VIÊM PHỔI NGƯỜI LỚN TUỔI
TS.BS. LÊ THỊ KIM NHUNG
10/22/2015 1
PHỔI VÀ CƠ CHẾ PHÒNG VỆ CỦA PHỔI
10/22/2015 2
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HỆ PHÒNG VỆ Ở PHỔI
7. M.pneumoniae 8. Thuốc lá 9. Các thủ thuật ĐT:
1. Rối loạn ý thức 2. Rượu 3. Giảm BC hạt 4. Virus HIV 5. Người già 6. Bệnh phổi mãn
+ NKQ, Máy thở, Sonde DD + KS, Corticoides… + Nhiễm toan, phù phổi, US
10/22/2015 3
TỔN THƯƠNG PHỔI
Suy yếu hệ phòng vệ của cơ thể
Vi khuẩn: Số lượng phế quản Độc lực phế nang
• Viêm: Đông đặc hoặc hoại tử
10/22/2015 4
PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI CẤP
Theo nguồn gốc nhiễm trùngDự đoán VK
Viêm phổi cộng đồng Viêm phổi bệnh viện
Theo vị trí tổn thương: 2 loại chính
Viêm phổi thùy Viêm phế quản phổi
10/22/2015 5
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Lâm sàng X.quang XN dịch tiết hô hấp XN máu Điều trị phòng ngừa
10/22/2015 6
DỊCH TỄ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Khá phổ biến Hoa kỳ 3-4 triệu người mỗi năm Thường xảy ra người < 5 tuổi, >75 tuổi Nguyên nhân thứ 6 gây tử vong Xảy ra quanh năm: giữa Đông Xuân Cơ địa đặc biệt (COPD, Ma túy) Dịch (cúm, Legionella)
10/22/2015 7
LÂM SÀNG KINH ĐIỂN
Đột ngột: Lạnh - Sốt – Đau ngực ( 80%) Ho khạc đàm mủ Mệt, chán ăn, đổ mồ hôi, nôn Thở nhanh hoặc rối loạn nhịp thở (45-69%)û Mạch nhanh > 100 lần/phút (45%) Ran nổ / Vùng tổn thương(78%) Đông đặc (gõ đục, rung thanh tăng, RRPN)(29%)
10/22/2015 8
CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP
S.pneumoniae H.influenzae TK Gr(-) VK không điển hình. Vi rut,…
10/22/2015 9
VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH
Chỉ tác nhân gây bệnh (VSV không vỏ) Tần xuất phụ thuộc test chẩn đoán Thường do:
M. pneumoniae C. pneumoniae L. pneumoniae Virus
10/22/2015 10
VIÊM PHỔI DO MYCOBACTERIA PNEUMONIAE
Sốt nhẹ, từ từ Khó chịu, chảy mũi, ho, đau họng. Lành tính, thu xếp 2 tuần Có thể: Hồng ban đa dạng, thiếu máu Người già: viêm phổi nặng
10/22/2015 11
VIÊM PHỔI DO CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Khởi phát chậm: Ho, khàn tiếng, đau họng. Kéo dài vài tuần vài tháng. Tái nhiễm nhẹ, mãn tính. Nặng thêm COPD, hen. Có thể di chứng: ĐM vành.
Hen (trẻ em).
Người già: viêm phổi nặng.
10/22/2015 12
VIÊM PHỔI DO LEGIONELLA PNEUMOPHILA
40 Loài ; 1/2 gây bệnh (90% L. pneumophila) Mùa hè, đất ẩm, nước, dịch. Sốt cao, đau đầu, đau cơ. X. quang tiến triển nhanh. RL tâm thần, RLTH, Suy gan, suy thận,
nhịp tim chậm
Nặng cả khi ĐT phù hợp.
10/22/2015 13
VIÊM PHỔI DO VIRUS
Cúm A, B, Á cúm, Adenovirus, Coronavirus,
Virus hợp bào, Hantavirus.
