Nhân tố con người và an toàn
Chương 8
LOGO
I. Khoa học về lao động II. Nhân tố con người và vấn đề an toàn III. Các hệ thống an toàn cao
Nội dung
(cid:153) Khoa học lao động là môn khoa học liên ngành nghiên cứu tổng hợp sự thích ứng giữa các phương tiện kỹ thuật và môi trường lao động với khả năng của con người về giải phẫu, sinh lý, tâm lý nhằm đảm bảo cho lao động có hiệu quả cao nhất, đồng thời bảo vệ sức khoẻ, an toàn cho con người
IIX.1 Khoa học lao động
(cid:153) Sự tác động giữa người - máy- môi trường. (cid:153) Nhân trắc học Ecgonomics với chỗ làm việc.
(cid:131) Thiết kế không gian làm việc và phương tiện lao
Nội dung nghiên cứu
động.
(cid:131) Thiết kế môi trường lao động (cid:131) Thiết kế quá trình lao động.
(cid:153) Đánh giá và chứng nhận chất lượng về an toàn lao
động
Tay quá đầu
Hơn 2 giờ ngày
> 30º
Hơn 2 giờ ngày
Quỳ hay ngồi xổm
Hơn 2 giờ ngày
Lực tay
Hơn 2 giờ ngày
Cầm trên 10 pound
Kẹp trên 2 pound
(cid:153) Nhiều hơn 4 giờ/ ngày
Chuyển động lặp lại nhanh
(cid:153) Hơn 10 lần/ giờ (cid:153) Hơn 2 giờ ngày
Ảnh hưởng lặp lại
Nhấc
(cid:131) >75 lbs. lần/ ngày (cid:131) >55 lbs. > 10 lần/ ngày (cid:131) >10 lbs. > 2 lần/ phút cho > 2 giờ/ ngày (cid:131) >25 lbs. (Vai, tay, gối)
> 25 lần/ ngày
Rung động tay cao
2 giờ ngày (mức trung bình)
30 phút/ ngày (mức cao)
Vị trí làm việc
Physical/mental capability, preexisting conditions, etc
•Heavy, Frequent, or Awkward Lifting •Pushing, Pulling or Carrying Loads •Working in Awkward Postures •Hand Intensive Work •Repetitive motions •Forceful exertions •Vibration
Noise, temperature, humidity etc
Triệu chứng bệnh
Giải pháp
Giải pháp
Giải pháp
Tư thế làm việc tốt
Keep back straight
Stand close to objects and feet slightly apart
Use both hands and grip with whole hand
Take help of others
Place feet in walking position
Làm việc máy tính - Ngồi tốt
Không tốt
Tốt hơn
Không tốt
Tốt hơn
Không tốt
Tốt hơn
(cid:153) Biểu đồ xử lý theo luồng: tập trung vào chuyển
động của người vận hành hay là luồng nguyên vật liệu
(cid:153) Biểu đồ công nhân–máy: tập trung vào thời gian
hoạt động và nghỉ
(cid:153) Nghiên cứu về thao tác: thao tác của con người
trong khi thực hiện công việc
Phân tích công việc
Biểu đồ xử lý theo luồng
Biểu đồ công nhân–máy
Biểu đồ công nhân–máy
Nguyên lý cơ bản cho Nghiên cứu thao tác
IIX.2 HF và vấn đề an toàn
(cid:153) Lỗi của con người
(cid:131) frustration, (cid:131) sleepiness, (cid:131) misunderstandings and (cid:131) memory lapses…
1. Nguyên nhân
(cid:153) Lỗi con người là một vài điểm trong chuỗi sự kiện.
