Nhân tố con người và an toàn

Chương 8

LOGO

I. Khoa học về lao động II. Nhân tố con người và vấn đề an toàn III. Các hệ thống an toàn cao

Nội dung

(cid:153) Khoa học lao động là môn khoa học liên ngành nghiên cứu tổng hợp sự thích ứng giữa các phương tiện kỹ thuật và môi trường lao động với khả năng của con người về giải phẫu, sinh lý, tâm lý nhằm đảm bảo cho lao động có hiệu quả cao nhất, đồng thời bảo vệ sức khoẻ, an toàn cho con người

IIX.1 Khoa học lao động

(cid:153) Sự tác động giữa người - máy- môi trường. (cid:153) Nhân trắc học Ecgonomics với chỗ làm việc.

(cid:131) Thiết kế không gian làm việc và phương tiện lao

Nội dung nghiên cứu

động.

(cid:131) Thiết kế môi trường lao động (cid:131) Thiết kế quá trình lao động.

(cid:153) Đánh giá và chứng nhận chất lượng về an toàn lao

động

Tay quá đầu

Hơn 2 giờ ngày

> 30º

Hơn 2 giờ ngày

Quỳ hay ngồi xổm

Hơn 2 giờ ngày

Lực tay

Hơn 2 giờ ngày

Cầm trên 10 pound

Kẹp trên 2 pound

(cid:153) Nhiều hơn 4 giờ/ ngày

Chuyển động lặp lại nhanh

(cid:153) Hơn 10 lần/ giờ (cid:153) Hơn 2 giờ ngày

Ảnh hưởng lặp lại

Nhấc

(cid:131) >75 lbs. lần/ ngày (cid:131) >55 lbs. > 10 lần/ ngày (cid:131) >10 lbs. > 2 lần/ phút cho > 2 giờ/ ngày (cid:131) >25 lbs. (Vai, tay, gối)

> 25 lần/ ngày

Rung động tay cao

2 giờ ngày (mức trung bình)

30 phút/ ngày (mức cao)

Vị trí làm việc

Physical/mental capability, preexisting conditions, etc

•Heavy, Frequent, or Awkward Lifting •Pushing, Pulling or Carrying Loads •Working in Awkward Postures •Hand Intensive Work •Repetitive motions •Forceful exertions •Vibration

Noise, temperature, humidity etc

Triệu chứng bệnh

Giải pháp

Giải pháp

Giải pháp

Tư thế làm việc tốt

Keep back straight

Stand close to objects and feet slightly apart

Use both hands and grip with whole hand

Take help of others

Place feet in walking position

Làm việc máy tính - Ngồi tốt

Không tốt

Tốt hơn

Không tốt

Tốt hơn

Không tốt

Tốt hơn

(cid:153) Biểu đồ xử lý theo luồng: tập trung vào chuyển

động của người vận hành hay là luồng nguyên vật liệu

(cid:153) Biểu đồ công nhân–máy: tập trung vào thời gian

hoạt động và nghỉ

(cid:153) Nghiên cứu về thao tác: thao tác của con người

trong khi thực hiện công việc

Phân tích công việc

Biểu đồ xử lý theo luồng

Biểu đồ công nhân–máy

Biểu đồ công nhân–máy

Nguyên lý cơ bản cho Nghiên cứu thao tác

IIX.2 HF và vấn đề an toàn

(cid:153) Lỗi của con người

(cid:131) frustration, (cid:131) sleepiness, (cid:131) misunderstandings and (cid:131) memory lapses…

1. Nguyên nhân

(cid:153) Lỗi con người là một vài điểm trong chuỗi sự kiện.