Thường phối hợp vi khuẩn sau cúm Gần đây: + H5N1. Gia cầm người
+ Coronavirus: SARS
Đặc điểm: Gây dịch, diễn biến nặng rất nhanh, tỉ
lệ tử vong cao, điều trị bằng thở máy áp lực dương không xâm lấn và Amantadin
10/22/2015 14
VIÊM PHỔI NGƯỜI GIÀ
Nhiều bệnh nền Tăng thường trú VK Gr(-): họng, đường hô
hấp trên
Tr/ch kinh điển ít gặp Thường: Khởi phát chậm, sốt nhẹ. RL tâm thần, chán ăn, đau bụng Kèm NTH, tỉ lệ tử vong cao. C. pneumoniae hay gặp
10/22/2015 15
X QUANG PHỔI
Xác định chẩn đoán VP (XN. Thường quy bắt
buộc)
Chẩn đoán vị trí tổn thương, mức độ nặng & • Theo dõi ĐT.
X.quang tiến triển chậm, sau lâm sàng. Hình ảnh kinh điển: VP thùy & PQFV CT.scan: Ca khó, hướng cho thủ thuật
10/22/2015 16
XÉT NGHIỆM ĐÀM Cách lấy mẫu đàm, chọc qua khí quản. Tiêu chuẩn đàm mủ: >25 BC, <10 TB thượng bì Nhuộm Gr. thấy vi khuẩn đặc biệt
Có giá trị và gợi ý chẩn đoán
Hạn chế:+ BN không khạc được
+ Đặc hiệu thấp, tiên đoán (+) và (-)
thấp
10/22/2015 17
XÉT NGHIỆM MÁU
Đếm TB máu, Chức năng gan, thận không CĐ, chỉ tiên lượng
Cấy máu: (11% dương tính) Khí máu :
+ theo dõi BN nặng, + tiên lượng & ĐT
10/22/2015 18
XÉT NGHIỆM ĐẶC BIỆT
1. HT chẩn đoán: +VP không điển hình
+Không chẩn đoán; hồi cứu
2. Miễn dịch huỳnh quang 3. KN trong đàm… 4. PCR: lao, VK không điển hình 5. Chọc dò màng phổi 6. XN. Dịch tiết HH dưới (Nặng hoặc thất bại với ĐT)
10/22/2015 19
PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
CAP
BN nội trú
Nhẹ
Nặng
BN ngoại trú
Có bệnh tim phổi Có yếu tố nguy cơ khác Nhóm 2
Không có bệnh tim phổi Không có yếu tố nguy cơ Nhóm 1
Có bệnh tim phổi Có yếu tố nguy cơ Nhóm 3a
Không có nguy cơ với P. Aeruginosa Nhóm 4a
Có nguy cơ với P. Aeruginosa Nhóm 4b
Không có bệnh tim phổi Không có yếu tố nguy cơ Nhóm 3b
10/22/2015 20
ĐIỀU TRỊ NHÓM 1: NGOẠI TRÚ, NHẸ, TRUNG BÌNH KHÔNG CÓ BỆNH ĐI
KÈM
ĐT.Là một trong:
Vi Khuẩn: +Phế cầu +H.Influenzae +S.aureus +M.pneumoniae +C.Pneumoniae +Virus
Erythromixin 0,53lần/ngày Clarithromixin0,5 2lần/ngày Azithromixin0,51lần/ngày (tiếp theo:0,25 1lần/3ngày) (4-5 ngày) Hoặc:Doxicycllin0,12 lần/ngày
10/22/2015 21
ĐIỀU TRỊ NHÓM 2:NGOẠI TRÚ CÓ BỆNH TIM PHỔI MÃN
• ĐT: 2 lựa chọn sau 1. Lựa chọn thứ nhất:kết hợp + Cephalosporin 2 hoặc 3:
Cefuroxim 0,25-0,52/ngày
+ Macrolide(như nhóm 1) 2. Fluoroquinolones mới:hơăc -Gatifloxaxin0,41lần/ngày -Levofloxaxin0,51lần/ngày -Moxifloxaxin0,41lần/ngày
• VI KHUẨN: Phế cầu (kháng thuốc) TK Gr(-) VK không điển hình Kị khí S.aureus Lao, Nấm
10/22/2015 22
ĐIỀU TRỊ NHÓM 3A: NỘI TRÚ NHẸ TRUNG BÌNH CÓ BỆNH ĐI KÈM
• Lựa chọn thứ nhất kết hợp:
- Ceftriaxon Hoặc: - Cefotaxim - Ampi-Sulbactam - Amox- Clavulanate - cefuroxim
Macrolides (TM) như nhóm 1
• VI KHUẨN: Phế cầu TK Gr(-) S.aureus Kị khí VK không điển hình
• Lựa chọn thứ 2: Fluoroquinolones như nhóm 2(TM)
Lao, Nấm.