Lỗi con người trong chuỗi sự kiện
Vấn đề rộng hơn
(cid:153) Còn là vấn đề bảo trì và
việc thực thiện
(cid:153) Môi trường làm việc (cid:153) Vật liệu nguy hiểm (cid:153) Ánh sáng (cid:153) Lưu giữ phụ tùng không phù hợp (cid:153) Thiếu huấn luyện chính sách bảo trì (cid:153) Giám sát không phù hợp…
Những vấn đề hệ thống
(cid:153) Soi sót về nhớ: 24% (cid:153) Làm vòng (Work-arounds): 23% (cid:153) Nhận thức tình huống (Situational
awareness): 18%
(cid:153) Sự thành thạo (Expertise): 10% (cid:153) Bất cẩn (Action slips): 9%
Tỷ lệ lỗi
(cid:153) Nhầm lẫn về thủ tục (cid:153) Hỏng truyền thông (cid:153) Sức ép hay sự vội vã (cid:153) Sự mệt mỏi (cid:153) Bảo vệ hệ thống (cid:153) Hoạt động bảo trì (cid:153) Thiếu kinh nghiệm (cid:153) Thiếu công cụ phụ tùng (cid:153) Thiếu huấn luyện mới…
Các lỗi khác
Những công việc nguy hiểm
(cid:153) Xác định một danh sách hoạt động con người và liên hệ chúng với công việc của hệ thống (cid:153) Đặc tả mức cung cấp nhân công của hệ thống (cid:153) Xác định nhu cầu huấn luyện (cid:153) Viết các thủ tục hoạt động
2. Các biện pháp - Phân tích tác vụ
(cid:153) Kiểm tra sự an toàn thiết bị an toàn phòng khi người vận hành có hoạt động sai hay không hoạt động
(cid:153) Kiểm tra tải hoạt động phòng khi có những đòi hỏi hoạt động đồng thời hay theo trình tự nhanh (cid:153) Kiểm tra người vận hành có thể hiểu được thiết
bị báo động và nguyên nhân rõ ràng
Kiểm tra lỗi hoạt động
Xem xét những nhân tố ảnh hưởng
(cid:153) Stress, work procedures, quality of work
environment…
Môi trường làm việc
Giải pháp để xác định nguyên nhân
Automation
Maintainability and Operability
Designing to reduce Human Error Precursors
Process Control and Monitoring
Process Operations and Layout
Work Environment
C a u s e a n d E ffe c t D ia g ra m IV R e la te d C o m p lic a tio n s
Fishbone Diagram – IV Complications Biểu đồ xương cá
P E O P L E
P O L IC IE S
c e rt
p o lic y
p re p
c h o ic e
T R A IN IN G
m o n ito r
S IT E
te c h
k n o w le d g e
o v e r
IN F U S IO N
d .c a re
te c h
E X P E R IE N C E
ra te
C O M P L IA N C E
u n d e r
d ila tio n
p o lic ie s
T E C H N IQ U E
o b s e rv a tio n
n o tific a tio n
in s e rt
o b s e rv e
A C C O U N T A B IL IT Y
ta p in g
la b e l
a c tio n d o c u m e n ta tio n
D R E S S IN G
d .c a r e
d a tin g
IV R E L A T E D C O M P L IC A T IO N S
d is c
c e n tr a l
s iz e
ty p e
S IT E N E E D E D
N E E D L E S
h e p lo c k
p e r ip h
ta p e
a n c h o r in g
v e in s
e m e r g
D R E S S IN G
R IS K F A C T O R S
c h e m o
k in d s
d ilu tio n
d ia g
M E D IC A T IO N S
p h y s c o n d
M E D IC A T IO N S
a n tio b
e m e r g
d o s a g e
r a te
P A T IE N T S
E Q U IP M E N T
Mô hình nguyên nhân
ORGANISA TIONAL P ROB LEMS
• • •
Learning from warnings Refresher training Fatigue management
LOCAL P ROB LEMS
• • • •
Procedures Tools & equipment Skills & experience Communication
UNSAF E ACTS
• Memory lapses • Work-arounds • • •
Situational awareness Expertise errors Action slips
SAF EGUARDS
• •
Error tolerance Error capture
(cid:153) Mô hình nguyên nhân A useful framework to use when considering human factors issues is the Reason model of accident causation
ACCIDENT
(cid:153) Người ta không thích những thủ tục
(cid:131) Phức tạp (cid:131) Không hợp thời (cid:131) Không mô tả cách tốt nhất để làm việc…
(cid:153) Thủ tục viết để giúp đỡ người đọc hay để bảo vệ
người viết
Thủ tục
Thủ tục !!!
