Bệnh học phân tử của sarcoma mô mềm và ứng dụng lâm sàng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày sarcoma mô mềm (SMM) là u trung mô ác tính hiếm gặp chỉ chiếm 1% các u ác tính nhưng lại là một nhóm lớn, đa dạng với trên 70 typ và dưới typ mô học khác nhau. Chẩn đoán SMM thường gặp khó khăn do sự đa dạng của các loại u cùng hình thái mô học cũng như sự hiếm gặp của chúng. Các tiến bộ về di truyền phân tử không chỉ giúp hiểu rõ hơn về cơ chế phân tử mà còn cho thấy mối liên quan mới giữa các typ sarcoma khác nhau để phân loại SMM phù hợp hơn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bệnh học phân tử của sarcoma mô mềm và ứng dụng lâm sàng

HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14 BỆNH HỌC PHÂN TỬ CỦA SARCOMA MÔ MỀM VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Bùi Thị Mỹ Hạnh1 TÓM TẮT 6 SUMMARY Sarcoma mô mềm (SMM) là u trung mô ác MOLECULAR PATHOLOGY OF SOFT tính hiếm gặp chỉ chiếm 1% các u ác tính nhưng lại TISSUE SARCOMAS AND CLINICAL IMPLICATIONS là một nhóm lớn, đa dạng với trên 70 typ và dưới Soft tissue sarcomas are rare malignant typ mô học khác nhau. Chẩn đoán SMM thường mesenchymal tumors that account for less than 1% gặp khó khăn do sự đa dạng của các loại u cùng of all malignant tumors but constitute a large and hình thái mô học cũng như sự hiếm gặp của chúng. heterogeneous group of tumors comprising >70 Các tiến bộ về di truyền phân tử không chỉ giúp distinct histological types and subtypes. The diagnosis of soft tissue tumors can be very hiểu rõ hơn về cơ chế phân tử mà còn cho thấy mối challenging, due to the large number of separate liên quan mới giữa các typ sarcoma khác nhau để entities, histologic diversity and rarity of most of phân loại SMM phù hợp hơn. Các thay đổi di these tumor types. Molecular genetics analyses truyền đặc hiệu này cũng là công cụ hỗ trợ quan have not only assisted in understanding the trọng để chẩn đoán hình thái học, hóa mô miễn dịch molecular mechanism in sarcoma pathogenesis but also demonstrated new relationships within và tiên lượng bệnh (như Sarcoma Ewing, Sarcoma different types of sarcomas leading to a more bao hoạt dịch...). Ngoài ra, các gen hợp nhất đặc proper classification of sarcomas. These specific hiệu sarcoma và các sự kiện phân tử liên quan có genetic alterations are an important adjunct to thể là đích tiềm năng cho các tiếp cận điều trị mới standard morphological and immunohisto-chemical diagnoses, and in some cases have a prognostic (Gleevec điều trị Sarcoma xơ bì lồi). Vì vậy, hiểu value, e. g., Ewing family tumors, synovial biết về sinh học phân tử của SMM sẽ giúp phát sarcoma. In addition, sarcoma-specific fusion genes triển các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn. and other emerging molecular events may also Bài báo này sẽ tập trung vào những tiến bộ gần đây represent potential targets for novel therapeutic trong các thay đổi di truyền phân tử ứng dụng trong approaches such as Gleevec for dermatofibrosarcoma protuberans. Therefore, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị các SMM. increased understanding of the molecular biology Từ khóa: sarcoma mô mềm, bệnh học phân tử, of sarcomas is leading towards development of di truyền phân tử newer and more effective treatment regimens. The review focuses on recent advances in molecular genetic alterations having an impact on diagnostics, 1 Bộ môn Giải Phẫu Bệnh - Đại học Y Hà Nội prognostication and clinical management of Soft Chịu trách nhiệm chính: Bùi Thị Mỹ Hạnh ĐT: 0983340368 tissue sarcomas. Email: hanhmydhy@gmail.com Keywords: soft tissue sarcomas, molecular Ngày nhận bài: 24/09/2024 pathology, molecular genetics Ngày phản biện khoa học: 02/10 và 09/10/2024 Ngày duyệt bài: 15/10/2024 52
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 I. ĐẶT VẤN ĐỀ và rẻ tiền hơn. Những bất thường về di Sarcoma mô mềm (SMM) là khối u ác truyền liên quan đến sarcoma cũng là mục tính tương đối hiếm, phát sinh trong các mô tiêu tiềm năng cho các phương pháp điều trị liên kết, bao gồm mỡ, cơ, mạch máu, mô da mới, để cải thiện kết quả điều trị ở một số sâu, dây thần kinh, xương và sụn, chiếm loại sarcoma nhất định. Trong bài báo này, chưa đến 1% các khối u ác tính. Mặc dù chúng tôi tổng hợp các bài viết trên y văn về được hình thành do đột biến gen ở tế bào gốc bệnh học phân tử của SMM và ứng dụng lâm trung mô, nhưng nguồn gốc tế bào chính xác sàng của nó trong chẩn đoán, tiên lượng hoặc của hầu hết các u vẫn chưa rõ. Dựa trên phân điều trị. tích di truyền tế bào phân tử, SMM có thể được chia thành ba loại chính: (1) sarcoma II. SARCOMA CÓ NHỮNG BIẾN ĐỔI DI với những thay đổi di truyền đặc hiệu, có thể TRUYỀN ĐẶC HIỆU được phân loại sâu dựa trên a) sự chuyển vị 2.1. Các sarcoma có sự chuyển đoạn tương hỗ dẫn đến các bản phiên mã hợp nhất tương hỗ mã hóa các gen hợp nhất đặc gây ung thư, ví dụ: EWSR1-FLI1 trong trưng sarcoma Ewing, FUS-DDIT3 trong sarcoma Các sự kiện di truyền đặc biệt liên quan mỡ nhày và SS18-SSX trong sarcoma hoạt đến sarcoma (S.) có thể làm phát sinh ít nhất dịch, và b) các đột biến gây ung thư cụ thể, ba loại chất trung gian gây ung thư: yếu tố ví dụ: Đột biến KIT và PDGFRA trong các phiên mã bất thường; tyrosine kinase thụ thể khối u mô đệm đường tiêu hóa; (2) sarcoma hoạt động cấu trúc (RTK) và các yếu tố tăng có bộ gen đơn giản (chiếm 18%, chẳng hạn trưởng hoạt động cấu trúc. Có thể phân loại như sarcoma mỡ (LPS) biệt hóa và kém biệt sâu hơn các dưới nhóm sarcoma nhờ các hiện hóa với sự khuếch đại của đoạn nhiễm sắc tượng này. Khoảng 15–20% các u trung mô thể (NST)12q13–15, mang các gen gây ung có sự chuyển đoạn đặc hiệu trong một kiểu thư MDM2, CDK4 và HMGA2); và (3) nhân tương đối đơn giản. Các sản phẩm tạo sarcoma biểu hiện nhiều bất thường kiểu thành do hợp nhất gen đóng vai trò là yếu tố nhân phức tạp, không có hình thái cụ thể, bao phiên mã làm mất điều hòa các gen chịu gồm phần lớn (>50%) các SMM thường gặp trách nhiệm cho sự phát triển của khối u (sarcoma đa hình không biệt hóa, sarcoma cơ (Ewing sarcoma), hoặc chuyển vị trí của một trơn và sarcoma mỡ đa hình thái...). Các gen chất kích thích có hoạt tính cao ở phía trước hợp nhất được phát hiện dễ dàng nhất bằng gen gây ung thư thúc đẩy sự hình thành khối kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) và u (yếu tố tăng trưởng PDGFB được đặt dưới PCR-sao chép ngược (RT-PCR) [8]. Những sự kiểm soát của chất kích thích COL1A1 thay đổi di truyền đặc trưng này hỗ trợ chẩn được hoạt hóa khi có hợp nhất COL1A1- đoán loại sarcomas và trong một số trường PDGFB trong protuberans hợp, mang thông tin tiên lượng hoặc dự đoán dermatofibrosarcoma) [8]. đáp ứng với điều trị. Những thay đổi di Các gen hợp nhất liên quan đến gen truyền này kéo theo sự bộc lộ của các protein TET: Gần một nửa protein hợp nhất tham gia tương ứng và là tiềm năng thay thế cho các vào quá trình hình thành và phát triển cho các kỹ thuật phân tử đắt đỏ, phức tạp sarcoma chứa một phần sản phẩm của họ gen bằng hóa mô miễn dịch (HMMD) đơn giản TET, được đặt tên theo các chữ cái đầu của 53