10/22/2015 23
ĐIỀU TRỊ NHÓM 3B NỘI TRÚ NHẸ TRUNG BÌNH KHÔNG CÓ BỆNH ĐI KÈM
• Lựa chọn thứ nhất:
Azithromixin(TM)2-3 ngày (uống) 5-7 ngày
• Vi khuẩn: Phế cầu H.influenzae VK.không điển hình Virus
• Lựa chọn thứ 2: Doxycicllin + Betalactam Hoặc Fluoroquinolones
Đơn trị (TM) như nhóm 2
10/22/2015 24
ĐIỀU TRỊ NHÓM 4A NỘI TRÚ NẶNG KHÔNG CÓ NGUY CƠ P.AERUGINOSA
• Lựa chọn thứ nhất là kết
hợp: + Cephalosporin 2-3 + Azithromixin(TM)
• Lựa chọn thứ 2:
+ Fluoroquinolones (TM)
(+ Betalactam)
• Vi khuẩn: Phế cầu H.influenzae TK.đường ruột Gr(-) S.aureus Legionella spp. M.pneumoniae. Virus
10/22/2015 25
ĐIỀU TRỊ NHÓM 4B VIÊM PHỔI NẶNG CÓ NGUY CƠ P.AERUGINOSA
• Lựa chọn thứ nhất là kết
hợp:
+ Hoặc: Cefepim, Imipenem,
Meropenem, Pipe-Tazobactam
+ Ciprofloxaxin
• Lựa chọn thứ 2 là Kết hợp:
• Vi khuẩn: Như nhóm 4a Có nguy cơ với P.aeruginosa Có nguy cơ S.aureus: Tiểu đường,Suy
thận, Cúm
+ Betalactam (kháng Pseu như trên) + Aminoglycosides + Azithromixin(hoặc Quinolones)
10/22/2015 26
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VÀ CHUYỂN KHÁNG SINH UỐNG
Thời gian ĐT:Ngoại trú:5-7 ngày Nội trú: 7-10 ngày
Chuyển KS uống: Hết sốt sau 2 lần đo(8h) Ho, khạc đàm, nhịp thở, bạch cầu về BT Chức năng dạ dày tốt
10/22/2015 27
BN KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
Lựa chọn KS không phù hợp. Vi khuẩn kháng KS. Vi khuẩn ít gặp, lao, nấm. Biến chứng áp xe, mủ màng phổi. Bệnh đi kèm không ổn định Virus cúm, SARS.
10/22/2015 28
PHÒNG BỆNH
• Vaccin phế cầu: 23 Sero types(85-90%) CĐ: > 65 tuổi,
• Vaccin cúm: + Cúm B và A: H3N2, H1N1. + CĐ: >65 tuổi
Bệnh tim phổi mãn, MD
Bệnh tim phổi mãn, TĐ, MD người ĐT Corticoides,
+ Tái chủng hằng năm:
Bảo vệ 5 năm
Tháng 9-10
10/22/2015 29
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
YẾU TỐ NGUY CƠ CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ
10/22/2015 30
DỊCH TỄ
TỈ LỆ MẮC:
• CDC: 0.8% BN nhập viện • Hoa Kỳ: 250-300 triệu VPBV/năm • TM: gấp 6-20 lần. • Gonzalo: 80% VPBV liên quan thở máy. • GTAnh, VVĐính:VPBV (82,2%)ở ĐT tích cực
TỈ LỆ TỬ VONG: 20-70% • ATS: 1/3-1/2 trường hợp • YT nguy cơ: TM, Suy đa CQ và VK đa kháng.