Lỗi con người trong chuỗi sự kiện

Vấn đề rộng hơn

(cid:153) Còn là vấn đề bảo trì và

việc thực thiện

(cid:153) Môi trường làm việc (cid:153) Vật liệu nguy hiểm (cid:153) Ánh sáng (cid:153) Lưu giữ phụ tùng không phù hợp (cid:153) Thiếu huấn luyện chính sách bảo trì (cid:153) Giám sát không phù hợp…

Những vấn đề hệ thống

(cid:153) Soi sót về nhớ: 24% (cid:153) Làm vòng (Work-arounds): 23% (cid:153) Nhận thức tình huống (Situational

awareness): 18%

(cid:153) Sự thành thạo (Expertise): 10% (cid:153) Bất cẩn (Action slips): 9%

Tỷ lệ lỗi

(cid:153) Nhầm lẫn về thủ tục (cid:153) Hỏng truyền thông (cid:153) Sức ép hay sự vội vã (cid:153) Sự mệt mỏi (cid:153) Bảo vệ hệ thống (cid:153) Hoạt động bảo trì (cid:153) Thiếu kinh nghiệm (cid:153) Thiếu công cụ phụ tùng (cid:153) Thiếu huấn luyện mới…

Các lỗi khác

Những công việc nguy hiểm

(cid:153) Xác định một danh sách hoạt động con người và liên hệ chúng với công việc của hệ thống (cid:153) Đặc tả mức cung cấp nhân công của hệ thống (cid:153) Xác định nhu cầu huấn luyện (cid:153) Viết các thủ tục hoạt động

2. Các biện pháp - Phân tích tác vụ

(cid:153) Kiểm tra sự an toàn thiết bị an toàn phòng khi người vận hành có hoạt động sai hay không hoạt động

(cid:153) Kiểm tra tải hoạt động phòng khi có những đòi hỏi hoạt động đồng thời hay theo trình tự nhanh (cid:153) Kiểm tra người vận hành có thể hiểu được thiết

bị báo động và nguyên nhân rõ ràng

Kiểm tra lỗi hoạt động

Xem xét những nhân tố ảnh hưởng

(cid:153) Stress, work procedures, quality of work

environment…

Môi trường làm việc

Giải pháp để xác định nguyên nhân

Automation

Maintainability and Operability

Designing to reduce Human Error Precursors

Process Control and Monitoring

Process Operations and Layout

Work Environment

C a u s e a n d E ffe c t D ia g ra m IV R e la te d C o m p lic a tio n s

Fishbone Diagram – IV Complications Biểu đồ xương cá

P E O P L E

P O L IC IE S

c e rt

p o lic y

p re p

c h o ic e

T R A IN IN G

m o n ito r

S IT E

te c h

k n o w le d g e

o v e r

IN F U S IO N

d .c a re

te c h

E X P E R IE N C E

ra te

C O M P L IA N C E

u n d e r

d ila tio n

p o lic ie s

T E C H N IQ U E

o b s e rv a tio n

n o tific a tio n

in s e rt

o b s e rv e

A C C O U N T A B IL IT Y

ta p in g

la b e l

a c tio n d o c u m e n ta tio n

D R E S S IN G

d .c a r e

d a tin g

IV R E L A T E D C O M P L IC A T IO N S

d is c

c e n tr a l

s iz e

ty p e

S IT E N E E D E D

N E E D L E S

h e p lo c k

p e r ip h

ta p e

a n c h o r in g

v e in s

e m e r g

D R E S S IN G

R IS K F A C T O R S

c h e m o

k in d s

d ilu tio n

d ia g

M E D IC A T IO N S

p h y s c o n d

M E D IC A T IO N S

a n tio b

e m e r g

d o s a g e

r a te

P A T IE N T S

E Q U IP M E N T

Mô hình nguyên nhân

ORGANISA TIONAL P ROB LEMS

• • •

Learning from warnings Refresher training Fatigue management

LOCAL P ROB LEMS

• • • •

Procedures Tools & equipment Skills & experience Communication

UNSAF E ACTS

• Memory lapses • Work-arounds • • •

Situational awareness Expertise errors Action slips

SAF EGUARDS

• •

Error tolerance Error capture

(cid:153) Mô hình nguyên nhân A useful framework to use when considering human factors issues is the Reason model of accident causation

ACCIDENT

(cid:153) Người ta không thích những thủ tục

(cid:131) Phức tạp (cid:131) Không hợp thời (cid:131) Không mô tả cách tốt nhất để làm việc…

(cid:153) Thủ tục viết để giúp đỡ người đọc hay để bảo vệ

người viết

Thủ tục

Thủ tục !!!