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14 TLS/FUS, EWSR1 và TAFII68. Các protein Kiểu nhân (Karyotype) là một phương thuộc họ TET chứa mô típ nhận biết RNA pháp để chẩn đoán bước đầu một khối u nghi (87 acid amin đặc trưng), có liên quan đến ngờ thuộc họ Ewing, vì chuyển đoạn t(11;22) gắn kết protein-RNA và tham gia vào quá gặp ở khoảng 90% các u này. Tuy nhiên, trình phiên mã và chuyển hóa RNA. Các trong trường hợp rất nghi ngờ về EWS trong thành viên trong gia đình TET có thể thay thế khi kiểu nhân vẫn bình thường, FISH cần cho nhau trong quá trình phát triển một dưới được bổ sung để cố gắng phát hiện các nhóm sarcomas. Do đó, cả EWSR1-DDIT3 khiếm khuyết di truyền. FISH, sử dụng đầu và FUS-DDIT3 đều được tìm thấy trong S. dò tách rời (break-apart probe) nhắm vào gen mỡ nhày/S. mỡ tế bào tròn; EWSR1-ERG EWSR1, là một phương pháp tuyệt vời để cũng như FUS-ERG đều có liên quan đến xác định sự sắp xếp lại gen EWSR1. FISH có các u họ Ewing Sarcoma; cả EWSR1 và thể được thực hiện trên các tế bào pha giữa TAFII68 hợp nhất với NR4A3 đều được tìm (metaphase) do đó cần thực hiện trên mô tươi thấy trong S. sụn nhày ngoài xương [8]. hoặc trên các tế bào kỳ gian phân Ewing sarcoma (EWS): EWS là một u tế (interphase) – thực hiện trên nhiều loại mẫu bào xanh nhỏ, chủ yếu gặp ở xương dài hoặc khác nhau bao gồm mẫu từ chọc hút kim mô mềm vùng đốt sống ở người trẻ tuổi và nhỏ, phiến đồ, phết tế bào hoặc mô đúc trẻ em. Trên vi thể, u được đặc trưng bởi các parafin. RT-PCR có lợi hơn vì xác định được mảng tế bào tròn nhỏ, có thể tạo thành các cấu trúc phiên mã cụ thể và đặc biệt còn giúp tiên lượng: EWSR1-FLI1 không được phiên hoa hồng Homer-Wright. EWS là nguyên mã tích cực và có tiên lượng tốt so với sự mẫu của các u có gen hợp nhất liên quan đến hợp nhất gen thay thế còn lại. Một ưu điểm họ gen TET. Chúng mang chuyển đoạn đặc khác của RT-PCR là phát hiện bệnh còn sót trưng, lặp lại t(11;22)(q24;q12), đặt các gen lại ở mức tối thiểu sau khi điều trị [8]. CD99 FLI1 và EWSR1 cạnh nhau - mã hóa RNA và FLI1 biểu lộ quá mức ở hầu hết các EWS và protein khảm. Khoảng 10% các u thuộc có chứa t(11;22). NKX2.2 là 1 yếu tố phiên họ Ewing có sự chuyển vị thay thế liên quan mã homeodomain đóng vai trò trong phát đến gen EWSR1, có nghĩa là sự gãy gen triển ống thần kinh và thần kinh đệm. EWSR1 là sự kiện phân tử quan trọng làm cơ NKX2.2 là 1 đích xuôi dòng của protein hợp sở cho quá trình tạo u. Ngoại trừ FUS-ERG, nhất EWSR1-FLI1 có vai trò quan trọng tất cả các bản phiên mã hợp nhất được xác trong sự phát triển u. Nhuộm HMMD với định cho đến nay trong EWS đều bao gồm NKX2.2 rất nhạy (93%) mặc dù đặc hiệu vừa EWSR1 và yếu tố phiên mã họ ET, bao gồm phải, vì nhuộm dương tính có thể gặp trong 1 các gen FLI1, ERG, ETV1, ETV4 và FEV. vài u khác có hình thái tương tự: ung thư Khoảng 85-90% EWS có gen hợp nhất biểu mô tế bào nhỏ (UTBM) tế bào nhỏ, u EWSR1-FLI1, 9-14% có EWR1-ERG và 1- nguyên bào thần kinh (UNBTK) khứu giác và S. sụn trung mô [1]. 5% còn lại là các biến thể hiếm khác [4,8]. 54
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Hình 1: EWS nhuộm dương tính với CD99(B) và NKX2.2 (C). FISH âm tính với tái sắp xếp EWSR1 nhưng có hợp nhất FUS:ERG khi giải trình tự gen U tế bào tròn nhỏ xơ hóa (Desmoplastic gen thay thế cho EWSR1 là khuếch đại Small Round Cell Tumor - DSRCT) cDNA qua điểm gãy của mỗi bản phiên mã U tế bào tròn nhỏ xơ hóa gồm các ổ và hợp nhất. Phần 5' của gen EWSR1 kiểm soát dây của các tế bào tròn nhỏ nguyên thủy sự biểu hiện của protein khảm hợp nhất được bao bọc bởi mô đệm giàu chất keo EWSR1-WT1, trong khi đầu 3' của WT1 (desmoplastic). U thường gặp nhất ở vùng hoạt động như một yếu tố phiên mã thúc đẩy bụng của thanh thiếu niên và thanh niên. các yếu tố gây ung thư, như yếu tố tăng DSRCT thường giống với các khối u tế bào trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF). tròn nhỏ khác nhưng được đặc trưng bởi kiểu Tình trạng xơ hóa là điển hình của loại hình miễn dịch biệt hóa đa dòng với biểu sarcoma này có lẽ là hậu quả của việc tăng hiện của biểu mô, trung mô (xơ và/hoặc cơ), sinh các nguyên bào sợi liên quan đến PDGF thần kinh. Những khối u này thường mang và do đó các chất ức chế PDGF đang được t(11;22), liên quan đến gen EWSR1 trên nghiên cứu như những đích điều trị mới [8]. nhiễm sắc thể (NST)22 và gen WT1 trên Chuyển đoạn lặp lại t(11;22)(p13; q12) nhánh ngắn của NST11 (11p13) - ngược với tạo ra gen hợp nhất EWSR1-WT1 gặp trong t(11;22) được mô tả trong EWS - liên quan 95% DSRCT. Protein hợp nhất đã được mã đến gen FLI1 ở nhánh dài của NST11 hóa bao gồm C-terminus - WT1. Kháng thể (11q24). Do đó hình ảnh của NST phái sinh chống lại vùng này rất hữu ích để chẩn đoán 11, khi được phân tích karyotype, có thể vì hầu như tất cả các u đều có nhân tế bào u phân biệt các đối tác gen thay thế này. Một dương tính mạnh với dấu ấn này [1]. phương pháp khác để phân biệt hai đối tác 55