10/22/2015 31
TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
Phẫu thuật
Cư trú bàn tay, bao tay
Yếu Tố BN
Kháng sinh và thuốc khác
Dụng cụ xâm lấn
Dụng cụ hô hấp hỗ trợ
Dụng cụ không vô trùng
Cư trú họng miệng
Cư trú dạ dày
Khí dung lây nhiễm
Nước ô nhiễm
Hít
Hít khí dung
Vi khuẩn từ máu
Vượt qua hệ thống phòng vệ phổI
Vi khuẩn từ cơ quan lân cận
10/22/2015 32
Viêm phổi
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1. Bệnh nhân: • Bệnh nền • Tuổi • Hệ miễn dịch • Hậu phẫu
2. Can thiệp điều trị:
• Thuốc kháng sinh, Anti H2, Corticoides • Sonde dạ dày • Nội khí quản
3. Kiểm soát nhiễm trùng:
10/22/2015 33
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Sau 48 giờ:
Sốt Đàm mủ Bạch cầu: >12.000 (<4000) Giảm độ bão hoà Oxy X.quang có thâm nhiễm mới,(tiến triển) Vi khuẩn:
Cấy máu, dịch màng phổi. Dịch tiết PQ: 105 cfu/ml rửa“mù”;
104 cfu/ml BAL
10/22/2015 34
ĐỊNH NGHĨA VP NẶNG (ATS)
1. HSCC 2. SHH caáp (caàn thôû maùy hoaëc Oxy>35% ñeå SaO2>90%) 3. X.quang (tieán trieån nhanh, ña tieåu thuøy, taïo hang) 4. Daáu hieäu NT. naëng: (tuït HA, suy ña cô quan)
+ Soác HA: taâm thu <90, Hoaëc taâm tröông <60mmHg + Caàn thuoác: vaän maïch > 4giôø + Nöôùc tieåu: < 20ml/ giôø hoaëc <80ml/ 4giôø + Suy thaän caáp: caàn loïc maùu
10/22/2015 35
XẾP LOẠI VPBV THEO ATS
Mức độ nặng của viêm phổi
Nặng
Nhẹ và trung bình
Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ
Không
Có
Không
Có
Khởi phát mọi thời gian
Khởi phát mọi thời gian
Khởi phát mọi thời gian
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
Khởi phát sớm
Khởi phát trễ
Nhóm 1
Nhóm 3
10/22/2015 36
• KS. Hạt nhân: đơn trị + Cephalosporin_2 hoặc + Cephalosporin_3(không
kháng Pseu.) hoặc
+ lactam_ƯClactamase Dị ứng: Thay + Fluoroquinolones (Hoặc : + Clindamicin+Aztreonam)
10/22/2015 37
VP nặng khởi phát sớm VP Nhẹ và Trung bình (Không có nguy cơ) • Vi khuẩn hạt nhân: 1.TK.Đường ruột Gr(-): + Enterobacter + E.coli + Klebsiella + Proteus spp. + Serratia + H.Influenzae 2. Cầu khuẩn Gr(+): + MSSA + S. pneumoniae
VP NHE TB CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ
• KS. Hạt nhân cộng với: 1.Clindamicin (hoặc :
• VK.”Hạt nhân cộng với”: 1.Kị khí:+Phẫu thuật bụng ngực
lactam-ƯClactamase
+VP.hít 2.S.aureus:H ôn mê, chấn
2.Vancomycin
thương đầu, tiểu đường, suy thận
3.Macrolides (hoặc:
Rifamicin
4.Như bảng sau.
3.Legionella: Corticoides liều cao, kéo dài.( Có dịch ) 4.P.aeruginosa: Corticoides, nằm viện lâu, bệnh phổi mãn, kháng sinh trước
10/22/2015 38
VP Nặng có nguy cơ VP Nặng không nguy cơ (khởi phát trễ)
• VK. HẠT NHÂN
CỘNG VỚI:
• ĐIỀU TRỊ: Kết hợp 1. Aminoglycosides (hoặc: Ciprofloxacin ) cộng với:
2. Một trong:
+ P.aeruginosa
+ Acinetobacter spp.
