71-93% đối với bệnh do phế cầu xâm lấn (nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não)

– 24% đối với viêm phổi

Cúm (mùa)

• Lây dễ dàng từ người sang người • Tấn công mọi lứa tuổi: <2 tuổi và > 65 tuổi và những người bị bệnh mạn tính có nguy cơ cao nhất

• Các vụ dịch hàng năm thường bùng phát vào mùa đông ở những khu vực khí hậu ôn đới

• Ba týp: A, B, C (C hiếm gặp) • Dấu hiệu và triệu chứng: sốt cao, ho (khan), đau đầu, đau cơ, rất mệt, đau họng, sổ mũi

Cúm – Việt nam (2012-2013)

Data source: FluNet ( www.who.int/flunet ), GISRS

Phòng ngừa cúm - hàng ngày

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/index.html

• Che mũi miệng khi ho • Ở nhà nếu ốm • Tránh dụi mắt, sờ vào mũi, mặt • Rửa tay (dung dịch sát khuẩn) • Sát khuẩn bề mặt

Phòng ngừa cúm – tiêm vaccin

• Người lớn khỏe mạnh: Phòng ngừa 70% -

• Thành phần của vaccin được WHO chọn sau khi theo dõi các chủng lưu hành trên thế giới

90% bệnh cúm đặc hiệu

• Người cao tuổi:

– Giảm tình trạng bệnh nặng và biến chứng

– Giảm tử vong 80%.

tới 60%.

Cúm – Ai cần được tiêm vaccin

• Người cao tuổi • Người mắc các bệnh mạn tính • Phụ nữ mang thai • Nhân viên y tế • Những người có chức năng quan trọng trong

xã hội

• Trẻ em 6 tháng – 2 tuổi • Người ở viện dưỡng lão

Cúm gia cầm (vài dòng)

• Hầu hết các chủng không gây hại cho người. Một số

(H5N1, H7N9) gây bệnh nặng

• Hầu hết các ca bệnh ở người có liên quan đến gia cầm

sống hoặc chết

• Biểu hiện tương tự cúm mùa kèm vài điểm riêng biệt:

– Thời gian ủ bệnh dài hơn – Có thể tiến triển nhanh hơn – Triệu chứng đường hô hấp dưới sớm hơn

• Oseltamavir < 48 h từ khi có triệu chứng khởi phát là

hiệu quả nhất

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/avian_influenza/en/index.html

Tóm tắt và những thông điệp mang về

• Viêm phế quản cấp: Thường gặp, không cần kháng

sinh

• S. pneumonia là nguyên nhân thường gặp nhất gây

viêm phổi trong cộng đồng ở cả người lớn và trẻ em • Bệnh nhân cao tuổi có thể có các triệu chứng không

điển hình

• Thăm khám cần bao gồm XQ phổi, cấy máu đối với

BN nặng, đòm nếu có thể

• Sử dụng thông tin về dịch tễ học và các bệnh phối hợp để chọn kháng sinh, nhưng nói chung cần bao phủ cả vi khuẩn “điển hình” và “không điển hình”

• Sử dụng sơ đồ dựa vào chứng cứ để phân loại • Sử dụng bài trình bày để thảo luận việc ngừng hút

thuốc, tiêm vaccin, thử HIV.