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14 Hình 2: DSRCT với mô đệm xơ cứng nghèo tế bào. Tế bào u dương tính với WT C-terminus Sarcoma tế bào sáng (Clear Cell Sarcoma EWSR-ATF1, có thể được phát hiện bằng RT- - CCS): CCS còn được gọi là melanoma của PCR và do đó cho phép chẩn đoán sarcoma tế phần mềm, là một u hiếm, thường gặp ở gân và bào sáng bằng phương pháp phân tử. Gần đây, cân của ngọn chi, ở thanh thiếu niên và thanh một gen hợp nhất khác, EWSR1-CREB1, là niên. U được đặc trưng bởi các tế bào sáng tạo kết quả của sự chuyển đoạn t(2;22) (q34;q12), thành bó hoặc thành ổ. CCS có kiểu hình giống đã được tìm thấy trong một số CCS ở đường với melanoma: hiện diện của melanin, bằng tiêu hóa. Ngoài ra, hợp nhất gen tương tự CCS chứng siêu cấu trúc của melanosome, bộc lộ (EWSR1-ATF) cũng thấy trong U mô bào xơ protein S-100 và các dấu ấn liên quan dạng mạch (AFH) [8,10]. melanoma như HMB-45, Melan-A và yếu tố Sarcom sụn nhày ngoài xương phiên mã microphthalmia (MITF). Sự chuyển (Extraskeletal Myxoid Chondrosarcoma- đoạn NST lặp lại, đặc hiệu t(12;22)(q13;q12) EMC) dẫn tới sự hợp nhất giữa gen EWSR1 trên Các nghiên cứu di truyền tế bào đã thấy sự 22q12 và gen ATF1 trên 12q13 được phát hiện hiện diện của t(9;22)(q22;q12) trong khoảng trong hầu hết các trường hợp mắc CCS. ATF-1 70% các EMC. Sự chuyển đoạn này dẫn đến là thành viên của họ yếu tố phiên mã CREB sự hợp nhất gen EWS trên NST 22 với gen cùng với bZip, ATF-1 liên kết với CRE sau khi CHN (NR4A3, còn được gọi là TEC hoặc được kích hoạt bởi protein kinase A phụ thuộc NOR1), trên NST 9. Gần đây, còn phát hiện cAMP (PKA). Sau khi hợp nhất với EWSR1, thấy gen TAF2N, TCF12 và TFG trên NST17 vị trí PKA của ATF-1 đã được thay thế bằng cũng hợp nhất với CHN là kết quả của đầu N của EWSR1, dẫn đến kích hoạt gen t(9;17)(q22;q11). Những hợp nhất gen này ATF-1 không phụ thuộc cAMP mà được điều khiển bởi EWSR1. EWSR1-ATF1 liên kết với không gặp trong S. sụn nhày của xương đã vùng khởi động và tạo ra sự biểu hiện của gen chứng minh rằng đây là hai thực thể riêng biệt. MITF - một yếu tố chính điều chỉnh sự biệt Các phân tích microarray cDNA của các mẫu hóa tế bào hắc tố. Tăng biểu hiện MITF được EMC cho thấy biểu hiện đồng nhất của tìm thấy trong CCS, làm cho các tế bào u có CHI3L1, mã hóa cho một glycoprotein chế tiết các đặc điểm của tế bào hắc tố. Sản phẩm gen (YKL-40, glycoprotein sụn -39) có liên quan được tạo ra bởi sự chuyển đoạn đến các tình trạng bệnh lý khác nhau của sự t(12;22)(q13;q12) - bản phiên mã hợp nhất thoái hóa chất đệm ngoại bào cũng như trong 56
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 ung thư [8,10]. Điều trị kháng tạo mạch là lựa hơn, độ mô học cao hơn. U có thể được điều trị chọn điều trị thay thế có giá trị đặc biệt ở các bằng phẫu thuật cắt bỏ rộng kèm hoặc không EMC có chuyển vị gen EWSR1-NR4A3. Hoạt kèm xạ trị. Khoảng 30% bệnh nhân có di căn động chống u của sunitinib trong EMC được xa. Hầu hết các LPS nhày/ tế bào tròn có báo cáo năm 2012 bởi Stacchiotti trong 2 bệnh chuyển đoạn NST đặc hiệu t(12;16)(q13;p11), nhân (BN) có bệnh di căn, sau đó trong 10 BN dẫn đến sự sắp xếp lại các gen CHOP và FUS khác (liều 37,5mg/ngày sunitinib ở bệnh di căn và hợp nhất gen FUS-DDIT3. Khi khó chẩn tiến triển): 6/10 đáp ứng 1 phần đều có chuyển đoán, FISH sử dụng cặp mồi vị gen EWSR1-NR4A3; 2/10 BN bệnh tiển DDIT3 hoặc FUS break-apart giúp phân biệt triển có chuyển vị TAF15-NR4A3. Thuốc với các u dễ nhầm lẫn trên mô học [8]. Gần kháng mạch pazopanib cũng thấy kết quả đây, HMMD với DDIT3 (DNA Damage- tương tự trong EMC giai đoạn muộn. Sống Inducible Transcript 3) đã là dấu ấn thay thế thêm không tiến triển của nhóm chuyển vị gen hữu ích cho test phân tử. Scapa đã thấy DDIT3 EWSR1-NR4A3 tốt hơn nhóm chuyển vị dương tính 46/46 S. mỡ nhày trong khi bộc lộ TAF15-NR4A3. Chuyển vị TAF15-NR4A3 là yếu và giới hạn trong các u khác. Tuy nhiên, dưới nhóm ác tính hơn và không nhạy với điều DDIT3 cũng dương tính trong 15% S. mỡ mất trị ức chế tạo mạch [5]. biệt hóa, 25% u xơ đơn độc (khả năng do 3 gen Sarcoma mỡ nhày/tế bào tròn DDIT3, MDM2 và STAT6 gần nhau trên (Myxoid/round cell liposarcoma- LPS NST12). Hơn nữa các nghiên cứu chủ yếu so nhày/TB tròn) sánh trong nhóm các u có mô đệm nhày Typ mô học này chiếm 50% các sarcoma và/hoặc biệt hóa mỡ hơn những u có hình thái mỡ, thường ở đùi. LPS nhày gồm các nguyên tế bào tròn nên cần các nghiên cứu tiếp theo để bào mỡ 1 hoặc nhiều hốc lẫn trong mô đệm khẳng định độ đặc hiệu của bộc lộ DDIT3 dạng nhày với nhiều mạch máu dạng mao trong các u giống với S. mỡ tế bào tròn [1]. mạch phân nhánh. LPS tế bào tròn giàu tế bào Hình 3: S. mỡ nhày (A) Nhuộm H&E x 100. (B) Nhuộm nhân dương tính lan tỏa với DDIT3 (x100). (C) Trên FISH có tái sắp xếp DDIT3 57
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14 Sarcoma xơ dạng nhày độ thấp (Low- 2.2. Các gen hợp nhất liên quan đến các grade fibromyxoid sarcoma -LGFMS) gen mã hóa gen thụ thể tyrosine kinase LGFMS thường ở mô mềm sâu và có hình (RTKs) thái mô học hiền lành. Sự chuyển đoạn S. xơ trẻ em và tân sản tế bào thoi tái sắp t(7;16)(q33;p11) dường như đặc trưng cho xếp NTRK (NTRK-Rearranged Spindle Cell LGFMS và dẫn đến gen hợp nhất FUS- Neoplasms) CREB3L2. Điều thú vị là hầu hết các điểm Kết hợp gen NTRK1, gãy đều nằm trong exon 6, intron 6 hoặc exon NTRK2 hoặc NTRK3 - mã hóa receptor 7 của gen FUS và trong exon 5 của gen kinases TrkA, TrkB and TrkC, hậu quả của CREB3L2; những điểm gãy NST trong các chuyển đoạn t(12;15)(p13;q25) gặp trong rất sacôm liên quan đến chuyển đoạn khác nhiều các tân sản: S. xơ trẻ em (IFS), tân sản tế thường được định vị trong các intron. Trong bào thoi tái sắp xếp NTRK. S. xơ trẻ em là tân nhiều LGFMS, các đoạn gen FUS và sản nguyên bào xơ/nguyên bào xơ cơ tiềm CREB3L2 có điểm gãy trong exon có thể năng ác tính trung gian, gặp ở trẻ sơ sinh hoặc được hợp nhất trực tiếp mà không cần xen kẽ trẻ em vị thành niên, có hợp nhất gen đặc trưng các intron. Do đó, PCR dựa trên DNA để phát ETV6-NTRK3 với hình thái mô học điển hình hiện gen hợp nhất FUS-CREB3L2 cũng có là các bó tế bào thoi mật độ cao đan chéo nhau thể áp dụng được cả với các mẫu bệnh phẩm dạng xương cá. Tân sản tế bào thoi tái sắp xếp cố định bằng formalin, đúc trong parafin NTRK có hình thái mô học đa dạng hơn, có 1 (FFPE), mặc dù độ dài của axit nucleic được tỷ lệ nhỏ giống bệnh u xơ mỡ và xâm nhập lan chiết xuất có giới hạn. FISH có thể phát hiện toả mô mỡ dưới da; còn đa số u có mẫu dạng các gen hợp nhất liên quan đến khối u trên đặc hơn với các tế bào thoi đồng dạng, sự kính mẫu đúc parafin. FISH có một số lợi thế so hóa đặc trưng của sợi keo trong mô đệm và với PCR: có thể loại trừ khả năng nhiễm quanh mạch. Đồng bộc lộ S-100 và CD34 là ngoại lai khi sử dụng FISH trên lát cắt mô và manh mối chẩn đoán. Gần đây, HMMD sử có thể phát hiện bất kỳ biến thể tái sắp xếp dụng kháng thể đơn dòng kháng 3 protein Trk FUS bao gồm FUS-CREB2L2 với điểm gãy (Pan- Trk) được giới thiệu là dấu ấn