+ MRSA
+ Penicillin kháng Pseu. + lactam - ƯC lactamase + Ceftazidim (Cefoperazone) + Imipenem +Aztreonam
3. (MRSA) Vancomicin
10/22/2015 39
ĐỊNH NGHĨA VP NẶNG (ATS)
1. HSCC 2. SHH caáp (caàn thôû maùy hoaëc Oxy>35% ñeå SaO2>90%) 3. X.quang (tieán trieån nhanh, ña tieåu thuøy, taïo hang) 4. Daáu hieäu NT. naëng: (tuït HA, suy ña cô quan)
+ Soác HA: taâm thu <90, Hoaëc taâm tröông <60mmHg + Caàn thuoác: vaän maïch > 4giôø + Nöôùc tieåu: < 20ml/ giôø hoaëc <80ml/ 4giôø + Suy thaän caáp: caàn loïc maùu
10/22/2015 40
XN. đàm, dịch tiết phế quản
• Đàm: + Không đặc hiệu, Tạp nhiễm
+ Tuy nhiên: nhuộm Gram có giá
trị nếu vk. Đặc biệt • Chọc hút qua khí quản: Tránh tạp nhiễm hầu họng Nguy cơ TKMP, TKTT, TK.dưới da,
chảy máu
10/22/2015 41
XN.HÚT NKQ RỬA PQ “MÙ”
• Ứùng dụng nhiều ở VN.
TT.Đắc (1996) NV.Hiếu (2002) TV.Đồng (2004)
• Ưu điểm:
Tiện lợi, rẻ tiền, độ nhạy và độ đặc hiệu cao
• Tuy nhiên:
Có thể bỏ sót chẩn đoán Vp.Trái, thùy trên
10/22/2015 42
CHỌC HÚT XUYÊN NGỰC
• Vùng tôûn thương ngoại biên
• Độ đặc hiệu cao, độ nhạy kém
• Tai biến TKMP, Chảy máu
10/22/2015 43
SOI PQ ỐNG MỀM
• 1966 Shgeto IkedaNSPQ ống mềm.
1987 ứng dụng kỹ thuật số: ảnh màu
• Tương đối an toàn, nhẹ nhàng 1. Ứng dụng CĐ ung thư:
1990 NC.Lăng, 1990-1993 TN.Thạch, 1999 TV.Ngọc, 2000NN. Bình
2.Ứng dụng Bệnh lý NT:
PV.Hiển(1996), TV.Ngọc(1999), QV.Trí(2003)
• Tuy nhiên Là PP. xâm lấn: có thể Oxy máu, RL tim mạch, Thay đổi cơ học về
10/22/2015 44
CHẢI PHẾ QUẢN CÓ BẢO VỆ (Protected Specimen Brushing-PSB)
• Độ nhạy, độ đặc hiệu cao • Ngưỡng chẩn đoán: 103 CFU/ml • Diện tích lấy bệnh phẩm hạn chế
(Aâm tính giả nếu không lấy đúng vị trí )
10/22/2015 45
RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG Bronchialveolar Lavage - BAL
Độ nhạy và độ đặc hiệu cao 75%
• 1994 Ulrich C. :BAL / VP nhạy:60-70%; đặêc hiệâu:70-75% • 1998 Souweine B. :BAL & PSB tin cậy nhất (đặc biệt VAP) • 2000 Larry J. PSB nhạy 65-100%; đặc hiệu 60-100% • 2001 Lawrence M. BAL nhạy 80-100%; đặc hiệu 75-100%
Ngưỡng >105 (103 Có KS) Diện tích lấy bệnh phẩm rộng hơn (106 phế nang) Hạn chế: - Phòng nội soi + cấy định lượng
- KS trước; Chẩn đoán sớm?