(cid:153) Cần huấn luyện trong các lãnh vực

(cid:131) communication, (cid:131) supervision, and (cid:131) dealing with pressure and

frustration.

Huấn luyện

Thiết kế an toàn

(cid:153) Xác định hành vi an

toàn và không an toàn

(cid:153) Tạo baseline (cid:153) Huấn luyện

(cid:153) Quan sát (cid:153) Feedback (cid:153) Củng cố (cid:153) Sắp đặt mục tiêu (cid:153) Kiểm tra

Hành vi an toàn

Thể hiện ở nơi làm việc

(cid:153) Dùng thiết bị giá thấp để chia sẻ thông tin kịp thời và chính xác

(cid:153) Không chỉ là theo dõi

mà phải cải tiến

(cid:153) Thông tin htời gian thực.

(cid:153) DFữ liệu tái chánh và sản

xuất

(cid:153) Hệ thống vận tải (cid:153) Hệ thống chăm sóc sức khỏe (cid:153) Hệ thống hàng không (cid:153) Hệ thống điểu khiển không lưu (cid:153) Nhà máy năng lượng…

IIX.4 Hệ thống an toàn cao

Tai nạn???

Thiết kế biển báo

1. Font Size

2. Message Clarity

3. Hand correction

4. Material

Biểu mẫu hướng dẫn

Guideline Title

Bar Scale Rating

Abbreviated Chapter Title (Both Pages)

Abbreviated Handbook Title (Both Pages)

Introduction

Revision Version (Both Pages)

SIGHT DISTANCE

Version 0.01

SIGHT DISTANCE

HFG

Version 0.01

HFG

Discussion

KEY COMPONENTS OF SIGHT DISTANCE

Discussion

Introduction

Sight Distance (SD) is the distance that a vehicle travels before completing a maneuver in response to some roadway element or condition that necessitates a change of speed and/or path. Sight Distance is based on two key components:

1) A Reaction Time (RT) required to initiate a maneuver (pre-maneuver phase), and

2) The time required to safely complete a maneuver (Maneuver Time; MT).

Before drivers can execute a maneuver, they must first recognize there is a need for some action and decide what that action should be. Therefore, this mental activity–perception, cognition, and action planning–precedes an overt vehicle control action and takes some amount of time. The reaction time is typically defined as the period from the time the object or condition requiring a response becomes visible in the driver’s field to view to the moment of initiation of the vehicle maneuver (e.g., first contact with the brake pedal). Although a particular reaction time value (e.g., 2.5 s from AASHTO 2004) is used in deriving sight distance requirements for a given design situation, this “reaction time” value should not be viewed as a fixed human attribute, since it is influenced by many factors. Some the of the key factors that influence reaction time are shown in the table below.

FACTORS THAT AFFECT THE DIFFERENT COMPONENTS OF REACTION TIME

The reaction time includes the time needed to see/perceive the roadway element, time needed to complete relevant cognitive operations (e.g., recognize hazard, read sign, decide how to respond etc.), and time needed to initiate a maneuver (e.g., take foot off accelerator and step on brake pedal).

Factor

Explanation

Low contrast (e.g., night)

It takes longer to perceive low-contrast objects

Maneuver Time includes actions and time required to safely coordinate and complete a required driving maneuver (e.g., stop at intersection, pass a vehicle, etc). Typically, a vehicle maintains its current speed and trajectory during the reaction time phase, while changing its speed and/or path during the maneuver time phase.