tiềm năng khác nhau và FUS-CREB3L1 [8]. MUC4 là 1 thay thế cho kỹ thuật phân tử. Tuy nhiên, dù glycoprotein xuyên màng bình thường bộc lộ Pan-Trk thường dương tính bào tương và/hoặc trong nhiều loại tế bào. Năm 2011, hồ sơ biểu nhân tế bào u có tái sắp xếp gen NTRK, nhưng hiện gen đã thấy MUC4 bị mất điều hòa trong nó cũng nhuộm như vậy trong những u có hình LGFMS. LGFMS có đặc điểm phân tử và thái tương tự khác. Vì độ đặc hiệu thấp của dấu hình thái tương tự S xơ dạng biểu mô xơ cứng ấn Pan-Trk nên test phân tử vẫn được yêu cầu (SEF) trong khi 1 vài u khác có hình thái để khẳng định chẩn đoán. Hiện nay, các bệnh giống 2 u trên. Cả 2 u đều có tế bào nhuộm nhân có tái sắp xếp NTRK có thể được lợi từ bào tương dương tính mạnh lan tỏa với điều trị đích với thuốc ức chế NTRK MUC4, trong khi rất hiếm gặp ở các S. dễ (Larotrectinib và Entrectinib là thuốc ức chế chẩn đoán nhầm khác. Tuy nhiên, nhuộm pan-TRK đã được phê duyệt bởi FDA cho các dương tính có thể gặp trong S. bao hoạt dịch u đặc giai đoạn muộn có hợp nhất gen NTRK, (2 pha), S. cơ vân hốc (80%) nhưng hiếm ở S. đặc biệt đáp ứng với cả những u di căn não). cơ vân khác [1]. Vì vậy, chẩn đoán chính xác những u này có 58
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 vai trò quan trọng. Do có nhiều kỹ thuật để ROS1 và dương tính với ROS1 khi nhuộm sàng lọc hợp nhất gen NTRK: HMMD, FISH, HMMD. Giống như trong UTBM tuyến phổi, NGS, nên The European Society of Medical điều trị đích với Crizotinib đáp ứng trong IMT. Oncology (ESMO) đã hướng dẫn sàng lọc gen (Crizotinib - ức chế NTRK trong các trường hợp đặc biệt: Nếu loại ALK, MET, RON và ROS-1; ceritinib – thế hệ mô học được biết thường có kết hợp gen này 2, lorlatinib – thế hệ 3). Đột biến ALK có thể thì nên lựa chọn FISH, RT-PCR hoặc RNA- sàng lọc bằng HMMD nhưng phải được khẳng NGS. Nếu loại mô học được biết thường định bởi FISH. ALK dương tính trong bào không có kết hợp gen này thì sàng lọc bằng tương ở 50% IMT có sự sắp xếp lại gen ALK. HMMD, nếu dương tính thì khẳng định bằng Do đó, việc phát hiện sự sắp xếp lại ALK bằng NGS hoặc nếu NGS sẵn thì dùng NGS [1,5,6]. FISH là một công cụ bổ sung hữu ích để chẩn ALK trong U nguyên bào xơ cơ viêm đoán IMT. Bộc lộ ALK dường như không ảnh (Inflammatory Myofibroblastic Tumor – hưởng đến tiên lượng IMT nhưng hiệu quả IMT) thuốc ức chế ALK trong điều trị đã được Gen ALK (The anaplastic lymphoma khẳng định [1,3,5,8]. kinase gene - ALK), mã hóa ALK, được nằm 2.3. Các gen hợp nhất liên quan đến các trên NST 2p23 và sự tái sắp xếp gen này gặp gen tái cấu trúc chất nhiễm sắc 50–60% IMT. Đây là 1 u nhóm trung gian SS18-SSX trong S. bao hoạt dịch hiếm di căn, gồm các tế bào thoi dạng nguyên (Synovial Sarcoma - SS) bào xơ/ xơ cơ, xen lẫn cùng các tế bào viêm. Sarcoma hoạt dịch thường phát sinh trong Tái sắp xếp ALK trong IMT dẫn đến hợp nhất mô mềm sâu, gần khớp, ở chi của bệnh nhân gen với 1 loạt các thành viên 5’ tiềm năng, có trẻ. Hầu hết SS được đặc trưng bởi điểm chung là khả năng đồng hóa, mang phần t(X;18)(p11.2;q11.2), dẫn đến sự hợp nhất giữa ALK của protein hợp nhất và hoạt hóa dòng gen SS18 (SYT) trên nhiễm sắc thể 18 và một thác tín hiệu. HMMD với ALK dương tính trong các gen SSX trên nhiễm sắc thể X, tạo ra trong 50% các IMT. Nhuộm bào tương thường các gen khảm SS18-SSX1, SS18-SSX2 hoặc gặp nhất, tuy nhiên mẫu nhuộm thay đổi có thể SS18-SSX4. Có hai biến thể mô học và di gặp, liên quan cùng hợp nhất gen đặc hiệu của truyền phổ biến của SS: biến thể đơn pha hình nó: nhuộm bào tương dạng hạt (CLTC-ALK), thoi thường mang chuyển đoạn SS18-SSX2 và nhuộm màng nhân (RANBP2-ALK) hoặc biến thể hai pha chứa sự chuyển đoạn SS18- quanh nhân (RRBP1-ALK). Đặc trưng của SSX1 hoặc SS18-SSX2 [10]. Karyotype rất nhuộm màng nhân và quanh nhân gặp trong hữu ích khi nó dương tính, nhưng kết quả âm biến thể IMT ác tính với tên gọi IMT dạng tính có thể phản ánh sự thất bại của các tế bào biểu mô. Nhuộm ALK cũng giúp chẩn đoán u phân chia đầy đủ trong môi trường nuôi cấy các u trung mô khác mà có sự tái sắp xếp gen hoặc các cơ chế khác tạo ra âm tính giả; Không ALK: U mô bào xơ dạng biểu mô, u tế bào hạt thể phân biệt được 2 vị trí chuyển đoạn bằng không thuộc thần kinh, quá sản nguyên bào xơ phương pháp di truyền tế bào truyền thống. giả sarcoma của bàng quang, u mô bào dương FISH sử dụng đầu dò tách rời SS18 rất hữu ích tính với ALK và 1 nhóm nhỏ u cơ trơn dạ dày để chứng minh t(X;18), nhưng nó không thể ruột. Một nhóm nhỏ IMT không có sự tái sắp phân biệt gen đối tác cụ thể nào có liên quan xếp gen ALK thay vào đó là sự kết hợp gen (mà SS18-SSX2 tiên lượng tốt hơn). RNA từ 59
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14 mô đông lạnh hoặc mô đúc parafin đều phù hợp nhất gen đặc hiệu (clone E9X9V) ghi nhận hợp cho RT-PCR để phát hiện và phân biệt hai vùng nối protein hợp nhất SS18-SSX cho thấy biến thể chuyển đoạn phổ biến [8]. Từ quan độ nhạy cao 95% và đặc hiệu 100% với SS điểm cơ học, sự chuyển đoạn tạo ra một gen (nhuộm nhân dương tính mạnh, lan tỏa). 1 khảm mã hóa protein hợp nhất để chuyển kháng thể thứ 2 kháng lại vùng C-terminus còn hướng chức năng của yếu tố phiên mã của bảo tồn của protein SSX1, SSX2 and SSX4 SS18. Các mục tiêu tiếp theo có liên quan bao (clone E5A2C), đại diện cho cả 3 thành viên gồm cyclin D1 giúp thúc đẩy tiến trình chu kỳ kết hợp gen cho thấy độ nhạy 100%. Những tế bào. TLE1 mã hóa chất đồng ức chế phiên kết quả này đã được chứng thực bởi các nhóm mã được biểu hiện quá mức trong sarcoma nghiên cứu khác. Vì vậy hiện nay, nhuộm hoạt dịch. TLE1 cũng là một dấu ấn sinh học HMMD hỗn hợp SS18-SSX và SSX C- để phân biệt SS với các khối u ác tính mô mềm terminus có thể thay thế tests phân tử [5,9]. khác trên HMMD [1,8]. Gần đây, kháng thể Hình 4: SS 2 pha nhuộm nhân dương tính mạnh lan tỏa cả 2 thành phần với kháng thể SS18-SSX 2.4. Gen hợp nhất liên quan đến yếu tố một yếu tố tăng trưởng tự động hoặc cận tiết. tăng trưởng Imatinib mesylate (gleevec®) là chất ức chế Sarcom xơ bì lồi (Dermatofibrosarcoma tyrosine kinase, trong đó có PDGFR, cho thấy Protuberans -DFSP) đáp ứng rõ rệt ở người lớn trong điều trị. Việc DFSP là một khối u da hiếm gặp có độ ác sử dụng các chất ức chế PDGFR khác như tính thấp, thường tái phát tại chỗ, hiếm di căn sunitinib và sorafenib đang được thử nghiệm ở xa. Trong loại u này có t(17;22) (q11;q13.1) những bệnh nhân DFSP di căn [8,10]. Gần hoặc nhiễm sắc thể vòng dư thừa đây, gen hợp nhất tương tự COL1A1- PDGFB (supernumerary ring chromosome) có nguồn cũng được tìm thấy trong u nguyên bào sợi tế gốc từ t(17;22), dẫn đến sự hợp nhất của gen bào khổng lồ [10]. COL1A1 trên NST17 với gen PDGFB trên 2.5. Các hợp nhất gen khác NST22. Do điểm hợp nhất có tính đặc hiệu cao Sarcoma cơ vân hốc (Alveolar Sarcoma đối với PDGFB nhưng lại trải rộng trên hầu hết Rhabdomyosarcoma - ARMS) toàn bộ locus của COLlAl, nên vai trò của gen ARMS là loại sarcoma mô mềm phổ biến COL1A1 có thể chỉ đơn giản là điều chỉnh tăng nhất ở trẻ em và thanh niên, thường biểu hiện cường biểu hiện của PDGFR, hoạt động như dưới dạng khối trong cơ, ở chi, xoang cạnh 60