(cid:153) Cần huấn luyện trong các lãnh vực
(cid:131) communication, (cid:131) supervision, and (cid:131) dealing with pressure and
frustration.
Huấn luyện
Thiết kế an toàn
(cid:153) Xác định hành vi an
toàn và không an toàn
(cid:153) Tạo baseline (cid:153) Huấn luyện
(cid:153) Quan sát (cid:153) Feedback (cid:153) Củng cố (cid:153) Sắp đặt mục tiêu (cid:153) Kiểm tra
Hành vi an toàn
Thể hiện ở nơi làm việc
(cid:153) Dùng thiết bị giá thấp để chia sẻ thông tin kịp thời và chính xác
(cid:153) Không chỉ là theo dõi
mà phải cải tiến
(cid:153) Thông tin htời gian thực.
(cid:153) DFữ liệu tái chánh và sản
xuất
(cid:153) Hệ thống vận tải (cid:153) Hệ thống chăm sóc sức khỏe (cid:153) Hệ thống hàng không (cid:153) Hệ thống điểu khiển không lưu (cid:153) Nhà máy năng lượng…
IIX.4 Hệ thống an toàn cao
Tai nạn???
Thiết kế biển báo
1. Font Size
2. Message Clarity
3. Hand correction
4. Material
Biểu mẫu hướng dẫn
Guideline Title
Bar Scale Rating
Abbreviated Chapter Title (Both Pages)
Abbreviated Handbook Title (Both Pages)
Introduction
Revision Version (Both Pages)
SIGHT DISTANCE
Version 0.01
SIGHT DISTANCE
HFG
Version 0.01
HFG
Discussion
KEY COMPONENTS OF SIGHT DISTANCE
Discussion
Introduction
Sight Distance (SD) is the distance that a vehicle travels before completing a maneuver in response to some roadway element or condition that necessitates a change of speed and/or path. Sight Distance is based on two key components:
1) A Reaction Time (RT) required to initiate a maneuver (pre-maneuver phase), and
2) The time required to safely complete a maneuver (Maneuver Time; MT).
Before drivers can execute a maneuver, they must first recognize there is a need for some action and decide what that action should be. Therefore, this mental activity–perception, cognition, and action planning–precedes an overt vehicle control action and takes some amount of time. The reaction time is typically defined as the period from the time the object or condition requiring a response becomes visible in the driver’s field to view to the moment of initiation of the vehicle maneuver (e.g., first contact with the brake pedal). Although a particular reaction time value (e.g., 2.5 s from AASHTO 2004) is used in deriving sight distance requirements for a given design situation, this “reaction time” value should not be viewed as a fixed human attribute, since it is influenced by many factors. Some the of the key factors that influence reaction time are shown in the table below.
FACTORS THAT AFFECT THE DIFFERENT COMPONENTS OF REACTION TIME
The reaction time includes the time needed to see/perceive the roadway element, time needed to complete relevant cognitive operations (e.g., recognize hazard, read sign, decide how to respond etc.), and time needed to initiate a maneuver (e.g., take foot off accelerator and step on brake pedal).
Factor
Explanation
Low contrast (e.g., night)
It takes longer to perceive low-contrast objects
Maneuver Time includes actions and time required to safely coordinate and complete a required driving maneuver (e.g., stop at intersection, pass a vehicle, etc). Typically, a vehicle maintains its current speed and trajectory during the reaction time phase, while changing its speed and/or path during the maneuver time phase.