10/22/2015 46
TÓM LẠI
CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN:
Dựa vào ước đoán lâm sàng
và X quang
Kết hợp với bằng chứng VK học theo PP
cấy định lượng dịch tiết hô hấp dưới: PSB hoặc BAL
10/22/2015 47
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
• NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KS TRONG VPBV: Sớm, theo kinh nghiệm Bao phủ được phổ VK gây bệnh Dựa vào kiểu nhạy địa phương “Xuống thang” ĐT
10/22/2015 48
CHIẾN LƯỢC XUỐNG THANG
Giai đoạn 1 Để cải thiện tiên lượng bệnh Dùng ngay kháng sinh phổ rộng
Giai đoạn 2 Để giảm đề kháng và chi phí Xuống thang
10/22/2015 49
THỜI GIAN BẮT ĐẦU ĐT LÀ CHÌA KHÓA ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ SỐNG
SÓT
Điều trị kháng sinh khởi đầu muộn (IDAAT)
Tiền cứu trên 107 BN viêm phổi do thở máy
Tử vong nếu có trì hoãn
69.7% (N: 33 BN)
Tử vong nếu không trì hoãn 28.4% (N: 74 BN)
*Iregui M et al. Chest 2002;122:262-8
10/22/2015 50
ĐT KHỞI ĐẦU TRÌ HOÃN LÀM TĂNG TỈ LỆ TỬ VONG
100%
91%
80%
71% 70%
60%
Ñieàu trò khaùng sinh phuø hôïp
40%
Ñieàu trò khaùng sinh khoâng phuø hôïp
38%
20%
0%
Pre-BAL (n=68)
Post-BAL (n=65)
51 10/22/2015 Luna CM et al. Chest 1997;111:676-85
KS BAN ĐẦU KHÔNG PHÙ HỢP
LÀM TĂNG TỈ LỆ TỬ VONG
31%
Valles, 2003***
63%
24%
Harbarth, 2003***
39%
28.4%
Ibrahim, 2000***
61.9%
Ñieàu trò ban ñaàu phuø hôïp
33.3%
Kollef, 1998
60.8%
15.6%
Rello, 1997
Ñieàu trò ban ñaàu khoâng phuø hôïp
37%
38%
Luna, 1997
91%
16.2%
Alvaresz-Lerma, 1996**
24.7%
0%
20% 40% 60% 80% 100%
10/22/2015 52
ĐT BAN ĐẦU THEO KINH NGHIỆMTRƯỚC KHI CÓ CHẨN ĐOÁN
Dịch tễ học vi khuẩn & độ nhạy KS Quần thể bệnh nhân, yếu tố nguy cơ KS thấm vào mô phổi, giá cả Guidelines vận dụng riêng
10/22/2015 53
NHÓM 1: VP KHÔNG CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ & VP NẶNG KHỞI PHÁT SỚM
• Một trong các KS:
•Cephalosporin 2
• Cephalosporin 3 (không có tác dụng kháng Pseu.)