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 mũi hoặc sau phúc mạc. Về mặt mô học, u có TFE3 trong S. phần mềm hốc (Alveolar sự biệt hóa cơ vân với biểu hiện đồng thời của Soft Part Sarcoma -ASPS), PEComa, and vimentin, actin đặc hiệu cơ, desmin, myogenin Epithelioid Hemangioendothelioma và myoDl. PAX3 và PAX7 là các yếu tố phiên Transcription Factor E3 (TFE3) 1 thành mã khởi đầu quá trình hình thành cơ trong tế viên của gia đình yếu tố sao chép MiT/TFE và bào gốc cơ và sự hợp nhất bất thường giữa liên quan đến bệnh học của 1 vài sarcoma có miền gắn kết DNA của chúng với miền kích tái sắp xếp gen TFE3 (ASPS, PEComa và hoạt giao dịch của FOXO1A tạo ra yếu tố Epithelioid Hemangioendothelioma). Hợp nhất phiên mã mạnh mẽ giúp kích thích quá trình TFE3 đã được xác nhận dưới dạng ASPSCR1- tạo cơ và sự chống lại chết theo chương trình. TFE3 do chuyển đoạn t(X;17). Tiên lượng của ARMS kém so với dưới typ Sarcoma phần mềm hốc (Alveolar Soft- phôi nên cần phân biệt hai dưới typ này. 70% Part Sarcoma -ASPS) ARMS chứa sự chuyển đoạn t(2;13)(q35:q14), ASPS là một u mô mềm ác tính, hiếm gặp, kết hợp đầu 5’ của PAX3 với đầu 3’ của gen chủ yếu ở thanh thiếu niên và thanh niên, FOXO1A. Thêm 10% ARMS có liên quan đến thường ở các chi. Di căn phổi thường được sự hợp nhất PAX7 với gen FOXO1A do phát hiện khi đến khám, mặc dù u phát triển t(1;13)(p36;q14). 20% ARMS còn lại không tương đối chậm. Tiên lượng ASPS thường xấu. có các gen hợp nhất này có thể được phát hiện Các nghiên cứu di truyền tế bào đã thấy sự bằng RT-PCR thông thường (gồm các u có chuyển đoạn không cân bằng, lặp lại biểu hiện rất thấp của gen hợp nhất/một biến der(17)t(X;17)(p11;q25) trong ASPS dẫn đến thể hợp nhất hiếm/hoặc âm tính thực sự). FISH sự hợp nhất của ASPSCR1 (còn được gọi là sử dụng đầu dò phân tách FOXO1 xác định sự ASPL) trên nhánh dài của nhiễm sắc thể 17 với sắp xếp lại của gen FOXO1A rất hữu ích để yếu tố phiên mã cho chất tăng cường chuỗi chẩn đoán. Phân tích kiểu nhân thường cho nặng globulin miễn dịch 3 (TFE3; nằm ở thấy t(2;13) (q35;q14) PAX3-F0X01A hoặc Xp11). Trong khi vùng telomere của nhiễm sắc t(1;13)(p36;q14) PAX7-F0X01A. Loại thứ hai thể 17 bị mất thì nhánh ngắn hợp nhất của ít phổ biến hơn nhưng có tiên lượng tốt hơn. nhiễm sắc thể X thường được nhân đôi. Việc ARMS có xu hướng tiên lượng xấu, đặc biệt là phát hiện hợp nhất gen ASPL-TFE3 trong khi bệnh lan tràn, do đó xét nghiệm di truyền ASPS bằng FISH hoặc RT-PCR giúp chẩn có thể không phù hợp ở bệnh nhân giai đoạn đoán. Nhuộm HMMD với TFE3 là dấu ấn IV và hữu ích nhất khi các đặc điểm mô học nhạy nhưng hiện nay mức độ nhuộm có thể không điển hình. Gần đây, HMMD đã được sử yếu và khó đánh giá trong khi độ đặc hiệu dụng để phát hiện sự kết hợp gen PAX3/7- không hoàn toàn [1,8]. FOXO1, sử dụng kháng thể trực tiếp kháng lại Sarcoma có tái sắp xếp gen BCOR 1 epitop tại vùng nối của PAX3/7 - FOXO1 và (Round cell sarcoma with BCOR- là duy nhất với protein kết hợp này (độ nhạy CCNB3 fusion) 91%, đặc hiệu 100%). Đáng chú ý, nhuộm Đây là 1 typ mới được giới thiệu trong dương tính lan tỏa hơn được quan sát trong phân loại của WHO 2020 gồm những u đặc PAX3-FOXO1, nhuộm ổ trong các PAX7- điểm phân tử riêng biệt, nhưng có hình thái FOXO1. Phản ứng chéo với kháng thể PAX5 giống EWS nên trước đây còn được gọi là S. và PAX3 đã được báo cáo [1,8]. giống Ewing. U thường gặp ở trẻ em và trội ở 61
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14 nam giới, gồm các tế bào tròn nhỏ hoặc bầu STAT6 trong U xơ đơn độc (Solitary dục với mẫu lan tỏa và mạng lưới mạch máu Fibrous Tumor - SFT) nổi bật. Nhuộm HMMD với CCNB3 (Cyclin SFT là 1 tân sản nguyên bào xơ với diễn D3) cho thấy độ nhạy 100% và đặc hiệu biến sinh học khác nhau có thể gặp ở rất nhiều 100% (dương tính nhân lan tỏa, cường độ vị trí. U gồm các tế bào thoi hoặc bầu dục và mạnh) trong các u có kết hợp gen. Tuy nhiên, mạng lưới mạch máu nổi trội dạng sừng hươu. bộc lộ CCNB3 cũng gặp trong 1 số u tế bào Năm 2013, SFT đã được phát hiện bởi hợp tròn và thoi khác: U xơ đơn độc (15%), EWS nhất gen NAB2-STAT6. Mặc dù vậy, chẩn (1/18TH), S. cơ vân (1/12 TH), S. xơ người đoán phân tử của SFT vẫn không được phổ lớn (1/11 TH). Nhuộm HMMD với BCOR biến vì gen NAB2-STAT6 được sinh ra bởi sự (gen đồng kìm hãm BCL6) rất nhạy với S. tế đảo ngược nhỏ cạnh tâm của 12q13 và không bào tròn nhỏ có BCOR-CCNB3. Ngoài ra, thể phát hiện bởi FISH, trong khi điểm gãy rất dấu ấn này cũng dương tính trong nhóm các u đa dạng cũng làm PCR gặp khó khăn. Sau đó 1 cùng chia sẻ bộc lộ BCOR (BCOR- ITD) vài NC đã thấy được sự hữu ích của nhuộm hoặc kết hợp gen khác: S. tế bào sáng của HMMD với STAT6 như 1 dấu ấn thay thế và thận và u trung mô nhày nguyên thủy của trẻ được chấp nhận rộng rãi vì độ nhạy và đặc hiệu em. Bộc lộ BCOR khá hiếm gặp trong các u cao. Tuy nhiên, 1 tỷ lệ nhỏ của S. mỡ kém biệt khác trừ S. bao hoạt dịch (49%). Ngoài ra, hóa có thể bộc lộ STAT6 vì gen STAT6 có thể nhóm của các u có sắp xếp lại của gen BCOR cùng khuếch đại với những gen lân cận cũng thường dương tính với SATB2, Cyclin MDM2 và CDK4 [7,8]. D1 và TLE1 [1,10]. 2.6. Sarcoma với các đột biến gây ung Sarcoma có tái sắp xếp gen CIC (CIC- thư đặc hiệu Rearranged Sarcoma) C-kit/PDGFRA trong Umô đệm đường CIC-Rearranged Sarcoma thường gặp ở tiêu hóa (GIST) thân mình và chi ở người lớn. Mô học rất GIST là khối u trung mô phổ biến nhất ở giống với EWS. Điển hình tế bào u có nhân đường tiêu hóa. Kích hoạt đột biến gen c-kit, dạng túi hơn, đa hình nhẹ, hạt nhân nổi rõ, mã hóa thụ thể tyrosine kina cho thụ thể yếu tố thường tạo mẫu thùy và hoại tử. 95% có hợp tăng trưởng có nguồn gốc từ tế bào gốc tiểu nhất gen CIC-DUX4, kết quả của cầu, được tìm thấy trong 75-80% trường hợp t(4;19)(q35;q13) hoặc t(10;19)(q26;q13); 5% và PDGFRA được tìm thấy trong số 5-10%, còn lại hợp nhất CIC với những gen khác còn lại là thiếu hụt hoạt động của SDH. Protein (NUTM1, FOXO4, and LEUTX). 