Visual glare
Objects are perceived less quickly in the presence of glare
Older Age
Older drivers less sensitive to visual contrast and are more impaired by visual glare (e.g., oncoming headlights)
Design Guidelines
Seeing/ Perceiving
Object size /height
Smaller objects/text require drivers to be closer to see them
Driver expectations
It takes substantially longer to perceive unexpected objects
Visual complexity
It takes longer to perceive objects “buried” in visual clutter
+ Distance traveled while the driver completes an appropriate maneuver (MT)
Sight Distance = Distance traveled while driver perceives, makes decisions about, and initiates action in response to roadway element (RT)
Design Guideline
Older age
Older drivers require more time to make decisions
Cognitive elements
Complexity
Drivers require more time to comprehend complex information or situations and to initiate more complex or calibrated maneuvers
Based Primarily on Based Primarily on Expert Judgment Expert Judgment
Based Equally on Expert Judgment Based Equally on Expert Judgment and Empirical Data and Empirical Data
Based Primarily on Based Primarily on Empirical Data Empirical Data
Older age
Older drivers require more time to make vehicle control movements and they may be limited their range of motion
Initiating Actions
SCHEMATIC SHOWING THE REACTION TIME AND MANEUVER TIME COMPONENTS OF SIGHT DISTANCE
A
Sufficient Sight Distance
Line of Sight
Driver’s Eye (3.5 ft High)
Hazard (2ft high)
In contrast to the reaction time, the maneuver time is primarily affected by the physics of the situation, including vehicle performance capabilities. In particular, tire-pavement friction, road-surface conditions (e.g. ice), downgrades, etc. can increase maneuver time or make some maneuvers unsafe at higher speeds. Maneuver time is also affected to a lesser extent by driver-related factors (e.g., deceleration profile), but these factors are highly situation specific since the maneuvers are very different (e.g., emergency stop, passing, left turn through traffic etc.). These factors are covered in more detail in the relevant guideline sections (see GL…).
Design Issues
Reaction Time
Maneuver Time
Design Issues
B
Insufficient Sight Distance
It is important to note that although most design requirements are expressed as a design distance, from the driver’s perspective the critical aspect is time. It takes time to recognize a situation, understand its implications, decide on a reaction, and initiate the maneuver. While this process may seem almost instantaneous to us when driving, it can translate into hundreds of feet at highway speeds before a maneuver is even initiated. Speed selection is also critical, since the relative speed between the driver and the hazard determines how much distance is traversed in the time it takes the driver to initiate and complete the maneuver (see Speed GL).
Figure, Table, or Graphic
Cross References
Reaction Time
Maneuver Time
Specific types of sight distance (pg. 5-X, 5-X…); Greenbook section on calculating sight distance
Curves, Traffic engineering elements (signs), decision sight distance? (these are not currently included as HFG topics)
Cross References
Key References
None
Diagram A: The hazard is visible to the driver far enough away that there is sufficient distance for the driver to recognize and react to the hazard and to complete the maneuver necessary to avoid it. Diagram B: Because of the steeper vertical crest, the driver’s sight distance is shorter than in Diagram A making it possible for a hazard to be hidden from sight until there is insufficient distance to avoid it. *Note: distances not to scale
References
5-1
5-2
Left-hand page
Right-hand page
Page Numbers
59
RECOMMENDATION
DO THIS. . .
. . .NOT THIS
ICON DESIGN PARAMETER
Figure/Ground Relationship
Emphasize a clear, stable, and solid relationship between a symbol and its background.
Figure Boundaries
Solid shapes are better than thin line boundaries or dotted line boundaries unless the element in question is depicting action or movement.
Closure
Use closed figures instead of figures with discontinuous lines, outlines, or disjointed elements.
Simplicity
Icons should be simple with only the necessary detail included.
Unity
All parts of the symbol should be enclosed within a single boundary.
60
EXAMPLE
DESCRIPTION Common boundary identifies a group of icons as conveying warning information.
Icons identified by a common level of detail and abstraction.
Icons identified by a common style.
Icons grouped by border, background, color, and style.
A. Well-designed Control Placement •Controls are aligned with forward view •Controls are within fingertip reach •Higher priority controls are on the outside (easier to manipulate) •Controls can be activated with both hands on the wheel •Controls are coded by location for easy identification Adapted from Reference 6
B. Poorly-designed Control Placement •Controls are not aligned with the forward view (driver must look away and down to see controls and display) •Placement requires increased glance time •Controls are partially obscured by steering wheel •Driver must reach to operate control •Controls are poorly or not labeled •Inappropriate control type for on/off switch 62
An toàn hàng không
Nhận định
(cid:153) Lỗi của con người (work-arounds, memory
lapses, situational awareness errors) xuất hiện do: (cid:131) unclear or poor procedures, (cid:131) a lack of equipment or spares, (cid:131) communication breakdowns, (cid:131) time pressure and fatigue.