Visual glare

Objects are perceived less quickly in the presence of glare

Older Age

Older drivers less sensitive to visual contrast and are more impaired by visual glare (e.g., oncoming headlights)

Design Guidelines

Seeing/ Perceiving

Object size /height

Smaller objects/text require drivers to be closer to see them

Driver expectations

It takes substantially longer to perceive unexpected objects

Visual complexity

It takes longer to perceive objects “buried” in visual clutter

+ Distance traveled while the driver completes an appropriate maneuver (MT)

Sight Distance = Distance traveled while driver perceives, makes decisions about, and initiates action in response to roadway element (RT)

Design Guideline

Older age

Older drivers require more time to make decisions

Cognitive elements

Complexity

Drivers require more time to comprehend complex information or situations and to initiate more complex or calibrated maneuvers

Based Primarily on Based Primarily on Expert Judgment Expert Judgment

Based Equally on Expert Judgment Based Equally on Expert Judgment and Empirical Data and Empirical Data

Based Primarily on Based Primarily on Empirical Data Empirical Data

Older age

Older drivers require more time to make vehicle control movements and they may be limited their range of motion

Initiating Actions

SCHEMATIC SHOWING THE REACTION TIME AND MANEUVER TIME COMPONENTS OF SIGHT DISTANCE

A

Sufficient Sight Distance

Line of Sight

Driver’s Eye (3.5 ft High)

Hazard (2ft high)

In contrast to the reaction time, the maneuver time is primarily affected by the physics of the situation, including vehicle performance capabilities. In particular, tire-pavement friction, road-surface conditions (e.g. ice), downgrades, etc. can increase maneuver time or make some maneuvers unsafe at higher speeds. Maneuver time is also affected to a lesser extent by driver-related factors (e.g., deceleration profile), but these factors are highly situation specific since the maneuvers are very different (e.g., emergency stop, passing, left turn through traffic etc.). These factors are covered in more detail in the relevant guideline sections (see GL…).

Design Issues

Reaction Time

Maneuver Time

Design Issues

B

Insufficient Sight Distance

It is important to note that although most design requirements are expressed as a design distance, from the driver’s perspective the critical aspect is time. It takes time to recognize a situation, understand its implications, decide on a reaction, and initiate the maneuver. While this process may seem almost instantaneous to us when driving, it can translate into hundreds of feet at highway speeds before a maneuver is even initiated. Speed selection is also critical, since the relative speed between the driver and the hazard determines how much distance is traversed in the time it takes the driver to initiate and complete the maneuver (see Speed GL).

Figure, Table, or Graphic

Cross References

Reaction Time

Maneuver Time

Specific types of sight distance (pg. 5-X, 5-X…); Greenbook section on calculating sight distance

Curves, Traffic engineering elements (signs), decision sight distance? (these are not currently included as HFG topics)

Cross References

Key References

None

Diagram A: The hazard is visible to the driver far enough away that there is sufficient distance for the driver to recognize and react to the hazard and to complete the maneuver necessary to avoid it. Diagram B: Because of the steeper vertical crest, the driver’s sight distance is shorter than in Diagram A making it possible for a hazard to be hidden from sight until there is insufficient distance to avoid it. *Note: distances not to scale

References

5-1

5-2

Left-hand page

Right-hand page

Page Numbers

59

RECOMMENDATION

DO THIS. . .

. . .NOT THIS

ICON DESIGN PARAMETER

Figure/Ground Relationship

Emphasize a clear, stable, and solid relationship between a symbol and its background.

Figure Boundaries

Solid shapes are better than thin line boundaries or dotted line boundaries unless the element in question is depicting action or movement.

Closure

Use closed figures instead of figures with discontinuous lines, outlines, or disjointed elements.

Simplicity

Icons should be simple with only the necessary detail included.

Unity

All parts of the symbol should be enclosed within a single boundary.

60

EXAMPLE

DESCRIPTION Common boundary identifies a group of icons as conveying warning information.

Icons identified by a common level of detail and abstraction.

Icons identified by a common style.

Icons grouped by border, background, color, and style.

A. Well-designed Control Placement •Controls are aligned with forward view •Controls are within fingertip reach •Higher priority controls are on the outside (easier to manipulate) •Controls can be activated with both hands on the wheel •Controls are coded by location for easy identification Adapted from Reference 6

B. Poorly-designed Control Placement •Controls are not aligned with the forward view (driver must look away and down to see controls and display) •Placement requires increased glance time •Controls are partially obscured by steering wheel •Driver must reach to operate control •Controls are poorly or not labeled •Inappropriate control type for on/off switch 62

An toàn hàng không

Nhận định

(cid:153) Lỗi của con người (work-arounds, memory

lapses, situational awareness errors) xuất hiện do: (cid:131) unclear or poor procedures, (cid:131) a lack of equipment or spares, (cid:131) communication breakdowns, (cid:131) time pressure and fatigue.