• E.Coli • Enterobacter • Klebsiella • Serratia • Proteus • H.Influenz MSSA S.Pneumonia
• Betalactam-Ức chế Betalactamase
10/22/2015 54
NHÓM 2: VP CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ
• PT.bụng ngực: kị khí
• Clindamycin hoặc lactam - ức chế lactamase
• MRSA: Vancomycin
• Hôn mê, Chấn thương tiểu đường, Suy thận
• ĐT. Corticoides, dịch
• Legionella: (Macro,
Rifa, Quino) • ĐT: như nhóm 3
• ĐT. Corticoides, nằm lâu, KS trước, COPD
10/22/2015 55
NHÓM 3: VIÊM PHỔI NẶNG
Aminoglycosides hoặc
• P.aeruginosa
(Fluoroquinolones) kết hợp:
• Acinetobacter
1. Peni kháng Pseu 2. lactam- ức chế lactamase 3. Ceftaz, Cefoperazol,
Cefepim
• MRSA
4. Imipenem 5. Aztreonam • ± Vancomycin( hoặc
Linezolid)
10/22/2015 56
CÁC PHÁC ĐỒ KINH NGHIỆM VỚI VIÊM PHỔI DO THỞ MÁY
Imipenem + amikacin + vancomycin
Ceftazidime + amikacin+ vancomycin
% nhaïy caûm
Piperacillin-tazobactam + amikacin + vancomycin
Aztreonem + amikacin + vancomycin
0
20
40
60
80
100
Trouillet J-L.Am J Respipr Crit Care Med 1998;157:531-9
10/22/2015 57
CHIẾN LƯỢC XUỐNG THANG
Giai đoạn 1 Để cải thiện tiên lượng bệnh Dùng ngay kháng sinh phổ rộng
Giai đoạn 2 Để giảm đề kháng và chi phí Xuống thang
10/22/2015 58
CÁC YẾU TỐ THEO DÕI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Quan trọng nhất
Sốt Dịch tiết, mủ phế quản Bạch cầu máu Độ bão hòa Oxy Suy các cơ quan Tiến triển X quang phổi Cấy VK dịch tiết phế quản
10/22/2015 59
NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
• Các bệnh không do nhiễm trùng:
Xẹp phổi, suy tim, tắc mạch, ARDS tổn thương phế
quản tăng sinh sơ, Xuyết huyết phổi
• Các bệnh nền nặng:
Thở máy kéo dài, Bệnh nền nguy kịch, Tuổi >60, X.quang thâm nhiễm 2 bên, KS trước, Bệnh phổi mạn • Do VK: Đa kháng & độc lực (Pseu, Acinetobacter)
VK . Không nằm trong phổ KS ban đầu Nấm,Virus, lao…
10/22/2015 60
HƯỚNG GIẢI QUYẾT BN KHÔNG ĐÁP ỨNG
Nhắc lại cấy dịch tiết PQ Cấy máu, nước tiểu, Catheter X.quang, CT scan, Siêu âm Biopsy Có thể ĐT: Hydrocortisol, Mở rộng phổ KS
10/22/2015 61
CDC đề nghị phòng ngừa VPBV
1.Giáo dục nhân viên về: VPBV & biện pháp phòng
ngừa.
2.Theo dõi sát VPBV ở khoa hồi sức tích cực. 3.Giám sát thông lệ: cấy phân lập VK ở:BN, dụng cụ
thiết bị.
4.Tiệt trùng dụng cụ, thiết bị điều trị bệnh đường thở
theo quy định của nhà sản xuất.
5.Không thay đổi thông lệ chu kỳ thở máy và các bộ
phận thường xuyên mỗi 48 giờ.
6.Làm khô, loại bỏ kết tụ dịch ở ống thông khí nối
với bệnh nhân.
10/22/2015 62
CDC đề nghị phòng ngừa VPBV
7. Điều trị BN cùng một loại bệnh, tiệt trùng xả
nước sạch hoặc phun khí dung thể tích nhỏ làm khô không khí.
8. Sử dụng dụng cụ vô trùng để phun khí dung. 9. Tránh sử dụng máy làm ẩm khí phòng có thể tích
lớn, trừ khi có kế hoạch phòng ngừa.
10. Thực hành rửa tay thích hợp áp dụng kỹ thuật vô khuẩn để ngăn ngừa lây nhiễm từ người sang người.
11. Loại bỏ dụng cụ xâm lấn càng sớm càng tốt, như
ống thông dạ dày, ống nội khí quản.
10/22/2015 63
CDC đề nghị phòng ngừa VPBV
12. Nââng đầu giường lên 45o nếu không có CCĐ 13. Theo dõi nuôi ăn đường tiêu hóa: tránh nôn, hít. 14. Hút dịch tiết dưới thanh môn, trước khi tháo
bóng và rút nội khí quản.
15. Giáo dục bệnh nhân trước mổ về vệ sinh hô hấp. 16. Quản lý gây mê sau mổ để tránh giảm phản xạ
ho và giảm chức năng hô hấp.
17. Chủng ngừa phế cầu cho BN có nguy cơ cao. 18. Không cho KS toàn thân một cách thông lệ.
10/22/2015 64
10/22/2015 65
10/22/2015 66
10/22/2015 67