1 dấu hiệu c-kit bao gồm một miền ngoại bào dài, một thường gặp trong hồ sơ biểu hiện gen của các u đoạn xuyên màng và một phần nội bào. Trong này là sự mất điều hòa của WT1 và ETV4, vì mọi trường hợp, các thụ thể bị đột biến truyền vậy trở thành dấu ấn hỗ trợ chẩn đoán hữu ích, tín hiệu tăng trưởng theo cách độc lập với phối dương tính (95% và 90%). 85% u bộc lộ cả 2 tử, gây ra mất điều hòa sự tăng sinh tế bào. Đột dấu ấn. ETV4 bộc lộ lan tỏa đặc hiệu hơn WT1 biến thường xảy ra trong đoạn DNA mã hóa và độ đặc hiệu của cùng bộc lộ 2 dấu ấn này là phần nội bào - exon 11, nhưng cũng có thể xảy 96%. Vì DUX4 hiện diện là 1 gen đối tác trong ra ở exon 9 và hiếm khi xảy ra ở exon 13 và 1. hầu hết các trường hợp, HMMD với DUX4 là Đột biến trong c-kit và PDGFRA loại trừ lẫn dấu ấn chẩn đoán lý tưởng hơn [1,10]. nhau. Việc phát hiện biểu hiện quá mức hoặc 62
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 đột biến của KIT/PDGFRA đã trở thành công ích vì nó dương tính >50% các GIST âm tính cụ chẩn đoán GIST. Nhắm mục tiêu tyrosine với KIT (chiếm 5% GIST). Phần lớn GIST kinase đang kích hoạt bằng các loại thuốc như âm tính với KIT mang đột biến PDGFRA và imatinib mesylate (Glivec), đã được sử dụng có thể được phát hiện đặc hiệu bởi nhuộm thành công để điều trị cho bệnh nhân mắc HMMD với PDGFRA. Cả GIST đột biến KIT GIST di căn có các đột biến được mô tả ở trên. và PDGFRA đều liên quan đáp ứng điều trị Đột biến điểm D816V trong c-kit exon 17 là imatinib, mà đột biến KIT exon 11 là nhạy nguyên nhân gây ra tình trạng kháng các thuốc nhất [1]. điều trị nhắm mục tiêu như imatinib mesylate. Thiếu hụt SDH trong GIST Việc phát hiện GIST chủ yếu phụ thuộc vào Succinate dehydrogenase (SDH) là 1 phức con đường dấu hiệu KIT or PDGFRA receptor hợp men nằm trên màng trong của ty thể đóng tyrosine kinase không chỉ giúp chẩn đoán mà vai trò cả chu kỳ acid 3 vòng - the tricyclic acid còn có giá trị điều trị đích, đặc biệt bệnh ở giai (TCA) cycle và phốt pho hóa oxy hóa, gồm 4 đoạn muộn. Đã có tới 4 dòng đích đặc hiệu tiểu đơn vị SDHA, SDHB, SDHC and SDHD KIT/PDGFRA tyrosine kinase receptors và là đích trong 1 nhóm của GIST thiếu hụt (imatinib, sunitinib, regorafenib, và SDH. Nhìn chung, GIST thiếu hụt SDH là ripretinib/avapritinib). Sử dụng kỹ thuật phân hiếm, chỉ gặp ở dạ dày và chiếm 10% ở đây tử trong GIST không chỉ xác định đích điều trị nhưng lại chiếm phần lớn của GIST ở trẻ em. mà còn biết cơ chế kháng thuốc nguyên phát, thứ phát có tác động đến điều trị. GIST hoang Ngược với các GIST khác nó thường có mẫu dã và GIST có đột biến KIT exon 9 hoặc đột nhiều nốt/ dạng đám rối, các ổ xâm nhập bạch biến PDGFRA exon 18 D842V, có liên quan mạch và di căn hạch. Mặc dù thiếu đột biến đến tình trạng kháng thuốc tiên phát chống lại KIT và PDFRGA, GIST thiếu hụt SDH vẫn imatinib. Trong trường hợp đột biến KIT exon thường dương tính với cả KIT và DOG1. Hơn 9, cần gấp đôi liều imatinib chuẩn để đạt được nữa nhuộm HMMD với SDHB có thể sử dụng tỷ lệ đáp ứng chấp nhận được. Tình trạng như 1 cách chắc chắn hơn xác nhận những u kháng thứ phát với imatinib chủ yếu là do sự thiếu hụt SDH vì chúng luôn mất bộc lộ SDHB phát triển các đột biến mới ở KIT exon 13, 14, ở bào tương tế bào u kể cả những trường hợp 17 hoặc 18 khi điều trị bằng imatinib. Chuyển có những biến đổi di truyền hoặc di truyền sang một chất ức chế tyrosine kinase khác ngoại gen. Trong những u mất bộc lộ SDHB, nhắm vào KIT/PDGFRA như đã nêu ở trên là nhuộm HMMD cho SDHA có thể được thực chiến lược tốt nhất để khắc phục tình trạng hiện như bước 2 để nhận thức rõ hơn những u kháng thuốc thứ phát [2,3,5]. chứa đột biến SDHA (chiếm 35%). Hầu hết DOG1 – (Discovered on GIST-1) hay GIST thiếu hụt SDH có đột biến dòng mầm, ANO1 là 1 kênh clorid hoạt hóa canxi được đặt tên vì biểu hiện của nó trong GIST được một trong số đó liên quan hội chứng Carney- phát hiện qua hồ sơ biểu hiện gen. DOG1 bộc Stratakis (liên quan GIST và U phó hạch) hoặc lộ trong 95% GIST. Giống KIT, DOG1 bộc lộ Carney triad (GIST, paraganglioma, and trong tế bào kẽ Cajal bình thường, vì vậy khi pulmonary chondroma). Vì vậy những dấu ấn đánh giá phải cẩn thận khi tế bào bị treo trong này cũng giúp sàng lọc trước khi cần làm xét các u khác như u cơ trơn. DOG1 đặc biệt hữu nghiệm di truyền [1]. 63
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14 SWI/SNF: SMARCB1 (INI1) và về sự biệt hóa. Mất bộc lộ INI1 của nhân tế SMARCA4 (BRG1) trong S. dạng biểu mô bào u trên hóa mô miễn dịch tương quan tốt (ES) và U dạng vân ác tính (Malignant với đột biến hoặc xóa locus INI- Rhabdoid Tumors – MRT) 1/hSNF5/SMARCB1/BAF47 và là dấu hiệu INI1 được mã hóa bởi SMARCB1 và có chẩn đoán có giá trị cho MRT. Tuy nhiên, gần chức năng như một gen ức chế khối u. Nó là đây, sự mất bộc lộ protein INI1 đã được báo một thành viên của phức hợp tái cấu trúc cáo ở các sarcoma dạng biểu mô (là những nhiễm sắc thể SWI-SNF, ức chế sự biểu hiện sarcoma có độ ác tính cao không rõ nguồn gốc, của cyclin D1 – 1 chất thúc đẩy sự phát triển mặc dù tần suất xóa gen thấp) và 1 số u dạng của chu kỳ tế bào, vì vậy nó đóng vai trò như biểu mô khác [1,5]. Methyltransferase EZH2 là một chất ức chế u. Đột biến mất INI1 dẫn đến một tiểu đơn vị của PRC2 và sự ức chế EZH2 sự phát triển tế bào không kiểm soát và sinh u. cho thấy sự thoái triển của các u dạng vân ác Ngoài ra bất hoạt của INI1 dẫn đến hoạt động tính. Tazemetostat thuốc ức chế EZH2 đã được quá mức của phức hợp ức chế PRC2, kích chấp thuận của Mỹ để điều trị ES di căn giai thích quá trình methyl hóa histone, tăng sinh tế đoạn muộn không cắt bỏ hoàn toàn, có thể kết bào và làm im lặng các gen chịu trách nhiệm hợp cùng hóa chất [5]. Hình 5: S. dạng biểu mô. Tế bào u dạng biểu mô mất bộc lộ INI1 trong khi các tế bào không u vẫn bộc lộ. Mất 2 copy của gen SMARCB1 (mũi tên đỏ) 64