1. Huấn luyện mới chỉ rõ trong chính sách và thủ tục
của công ty
2. Đưa ra một chính sách nhiệm vụ để xóa đi những rào cản ngăn cản con người ta báo cáo những sự cố
Bảo trì an toàn
3. Đưa chương trình quản lý sự mệt mỏi. Những người làm việc phải có thời gian ngũ phù hợp, cấm làm quá 12 giờ liên tục
4. Huấn luyện HF cho người quản lý và nhân viên 5. Tối tiểu những phiến phức của hệ thống song
song hay nhiều phức tạp
Bảo trì an toàn
Hệ thống chăm sóc sức khỏe
Lỗi hệ thống
(cid:131) Đặt xăng trong thùng
(cid:131) Do thiếu giường bệnh nhân chiếm chỗ sai
Diesel
(cid:131) Chữ viết tay đơn thuốc
không rõ ràng
• Allowing 100 mg to be
(cid:131) Xe Chòng chành phía về phía truớc khi bắt đầu vào số
administered if 10 mg was ordered
Ví dụ hằng ngày Ví dụ CSSK
(cid:153) Ràng buộc chức năng (cid:153) Sự dư thừa (cid:153) Sự đơn giản (cid:153) Tiêu chuẩn (cid:153) Tự động hóa (cid:153) Cải thiện xử lý tay (cid:153) Cải thiện truy cập thông tin (cid:153) Giảm sử dụng trí nhớ
Các giải pháp HF
Hệ thống hiệu quả
Error stopped, no Accident occurs.
Develop systems and processes to prevent errors/accidents from happening and that can manage them when/if they occur
(cid:153) Để điều tra lỗi cần phải được báo cáo
Đưa hệ thống đến mức an toàn
Nếu chúng ta không biết về nó chúng ta không thể điều tra nó và chúng ta không thể sữa nó
(cid:153) Văn hóa trừng phạt
(cid:153) Không biết gì để báo cáo
(cid:153) Thời gian
(cid:153) Hệ thống báo cáo phức tạp (cid:153) Feed-back nghèo nàn cho những sự kiện được báo
cáo
(cid:153) Tin rằng “reporting doesn’t make any difference”
(cid:153) Tin rằng “work-arounds” là cách thức thông thường
của nghiệp vụ
Rào cản báo cáo
(cid:153) Xác định ‘near misses’
(cid:131) Một lỗi mà xuất hiện ở một nơi nào đó trong qui
trình không đuợc vươn tới bệnh nhân
(cid:131) Một lỗi mà đưa đến một tai nạn
(cid:153) Có thể tái diễn sự kiện này làm cho một nbệnh
nhân khác rủi ro trong tương lai
Học từ sự kiện bất lợi
Air bubble in line
Vented cap on Y-port.
•Incidents have been reported of air sucked in to the line from Y-ports of extension sets used with syringe pumps. •Risk: air bubbles being pumped into the patient. •The incidents have occurred with Wescott extension sets fitted with Y-ports. •They have arisen since Wescott changed from a non-vented to a vented cap on the Y-port.
•Potential problem recognised March 2010
•July 2010 •PCA attached to central venous catheter •Patient on CVVH •Air entrained as above •Massive air embolus results in dense hemiplegia
(cid:153) Loại trừ suy nghĩ “hỗ thẹn và khiển trách” (cid:153) Chấp nhận nhân viên điều trị có thể gây ra lỗi và
xây dựng hệ thống hỗ trợ họ
(cid:153) Khuyến khích một văn hóa an toàn ở nơi người
ta nói thẳng
(cid:153) Học từ lỗi và “near-misses”
Thay đổi văn hóa