1. Huấn luyện mới chỉ rõ trong chính sách và thủ tục

của công ty

2. Đưa ra một chính sách nhiệm vụ để xóa đi những rào cản ngăn cản con người ta báo cáo những sự cố

Bảo trì an toàn

3. Đưa chương trình quản lý sự mệt mỏi. Những người làm việc phải có thời gian ngũ phù hợp, cấm làm quá 12 giờ liên tục

4. Huấn luyện HF cho người quản lý và nhân viên 5. Tối tiểu những phiến phức của hệ thống song

song hay nhiều phức tạp

Bảo trì an toàn

Hệ thống chăm sóc sức khỏe

Lỗi hệ thống

(cid:131) Đặt xăng trong thùng

(cid:131) Do thiếu giường bệnh nhân chiếm chỗ sai

Diesel

(cid:131) Chữ viết tay đơn thuốc

không rõ ràng

• Allowing 100 mg to be

(cid:131) Xe Chòng chành phía về phía truớc khi bắt đầu vào số

administered if 10 mg was ordered

Ví dụ hằng ngày Ví dụ CSSK

(cid:153) Ràng buộc chức năng (cid:153) Sự dư thừa (cid:153) Sự đơn giản (cid:153) Tiêu chuẩn (cid:153) Tự động hóa (cid:153) Cải thiện xử lý tay (cid:153) Cải thiện truy cập thông tin (cid:153) Giảm sử dụng trí nhớ

Các giải pháp HF

Hệ thống hiệu quả

Error stopped, no Accident occurs.

Develop systems and processes to prevent errors/accidents from happening and that can manage them when/if they occur

(cid:153) Để điều tra lỗi cần phải được báo cáo

Đưa hệ thống đến mức an toàn

Nếu chúng ta không biết về nó chúng ta không thể điều tra nó và chúng ta không thể sữa nó

(cid:153) Văn hóa trừng phạt

(cid:153) Không biết gì để báo cáo

(cid:153) Thời gian

(cid:153) Hệ thống báo cáo phức tạp (cid:153) Feed-back nghèo nàn cho những sự kiện được báo

cáo

(cid:153) Tin rằng “reporting doesn’t make any difference”

(cid:153) Tin rằng “work-arounds” là cách thức thông thường

của nghiệp vụ

Rào cản báo cáo

(cid:153) Xác định ‘near misses’

(cid:131) Một lỗi mà xuất hiện ở một nơi nào đó trong qui

trình không đuợc vươn tới bệnh nhân

(cid:131) Một lỗi mà đưa đến một tai nạn

(cid:153) Có thể tái diễn sự kiện này làm cho một nbệnh

nhân khác rủi ro trong tương lai

Học từ sự kiện bất lợi

Air bubble in line

Vented cap on Y-port.

•Incidents have been reported of air sucked in to the line from Y-ports of extension sets used with syringe pumps. •Risk: air bubbles being pumped into the patient. •The incidents have occurred with Wescott extension sets fitted with Y-ports. •They have arisen since Wescott changed from a non-vented to a vented cap on the Y-port.

•Potential problem recognised March 2010

•July 2010 •PCA attached to central venous catheter •Patient on CVVH •Air entrained as above •Massive air embolus results in dense hemiplegia

(cid:153) Loại trừ suy nghĩ “hỗ thẹn và khiển trách” (cid:153) Chấp nhận nhân viên điều trị có thể gây ra lỗi và

xây dựng hệ thống hỗ trợ họ

(cid:153) Khuyến khích một văn hóa an toàn ở nơi người

ta nói thẳng

(cid:153) Học từ lỗi và “near-misses”

Thay đổi văn hóa

?????

Thank you

LOGO