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 2.7. PRKAR1A trong Malignant chẩn đoán [3,7]. Melanotic Nerve Sheath Tumor 3.1. MDM2 và CDK4 trong u mỡ (MMNST) và 1 số u khác không điển hình/S. mỡ biệt hóa và mất MMNST là S. hiếm thường ở người lớn biệt hóa (Atypical Lipomatous và liên quan những dây thần kinh tự động Tumor/Well Differentiated Liposarcoma hoặc dây tủy. Mô học gồm các tế bào and Dedifferentiated Liposarcoma – WD/ schwann dạng biểu mô hoặc hình thoi có biệt DD-LPS) Đây là các dưới typ thường gặp nhất của hóa tế bào hắc tố vì vậy tên gọi cũ U tế bào S. mỡ, hầu hết gặp ở chi và sau phúc mạc. schwann hắc tố (melanotic schwannoma). U Về di truyền được đặc trưng bởi sự khuếch thường có nhiều sắc tố và 40% có vôi hóa đại của 1 vùng trên NST12 (12q13-15) và dạng thể cát. Về di truyền, phần lớn u được được thể hiện trên karyotype là NST khổng đặc trưng bởi bất hoạt của gen PRKAR1A lồ, dạng nhẫn. Nơi khuếch đại bao gồm (dòng xôma/ dòng mầm), 1 gen ức chế u trên MDM2, CDK4 và ít gặp hơn là HMGA2. Vì NST17 (17q22-24) và 1 dưới nhóm liên quan vậy FISH với cặp mồi MDM2 giúp khẳng định chẩn đoán. Hiện nay, nhuộm HMMD phức hợp Carney (CNC). Nhuộm HMMD với MDM2 cũng như CDK4 và HMGA2 với PRKAR1A rất hữu ích trong chẩn đoán, thường được sử dụng và cho thấy dương tính đặc biệt khi phân biệt với melanoma vì với nhân tế bào trong hầu hết các u này. Tuy MMNST thường mất bộc lộ. Những u trung nhiên, kháng thể này không đặc hiệu hoàn mô khác liên quan cùng CNC cũng có thể toàn vì nhuộm dương tính có thể gặp trong U mất bộc lộ PRKAR1A (u nhày và u nhày vỏ thần kinh ngoại vi ác tính (MPNST) và S. mạch bề mặt) [1]. xơ nhày (myxofibrosarcoma). Ngoài ra, các tế bào không u như mô bào có thể nhuộm dương tính và có thể gây nhầm lẫn khi chẩn III. SARCOMA CÓ THAY ĐỔI DI TRUYỀN đoán. Khuếch đại MDM2, CDK4 cũng gặp ĐƠN GIẢN (KHUẾCH ĐẠI GEN SINH U) thường xuyên trong S. màng trong mạch Về nguyên tắc, sự khuếch đại gen không (intimal sarcoma) và S. xương trung tâm/cận đặc hiệu cho u, nhưng một số sarcoma được vỏ độ thấp [1,7]. Trong thực tế, khuếch đại đặc trưng bởi sự khuếch đại có khả năng lặp MDM2 là dấu hiệu giúp chẩn đoán LPS biệt hóa và mất biệt hóa và là đích điều trị tiềm lại cao, như u mỡ không điển hình/sarcoma năng. Hoạt hóa con đường P53 và hậu quả mỡ biệt hóa tốt/sarcoma mỡ mất biệt hóa làm giảm quá sản tế bào u trong LPS có (WD- và DD-LPS) đều có khuếch đại của khuếch đại MDM2 cùng với thuốc RG7112- CDK4 và MDM2. Mặc dù hầu hết các u trên 1 - phân tử nhỏ của MDM2-antagonist; đều có sự khuếch đại CDK4 và MDM2 và do SAR405838 - novel human double minute 2 (HDM2) antagonist. Hiện nay giá trị điều trị đó có thể được sử dụng để tìm nguồn gốc tạo của 2 thuốc này ức chế MDM2 và HDM2 mỡ ở các vùng mất biệt hóa của S. mỡ mất trong LPS biệt hóa và mất biệt hóa vẫn chưa biệt hóa, nhưng không có nghĩa là đặc hiệu u, rõ. Vì 90% WD/ DD-LPS có khuếch đại bởi sự khuếch đại tương tự cũng gặp trong S. CDK4 do đó cũng là 1 đích tiềm năng cho xương hoặc S. sụn. Tuy nhiên trong bối cảnh điều trị. Palbociclib ức chế CDK4/6 được khuyến cáo điều trị LPS biệt hóa/mất biệt cụ thể, dấu hiệu di truyền này khá có ích để hóa ở sau phúc mạc theo hướng dẫn của 65
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14 Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia (NCCN) [3,7]. Hình 6: LPS mất biệt hóa nhuộm nhân dương tính với CDK4. Kiểu nhân: NST khổng lồ (mũi tên) và dạng nhẫn IV. SARCOMAS CÓ THAY ĐỔI DI TRUYỀN điểm gãy hay mất nào lặp lại ở bất kỳ dưới PHỨC TẠP, KHÔNG ĐẶC HIỆU typ mô học nào. Các u trong nhóm này chiếm khoảng 4.1. Sarcoma đa hình không biệt hóa 50% các SMM và được đặc trưng bởi hình (Undiffrentiated pleomorphic sarcoma – thái tế bào thoi/đa hình, bao gồm S. đa hình UPS) không biệt hóa, S. mỡ đa hình, S. cơ trơn, S. UPS là loại SMM thường gặp nhất ở người lớn, biểu hiện nhiều bất thường NST cơ vân đa hình, u vỏ thần kinh ngoại vi ác phức tạp, không đặc hiệu. Chúng thường tính ... Các điểm gãy NST trong các khối u biểu hiện các dấu hiệu của sự khuếch đại này nằm rải rác khắp nơi, không có bất kỳ gen, bao gồm các chuỗi DNA được khuếch 66
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 đại từ 12q13→q15. Hơn nữa, khuếch đại LMS chiếm 8–10% SMM ở người trưởng MDM2, CDK4, SAS và HMGIC đã được thành, thường cho thấy những thay đổi NST phát hiện trong UPS. Cả hai gen MDM2 và phức tạp, nhìn chung khác nhau giữa các u. CDK4 đều đóng vai trò chính trong quá trình Nhiều LMS biểu hiện sự mất cân bằng hoặc tăng sinh tế bào (pha G1-S). Vì các protein sai NST ở dạng tăng (NST1, 5, 6, 8, 15, 16, HMG có thể liên kết với DNA và tham gia 17, 19, 20, 22, X), mất (NST1p, 2, 3, 4, 6q, vào việc tổ chức chất nhiễm sắc trong quá 8, 9, 10p, 11p, 12q, 11q, 13, 16, 17p, 18 19, trình phiên mã DNA nên chúng được gọi là 22q) và các khuếch đại (NST1, 5, 8, 12, 13, các yếu tố phiên mã kiến trúc. Ezrin (villin2), 17, 19, 20). Một số tăng và giảm chất liệu một loại protein đóng vai trò trung gian giữa NST được quan sát thường xuyên hơn và có màng bào tương và actin khung tế bào, được xu hướng tương quan với kết quả điều trị coi là dấu ấn của sự tiến triển ung thư và đích kém, kích thước khối u lớn và di căn xa (ví tiềm năng trong điều trị ung thư. Nó đóng dụ: mất 1p12-pter, 2p, 13q14-q21 - nhắm vào một vai trò quan trọng trong hình thái tế bào, con đường Rb, 10q (nhắm vào PTEN) và kết dính, di chuyển và tổ chức hóa. Ezrin 16q; mức tăng 17p, 8q và 5p14 pter). Kích được biểu hiện quá mức ở nhiều khối u bao hoạt con đường PI3K-AKT thông qua các cơ gồm cả UPS và sự biểu hiện quá mức này chế khác nhau (kích hoạt IGFR, vô hiệu hóa được cho là tương quan với tăng khả năng di PTEN - chất điều hòa âm tính của PI3K- căn và giảm khả năng sống sót [3,8]. AKT) cũng đóng một vai trò quan trọng 4.2. Sarcoma mỡ đa hình (Pleomorphic trong việc phát triển và duy trì LMS. Việc Liposarcoma - PLPS) kích hoạt này dẫn đến sự kích hoạt đồng thời PLPS là dưới typ ít gặp nhất của S. mỡ, của các tác nhân xuôi dòng như mTOR và chiếm dưới 5%, ở người cao tuổi (trung bình các mục tiêu của nó (β-catenin, pS6, p4E- 55-65 tuổi), chủ yếu ở các mô mềm sâu của BP1, v.v.), cũng như ổn định MDM2. Các chi dưới (75%), đặc biệt là đùi. PLSP cho thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy các thấy số lượng NST cao và sự sắp xếp cấu chất tương tự của rapamycin, chẳng hạn như trúc phức tạp. Việc xóa 13q14.2-q14.3, nhắm chất ức chế mTOR everolimus (RAD001), có vào con đường RBI, được quan sát thấy ở một số hiệu quả ở những bệnh nhân mắc khoảng 60% PLPS [3]. Mặc dù có sự giống LMS. Người ta cũng nhận ra rằng các LMS nhau về hình thái, PLPS và LPS mất biệt hóa sau phúc mạc biệt hóa hơn có xu hướng ác độ cao cho thấy sự mất cân bằng NST rõ rệt. tính hơn do sự khuếch đại/biểu hiện quá mức Mức tăng 5p13-p15, 1p21, 1q21-q22 và 7q22 của myocardin - là một đồng yếu tố phiên mã được quan sát thường xuyên hơn trong PLPS của SRF điều hòa biệt hóa cơ trơn. Mất hoạt trong khi khuếch đại mức cao trong vùng hóa của con đường myocardin dẫn đến giảm NST 12q13-q21 được quan sát thấy trong đáng kể sự biệt hóa cơ trơn, sự tăng sinh tế LPS mất biệt hóa. MAD2, một gen liên quan bào và sự di chuyển của tế bào và có liên đến đường truyền tín hiệu RBI được biểu quan đến mô học ít biệt hóa hơn. Những dữ hiện quá mức trong PLPS, LPS mất biệt hóa, liệu này cho thấy myocardin có thể là mục có thể là mục tiêu điều trị [8]. tiêu điều trị đầy hứa hẹn [8]. 4.3. Sarcoma cơ trơn (Leiomyosarcoma - LMS) 67
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14 4.4. U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính mang đột biến ở SUZ12 hoặc EED, gen mã (Malignant peripheral Nerve Sheath hóa các thành phần của PRC2 – phức hợp Tumor- MPNST) chịu trách nhiệm chính điều hòa di truyền MPNST xảy ra chủ yếu ở người lớn từ ngoại gen cho trimethyl hóa của lysine ở vị trung niên đến cao tuổi, không phân biệt giới trí 27 trên histone 3 (‘H3K27me3′) trong các tính. 50-70% phát triển từ u xơ thần kinh, tế bào bình thường. Ở MPNST, mất chức đặc biệt là u xơ thần kinh dạng đám rối liên năng của PRC2 do đột biến SUZ12/EED dẫn quan đến NF1. Tuy nhiên, không có sự khác tới mất dấu trimethyl hóa này và có thể được biệt đáng kể về mặt tiên lượng giữa các phát hiện bởi HMMD sử dụng kháng thể MPNST liên quan đến NF1 và MPNST đơn kháng trực tiếp H3K27me3 để phát hiện sự lẻ. Về mặt di truyền, MPNST hiển thị các mất dimethyl hóa H3K27. Trong khi các tế kiểu nhân phức tạp và sai lệch NST đơn bào bình thường và hầu hết các u khác vẫn dòng và mất NST dường như thường gặp duy trì nhuộm nhân, thì mất nhuộm nhân hơn. Các nghiên cứu CGH chứng minh sự thường gặp trong MPNST. Tuy nhiên độ mất đi NST 17, 19p và 22q trong các u xơ nhạy của H3K27me3 khác nhau (36-40%). thần kinh liên quan đến NF1, cho thấy sự bất H3K27me3 thường mất trong các u độ mô hoạt của các gen ức chế khối u trong quá học cao và do xạ trị. Nhìn chung, dấu ấn này trình phát triển, tuy nhiên, mức tăng thường mặc dù rất đặc hiệu nhưng có thể vẫn gặp gặp so với sự mất đi, có thể liên quan đến trong những S. liên quan đến tia xạ và hoạt hóa proto-oncogene trong quá trình melanoma [1]. MPNST tiến triển. MPNST là một loại sarcoma rất ác tính mà hiện tại chưa có V. KẾT LUẬN phương pháp điều trị hiệu quả nào. PDGF- Trong thời gian qua, sự phát triển vượt BB được xác định là yếu tố hiệu quả nhất bậc của các kỹ thuật phân tử đã giúp làm gây ra sự xâm lấn và tăng sinh tế bào sáng tỏ bệnh học phân tử của SMM, cải thiện MPNST. Biểu hiện của mRNA của thụ thể đáng kể việc phân loại và chẩn đoán PDGF-BB (PDGFR-β) được phát hiện sarcoma, cũng như cải thiện điều trị của 1 vài thường xuyên hơn và protein của nó được dưới typ đặc biệt. Trong tương lai, các quyết biểu hiện ở mức độ cao hơn trong các mô định lâm sàng sẽ ngày càng dựa trên sự kết MPNST so với các u vỏ thần kinh ngoại vi hợp các tiêu chí mô học và các bất thường phân tử đặc trưng. Vì nền tảng của chẩn đoán lành tính (u bao thần kinh và u xơ thần kinh). sarcom vẫn phải bắt đầu từ các dấu hiệu mô Hiệu quả của imatinib mesylate trong in vitro bệnh học, nên các kết quả phân tử không nên cho thấy rằng việc nhắm mục tiêu PDGFR-β được đánh giá độc lập mà luôn được xem xét có thể dẫn đến việc thiết lập các phương cùng các đặc điểm hình thái và lâm sàng pháp điều trị mới cho MPNST. Biểu hiện của thích hợp. Bệnh học phân tử nên được sử Survivin và tenascin C đã được xác nhận trên dụng như một công cụ hỗ trợ, nâng cao tính RT-PCR. Hóa mô miễn dịch đã xác nhận sự đặc hiệu, chính xác của chẩn đoán nhưng cần tăng của Survivin trong MPNST ở mức độ hiểu rõ những hạn chế của từng kỹ thuật protein [5,8]. Gần đây, MPNST được thấy phân tử (FISH có tính đặc hiệu cao nhưng có 68
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 thể bỏ sót những thay đổi gen rộng hơn mà Occurs in Different Bone Lesions: An Updated NGS có thể phát hiện; Ngược lại, NGS có Review. Diagnostics. 2021;11:1093. thể bỏ sót những thay đổi trọng tâm mà FISH 5. Jacobs C, Lapeire L. Translating Molecular có thể tìm ra). Hơn nữa, việc hiểu rõ các Profiling of Soft Tissue Sarcomas into Daily chức năng của protein hợp nhất đặc hiệu Clinical Practice. Diagnostics. 2021;11:512. sarcoma sẽ giúp hiểu rõ hơn về quá trình gây 6. Siozopoulou V, Smits E, De Winne K, ung thư và xác định các dấu ấn HMMD đáng Marcq E, Pauwels P. NTRK Fusions in tin cậy để thay thế xét nghiệm phân tử trong Sarcomas: Diagnostic Challenges and Clinical chẩn đoán sarcoma, đồng thời cũng là các Aspects. Diagnostics. 2021;11:478. mục tiêu điều trị mới để điều trị sarcoma. 7. Sciot R. MDM2 Amplified Sarcomas: A TÀI LIỆU THAM KHẢO Literature Review. Diagnostics. 2021; 11:496. 8. Xu R, Jain S, Prieto VG, Lee P. Molecular 1. Anderson WJ, Jo VY. Diagnostic classification of soft tissue sarcomas and its Immunohistochemistry of Soft Tissue and clinical applications. Int J Clin Exp Pathol. Bone Tumors: An Update on Biomarkers That 2010;3(4):416-429. Correlate with Molecular Alterations. 9. Zaborowski M, Vargas AC, Pulvers J, Diagnostics. 2021;11:690. Clarkson A, et al. When used together SS18- 2. Brcic I, Argyropoulos A, Liegl-Atzwanger SSX fusion-specific and SSX C-terminus B. Update on Molecular Genetics of immunohistochemistry are highly specific and Gastrointestinal Stromal Tumors. Diagnostics. sensitive for the diagnosis of synovial sarcoma 2021;11:194. and can replace FISH or molecular testing in 3. Choi JH, Ro JY. Retroperitoneal Sarcomas: most cases. Histopathology. 2020;77:588–600. An Update on the Diagnostic Pathology doi:10.1111/his.14190. Approach. Diagnostics. 2020;10:642. 10. WHO. Classification of Tumours of Soft 4. Flucke U, van Noesel MM, Siozopoulou V, Tissue and Bone, 5th ed; IARC Press: Lyon, et al. EWSR1-The Most Common Rearranged France. 2020. Gene in Soft Tissue Lesions, Which also 69